pleura - PowerPoint by zhangyun

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									  PATOLOGIA PLEURAL

       Dra. Georgina Chi Lem
Departamento de Educación Contínua y
         Desarrollo, INER.
                           Generalidades
• Las membranas pleurales se originan del mesénquima.
• Pleura visceral (pv) envuelve a los pulmones (sometida a expansión) y
  la parietal (pp) se adosa a la pared torácica.
• Son membranas lisas, brillantes y semitransparentes.
• Las fibras para el dolor se encuentran en la pp (n intercostales).
• La cara diafragmatica de la pp se inerva por el vago.
• Pv irrigada por doble sistema ( bronquial y pulmonar)
• pp irrigada por arterias sistémicas regionales.
•   El sistema linfático se ubica en la pp.
                           Fisiologia

• El gradiente de presión en la superficie pl entre el vértice y la
  base es de 0.5 cmH20 por cm de altura vertical.
• El liquido pleural es un ultrafiltrado del plasma (Glucosa similar a
  la del plasma, la albumina es inferior al plasma). Se localizan de
  5 a 15 ml y se recambia de 1 a 2 L/dia.
• Equilibrio entre P hidrostática y P oncótica origina reabsorción
  de Liquido por la pv y la filtración por la pp.
Mecanismo de DP           Ejemplo
1. Aumento de la Presión ICC
   hidrostática capilar

2. Disminución de la      Hipoproteinemia
   presión oncótica

3. Descenso en la         Atelectasia
   presión negativa en la
   cavidad pleural

4. Disminución del        Neoplasias
drenaje linfático         metastásicas.
              Valoración clínica

• Dolor torácico (tipo pleurítico)
• Limitación ipsilateral de la movilidad de la pared torácica
  (inflamación)
• Disnea (cantidad de liquido)
• Fiebre
• Radiografía de tórax anormal.
                   Valoración clínica
• A la EF se detecta Sx de DP con Liq de 300 mL
• Mov del lado afectado disminuido (Signo de Hoover)
• Percusión mate
• RR y TV ausentes
• Hallasgos clínicos de consolidación por arriba del DP
• Los hallazgos clínicos de un DP masivo y una atelectasia de
  total son idénticos.
            Valoración radiológica

• Obliteración del angulo costo diafragmático (200 mL en Rx
  laterales).
• En PA de tórax: 500 mL
• En decúbito lateral se detectan derrames < 200 ml
• Derrame subpulmonar: La distancia entre la cámara gástrica
  y la cúpula de HD izq > 2cm, la cisura menor se aprecia mas
  cerca del HDD
        Utilidad del USG y la TAC

• El US determina la presencia de LP y evalua su
  localización en el espacio pleural.

• La TAC ayuda a diferenciar al absceso pulmonar periférico
  ( cavidad irregular que forma angulo agudo con la pleural )
  del empiema loculado (cavidad de grosor uniforme que
  forma angulo obtuso con la pared torácica)
                  Absceso Pulmonar
• Pus dentro de una lesión necrótica en el parenquima pulmonar
  con nivel hidroaéreo frecuente.
• Clasifica: aguda y crónica (4 semanas)
• Primario pacientes sanos (aspiración) 80%
  Secundario: Cáncer o enfermedad sistémica (SIDA) .
• Patofisiologia: Complicación de Neumonía por aspiración dada
  por anaerobios en cavidad oral.
• Causas de pérdida de la conciencia y aspiración: alcoholismo,
  drogas, anestesia general y disfagia
                                  Hospital Angeles Mocel, consultorio 108
           inoculacion de la
              cavidad oral
         a la via aerea inferior


           Decubito dorsal


        Las bacterias no son
            aclaradas por
       perdida de la conciencia
         tamano del inoculo


             Neumonitis
       microorganismos mixtos


           Necrosis tisular
            7 a 14 dias

Absceso pulmonar            Empiema
                 Microbiologia

• Bacterias anaerobias (Peptoestreptococo, Prevotella,
  Bacteroides sp, y Fusobacterium sp)
• Menos frecuente: S. aureus, Klebsiella pneumonia,
  Hemophilus influenzae tipo B, Legionella. Nocardia y
  Actinomices pueden sobre infectar.
• No bacterias: Entamoeba histolytica, Aspergillus,
  Histoplasma, Blastomyces, Coccidiodes.


                               Hospital Angeles Mocel, consultorio 108
                   Factores Clínicos
• Síntomas indolentes por semanas y meses.
• Cuadro clínico: Fiebre, tos, expectoración. Síntomas de
  cronicidad: sudoración nocturna, perdida de peso y anemia.
  (hemoptisis o derrame pleural).
• EF: Cavidad oral: caries, gingivitis, fiebre, Sx de condensación
  o derrame pleural.
• Rx: Infiltrados con cavidad ( segmento superior del LI o
  segmento posterior de LS)
• Evaluar: expectoración purulenta y olor característico.

                                   Hospital Angeles Mocel, consultorio 108
                  Absceso Pulmonar

• Fase aguda, neumonitis- cavitación -comunicación con bronquio
  y nivel hidroaereo. (S. aureus)
• Dx diferencial: Bacterias anaerobias, TBP, Micosis pulmonar .
  Causas no infecciosas: Embolismo con infarto, Vasculitis,
  Neoplasia, Bronquiectasias quisticas, Empiema con nivel hidro
  aereo.
• Diagnostico: Definir agente etiológico, Rx y TAC.
• Cultivos para anaerobios habitualmente (-), FBC con LBA
  (nosocomial, presentación atípica y no respuesta a tx).


                                  Hospital Angeles Mocel, consultorio 108
                Tratamiento

• Clindamicina 600 mg IV cada 8 hrs.
• Beta lactamasa inhibidor
• Metronidazol + Penicilina.
• Duracion de la terapia > 3 semanas, respuesta a la
  terapia 3 -4 días.
• Cirugía: no necesaria. Falla en tratamiento, > 6 cms de
  diámetro (lobectomia o neumonectomia).

                               Hospital Angeles Mocel, consultorio 108
             Absceso Pulmonar

Respuesta retardada a tratamiento:
a) asociada a obstrucción (neoplasia o cuerpo extraño)
b) error diagnostico bacteriológico.
c) cavidad grande o empiema (debe drenarse)
d) causa no bacteriológica.

• El 95% cura con tratamiento conservador.


                               Hospital Angeles Mocel, consultorio 108
Absceso Pulmonar




          Hospital Angeles Mocel, consultorio 108
Bronquiectasia Quística Infectada




                  Hospital Angeles Mocel, consultorio 108
                      Toracocentesis

1. Se realiza para esclarecer la causa del DP: se requieren de 50 a
   100 mL para bacteriológicos, citológico y cito químico.

2. Y para aliviar la disnea. Riesgo potencial de laceración de la pv y
   del pulmón subyascente cuando se extraen grandes cantidades
   de liquido.

Complicaciones:          Neumotórax
                         Hemotórax
                         Edema pulmonar por re expansión.
• Para evitar las complicaciones el derrame debe
  drenarse lentamente y es necesario interrumpirse la
  toracocentesis por la presentación de tos, disnea ó
  dolor torácico.

• NO debe extraerse más de 1L por cada
  toracocentesis.
               Análisis del LP

• Es inodoro, claro (agua) contiene:
• 1000 células por mm3 (mesoteliales, monocitos y
  linfocitos).
• Proteinas totales (< 3 gr/dL) y deshidrogenasa láctica (<
  200 UI) compatible con trasudado.
• Los trasudados son amarillo claro, leucocitos < 1, 000
  mm3.
• Si es trasudado no hacer más estudios.
                                 DP
   Criterios de Light para exudado:
   a) Relación proteinas totales en LP/ S >0.5
   b) Valor absoluto de LDH > 200 UI
   c) Relación entre la concetración de LDH en LP/S > 0.6

• Glucosa del LP es igual a la del Suero.(Inf bacterianas, TBP, Ca,
  Enfermedad reumatoidea son ejemplos donde la Glucosa está
  disminuida)
• pH bajo en el empiema
• Amilasa alta en pancreatitis, ruptura esofágica, derrames pleurales
  malignos.
                               DP
• Complemento bajo lupus, AR.
• Acido hialurónico mesotelioma
• Niveles altos de ADA (>30 UI) TBP vs Ca (<30UI)
• Trigliceriodos > 100 mg/dL = Quilotórax.
• BACTERIOLOGICOS: Tinción de Gram y cultivo de LP.
• CITOLOGICO: Buscar por células neoplásicas (pulmón, mama y
  linfomas).
• BIOPSIA: cuando se piensa en Ca, TB ó no hay datos
  concluyentes con el tipo de LP.
             Trasudados

• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Sx nefrotico
• Cirrosis
• Sx de Meigs (Tumor ovárico benigno, ascitis)
• Hidronefrosis
• Dialisis peritoneal
                    Exudados

• Causas frecuentes: Paraneumonico, Infarto pulmonar y
  neoplasia.
• Causas comunes: TB, Tx, Enfermedad abdominal,
  Colagenopatias (AR, Lupus)
• Causas Infrecuentes: Inducida por nitrofurantoina, asbesto,
  Sx de Dressler, quilotórax, uremia, radioterapia, sarcoidosis.
•   Paquipleuritis: engrosamiento de la
    pleura explicado por hemotórax,
    puede producir un fibrotórax lo que
    interfiere con el intercambio
    gaseoso (hipoxemia) lo que podría
    mejorarse con decorticación.
    (exposición al asbesto y talco).
                 Derrame paraneumónico
• Proceso infeccioso parenquimatoso asociado con DP 30 al 40%
  (Streptococo pneumoniae, Stafilococo, Pseudomona y E.coli,
  Klebsiella y Legionella)
• cultivo (-)
• pH >7.0
• Glucosa >40 mg/dL.
• LP esteril, Leuctos bajos, LDH baja,
• Tx con antibióticos en etapa inicial
• NO requiere drenaje con SEP ni sello de agua.
                          Empiema

•   Colección de pus en el espacio pleural
•   Uni ó bi lateral
•   Localizado ó difuso
•   Agudo ó crónico (4 semanas)
•   Vianna: leucocitosis en LP >15,000 cel/ mm3, proteínas > 3g/
    dL, pH< 7, glucosa < 40 mg/ dL, LDH > 1000 U/ L con tinción de
    Gram positivo
                          Patogénesis
• ATS 1962 considera 3 fases:

1. Exudativa ó aguda: liquido estéril y se produce como respuesta a
   la inflamación, leucocitos, LDH bajos y normal glucosa, pH.

2. Fibrinopurulenta ó transicional: liquido turbio (PMN y fibrina), pH y
   glucosa bajos y LDH alta progresivamente.

3. Organización ó Crónica: hay desarrollo de capilares y fibroblastos
   al interior de la pleura; consistencia viscosa. pH < 7.0 y glucosa
   < 40 mg/ dL.
                               Empiema

• Neumonia piogénica con DP (50%) ó infección post quirúrgica (25%).
• 60% de los pacientes tienen una enfermedad de base
• Cuadro clínico: Disnea, fiebre y dolor torácico (pérdida de peso, fatiga y
  malestar
• Bacterias demostradas en el LP por cultivo y/ó tinción de Gram.
• LP con cultvo (+), pH < 7.0, Glucosa < 40 mg/dL, aumento de
  leucocitos polimorfo nucleares y LDH.
                             Empiema
• Agente causal: Streptococo, staphylococcus, bacerias anaerobias
  (Bacteroides species, Fusobacterium, Peptococcus species) y bacilos
  gram negtivos aerobios (pseudomona, Klebsiella p, Escherichia coli,
  Aerobacter aerogenes, proteus, salmonella).

• Cultivo en LP 20% es negativo.
• Tx: Clindamicina y tobramicina ó cefoxitina + piperacilina por 3 a 6
  semanas.
• SEP vs toracoscopia.
• SEP se retira: Infección controlada (paciente afebril con Tx de 7 dias) con
  gasto de 100 mL por día, con re expansión pulmonar adecuada, fistula
  broncopleural cerrada.
Factores promotores de Empiema Crónico

     •   Demora en el Dx.
     •   Tx antimicrobiano inadecuado
     •   Loculación
     •   Fistula broncopleural
     •   Cuerpo extraño
     •   Atrapamiento pulmonar
     •   Retiro de SEP prematuro.
   Empiema: intervenciones quirúrgicas

• El DP se presenta 2 ó 3 dias posterior a cirugía abdominal
• predominantemente en la intervenciones altas.
• Absceso subfrénico secundario a esplenectomia ó laparotomia
  por traumatismo. Dos ó 3 semanas, la Rx muestra nivel
  hidroaéreo por debajo del diafragma. El absceso hepático
  produce DP en el 20% de los casos, es exudado y derecho.
             Empiema: valoración clínica
• Es dificil indistinguible de procesos primarios como neumonia,
  mediastinitis, absceso subfrénico ó hemotórax traumático.
• La sintomatología dependerá del agente causal, su presentación, el
  volúmen del LP, los mecanismos de defensa del huésped.
• Dolor torácico (tipo pleurítico)
• Limitación ipsilateral de la movilidad de la pared torácica (inflamación)
• Disnea (cantidad de liquido)
• Fiebre
• Radiografía de tórax anormal.
           Empiema: valoración clínica
• A la EF se detecta Sx de DP con Liq de 300 mL
• Mov del lado afectado disminuido (Signo de Hoover)
• Percusión mate
• RR y TV ausentes
• Hallazgos clínicos de consolidación por arriba del DP
• La situación clínicos de un DP masivo y una atelectasia total son
  idénticos.
    Empiema: valoración radiológica

• Obliteración del angulo costo diafragmático (200 mL en Rx
  laterales).
• En PA de tórax: 500 mL
• En decúbito lateral se detectan derrames < 200 ml
• Derrame subpulmonar: La distancia entre la cámara gástrica
  y la cúpula de HD izq > 2cm, la cisura menor se aprecia mas
  cerca del HDD
                              Empiema
• Neumonia con DP ó infección post quirúrgica.
• 60% de los pacientes tienen una enfermedad de base
• Cuadro clínico: Disnea, fiebre y dolor torácico (pérdida de peso, fatiga
  y malestar
• Bacterias demostradas en el LP por cultivo y/ó tinción de Gram.
• LP con cultvo (+)
• pH < 7.0
• Glucosa < 40 mg/dL
• Aumento de leucocitos polimorfo nucleares
• Aumento progresivo de LDH.
                            Empiema

• Agente causal: Streptococo, stafilococo, bacerias anaerobias y
  bacilos gram negtivos aerobios.

• Cultivo en LP 20% es negativo.
• Tx: Clindamicina y tobramicina ó cefoxitina + piperacilina por 3 a 6
  semanas.
• SEP vs toracoscopia.
• SEP se retira: Infección controlada (paciente afebril con Tx de 7 dias)
  con gasto de 100 mL por día, con re expansión pulmonar adecuada,
  fistula broncopleural cerrada.
                              DP TB
• En EU ocupa el 2%.
• Tos seca, dolor torácico tipo pleurítico y fiebre
• Suelen ser unilaterales, cantidad moderada y el 30% muestran
  compromiso parenquimatoso
• Derrame seroso, Micobacterias (+) en el 10%
• proteinas en LP muy altas 5 g/dL
• Glucosa 60 mg/dL
• Linfocitos maduros en el 50%
• Bx granuloma en el 80% de los casos
• Cultivo (+) en el 85%.
• Tx: 3m con Isoniacida (300 mg/dia), Rifampicina (600mg/dia)
                                       DP
• Por virus: adenovirus, influenza, Epstein Barr, hepatitis infecciosa (10 al
  15%) y el Dx es por exclusión.
• Micosis Aspergillus fumigatus (1%) su tx: evacuar la cavidad pleural cierrre
  de ffístula broncopleural y anfotericina B. Histoplasmosis, critococosis
• Embolismo pulmonar: del 30 al 50% de los casos.(25% trasudados, 75%
  exudados)
• Pancreatitis: 20% lo desarrollan, son izquierdos se caracterizan por dolor
  pleuritico y disnea
• Amilasa elevada 6:1 en relación al plasma.
• En 2 a 3 semanas revaloración ( Toracocentesis repetidas)
                Perforación esofágica

• Contenido de esófago al mediastino
• Puede co existir DP y neumotórax
• Rx: ensanchamiento mediastinal y neumomediastino.
•   Dolor torácico intenso, enfisema subcutáneo.
• LP: pH bajo (<6.0), amilasa elevada
• Tx: Urgencia, exploración del mediastino, cierre del desgarro y
  drenaje de la cavidad pleural.
            Intervenciones quirúrgicas

• 2 ó 3 dias posterior a cirugía abdominal se presentan los DP,
• predominantemente en la intervenciones altas.
• Absceso subfrénico secundarios a esplenectomia ó laparotomia
  por traumatismo. 2 a 3 semanas, la RX muestra nivel
  hidroaéreo por debajo del diafragma. El absceso hepático
  produce DP en el 20% de los casos, es derecho, compatible con
  exudado.
           Enfermedades del colágeno

• AR es la más frecuente (8% varones, 2% mujeres).
• El DP se presenta frecuentemente con títulos de FR altos y
  nódulos subcutáneos.
• 80% uni laterales
• Nódulos subpleurales con necrosis (pioneumotórax)
• LP: Exudado, glucosa < 30 mg/dL, LDH: >700 UI
• Tx: AINES (AAS, Indometacina e ibuprofeno)
• Resolución del DP en 4 meses con medicación para la AR.
• Secuela: Fibrosis pleural residual
                             Lupus

• Del 30 al 40% de los casos
• Son de pequeño volumen y bilaterales.
• La Rx de tórax: además del DP muestra infiltrados
  parenquimatosos, atelectasias, cardiomegalia, derrame
  pericardico.
• LP:citrino, complemento inferior (< 0.4), células LE, anticuerpos
  antinucleares positivos.
• Tx: esteroide .
 Reacción a medicamentos

• Sintomas agudos, escalosfrios, fiebre, tos y
  disnea.

• Nitrofurantoina, procarbacina, metisergida,
  dantroleno.

• Eosinofilia en sangre y LP
                 Exposición a asbesto.
• El 3% de personas que trabajan con asbesto desarrollan DP.
• Se presenta 10 años después del contacto
• Requiere Bx pleural para el Dx.
• Disnea y dolor pleurítico
• Rx: DP unilateral, calcificaciones pleurales.
• CQ: leucitosis (> 20,000) y eosinofilia
• Se resuelve en 2 años el 20% originará fibrosis pleural masiva y
  el 5% desarrollará mesotelioma.
                         Quilotórax:
• Desgarro del conducto torácico
• linfoma invade el conducto torácico y lo origina en el 50% de los
  casos.
• Puede originarse por traumatismo cerrado (accidentes de motor y
  punciones enla subclavia)
• Aparece de 2 a 10 dias posterior al traumatismo
• LP: blanco, inodoro, lechoso, concentración de TGR > 110 mg/dL
• Tx: SEP si en 7 dias no cede ligadura del conducto
                              Hemotórax
• Traumatismos toracicos penetrantes y no penetrantes.
• Colocación percutánea decateter subclavio, yugular interno ó aortografia
  translumbar.
• Hcto pl > a la mitad de la sangre periférica.
• Neumotórax en el 60% en traumatismos a las 24 hrs puede asociarse
  neumotórax
• SEP evacuar la cavidad disminuir incidencia de empiema (5%) ó fibrotórax
  (1%), así como detener la hemorragia y evaluar cuantitativamente el
  sangrado.
• Toracotomia: hemorragia > 200 mL /h y no disminuye no las siguientes 4 a
  6 horas.
                         Fibrotórax

• Gruesa capa de tejido fibroso en a pl visceral.
• Causas: hemotórax, TBP y empiema.
• Movilidad se reduce en el HT, espacios intercostales se reducen,
  tamaño de HT menor y las estructuras mediastinales son
  traccionadas hacia el lado enfermo.
• Producen déicit vetilatorio
• Decorticación.
                        DP maligno

• Se diagnostica por la presencia de células malignas exfoliadas
  en el LP ó tejido obtenido por Bx percutánea, toracoscopia,
  toracotomia ó autopsia.

• El DP secundario a Ca pulmonar es signo de incurabilidad.

• Si el DP es secundario a una neoplasia de otra localización
  habla de una enfermedad muy avanzada y la supervivencia será
  corta.
               Neoplasias asociadas a DP
• Ca de pulmón, Ca de mama, Ca de ovario, Ca gastrico y mesotelioma.
• CQ: seroso, hemático, glucosa y pH bajos, ac hialurónico
  (mesotelioma).
• CL: abundantes linfocitos, macrófagos y cel mesoteliales
  (adenocarcinoma).
• Rx: DP (500 a 2000 mL), ensanchamiento mediastinal, masas,
  atelectasias redondas, cardiomegalia y engrosamiento pleural.
• Disnea de esfuerzo y tos, pérdida de peso, dolor torácico. Sx DP a la
  EF, caquecia, linfadenopatias.
                         DP maligno
• Citologia en LP sensibilidad del 66%
• Biopsia en LP 46%
• Combinación: 73%
• Toracoscopia del 80 al 97%
• Los DP malignos no resuelven espontáneamente requiere
  radioterapia (mama y cels pequeñas), quimioterapia (linfoma, Ca
  mama y cel pequeñas) y dependiendo del volumen SEP y
  agente esclerosante (tetraciclina 20mg/kg pinzar 2 horas, rotarlo,
  despinzarlo, gasto <75mL retirarlo.
• Px: malo a corto plazo
• Tx: paliativo y sintomatico
                       Neumotórax
• Se define como la presencia de aire en el espacio pleural.
• Se clasifica como espontáneo, traumatico ó yatrogéno.
• Consecuencias funcionales: colapso del pulmón y la pared
  torácica aumenta en relación a su FRC, disminuye su VC, TLC,
  DCO reducida
• El deterioro funcional (compromiso cardiorespiratorio por
  alteraciónn en el retorno venoso) depende de la condición basal
  (sanos toleran NT del 50%, no asi los enfermos pulmonares)
       NT espontáneo primario

• Incidencia 9 x 100,000 personas/ año.

• Sujetos jóvenes (<34 años), sanos y altos (predomino
  masculino)

• Ruptura de una bula ó qusite en el LS

• 25% presentan recidiva

• El 75% se presentan en el mismo lado
    NT espontáneo secundario

• La enfermedad pulmonar predispone al NT

• EPOC 20%, varones edad avanzada, por ruptura de
  bulas.

• FP avanzada tiene panalización y bulas.

• Ruptura de pulmón necrótico, la TBP , los abscesos
  subfrénicos y neoplasia pulmonar
           NT yatrógenico

• Toracocentesis con lleva el riesgo en el 2%
• Biopsia pleural riesgo de 3%.
• Biopsia transbronquial 5.5%
• Biopsia percutánea 24 al 57%
• VM 3 al 5%
• Cateterización venosa central (subclavio 1.6%)
                      NT traumático

• Lo origina un traumatismo penetrante de tórax, traumatismo
  contuso que fractura costillas y laceran el pulmón, ruptura de
  alveolos ó vías aéreas.

• Neumotórax a tensión: compromete la función cardiovascular
  (presiones de 10 a 20 cmH20) desplazan mediastino.

• Otras condiciones asociadas: pioneumotórax, hemoneumotórax,
  neumomediastino, enfisema subcutáneo, fístulas bronco
  pleurales.
  Manifestaciones clínicas

• Dolor torácico súbito y disnea

• tos, malestar general, ortopnea, hemoptisis.

• EF: movilidad disminuida, hiperinsuflación,
  disminución de la VV, TV y de lo RR,
  hiperresonancia a la percusión.
     Hallazgos radiológicos

• PA en espiración: area con densidad aire, desprovista
  de sombras pulmonares.

• Colapso pulmonar.

• Dx diferencial: TEP, IAM, úlcera péptica perforada,
  ruptura de esófago.
                    Tx


• Re expanción pulmonar con SEP + presión
  subatmosférica suave (5 a 10 cmH20) 5 a 7 dias.

• Se reabsorbe 1.2% por dia y puede acelerarse
  respirando O2 suplementario
 Complicaciones

• Empiema

• Hemorragia

• Enfisema subcutáneo

• Edema por re expansión pulmonar
                                Tele radiografia de Tórax:
                                    Derrame Pleural


                                TORACOCENTESIS ¿ ?


                                     Tele de Torax
                                   en Decúbito lateral
                                  del lado del derrame


                                  Si corre y la distancia
                              entre las pleuras es > 10mm

Para el estudio del               TORACOCENTESIS
 Derrame pleural                     INDICADA


                              Drena lo más que puedas
                       Detente cuando el paciente presente TOS


                                    Envia muestras a:
                      a) bacteriologia: (BAAR, Piógenos y hongos)
                       b) Citológico en Liq uido pleural (patología)
                       c) Citoquímico ( Glucosa, Proteinas y DHL)


                                      NECESITAS:
                               Determinación de Glucosa,
                                    Proteinas totales
                                    y DHL en sangre


                         SE REQUIEREN 2 DE 3 CRITERIOS
                            PARA D ETERMINAR TIPO DE
                      LIQUIDO PLEURAL (CRITERIOS DE LIGHT)

								
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