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Embara zo múltiple en inseminación artificial conyugal en España:
incidencia y conductas de prevención
Multiple pregnancy from intra u t e rine insemination in Spain: incidence and
p revention policies
Silvia Fernández-Shaw1, Federico Pérez Milán 2, Elisabetta Ricciarelli3, Isidoro Bruna4, Ana
Monzó5, Javier Martínez-Salazar 6, Manuel Ardoy2, María José Torelló7, Juan Vila8, José
María Gris9, Raquel Herrer6, Irene Mat a rranz10, Victoria Verdú11, Gemma Arroyo 12. Grupo
de Interés sobre Salud Embrionaria y Prevención del Embarazo Múltiple. Sociedad
Española de Fertilidad.
URH-García del Real Madrid, 2Hospital Gregorio Marañón Madri d, 3Clínica FIV-Madrid,
1
Hospital de Madrid-Montepríncipe Madrid, 5Hospital Unive rs i t a rio La Fe Valencia, 6IVI
4
M a d ri d, 7Clínica Quirón Barcelona, 8Lab o ratorios Serono Madri d, 9Hospital Vall D´Heb ron,
Barcelona, 10Clínica Tambre Madrid, 11G i n e fiv Madrid, 12Instituto Unive rs i t a rio Dexeus.
Resumen
Objetivo: Conocer los métodos y cri t e rios aplicados en nu e s t ro medio para controlar el ri e s go de em-
b a ra zo múltiple en inseminación art i ficial cony u gal (IAC).
Método: C u e s t i o n a rio semiestru c t u rado con opciones de respuesta pre d e finidas y respuestas libre s
c o m p l e m e n t a rias, para re c oger los datos re fe ridos a la IAC asociada a estimulación ov á rica con go-
nadotropinas en el año 2003. Entre otros se recogi e ron la importancia concedida a los factores de
ri e s go de embara zo múltiple, procedimientos de monitorización del ciclo, y circunstancias que acon-
sejan cancelar un ciclo de IAC para reducir el embara zo múltiple.
Resultados: Se re c ogieron datos de 6114 ciclos de IAC realizados en 17 centros, de los que el 3,5%
fueron cancelados por ri e s go de embara zo múltiple. Se regi s t ra ron 139 (16.8%) gestaciones múlti-
ples: 131 ge m e l a res (15.9%) y 8 triples (0.9%). La mayoría de los centros consideran como factor de
ri e s go de máxima importancia el número de folículos, seguido por concentración plasmática de estra-
diol, edad, número de ciclo y diagnóstico. Todos los centros monitorizaron los tratamientos con eco-
grafía tra n s vaginal, mientras que la determinación del estradiol fue selectiva en algunos centros
(47%) y ru t i n a ria en otros (35%). Hay una gran diversidad en los va l o res de los parámetros utiliza-
dos para la cancelación de la IAC por ri e s go ex c e s ivo de embara zo múltiple (número de folículos en
desarrollo, diámetros foliculares que se consideran relevantes para el recuento y cifra de estradiol
plasmático establecida como límite de seg u ri d a d ) .
Correspondencia: Dra. Sylvia Fernández-Shaw
URH- García del Real
C/ Ana Teresa 30
28023 (Aravaca) Madrid
sfshaw@urh.es
Vol. 26- nº 3 - Mayo-Junio 2009 E m b a ra zo múltiple en IAC - 2 0 3
Conclusiones: S a l vo que limitemos el número de folículos totales a uno o dos es prácticamente impo-
sible imponer un nivel absoluto de estradiol sérico y un número folículos concreto que evite con cert e-
za absoluta la aparición de embara zos triples. Sin embargo es importante tener en cuenta que la tasa
de embara zo no disminu ye al disminuir el ri e s go de embara zo múltiple y la tasa de cancelación no es
mayor en centros con una menor tasa de múltiples.
Palab ras cl ave: Embarazo múltiple. IAC. Inseminación.
Summary
O b j e c t ive: Finding methods and cri t e ria applied in our environment to control the risk of mu l t i p l e
pregnancy in intra u t e rine insemination (IUI).
Method: Semistructured questionaire with pre d e fined answer options and complementary free ans-
we rs, to collect data re fe rred to IUI associated with gonadotrophins ova rian stimu l ation in 2003.
u
Among others, we collected data on the importance given to risk fa c t o rs associated with m l t i p l e
pregnancy, clinical protocols to monitor the cy cle and circumstances that recommend the cancellation
of an IUI cy cle to prevent multiple pregnancy.
Results: Data from 6114 IUI cy cles from 17 clinics were collected. Only 3.5% cy cles were cancelled
due to multiple pregnancy risk. We regi s t e red 139 multiple pregnancies: 131 twins (15.9%) and 8 tri-
plets (0.9%). The majority of centres considered that the number of fo l l i cles was the main risk factor,
followed by the levels of serum oestradiol, age, number of cy cle and diagnosis. All centres monitore d
cy cles with tra n s vaginal ultra s o u n d, while measuring serum oestradiol was selective in some centre s
(47%) and a routine practice in others (35%). Th e re is great va ri ability in the values of the para m e-
ters used to cancel IUI due to multiple pregnancy risk (number of mat u re fo l l i cles, fo l l i cle diameter
d
c o n s i d e re re l evant for counting and levels of serum oestradiol)
Conclusion: Unless we limit the number of total fo l l i cles to one or two, it is pra c t i c a l ly impossible to
impose an absolute level of oestradiol and number of fo l l i cles that will prevent with absolute certainty
triplet pregnancies. Howeve r, it is important to notice that preg n a n cy rates do not decrease when di-
minishing the risk of multiple pregnancies, and centers with low rates of multiple pregnancies do not
have high cancellation rates.
Key words: Multiple pregnancy. IUI. Intrauterine inseminat i o n .
INTRODUCCIÓN Los tratamientos de estimulación ov á rica destina-
dos a la inducción de la ovulación o asociados a la in-
El embara zo múltiple es la complicación más fre- seminación artificial persiguen normalmente el desa-
cuente de los tratamientos de rep roducción asistida, y rrollo mono u oligo fo l i c u l a r. Pa ra el control de la
sin duda la de mayor relevancia socio-sanitaria (1). La respuesta ov á rica se aplican cri t e rios ecogr á ficos y
m ayoría de los embarazos múltiples están asociados a analíticos destinados a lograr la máxima pro b abilidad
t ratamientos de fecundación in vitro (FIV) en los se ha de embara zo con el menor ri e s go posible de embara-
realizado una tra n s fe rencia de dos o más embri o n e s . zo múltiple. Por lo tanto estas va ri ables podrían ser la
O t ros tratamientos de estimulación ovárica menos inten- base para establecer recomendaciones adecuadas (6).
sa, como los empleados en inducción de la ovulación o En la práctica, aunque se han definido cri t e rios de se-
en inseminación art i ficial, también ge n e ran embara zo s guridad basados en la edad de la pacientes, el número
múltiples; en concreto, las gestaciones múltiples de alto de folículos y los niveles de estradiol sérico fácilmen-
grado (tres o más fetos) se asocian especialmente a éstos te aplicables (7, 8), existe aún gran heterogeneidad
últimos (2, 3). Sin embargo es llamativa la escasez de de conductas clínicas al respecto.
recomendaciones por cuerpos oficiales o extraoficiales El objetivo de este estudio es conocer los métodos
p a ra evitar las embara zos múltiples (de trillizos o más) y cri t e rios aplicados en nu e s t ro medio para contro l a r
d e rivados de estos tratamientos (4, 5). el ri e s go de embara zo múltiple en inseminación art i-
204 - E m b a ra zo múltiple en IAC Vol. 26- nº 3 - Mayo - Junio 2009
ficial cony u gal (IAC). Pa ra ello, hemos analizado los cular: diámetro máximo, media de dos o de tres
ciclos de IAC asociados a estimulación ovárica con diámetros.
gonadotropinas realizados durante 2003 en una serie o Diámetro folicular mínimo considerado adecuado
de centros españoles de rep roducción asistida. Se p a ra administrar la dosis de go n a d o t ropina cori ó-
han considerado vari ables que podrían determinar los nica humana (HCG)
resultados obtenidos en relación con tasas de gesta- o Circunstancias que aconsejan cancelar un ciclo de
ción y embara zo múltiple. Se ha re c ogido y analizado IAC para reducir el ri e s go de embara zo múltiple:
info rmación sobre indicación del tratamiento, edad y número de folículos, tamaño fo l i c u l a r, estra d i o l
FSH basal de la mu j e r, evaluación seminal y otras va- plasmático y/o otros cri t e rios.
ri ables adicionales. P ropuesta de altern at ivas a la cancelación de
IACs: conve rsión a ciclo de FIV, administra c i ó n
MATERIAL Y MÉTODOS de agonistas de la hormona hipotalámica libera-
dora de go n a d o t ropinas (GnRH) para la descarga
ov u l at o ria, aspiración de folículos supernu m e ra-
Por iniciativa del Grupo de Salud Embri o n a ria de
la Sociedad Española de Fe rt i l i d a d, se remitió un rios, y otros pro c e d i m i e n t o s .
cuestionario a todos los centros españoles de repro- C ri t e rios de inclusión y ex clusión para el trat a-
ducción asistida legalmente autorizados para la re a l i- miento de IAC con definición de valores críticos
zación de inseminación artificial cony u gal, solicitan- p a ra la decisión en las siguientes vari ables: edad,
do los datos de interés para el estudio re feridos al año FSH basal, pru eba de re c u p e ración de esperm a-
2003. Los centros contestaron la encuesta de fo rma tozoides móviles progre s ivos (REM), morfo l og í a
anónima, para ga rantizar la confidencialidad y con e s p e rmática u otra técnica de evaluación seminal
ello favo recer la part i c i p a c i ó n . e indicación de la IAC (factor masculino, esteri-
Mediante un cuestionario semiestru c t u rado con lidad de ori gen desconocido, factor cervical, en-
opciones de respuesta pre d e finidas y respuestas libre s d o m e t riosis, serodiscordancia para infección por
complementarias, se solicitó info rmación sobre las si-
VIH, factor tubárico unilat e ral, factor uteri n o ,
guientes variables:
ova rios poliquísticos, fallo ov á rico, presencia de
Ubicación ge ogr á fica del centro .
más de un factor diagnóstico u otro s ) .
Ti t u l a ridad del centro (pública, privada o mixta).
Las va ri ables categóricas se han descrito mediante
Existencia de regi s t ro de IAC en el centro. su distri bución de frecuencias, y las continuas me-
Número de ciclos IAC estimulados con go n a d o- diante estadísticos centrales (media y mediana), y de
tropinas: iniciados, cancelados y completados. d i s p e rsión, (desviación típica, ra n go y distri bu c i ó n
N ú m e ro total de embara zos clínicos (visualiza- percentilar).
ción ecogr á fica del saco gestacional, indep e n- Los estudios infe renciales bivariantes se han re a l i-
dientemente de la evolución posteri o r ) . zado contrastando previamente la normalidad de las
E volución de las gestaciones: gestaciones evo l u t i- distri buciones, y aplicando las pru ebas adecuadas a la
vas, ab o rtos, embara zos ectópicos, mu e rtes fe t a- n at u raleza y normalidad de las va ri ables: compara-
les (>22 semanas), gestaciones de evo l u c i ó n u
ción de medias para m e s t ras independientes, compa-
ración de pro p o rciones (comparación unilateral de su-
desconocida.
perioridad) y análisis de la va rianza. Las dife re n c i a s
Número de ciclos de IAC recomendados hab i t u a l- observadas se han considerado estadísticamente sig-
mente como programa terapéutico. n i fi c ativas a partir de un valor de p infe rior a 0,05.
I m p o rtancia concedida a los factores de ri e s go de El estudio estadístico han sido efectuados con el
embara zo múltiple asociado a IAC, ordenando de paquete info rmático SPSS ve rsión 14.0 para
mayor a menor valor pronóstico: edad de la pa- Wi n d ow s .
c i e n t e, número de folículos, valor de estradiol el
día de HCG, número de ciclo y factor causal. RESULTADOS
Procedimientos de monitorización del ciclo:
o Ecografía: siempre, ocasionalmente o nu n c a . Tras la remisión del cuestionario a los 187 centro s
o Estradiol plasmático: siempre, ocasionalmente o acreditados para realizar esta técnica en 2003, se re c i-
nu n c a . bió contestación de 17, lo que representa una tasa de
o Método de medición ecogr á fica del diámetro fo l i- respuesta del 9,0 %. Los datos obtenidos se re ferían a
Vol. 26- nº 3 - Mayo-Junio 2009 E m b a ra zo múltiple en IAC - 2 0 5
un total 6114 ciclos iniciados. La ubicación de los tal de ciclos cancelados. Los 5556 ciclos con insemi-
centros participantes se detalla en la tabla 1. La titula- nación pro d u j e ron 823 gestaciones, es decir, se obtu-
ridad de los centros era privada en 12 casos, pública vo una tasa global de embara zo por ciclo iniciado del
en 4 y mixta en uno. Todos los centros que contesta- 13.4% y por inseminación del 14,8%. La tasa de ge s-
ron la encuesta contaban con registro habitual de ci- tación por inseminación según centro va rió entre 8,2
clos de IAC. % y 22,2%, con una media de 15,0 % y una desvia-
Tabla 1 ción típica de 4 %. Se regi s t ra ron 139 ge s t a c i o n e s
Ubicación ge ogr á fica de los centros participantes en la múltiples, que constituyen el 16,8% de los embara zo s
encuesta obtenidos. De éstas, 131 fueron ge m e l a res (15.9% de
las gestaciones) y 8 triples (0.9% de las gestaciones).
C o munidad N ú m e ro de N ú m e ro de ciclos No hubo ninguna gestación con cuatro o más sacos.
Au t ó n o m a centros N % La tasa de gestación gemelar y la tasa de gestación
M a d ri d 7 2785 45,5 múltiple global por centro participante se ilustran en
Cataluña 4 2150 35,1 la figura 2. Seis centros regi s t ra ron una tasa de múlti-
Valencia 4 889 14,5 ples por encima del 20%, 5 centros la mantienen en-
Castilla-La Manch a 1 235 3,8 tre el 10 y el 20% y sólo seis centros la tienen por de-
Canarias 1 55 0,9 bajo del 10%. El grupo de ce ntros con ta sa de
Total 17 6114 100 gestación gemelar y/o múltiple superior al 20 % com-
prende al que más ciclos aportó a la mu e s t ra (1536 ci-
La distri bución de los centros participantes en fun- clos) y otros cinco con contri buciones de dive rs a
ción del número de ciclos iniciados durante el peri o- cuantía (43, 135, 136, 159 y 167 ciclos). El centro
do de estudio se mu e s t ra en la fi g u ra 1. El 25 % de con mayor tasa de gestación gemelar y múltiple (50
los ciclos analizados en el estudio procede de un úni- %) fue también el de menor contri bución en número
co centro, cuya ap o rtación resultó sustancialmente de ciclos (n = 23). En más de la mitad de los centro s
superior a la del resto de centros, ya que el siguiente (9 de los 17) no se regi s t raron gestaciones tri p l e s .
en volumen de tratamientos ap o rtó el 14 % de la
mu e s t ra de ciclos.
Fi g u ra 1 Fi g u ra 2
Distribución de los centros participantes en función del núme- Tasas de gestación por IAC y de gestación gemelar y múltiple
ro de ciclos iniciados global según centro part i c i p a n t e
De los 6114 ciclos de IAC estimulados con go n a- La evolución de las gestaciones fue seguida en 16
dotropinas, 5556 concluye ron en inseminación y 558 de los 17 centros, y se conoció la evolución del emba-
fueron cancelados, rep resenta una tasa de cancelación r a zo hasta su finalizac ión en 663 c asos de 722
del 9.1%. La cancelación se debió a ri e s go no acep t a- (91,8%). La tasa media de ab o rto fue del 16,5% (110
ble de embara zo múltiple en 198 ciclos, lo que repre- abortos/823 gestaciones), que destaca sobretodo por
senta el 3,5% de los ciclos totales y un 35,4% del to- su va ri abilidad entre los centros (del 0 al 39%). Se
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pro d u j e ron 21 embara zos ectópicos y 8 mu e rtes fe t a- no info rm a ron respecto a su hábito en relación con
les que suponen re s p e c t iv amente el 3,1% y el 1,2% esta prueba diagnóstica. Uno de los dos centros in-
de las gestaciones con evolución conocida. cluido en éste último grupo fue el que aportó mayor
En relación con el número máximo de insemina- número de ciclos de IAC a la serie (n=1536), y su ta-
ciones, 16 de los 17 centros indican la realización de sa de gestación gemelar individual fue del 24,4 %.
3 ó 4 ciclos, y sólo 1 centro establece el límite máxi- Si comparamos (mediante la pru eba de Chi cua-
mo en 5-6 ciclos. drado) la pro p o rción de gestaciones múltiples y úni-
En relación con la importancia que los centros en- cas considerando sólo los ciclos con estradiol siste-
cuestados conceden en su práctica clínica a los dife- mático frente a los ciclos controlados con estra d i o l
rentes factores pronósticos de gestación múltiple aso- s e l e c t ivo, no se aprecian dife rencias signifi c at ivas en
ciados a IAC que se proponían en la encuesta, la tabl a tasa de gestación múltiple (gemelar+triple). Sin em-
2 mu e s t ra cómo la casi totalidad de los centros consi- b a rgo, al comparar la condición gestación sí/no fre n t e
deran como factor de riesgo de máxima import a n c i a a estradiol sistemático sí/no, sale una asociación sig-
el número de folículos. La concentración plasmática nificativa entre uso sistemático del estradiol y pro b a-
de estradiol es el segundo factor de ri e s go en orden bilidad de gestación (p<0,0001). Ello quiere decir que
de re l evancia para 8 de los 17 centros, y 5 (29,4 %) la dife rencia entre la tasa de gestación del 18,1 % del
asignan este lugar de importancia a la edad de pa- grupo de centros que utilizan estradiol sistemático y
ciente. Las respuestas de los centros sobre el tercer la del 13,6 % del grupo que lo usa selectivamente al-
factor de ri e s go en orden de capacidad pre d i c t iva de canzaría significación estadística.
gestación múltiple re s u l t a ron menos homog é n e a s , Con respecto al método de medición del tamaño
mientras que el grado de acuerdo con respecto al los folicular, éste se registra según el diámetro máximo
fa c t o res 4º y 5º resultó próximo al 50 % al señalar el del folículo en el 58.8% de los centros (n=10), mien-
número de ciclos y la causa de la esterilidad re s p e c t i- tras que en el 41.1% de los centros (n=7) se considera
va m e n t e. la media de los dos diámetros fo l i c u l a res máximos en
el plano de mayor dimensión folicular. La mayoría de
Tabla 2 los centros (n=13; 76%) coincide en considerar 18
Factores pronósticos considerados con más frecuencia en la mm como el diámetro folicular adecuado para admi-
prevención de la gestación múltiple y orden de import a n c i a nistrar la dosis final de HCG, mientras que tres cen-
en los centros encuestados t ros establecen dicho límite en 17 mm y uno en 19
mm.
Nº orden Factor pronóstico C e n t ro s
La tabla 4 resume los cri t e rios de cancelación de
N %
o
la IAC por riesgo ex c e s iv de embara zo múltiple en
1º N ú m e ro de folículos 16 94,1
función del número de folículos en desarrollo, los
2º E s t radiol plasmático 8 47,0
diámetros fo l i c u l a res que se consideran re l evantes pa-
Edad de la paciente 5 29,4
ra el recuento y la cifra de estradiol plasmático esta-
3º Edad 5 29,4
blecida como límite de seg u ri d a d. Seis de los 17 cen-
N ú m e ro de cicl o 4 23,5
tros (40%) cancelan ciclos a partir de la existencia de
E s t radiol plasmático 4 23,5
tres o más folículos (40 %); otros seis centros (40%)
4º N ú m e ro de cicl o s 7 41,1
adoptan la decisión de cancelar el ciclo a partir de 4 o
5º Diagnóstico 8 47,0
más folículos y sólo tres centros cancelan la IAC ante
la existencia de 5 o más folículos (20%). La valora-
La tabla 3 re fleja los resultados terapéuticos con- ción conjunta del tamaño folicular y los niveles de es-
siderando los centros en función del método de con- tradiol determinado sistemática o selectivamente son
t rol del tratamiento de estimulación ov á rica. To d o s considerados como principal cri t e rio para la cancela-
los centros aplicaban la ecografía tra n s vaginal en la ción en el 76.4% de los centros (n=13). Se considera n
monitorización de la respuesta ov á rica. Con respecto folículos re l evantes a efectos de recuento para indicar
al uso de la determinación del estradiol, la conducta la cancelación los de tamaño ≥14mm en 2 centro s
más frecuente entre los centros fue el uso selectivo de (15,3%), ≥15 mm en 3 centros (23%), ≥16mm en 6
esta pru eba, que se aplicó en 8 de los 17 centros, en centros (46.1 %), ó ≥17mm en un solo centro (7,6%).
los que se re a l i z a ron 2181 de los 6114 ciclos inte- Los niveles de estradiol plasmático se consideran de
grantes de la mu e s t ra. En 6 centros esta pru eba se ri e s go a partir de 500-1000 pg/ml en 5 centro s
aplicaba rutinariamente al seguimiento de los ciclos (38.4%), de 1000 a 1500 pg/ml en 6 centros (46.1%)
de estimulación ov á rica de IAC, y en los dos re s t a n t e s y de 1500 a 2000 pg/ml en 2 centros (15.3%). Tres
Vol. 26- nº 3 - Mayo-Junio 2009 E m b a ra zo múltiple en IAC - 2 0 7
Tabla 3
C l a s i ficación de los centros participantes en función del tipo de monitorización del tratamiento, y tasas de gestación global, ge m e-
lar, triple y múltiple global por inseminación
P rocedimiento monitorización N ú m e ro N ú m e ro Tasas de gestación (%)
c e n t ro s ciclos Global por Gemelar Triple
inseminación
E c ografía y estradiol
sistemáticos 6 2027 18,1 14,1 2,5
E c ografía sistemática y
estradiol ocasional 8 2181 13,6 13,4 0,7
Sólo ecografía 1 235 13,3 16,6 -
E c ografía sin indicación
de uso del estradiol 2 1671 12,5 24,2 0,5
Tabla 4
C ri t e rios de cancelación de ciclos de IAC aplicadas por los diferentes centros
Nº folículos D i á m e t ro folicular (mm) E s t radiol máximo (pg/ml) Nº centros
≥ 3 folículos 15 500-1000 3
16 No responde 1
18 1000-1500 1
No responde 1500-2000 1
≥4 folículos 14 1000-1500 1
16 1000-1500 4
No responde No responde 1
≥ 5 folículos 14 500-1000 1
16 1500-2000 1
No responde No responde 1
centros no especifican el diámetro folicular conside- barazos triples en el 2003 aunque su tasa de ge m e l a-
rado re l evante para la estimación del ri e s go de ge s t a- res varió del 0 al 50% (Tabla 6).
ción múltiple según el número de folículos en desa- Se ofrece FIV como altern at iva a cancelar el ciclo
rrollo, y dos de ellos no especifican tampoco el límite de IAC en el 76.4% de los centros (n=13), y el uso de
de estradiol plasmático considerado con dicho pro p ó- agonistas en el 29.4% (5 centros). Ningún centro
sito. ofrece la aspiración de folículos previa a la IAC como
La tabla 5 muestra las tasas medias de gestación altern at iva a la cancelación.
por IAC, de cancelación y de ab o rto estratificando los Por último entre los criterios de inclusión de las
centros según su tasa de gestación múltiple. La com- p a rejas para un tratamiento de IAC se considera la
paración de pro p o rciones entre grupos de centros se- edad de la mujer en un 87% de los centros (n=15).
gún tasa de embara zo múltiple mediante la pru eba de Siendo la edad límite considerada aceptable para la
Kruskal-Wallis no muestra diferencias signifi c at iva s IAC los 38 años en 7 centros (46.6%), 37 años en 3
en ninguna de las variables analizadas. centros (20%), 40 años para 2 centros (13.3%) y 42
La combinación de criterios de decisión aplicada años para 1 centro (6.6%). Dos centros no contesta-
con mayor frecuencia para la cancelación de cicl o s ron a la pregunta sobre la edad límite de tratamiento a
es, como se ha señalado anteri o rmente, la pre s e n c i a pesar considera rlo un factor a tener en cuenta. La
de 4 ó más folículos, iguales o mayo res de 16mm FSH basal es un criterio de inclusión para el 70.5%
con un estradiol de 1000-1500 pg/ml. Ninguno de los de los centros (n=12). Seis centros (50%) ponen el lí-
centros que utilizó el cri t e rio mayo ri t a rio registró em- mite en una FSH basal de 10; dos centros (16.6%)
208 - E m b a ra zo múltiple en IAC Vol. 26- nº 3 - Mayo - Junio 2009
Tabla 5
Tasa de embara zo, cancelación, ab o rtos y ectópicos en los centros según la pro p o rción de embara zos múltiples conseg u i d o s .
Tasa Nº Nº total Tasa Tasa Tasa Tasa g.
ge s t a c i ó n centros ciclos gestación/IAC cancelación Aborto ectópica
múltiple (%)* (%)* (%)* (%)*
≤1 0 % 6 1089 15.5 1.9 17.3 2.2
11-19% 5 2399 14 5.5 11.1 0.8
≥2 0 % 6 2626 15.2 3.2 15.8 3.3
P ru eba de Kruskal-Wallis: p > 0,05
Tabla 6
Cri t e rios de cancelación de ciclos por ri e s go de embara zo múltiple según la proporción de embara zos múltiples conseguidos.
Tasa de múltiples N ú m e ro de folículos* Tamaño folicular* E s t radiol plasmático (pg/ml)**
≤1 0 % ≥ 4 fol (3 centro s ) 16 mm 1000-1500
≥4 fol (1 centro ) 14 mm 1000-1500
≥3 fol (1 centro ) No responde 1500-2000
1 centro no responde No responde No responde
11-19% ≥3 fol (2 centro s ) 15 mm 500-1000
≥3 fol (1 centro ) 16 mm No responde
≥5 fol (1 centro ) 14 mm 500-1000
≥5 fol (1 centro ) 16 mm 1500-2000
≥2 0 % ≥3 fol (1 centro ) 15 mm 500-1000
≥3 fol (1 centro ) 18 mm 1000-1500
≥4 fol (1 centro ) 16 mm 1000-1500
≥4 fol (1 centro ) No responde No responde
≥5 fol (1 centro ) No responde No responde
1 centro no responde 17 mm 500-1000
* Coeficiente de correlación de Spearman: p > 0,05
** Pru eba Tau de Kendall: p> 0,05
ponen el límite en 15; un centro (8.3%) en 20 y otro dia la presencia de anticuerpos antiespermat o zo i d e s
centro (8.3%) en 25. La re c u p e ración de esperm at o- antes de ofrecer IACs y otros dos centros miden la
zoides móviles (REM) en un seminograma diag n ó s t i- m ovilidad progresiva en fresco y sólo ofrece IAC si
co es también un cri t e rio de inclusión para el 94% de esta es superior al 15%.
los centros (n=16), aunque los límites son va riados. En cuanto al diagnóstico adecuado para ofre c e r
La mayoría de los centros (n=6; 40%) ex i ge 5 millo- IAC, todos los centros coinciden en ofre c e rlo ante la
nes de REM para realizar IACs; 3 centros (18.7%) e s t e rilidad de ori gen desconocida y el ova rio poli-
ex i gen un REM de 10 millones; 2 centros (13.3%) quístico, y la mayoría lo ofrece en presencia de fa c t o r
exigen 3 millones y otros 2 (13.3%) ex i gen 2 millo- masculino (16 centros; 94%), factor uterino (15 cen-
nes; y por último un centro (6.2%) ex i ge 6 millones y tros; 88%), factor cervical (14 centros; 82%) y fa c t o r
otro (6.2%) exige sólo 1 millón de REM. Un centro t u b á rico unilat e ral (12 centros; 70%). Sin embargo la
no dio el punto de corte utilizado. La morfo l ogía es- IAC es desaconsejada mayo ri t a riamente en presencia
permática es considerada en 7 centros (41%) antes de de fallo ov á rico (13 centros; 76%), sero d i s c o rdancia
ofrecer IACs a las parejas, mientras que en 8 centro s de HIV (12 centros; 70%), o endometriosis (10 cen-
(58%) no lo tienen en cuenta. Además un centro estu- tros; 59%).
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DISCUSIÓN llones de REM como límite en el 40% de los centro s .
La morfología espermática es importante en casi la
El objetivo de este trabajo es conocer como se re a- mitad de los centros (41%) mientras que la otra mitad
lizan los ciclos de inseminación en nuestro medio, a (58%) no la considera como un factor determ i n a n t e.
qué pacientes se les recomienda el tratamiento, cuan- En cuanto al diagnóstico, la mayoría de los centros no
tas veces, como se monitorizan las estimu l a c i o n e s indicaría tratar a parejas con fallo ovárico, serodiscor-
dancia de HIV o endometriosis, mientras que sí se re-
ov á ricas y cómo se maneja el ri e s go de embara zo
comienda en factor tubárico unilateral, factor uteri n o ,
múltiple.
cervical, masculino, ova rio poliquístico y esteri l i d a d
La tasa de embara zo en los ciclos estudiados de ori gen desconocido.
(13.4% por ciclo y 14.8% por inseminación) es simi- La unifo rmidad es algo menor cuando analizamos
lar a la media europea (12% en 2003). La tasa de la manera en la que los centros monitorizan los ciclos
múltiples es también semejante a la europea. El pre- de tratamiento. La mitad de los centros considera que
sente estudio evalúa los embara zos múltiples según la el uso de la ecografía tra n s vaginal debe ir acompaña-
ecografía realizada en la sexta semana de embara zo , do de la medición sistemática del estradiol séri c o ,
mientras que el estudio europeo describe sólo los par- mientras que la otra mitad recomienda sólo la medi-
tos múltiples por lo que el porcentaje debe ser ev i- ción ocasional de los niveles de estradiol. Teniendo
dentemente menor. La tasa de múltiples en nu e s t ro en cuenta sólo esta va ri able se observa una asociación
estudio fue del 16.8% (15.9% gemelares y 0.9% tri- s i g n i fi c at iva entre uso sistemático del estradiol y pro-
ples). En Europa en el 2003 se regi s t ra ron un 13.1% babilidad de gestación (p<0,0001). Ello quiere decir
de partos múltiples derivados de inseminaciones que la dife rencia entre la tasa de gestación del 18,1 %
(11.04% ge m e l a res y 2.06% triples). Pe ro si mira- del grupo de centros que utilizan estradiol sistemático
mos los datos re c ogidos por la ESHRE sobre los ci- y la del 13,6 % del grupo que lo usa selectiva m e n t e
clos de IAC realizados en España en el 2003, ve re- alcanza significación estadística. En re a l i d a d, el uso
mos que de 6941 ciclos se registró una tasa de de la Chi cuadrado para comparar estas dos tasas en-
e m b a ra zo del 14% con un 15% de partos múltiples cierra una falacia, ya que las observaciones proceden
(12,7% ge m e l a res y 2,3% de triples) (29). Los 17 de poblaciones distintas, y la comparación de pro p o r-
centros participantes en nu e s t ro estudio, que realizan ciones sólo puede hacerse cuando la observación de
un número de ciclos no muy inferior a los pre s e n t a- la ap a rición o no del fenómeno se ha producido en
dos a la ESHRE por España en el año 2003 (6114 vs condiciones homogéneas (como se supone que ocurre
6941), en conjunto, consiguen disminuir el porc e n t a j e en los metaanálisis) La interpretación no podría ser
de embara zos triples a expensas de aumentar los ge- entonces que el uso sistemático del estradiol en la
melares. Es posible que el presente estudio no re fl e j e monitorización de los ciclos permite incrementar sig-
la realidad española sino que esté sesgado a favor de n i fi c ativamente la tasa de gestación ya que no se trata
grupos con un interés especial en evitar embara zos de de una serie de estudios pro s p e c t ivos aleat o ri z a d o s
tri l l i zos y grandes múltiples. i n d ividuales. Sin embargo esta observación podría su-
Algunos cri t e rios clínicos de inclusión para el tra- ge rir la necesidad de realizar un estudio al respecto.
tamiento con IAC son utilizados con gran uniformi- Las ecografías tra n s vaginales, declaradas por to-
dad por las unidades de rep roducción participantes, dos los grupos como elemento fundamental para la
así como el número de ciclos indicados (3 ó 4 en el monitorización de los tratamientos, pueden tener in-
94.1% de los centros). La edad de la mujer es consi- t e rp retaciones lige ramente dife rentes. La mayoría de
d e rada el factor pronóstico más importante para el los centros realiza una única medición de diámetro
87% de los centros, pero sin embargo el límite de folicular máximo para determinar el tamaño folicular,
edad adecuado para recomendar la IAC varía del 37 a sin embargo hasta el 41% de los centros pre fi e re utili-
42 años, siendo el límite de 38 años el más utilizado zar la media entre dos diámetros fo l i c u l a res como va-
(46.6% de los centros). La FSH basal es el seg u n d o lor del tamaño fo l i c u l a r. La mayoría de los centro s
factor en importancia a la hora de recomendar la IAC (76%) coincide en utilizar 18mm como el tamaño fo-
en el 70,5% de los centros, pero de nuevo el límite se licular adecuado para la administración de HCG. Sin
e s t ablece entre 10 y 25 mUI/ml, con el 50% de los o,
e m b a rg si preguntamos cuál es el diámetro folicular
centros utilizando el límite de 10. El factor masculino mínimo para considerar que un folículo pueda conte-
es obviamente determinante también para la inicia- ner un ovocito maduro, las respuestas varían de 14 a
ción del tratamiento. Aunque el límite de REM ade- 18mm. Conocer la dive rsidad en estos conceptos bá-
cuado varía de uno a diez millones, se utilizan 5 mi- sicos es importante a la hora de intentar elab o rar re-
210 - E m b a ra zo múltiple en IAC Vol. 26- nº 3 - Mayo - Junio 2009
comendaciones para una buena práctica médica en de abortos y ectópicos es también semejante en los 3
tratamientos que conlleven una estimulación ov á ri c a , grupos.
y que resulten en un ri e s go bajo de hipere s t i mu l a c i ó n En conclusión, reconociendo que el ri e s go de em-
ov á rica y de embara zo múltiple. b a ra zo múltiple aumenta a medida que crece el núme-
Los fa c t o res pronósticos más utilizados por los ro de folículos y los niveles de estradiol sérico, es ló-
c e n t ros participantes para pronosticar el ri e s go de gico que cada centro establezca límites propios para
embarazo múltiple son por orden de importancia el la cancelación de los ciclos, teniendo en cuenta ade-
número de folículos, el estradiol plasmático, la edad más la va riedad de métodos para la medición del es-
de la paciente, el número de ciclo y el diagnóstico de tradiol sérico en laborat o rios dife rentes y la va ri e d a d
la pareja. Preguntados por los puntos de corte esta- en la manera de medir los folículos. Salvo que limite-
blecidos para la cancelación de los ciclos según el nú- mos el número de folículos totales a uno o dos es
mero de folículos vistos en ecografía se establecen 3 prácticamente imposible imponer un nivel absoluto
grupos: a) Seis centros cancelan ciclos con 3 o más de estradiol sérico y un número folículos concre t o
folículos, b) 6 centros con 4 o más folículos y c) 3 que evite con certeza absoluta la aparición de emba-
c e n t ros con 5 o más folículos. La interp retación de ra zos triples (28). Sin embargo es importante tener en
estos datos en su relación a la tasa de embara zo con- cuenta que:
s eguida y al ri e s go de embara zo múltiple es práctica- – La tasa de embara zo por inseminación no dismi-
mente imposible de realizar ya que dentro de cada nu ye al disminuir el ri e s go de embara zo múltiple
grupo hay quienes contabilizan como maduros fo l í c u- – La tasa de cancelación por ri e s go de embara zo
los de 14, 15, 16 ó 18mm. Esta misma dive rsidad es múltiple no es mayor en centros con una menor
observada en la literatura. Así hay quienes cancelan tasa de múltiples.
ciclos de estimulación ov á rica con más de 3 folículos – El control de la estimulación ov á rica mediante
≥ 14mm (9; 10; 11) ó ≥16mm (12-15); otros cancelan ecografía tra n s vaginal acompañado de estra d i o l
con 4 o más folículos ≥14mm (16; 17); o 3 ó 4 fo l í c u- s é rico podría aumentar la pro b abilidad de emba-
los ≥ 10mm (18; 19); ó más de 6 folículos ≥ 1 2 m m ra zo.
(20), o más de 2 ó 3 folículos ≥18mm (21- 23).
El nivel de estradiol asociado a un ri e s go eleva d o BIBLIOGRAFÍA
de embara zo múltiple y que por tanto plantee la con-
veniencia de cancelar un ciclos es también muy vari a-
1. Ro meu A , Mo nzó A, Fe rna nd ez-Col om PJ y
do entre los centros. Mientras 4 centros (23%) consi-
Oehninger S.: Gestación múltiple: ¿Hasta qué punto
d e ran que el ri e s go existe a partir de niveles de
es un pro blema? Revista Iberoamericana de Fe rtilidad
estradiol comprendidos de 500 a 1000 pg/ml, 5 cen-
2002; 19, 181-194
tros (29%) consideran que el límite correcto está en-
2. G u z i ck DS, Carson SA, Coutifa ris C, Ove rs t re e t
tre 1000 y 1500 pg/ml, y otros dos centros (12%) lo JW.: Effi c a cy of superov u l ation in intrauterine inse-
establecen en 1500 a 2000 pg/ml. De nu evo esta di- mination in the tre atment of infertility. N Engl J Med
ve rsidad está presente en la literat u ra. Así los límites 1999; 340, 177-183.
establecidos se sitúan en 400 pg/ml (24), 600 pg/ml 3. G l e i cher N, Oleske DM, Tu r-Kaspa I, Vidali A,
(25), 862 pg/ml (18), 935 pg/ml (3), 1000 pg/ml (19; u
Karande V.: Reducing the risk of high-order m l t i p l e
20; 23) o 2000 pg/ml (26; 27). p reg n a n cy after ova rian stimu l ation with go n a d o t ro-
Cuando analizamos los datos de los centros agru- pins. N Engl J Med 2000; 343, 2-7.
pándolos según la tasa de embara zo múltiple, es decir 4. Jones HW Jr, Sch n o rr JA . : Mutiple pregnancies: a
aquellos que parecen arriesgar más, con un 20% de call for action. Fe rtil Steril 2001; 75, 11-13.
múltiples, frente a los que obtienen entre un 10 y un 5. So ul es MR, Ch an g J , Li psh ul tz L, Keye WR,
20% de múltiples y aquellos que tienen menos de un Carson S. : Multiple pregnancies: action is taking pla-
10% de múltiples, observamos que sus políticas de c e. Fertil Steril 2001; 75, 15-16.
cancelación de ciclos son muy variadas, y no es posi- 6. Jones HW.: Multiple births: how are we doing? Fertil
ble concluir que una política sea más eficaz que otra S t e ril 2003; 79: 17-21.
en evitar los embarazos múltiples. Sí es posible sin 7. Tur R, Barri PN, Coroleu B, Buxaderas R, Pa rera
e m b a rgo observar que la tasa de embara zo por inse- N, Balasch J.: Use of a prediction model for high-or-
minación no disminu ye signifi c at ivamente en los cen- der multiple implantation after ova rian stimu l at i o n
tros donde la incidencia de embara zo múltiple es me- with gonadotropins. Fertil Steril 2005; 83, 116-121.
n o r, la tasa de cancelación no es mayor en centro s 8. Dickey RP, Taylor SN, Lu PY, Sartor BM, Rye PH,
con una menor tasa de múltiples; y por último, la tasa Pyrzak R.: Relationship of fo l l i cle nu m b e rs and estra-
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