Docstoc

Contoh Formulir

Document Sample
Contoh Formulir Powered By Docstoc
					                                                                  CONTOH . FORM 1


                                     KOP INSTANSI

                         SURAT KETERANGAN KERJA
                         Nomor :



Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                 :
NIP                  :
Jabatan              :
Tempat Kerja         :


Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama                :
NIP                 :
Pangkat Golongan    :
Jabatan             :
Unit Kerja          :

Telah bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan sungguh-sungguh menunjukkan
prestasi kerja dan / disiplin yang baik.

Demikian surat ketenagaan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab sebagai
rekomendasi kami kepada yang bersangkutan untuk mengajukan permohonan sebagai
petugas kesehatan haji Indonesia.

                                                       Mengetahui,

                                                       Yang membuat pernyataan


                                                       Materai 6000

                                                       ………………………………
                                                       NIP.
                                                                  CONTOH . FORM 2


                             SURAT PERNYATAAN
                            TIDAK DALAM KONDISI HAMIL



Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                 :
NIP                  :
Pangkat /Golongan    :
Tempat Kerja         :

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini menurut pemeriksaan dokter ( nama pelayanan
kesehatan ) saya tidak dalam kondisi hamil, dan bersedia menjaga kondisi tersebut
sampai saya melaksanakan tugas sebagai TKHI.

Apabila saya melanggar pernyataan sebagaimana tersebut diatas, maka saya bersedia :
  1. Dicabut penunjukannya sebagai petugas haji Indonesia
  2. Dibatalkan keberangkatannya atau dipulangkan ke Tanah Air dari Arab Saudi
      sebelum tugas selesai
  3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia.

Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar
tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun.



Mengetahui,                                            ………………………………
                                                       Yang membuat pernyataan



                                                       Materai 6000


………………………………..                                         ………………………………
                                                       NIP.
                                                                  CONTOH . FORM 3


                             SURAT PERNYATAAN
               TIDAK MEMAHRAMI PETUGAS KESEHATAN HAJI LAINNYA



Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                 :
NIP                  :
Pangkat Golongan     :
Tempat Kerja         :

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya ditunjuk sebagai tenaga kesehatan haji
tahun ………….., saya tidak akan memahrami atau dimahrami ( Istri, anak kandung, anak
angkat ) baik sebagai petugas haji maupun sebahgai jemaah haji.

Apabila saya melanggar pernyataan sebagaimana tersebut diatas, maka saya bersedia :
   4. Dicabut penunjukannya sebagai petugas haji Indonesia
   5. Dibatalkan keberangkatannya atau dipulangkan ke Tanah Air dari Arab Saudi
       sebelum tugas selesai
   6. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia.

Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar
tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun.



Mengetahui,                                             ………………………………
                                                        Yang membuat pernyataan




                                                        Materai 6000

………………………………..                                          ………………………………
                                                        NIP.
                                                                 CONTOH . FORM 4

                                  SURAT IZIN SUAMI



Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama                 :
Tempat/tgl lahir     :
Alamat               :

Dengan ini memberikan izin kepada isteri saya :

Nama                 :
NIP                  :
Tempat tugas         :


Untuk mengajukan permohonan dan melaksanakan tugas sebagai petugas kesehatan
haji Indonesia tahun ……….H/ ………..M
Demikian surat izin ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.




                                                       …………………………….
                                                       Yang memberikan izin


                                                       materai


                                                       ……………………………..
                                                                  CONTOH . FORM 5


                             SURAT PERNYATAAN
                Kesanggupan Bekerja Sebagai Petugas Kesehatan Haji



Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                 :
NIP                  :
Pangkat Golongan     :
Tempat Kerja         :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditempatkan didaerah kerja (Mekah,
Madinah atau Jeddah) sesuai dengan Keahlian, Tugas Pokok dan Fungsi yang ada pada
saya.

Apabila saya melanggar pernyataan sebagaimana tersebut diatas, maka saya bersedia :
   1. Dicabut penunjukannya sebagai petugas haji Indonesia
   2. Dibatalkan keberangkatannya atau dipulangkan ke Tanah Air dari Arab Saudi
       sebelum tugas selesai
   3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia.

Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar
tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun.



                                                 ………………………………
                                                 Yang membuat pernyataan


                                                        materai


                                                 ………………………………
                                                 NIP.

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:65
posted:10/7/2011
language:Indonesian
pages:5