Docstoc

BLANGKO DPCP

Document Sample
BLANGKO DPCP Powered By Docstoc
					                                                            BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
INSTANSI INDUK    :
PROPINSI          :
KAB / KODYA       :
UNIT KERJA        :
PEMBAYARAN        :
BUP               :


                              DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN


1. KETERANGAN PRIBADI                                                               B.   NAMA ANAK-ANAK
A. N A M A                        :
B. N I P                          :                                                 NO                 NAMA            TGL.LAHIR   KANDUNG   TIRI   ANGKAT
C. TEMPAT/TGL. LAHIR              :
D. JABATAN/PEKERJAAN              :                                                 1.
E. PANGKAT/GOL.RUANG              :                                 TMT.            2.
F. GAJI POKOK TERAKHIR            :                                                 3.
G. MASA KERJA GOLONGAN            :           TAHUN               BULAN             4.
H. MASA KERJA PENSIUN             :           TAHUN               BULAN
I.   MASAKERJA SEBELUM
     DIANGKAT SEBAGAI PNS         : DARI                S/D
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR                                                    3.   ALAMAT
     PENGANGKATAN PERTAMA         :           LULUS TAHUN                           A.   ALAMAT SEKARANG :
                                                                                         KECAMATAN                    KAB./KOTA                     PROVINSI
                                                                                    B.   ALAMAT SESUDAH PENSIUN :
2. KETERANGAN KELUARGA                                                                   KECAMATAN                    KAB./KOTA                     PROVINSI JAWA TIMUR

     A. NAMA SUAMI / ISTERI                                                              KODE POS
                                           TANGGAL             SUAMI /
     NO               NAMA
                                      LAHIR     KAWIN       ISTERI KE          4.   DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK
                                                                                    NEGARA
      1
      2


                                                                                                                            MADIUN,   (TGL, BULAN TAHUN)
                                                MENGETAHUI :
                                  PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA                                             PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN




KETERANGAN :
DIISI DENGAN HURUF CETAK
               KETERANGAN




    PROVINSI


    PROVINSI JAWA TIMUR




ARANG INVENTARIS MILIK




G BERSANGKUTAN

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:1074
posted:10/7/2011
language:Indonesian
pages:2