BLANGKO PERMOHONAN PENSIUN

Document Sample
BLANGKO PERMOHONAN PENSIUN Powered By Docstoc
					                                          Madiun,

                                          Kepada
                                          Yth. Bpk. BUPATI MADIUN
                                               Lewat :
                                               Kepala Badan Kepegawaian
                                               Daerah, Pendidikan dan
                                               Pelatihan Kabupaten Madiun
                                               di-
                                                         MADIUN


1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

   a.   Nama                    :
   b.   NIP.                    :
   c.   Tempat/Tanggal Lahir    :
   d.   Nomor Seri Karpeg       :
   e.   Pangkat/Gol.Ruang       :
   f.   Instansi                :
   g.   Alamat rumah sekarang   :
   h.
   i.   Alamat sesudah pensiun :

   Dengan ini mengajukan permohonan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai
   Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung mulai akhir bulan ………………….
   karena memasuki batas usia pensiun.

2. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

   a. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP) ;
   b. Daftar Riwayat Pekerjaan;
   c. DP-3 dua tahun terakhir ;
   d. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat ;
   e. Foto copy SK.Pengangkatan Pertama (Pegawai Bulanan/Calon PNS);
   f. Foto copy SK.Pengangkatan PNS ;
   g. Foto copy SK Pangkat terakhir ;
   h. Foto copy Kenaikan Gaji Berkala terakhir ;
   i. Foto copy Kartu Pegawai ;
   j. Foto copy Surat Nikah ;
   k. Foto copy Kartu Keluarga (KK);
   l. Foto copy Akta Kelahiran Anak yang masih menjadi tanggungan ;
   m. Pas Poto hitam putih terbaru ukuran 3X4 cm. 7 lembar.
   n. (a.) sampai (l.) masing-masing rangkap 4 (empat) lembar dan dilegalisir /
      disyahkan oleh pejabat yang berwenang.

3. Dengan ini saya nyatakan, bahwa saya akan menjalankan Masa Persiapan
   Pensiun/Usia Bebas tugas (MPP/UBT) selama . . . . .- . . . . . bulan, mulai awal
   bulan . . . . . -. . . . . . . . . .

4. Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
   mestinya.

                                                      Hormat saya,

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:678
posted:10/7/2011
language:Indonesian
pages:1