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Le cancer du testicule

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Le cancer du testicule Powered By Docstoc
					Le cancer du
testicule
Dr. Sahyoun Achraf
Service d’urologie
Hôpitale bon-secours
Metz
Cancer du testicule
   Incidence :
    - 1% à 2% des cancers de l’homme
    - 1800 nouveaux cas par an
    - 100 décès par an
   Stades au diagnostic :
    - 60% des formes localisées
    - 25% des formes ganglionnaires
    - 15% des formes métastatiques
Cancer du testicule
   Buts du traitement :
    - orchidectomie plus curage rétropéritonéal ou
    chimiothérapie pour les formes non
    séminomateuses localisées
    - radiothérapie pour les formes
    séminomateuses localisées
    - chimiothérapie pour les formes métastatiques
Cancer du testicule
   Traitement de référence :
    - orchidectomie
   Pronostic :
    - taux de survie important (90% à cinq
    ans) et cela même dans les formes
    métastatiques ( 70-80 % à cinq ans)
Généralités et définition
 Les tumeurs germinales du testicule
  représentent 1% à 2% des cancers chez
  l’homme, 3.5% des cancers urologiques et
  95% des cancers du testicule.
 Ces tumeurs sont rares avant 15 ans et
  après 50 ans. Elles concernent l’adulte
  jeune de 20 à35 ans ou elles représentent
  près de 12% des cancers
Généralités et définition
   `le cancer du testicule était la première
    cause de décès par cancer de l’homme
    jeune. Cependant, les progrès
    thérapeutiques permettent un taux de
    survie important (90% à cinq ans) et cela
    même dans les formes métastatiques (70-
    80% de survie).
Généralités et définition
   La majorité des tumeurs du testicule dérivent
    des cellules germinales (95%).
   La pathogénie reste très discutée. Il semble que
    le facteur prépondérant soit hormonal (excès en
    oestrogènes ou insuffisance en androgènes).
   Certaines anomalies sont fréquemment
    associées à la survenue d’une tumeur à cellules
    germinales.
Généralités et définition
   La première de ses anomalies c’est la
    cryptorchidie (10% des cancers du testicule
    surviennent sur des testicules cryptorchides).
   L’orchidopexie, même réalisée avant l’âge de 6
    ans, ne protège pas de la survenue d’un cancer
    mais elle facilite la surveillance.
   La dysgénésie gonadique et l’atrophie
    testiculaire sont aussi fréquemment associées
    au cancer du testicule.
Circonstances de découverte
   Les signes cliniques ne sont pas toujours
    évocteurs. Le diagnostic est parfois fait avec
    retard.
   Tous doute diagnostique doit conduire à une
    exploration chirurgicale par voie inguinale.
   Il s’agit le plus souvent d’un homme jeune qui a
    découvert une augmentation d’une bourse ou
    l’apparition d’un nodule intrascrotal.
Circonstances de découverte
   Il peut s’agir d’une pesanteur scrotale (homme
    plus âgé ou patient cryptorchide)
   La tumeur est parfois révélée par un
    traumatisme.
   Certaines tumeur sont révélées par une
    gynécomastie.
   D’autres tumeur sont révélées lors d’un bilan
    d’infertilité
   Enfin une masse rétropéritonéale peut être
    révélétrice.
Examen
 Local :
tous les éléments intrascrotaux doivent être
  examinés et identifiés
classiquement, le testicule tumoral est augmenté
  de volume, indolore, dur, irrégulier et opaque à
  la transillumination
classiquement, on palpe facilement la tête de
  l’épididyme qui coiffe la tumeur.
Examen
le testicule tumoral est isolé : il n’y a pas de signe
   inflammatoire ni urinaire. Le testicule opposé et
   le toucher rectal sont normaux.
il peut parfois exister une hydrocèle homolatérale,
   dite symptomatique.
 Général :
il recherche particulièrement des adénopathies
   superficielles (sus-claviculaires, inguinales), une
   masse abdominale, une hépatomégalie ou une
   gynécomastie.
Écographie testiculaire
 L’image échographique classique est
  hypoéchogène
 Le seuil de détection est de 1mm.
 Elle est fiable dans 75% des cas.
 Dans le cas d’une tumeur testiculaire
  perçue cliniquement, l’échographie ne fait
  que confirmer le diagnostic.
Écographie testiculaire
   L’intérêt de l’écho. Est l’apport
    diagnostique dans les cas ou l’examen
    clinique est difficile hydrocèle, douleurs),
    les tumeurs de petite taille, les formes
    cryptorchides et le bilan des tumeurs
    germinales extragonadiques.
    L’échographie du testicule controlatéral
    doit être systématique
Échographie testiculaire
   N.B. il n’existe pas de lien fort entre les
    microcalcifications et le cancer du
    testicule. mais du fait de l’incertitude, une
    surveillance clinique et échographique
    annuelle est recommandée.
Bilan d’extension avant
l’orchidectomie
      Marqueurs sériques :
1.      gonadotrophine chorionique humaine (HCG)
2.     Alpha-foeto-protéine (AFP)
3.     Lactico-déshydrogénase (LDH)
     ils orientent le diagnostic et permet de suivre l’évolution
       de la maladie sous traitement. Ils sont le témoin de la
       masse tumorale et de l’agressivité de la tumeur.
       Radiographie pulmonaire
      Conservation du sperme (x 3) dont un prélèvement
       avant l’orchidectomie
Orchidectomie
 Orchidectomie par voie inguinale
 Orchidectomie exploratrice : avec exmen
  extemporané pour une éventuelle
  chirurgie conservatrice
 Biopsie du testicule controlatéral: pour
  éliminé un CIS (carcinome in situ)
Anatomopathologie
    Tumeurs germinales :
1.   Tumeurs séminomateuses
2.   Tumeurs non séminomateuses
    Tumeurs non germinales :
1.   Lymphome testiculaire
2.   Tumeur à cellules de leydig
Compte rendu histologique
    Information cliniques :
1.   Âge
2.   Latéralité
3.   Dosage des marqueurs : AFP, HCG
    Macroscopie :
1.   Taille et poids de la tumeur
2.   Description de la tumeur
3.   Développement anatomique
Compte rendu histologique
    Caractéristiques histologiques :
1.   Le type histologique avec le pourcentage de
     chaque type
2.   Les embols vasculaires: facteur local péjoratif,
     conditionne le stade pathologique
3.   L’extension de la tumeur: albuginée, cordon,
     scrotum
4.   Les lésions connexes: pourcentage de
     nécrose, néoplasie germinale intratubulaire,
     présence d’amas syncytiotrophoblastiques.
Bilan d’extension après
orchidectomie
    Marqueurs sériques :
1.   Le taux d’HCG doit diminuer de moitié toutes
     les ½ semaines
2.   Le taux d’AFP doit diminuer de moitié toutes
     les semaines
    Tomodensitométrie abdominale et thoracique
     (fiabilité 90%): à la recherche de métastases
     ganglionnaires ou pulmonaires
Bilan d’extension après
orchidectomie
   Tomodensitométrie cérébrale (si méta.
    Viscérales ou signes neurologiques).
Dissémination
    Les cancers du testicule sont très
     lymphophiles et disséminent surtout par voie
     lymphatique.
1.    les premiers relais ganglionnaires: ganglions
     lombo-aortiques rétropéritonéaux
2.   Deuxièmes relais : ganglions sus-
     diaphragmatiques du médiastin
3.   Pui les ganglions sus-claviculaires gauches et
     enfin la circulation générale.
Dissémination
   N.B. les tumeurs droites donnent
    souvent un envahissement massif
    lombo-aortique car il existe des
    anastomoses lymphatiques dans le sens
    droit-gauche.
Dissémination
    Les ganglions inguinaux sont envahis:
1.   Soit par modification du drainage lymphatique
     du testicule, en cas d’antécédent de chirurgie
     par voie scrotale
2.   Soit s’il existe un envahissement de
     l’épididyme, du cordon ou du scrotum par la
     tumeur
3.   Soit par voie retrograde.
Classification TNM
 T (tumeur primitive) :
Tx, T0, Tis, T1, T2, T3, T4.
 N (ganglions régionaux) :
Nx, N0, N1, N2, N3.
 M (métastases à distance) :
Mx, M0, M1.
 S (marqueurs sériques) :
Sx, S0, S1, S2, S3.
Facteurs pronostiques
  Ils dépendent du type histologique et de
   l’extension tumorale.
 deux aspect a prendre en compte
1.  l’extension locale
2.  la masse tumorale.
Traitement
 Il dépend de la nature histologique et de la masse
     tumorale.
    Tumeurs germinales séminomateuses
1. Stades localisés (pT1-4, N0, M0)
     :radiothérapie homolatérale de 25 Gy,
     lomboaortique et iliaque homolatérale,si
     incision scrotale, antécédents d’orchidopexie
     ou de cure de hernie alors irradiation scrotale
     ou inguinale associée.
Traitement
2. Stades ganglionnaires (pT1-4, N1-2, M0) :radiothérapie
     homolatérale de 25 Gy lombo-aortique et iliaque et un
     surdosage de 10 Gy sur les adénopathies suspectes
3. Stades métastatiques (pT1-4, N3, M1) :
Chimiothérapie + réevaluation dans un mois après la
     dernière cure, si rémission complète ( masse
     résiduelle < 3 cm ) alors surveillance, si rémission
     incomplète >3 cm alors suivit pendant 1 an et apres
     chirurgie le plus complète possible + chimio de
     ratrappage si masse résiduelle.
Traitement
    Tumeurs germinales non
     séminomateuses
1.   Stade pT1 à marqueurs normalisés: (
     faible risque), surveillance mais grand
     risque de non observance . Alors curage
     ganglionnaire rétro-péritonéal unilatéral il
     emporte les ganglions situés en avant
     des gros vaisseaux.
Traitement
2. Stade pT2 : carcinome embryonnaire
    majoritaire
-   Si teratome majoritaire alors curage
    retro-péritonéal unilatéralcar tératome
    insensible a la chimio. Et risque de
    dédifférenciation en sarcome ou
    carcinome
-   Absence de tératome chimio.
Traitement
3. Stades métastatiques (pT2-4, N1-2, M1) :
Chimiothérapie et réévaluation un mois
    après si masse résiduelles alors
    chirurgie (curage bilatérale + masses
    résiduelles).
Suivi
   Modalités
-   Examen clinique: auto-palpation du testicule
    controlatéral, échographie testiculaire
    périodique, gynécomastie, abdomen, creux sus-
    claviculaire.
-   Marqueurs : fiables si élevés avant
    l’orchidectomie. Ne sont élevés que dans 70%
    des récidives
-   TDM :thoraco-abdominale.
Suivi
   Rythme
-   Premiers marqueurs : J8 et J30 après
    orchidectomie
-   Première TDM de référence : deux mois
-   Pendant deux ans : marqueurs + TDM tous les 6
    mois
-   Après 5 ans : marqueurs + TDM tous les ans.
Problèmes spécifiques
 Carcinome in situ ( néoplasie germinale
  intra-tubulaire) (tubes séminifères)
 Tumeurs extragonadiques à cellules
  germinales (rare).
Cancer du testicule et fertilité
 Avant traitement
- 70% des patients sont hypofértile lors du
  diagnostic
- 30% spermogramme normal (
  volume1.5cc, plus de 20 M de
  spermatozoïdes par ml, mobilité > 60% à 1
  heure)
Cancer du testicule et fertilité
-    Après traitement
1.   Chimiothérapie : récupération 95% à cinq ans
2.   Radiothérapie : récupération 85% – 90%à cinq
     ans
-    Cause de l’infertilité :
1.   Curage : éjaculation rétrograde
2.   Radiothérapie: rayonnement diffusé
3.   Chimiothérapie : cytotoxicité
En pratique
 Information du patient sur les possibilités
  de congélation des spérmatozoïdes.
 CECOS : consentement et sérologies, de
  deux ou trois prélèvement avant
  orchidectomie
 Contraception efficace (2ans ?).
Les points forts
   Tumeurs testiculaires malignes dans 95% des
    cas
   Cancer du testicule : tumeur la plus fréquente de
    l’homme jeune
   10% des cancers surviennent sur des testicules
    cryptorchides
   Facteurs de risque : hypofértilité et atrophie
    testiculaire
   Deux marqueurs tumoraux de références HCG,
    et alpha-FP
Les points forts
   Tous doutes diagnostique doit conduire à une
    exploration chirurgicale
   Deux types anatomo-pathologiques de tumeurs
    germinales : séminomes et tumeurs non
    séminomateuses
   Tumeurs très lymphophiles
   Traitement : prendre en compte le risque de
    métastase ganglionnaire rétro-péritonéale
   Pronostic transformé dans les formes
    métastatiques.

				
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posted:10/2/2011
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