BLANGKO KARIS KARSU by lelettoa

VIEWS: 240 PAGES: 1

									PENGAJUAN KARIS / KARSU *)

                                                                   Madiun,…………………………....

                                                                 Kepada
                                                            Yth. BAPAK BUPATI MADIUN
                                                                 Melalui
                                                                 Kepala Badan Kepegawaian Daerah,
                                                                 Pendidikan dan Pelatihan
                                                                 Kabupaten Madiun
                                                                 Di

                                                                                      M A D I U N
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

   a.   Nama                     :……………………………………………………………………..
   b.   NIP                      :……………………………………………………………………..
   c.   Tempat / Tgl. Lahir      :………………………………..…………………………………...
   d.   Pangkat, Gol./ Ruang     :…….......……………………………..…………………………...
   e.   Jabatan / Pekerjaan      :………………………………..……………………………………
   f.   Unit Kerja               :………………………………..……………………………………
   g.   Jenis Kelamin            : ……………………………….……………………………………
   h.   Agama                    : ……………………………….……………………………………
   i.   Alamat Rumah             : ……………………………….……………………………………
                                   ..............................................................................................

   Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :
   a. Pada Tanggal               : ………………………………….…………………………………
   b. Di                         : …………………………………….………………………………
                                   ..............................................................................................

   telah melangsungkan perkawinan     PERTAMA / KEDUA *)                                      dengan            LAKI-LAKI /
   PEREMPUAN *) sebagai berikut di bawah ini :

   a.   Nama                     : ………………………..……………………………………………
   b.   NIP                      : ……………………………..………………………………………
   c.   Tempat / Tgl. Lahir      : …………………………………..…………………………………
   d.   Pangkat, Gol./ Ruang     : …...……………………………….….……………………………
   e.   Jabatan / Pekerjaan      : ……………………………………..………………………………
   f.   Unit Kerja               : ……………………………………..………………………………
   g.   Jenis Kelamin            : ……………………………………..………………………………
   h.   Agama                    : ……………………………………..………………………………
   i.   Alamat Rumah             : ……………………………………..………………………………
                                   …………………………………………………………………….

2. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
   a. Blangko Pengajuan Karis / Karsu 2 (dua) lembar ;
   b. Foto Copy Surat Keputusan Pangkat Terakhir yang dilegalisir 2 (dua) lembar ;
   c. Surat Nikah / Akta Perkawinan yang dilegalisir 2 (dua) lembar ;
   d. Pas Photo hitam putih pemohon ukuran 2 x 3 cm 4 (empat) lembar ;
   e. Pas Photo hitam putih istri / suami*) ukuran 2 x 3 cm 4 (empat) lembar ;

   Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

                                                                           Hormat Saya



                                                                 ………………………………….
*) coret yang tidak perlu

								
To top