Docstoc

Contoh Surat Keterangan Tidak Hamil

Document Sample
Contoh Surat Keterangan Tidak Hamil Powered By Docstoc
					                                                                  CONTOH . FORM 2


                             SURAT PERNYATAAN
                            TIDAK DALAM KONDISI HAMIL



Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                 :
NIP                  :
Pangkat /Golongan    :
Tempat Kerja         :

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini menurut pemeriksaan dokter ( nama pelayanan
kesehatan ) saya tidak dalam kondisi hamil, dan bersedia menjaga kondisi tersebut
sampai saya melaksanakan tugas sebagai TKHI.

Apabila saya melanggar pernyataan sebagaimana tersebut diatas, maka saya bersedia :
  1. Dicabut penunjukannya sebagai petugas haji Indonesia
  2. Dibatalkan keberangkatannya atau dipulangkan ke Tanah Air dari Arab Saudi
      sebelum tugas selesai
  3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia.

Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar
tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun.



Mengetahui,                                            ………………………………
                                                       Yang membuat pernyataan



                                                       Materai 6000


………………………………..                                         ………………………………
                                                       NIP.

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:1283
posted:10/7/2011
language:Indonesian
pages:1