Docstoc

SURAT PENYATAAN Diri HERMAN dr NARKOBA

Document Sample
SURAT PENYATAAN Diri HERMAN dr NARKOBA Powered By Docstoc
					SURAT PERNYATAAN DIRI BEBAS DARI NARKOBA dan ZAT ADIKTIF
Dengan hormat, Dengan ini saya yang bertandatangan dibawah ini           Nama Tempat/ Tgl lahir Jenis kelamin No. Telp Alamat Rumah Pendidikan Agama Status Kesehatan Kegemaran : Herman Ferdinan Simanjuntak : Medan, 24 April 1987 : Laki - laki : 061 – 6840983, HP = 085261513930 : Komplek PT. Pamina Jln. Kl Yos Sudarso Km 13.5, Medan : SMK NEGERI 5 MEDAN : Kristen Protestant : Belum menikah : Baik : Membaca, Musik dan Olahraga.

Menyatakan bahwa saya tidak pernah terlibat dalam penyalahgunaan Narkoba dan Zat Adiktif lainnya. Demikian saya perbuat Surat Pernyataan ini dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan.

Medan, 14 Juli 2009 Hormat Saya

Herman Ferdinan Simanjuntak


				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:78
posted:8/13/2009
language:Indonesian
pages:1