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M decine hospitaliste

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M decine hospitaliste Powered By Docstoc
					Hospitalists and the quality of care
in hospitals

Impact des hospitalistes sur la qualité
des soins à l’hôpital



    Qu’est-ce qu’un hospitaliste?
Médecine hospitaliste
Une aubaine pour la médecine interne
ou un concept purement étasunien ?
Managed care
• Régulation maîtrisée des soins
  – qualité et coût
  – efficience = le meilleur au moindre coût
• Organisation fondée sur
  – hôpitaux contractuels
  – médecins « généralistes » dédiés
    care managers
     • general internists = internistes polyvalents (généralistes)
     • primary care physicians = médecins de premier recours
     • hospitalists = hospitalistes
Hospitalist
• Care manager

• Médecin généraliste hospitalier étasunien

• Wachter RM, Goldman L N. The emerging role of
  "hospitalists" in the American health care system N Engl
  J Med 1996; 335: 514-7

• Soins hospitaliers exclusifs
   – ni consultation (outpatient)
   – ni hôpital de jour (daycare)
Missions de l’hospitaliste
(1) Vision globale du patient


• Synthèse diagnostique et thérapeutique
• Moins d’examens inutiles ou redondants
• Moins d’examens omis ou de résultats non vus
• Moins de médicaments et d’interactions
  médicamenteuses
• Meilleure efficience
Missions de l’hospitaliste
(2) Efficience

• Réduire
  – durée de séjour
  – coûts hospitaliers
  – recours aux autres spécialistes
• Sans affecter la qualité
  – mortalité
  – pourcentage de réhospitalisation précoce
Influence des hospitalistes sur l’efficience
Outcomes of care by hospitalists, general internists, and family physicians




                             Lindenauer PK, Rothberg MB, Pekow PS et al. N Engl J Med 2007; 357: 2589-600
Influence des hospitalistes sur l’efficience
Outcomes of care by hospitalists, general internists, and family physicians




For common inpatient diagnoses, the           Pour les hospitalisations de motif
hospitalist model is associated with a        courant, le recours au modèle
small reduction in the length of stay         hospitaliste s’associe à une discrète
without an adverse effect on rates of         diminution de la durée de séjour, sans
death or readmission. Hospitalist care        effet négatif sur les taux de mortalité
appears to be modestly less expensive         ou de réadmission. Pour les coûts de
than that provided by general                 soins, les hospitalistes semblent
internists, but it offers no significant      revenir un peu moins cher que les
savings as compared with the care             internistes polyvalents, mais aussi cher
provided by family physicians.                que les médecins de famille.




                             Lindenauer PK, Rothberg MB, Pekow PS et al. N Engl J Med 2007; 357: 2589-600
Missions de l’hospitaliste
(3) Académisme

    • Soins
    • Enseignement
    • Recherche
      Consultations                  Réanimateur

                                                                       Autres
                                      Hospitaliste
                                                                     spécialistes
        Médecine
                                       Urgentiste
         de ville

Spécialités ambulatoires        Spécialités hopitalières       Spécialités hopitalières
                                définies par le lieu           définies par l’organe
                                d’exercice                     (cadio, pneumo, etc.), le
                                                               malade (gériatrie
                                                               ou pédiatrie), ou la
                                                               maladie (oncologie,
                                                               infectieux)




      Déclinaisons possibles de l’hospitaliste:      Adultes
                                                     Enfants
                                                     Vieillards
                                                     Médecine/Chirurgie
Qui sont les hospitalistes étasuniens?

• Internists = 90%
• dont
    – general internists   50% (1997)  75% (1999)
    – subspecialists 40% (1997)  15% (1999)
      dont la moitié de pneumologues et réanimateurs
• Nouvelle spécialité
  site-defined generalist specialist
  (spécialiste généraliste défini par son lieu
  d’exercice)

Wachter RM, Goldman L JAMA 2002; 287: 487-494
Hospitalistes dans les hôpitaux
étasuniens (2007)

• N = 20 000
• Présents dans
  – 29% des hôpitaux
  – 55% des hôpitaux > 200 lits
• Améliorent-ils la qualité des soins?
Hospitalists and the quality of care in hospitals

Impact des hospitalistes sur la qualité des soins à l’hôpital

López L, MD, MPH, Hicks LS, MD, MPH, Cohen AP, BA, McKean S, MD,
Weissman JS, PhD
Harvard University medical school and hospitals, Boston MA
Arch Intern Med 2009; 169: 1389-94




                                        MD    medical doctor
                                        MPH   master of public health mastère
                                        BA    bachelor in arts        licence
                                        PhD   doctor of philosophy    doctorat
Méthode
• Étude rétrospective (oct. 2005-sept. 2006)
• Comparaison entre
  – 1 461 hôpitaux avec hospitalistes
  – 2 158 hôpitaux sans hospitalistes
• Critère principal de jugement
  – scrores de qualité
  – attribués par l’Hospital Quality Alliance
Hospital Quality Alliance (HQA)
Improving care through information

• Collaboration public-privé
   – Medicare (vieux), Medicaid (pauvres)
   – Mutuelles privées
• Information mise à jour des consommateurs sur la
  qualité des hôpitaux
• Outil principal
   – Notes attribuées à partir des comptes rendus
   – Hospital Compare http://www.hospitalcompare.hhs.gov
   Critères de jugement HQA




Affection        Diagnostic et traitement                          Conseil et prévention
Infarctus aigu   IEC ou ARA2 pour IVG systolique                   Arrêt du tabac
du myocarde      Aspirine et bêta-bloquant à la sortie

Insuffisance     IEC ou ARA2 pour IVG systolique                   Recommandations de sortie
cardiaque        Mesure de la fraction d’éjection VG               Arrêt du tabac


Pneumonie        Vaccinations antigrippale et antipneumococcique   Arrêt du tabac


     Note composite = somme des notes obtenues pour une affection/ N cas traités (si>25)
Variables hospitalières prises en compte


• Variable principale
  Présence ou non d’hospitalistes

• Covariables
   –   Localisation de l’hôpital (ville/ campagne)
   –   Présence ou absence d’une réanimation
   –   Nombre de lits
   –   Densité du personnel infirmier
   –   Fonction enseignante ou non
   –   Statut (public, privé, avec/sans profit…)
   –   Pourcentage de patients Medicare et Medicaid
Influence des covariables

• Hôpitaux avec et sans hospitalistes
  peuvent différer par d’autres caractéristiques

• Ces covariables associées aux hospitalistes peuvent être
  la vraie raison des scores meilleurs
   – confounding variables (confounding # confusing)
   – facteurs de méprise (méprise # confusion)


• Modèles de régression logistique binomiale
Éthique et conflits d’intérêt
• Étude rétrospective sur dossiers sans doute
  anonymisés: pas d’enjeu éthique

• Conflit d’intérêt
   – non pas financier, mais intellectuel et inévitable
   – préjugé favorable des auteurs en faveur des
     hospitalistes
   – importance du reviewing et de la lecture critique
Résultats

• Caractéristiques des hôpitaux
• Influence de la variable principale (avec ou sans
  hospitaliste) sur le score de qualité (critère
  primaire de jugement)
• influence des covariables sur le score de qualité
Caractéristiques des 1 461 hôpitaux avec
et des 2 158 hôpitaux sans hospitalistes
Caractéristiques des 1 461 hôpitaux avec
et des 2 158 hôpitaux sans hospitalistes

• Hôpitaux avec
  –   grandes villes, du Sud des États-Unis [?]
  –   grande taille, privés non commerciaux
  –   universitaires, avec réanimation
  –   moindre proportion de Medicare (vieux)
  –   mais plus de Medicaid (pauvres) [?]
  –   plus forte densité infirmière
• Hôpitaux plus performants?
Scores de qualité
Analyse "univariée"




Tous les scores sont significativement plus élevés (2P<0,001) dans les
hôpitaux avec hospitalistes que dans les hôpitaux sans hospitalistes
 Prise en compte des covariables
 Analyse "multivariée"
Scores
composites
ajustés

Covariables Région, taille de l’agglomération, enseignement,
prises en   réanimation, nombre de lits, densité infirmière, Medicare,
compte      Medicaid, statut financier de l’établissement



  Les covariables analysées n’expliquent pas la meilleure
  performance des hôpitaux avec hospitalistes, sauf pour
  l’insuffisance cardiaque (CHF)
Discussion

•   Pertinence des critères globaux de qualité
•   Association n’est pas raison
•   Biais de l’étude
•   Authors’ conclusions
•   A-t-on besoin d’hospitalistes en France ?
   Pertinence des critères de jugement HQA
Affection            Diagnostic et traitement                          Conseil et prévention
Infarctus aigu       IEC ou ARA2 pour IVG systolique                   Arrêt du tabac
du myocarde          Aspirine et bêta-bloquant à la sortie

Insuffisance         IEC ou ARA2 pour IVG systolique                   Recommandations de sortie
cardiaque            Mesure de la fraction d’éjection VG               Arrêt du tabac


Pneumonie            Vaccinations antigrippale et antipneumococcique   Arrêt du tabac




               La qualité des soins:
               •   se reflète-t-elle dans ces quelques critères?
               •   se cantone-t-elle à bien appliquer les
                   recommandations thérapeutiques des sociétés
                   savantes?
               •   s’évalue-t-elle collectivement (tout un hôpital) ou
                   individuellement (malade par malade)?
 Association n’est pas raison
 Confounding variable, variable de méprise

                 Hospitaliste                Hospitaliste

 Covariable
de méprise,
  non prise
en compte
   dans la
 régression
   multiple
               Qualité des soins       Qualité des soins
                  améliorée               améliorée


                  Association                  Cause à
                    simple                      effet
Biais de l’étude
• Les hospitalistes améliorent la qualité des comptes
  rendus plutôt que celle des soins

• Étude rétrospective
   – impossibilité de garantir l’intégrité des données
     (exactitude, exhaustivité)
   – facteurs latents de méprise


• Pourquoi l’insuffisance cardiaque n’a-t-elle pas bénéficié?

• Intérêt d’une étude prospective
   – portant sur les individus et non les hôpitaux
   – mais investissement considérable
Authors’ conclusion

Hospitals with hospitalists were associated with better
performance on Hospital Quality Alliance (HQA) indicators for
acute myocardial infarction, pneumonia, and the domains of
overall disease treatment and diagnosis, as well as counseling
and prevention.


Hospitals with hospitalists were associated with better
performance on Hospital Quality Alliance (HQA) indicators for
acute myocardial infarction, pneumonia, and in the domains of
overall disease treatment and diagnosis, as well as counseling
and prevention.
Des hospitalistes en France?
• Hospitalists = phénotype hospitalier engendré par l’organisation des
  soins (managed care) aux États-Unis, en substitution des
    – general internists # internistes “ polyvalents "
    – primary care physicians # généralistes

• Éviter la récupération du modèle
    – en faveur des urgentistes (ou d’autres spécialistes)
    – aux dépens des internistes (déclin programmé)

• Préventivement, les internistes doivent proclamer leur intérêt pour
    –   l’aval médical des urgences
    –   la polyvalence médicale
    –   l’efficience hospitalière
    –   parmi leurs autres missions

				
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posted:10/19/2011
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