Docstoc

Contoh Surat Keterangan Tidak Memahrami Petugas Lainnya

Document Sample
Contoh Surat Keterangan Tidak Memahrami Petugas Lainnya Powered By Docstoc
					                                                                  CONTOH . FORM 3


                             SURAT PERNYATAAN
               TIDAK MEMAHRAMI PETUGAS KESEHATAN HAJI LAINNYA



Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                 :
NIP                  :
Pangkat Golongan     :
Tempat Kerja         :

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya ditunjuk sebagai tenaga kesehatan haji
tahun ………….., saya tidak akan memahrami atau dimahrami ( Istri, anak kandung, anak
angkat ) baik sebagai petugas haji maupun sebahgai jemaah haji.

Apabila saya melanggar pernyataan sebagaimana tersebut diatas, maka saya bersedia :
   4. Dicabut penunjukannya sebagai petugas haji Indonesia
   5. Dibatalkan keberangkatannya atau dipulangkan ke Tanah Air dari Arab Saudi
       sebelum tugas selesai
   6. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia.

Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar
tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun.



Mengetahui,                                             ………………………………
                                                        Yang membuat pernyataan




                                                        Materai 6000

………………………………..                                          ………………………………
                                                        NIP.

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:124
posted:10/7/2011
language:Indonesian
pages:1