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Manual de Hipertensão arterial e Diabetes mellitus

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Manual de Hipertensão arterial e Diabetes mellitus Powered By Docstoc
					             HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




               Ministério da Saúde
            Secretaria de Políticas de Saúde




 Plano de Reorganização da Atenção à
Hipertensão arterial e ao Diabetes mellitus


     Manual de Hipertensão arterial
         e Diabetes mellitus




                      Brasília - 2002



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© 2001. Ministério da Saúde.
É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

Série C. Projetos, Programas e Relatórios; n. 59 – MS
Tiragem: 45.000 exemplares

Elaboração, distribuição e informações
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Políticas de Saúde
Departamento de Ações Programáticas Estratégicas
Coordenação Nacional do Plano de Reorganização da Atenção
à Hipertensão arterial - HA e ao Diabetes mellitus - DM
Esplanada dos Ministérios, bloco G, sala 630
Tel.: (61) 315 2187
Fax: (61) 226 0434
CEP: 70058-900, Brasília – DF
E-mail: hipertensao.diabetes@saude.gov.br

Produzido com recursos do Projeto Promoção da Saúde – BRA 98/006
Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento – PNUD

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Catalogação na fonte
Bibliotecária Luciana Cerqueira Brito – CRB 1ª Região nº 1542




    Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Ações
         Programáticas Estratégicas.
         Plano de reorganização da atenção à hipertensão arterial e ao diabetes mellitus: hipertensão
    arterial e diabetes mellitus / Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília:
    Ministério da Saúde, 2001.

        102 p.: il. – (Série C. Projetos, Programas e Relatórios; n. 59)

        ISBN 85-334-0432-8

        1. Diabetes mellitus. 2. Hipertensão arterial. 3. Capacitação de pessoal. I. Brasil.
    Ministério da Saúde. II. Brasil. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Ações
    Programáticas Estratégicas. III. Título. IV. Série.

                                                                                  NLM WK 810 DB8




2001
EDITORA MS
Documentação e Informação
SIA Trecho 4, Lotes 540/610
71200-040, Brasília – DF
Fones: (61) 233 1774/2020 Fax: (61) 233 9558
E-mail: editora.ms@saude.gov.br




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Apresentação ..........................................................................................................................      5
Introdução ...............................................................................................................................   7
Epidemiologia .........................................................................................................................      9
        Importância do problema, 9
        Justificativas para a abordagem conjunta da HA e DM, 11
        Objetivos, 11
        Clientela, 11

Conceito e classificação ........................................................................................................ 13
        Hipertensão arterial – HA, 13
        Diabetes mellitus – DM, 14

Avaliação e estratificação da HA ....................................................................................                        17
        Anamnese, 17
        Exame físico, 17
        Avaliação clínico-laboratorial, 18
        Estratificação dos portadores, 19

Avaliação e estratificação do DM ...................................................................................... 21
        Características clínicas, 21
        Anamnese, 21
        Exame físico, 22
        Rastreamento do DM, 23
        Diagnóstico laboratorial, 25

Tratamentos do DM e da HA ....................................................................................                               31
        Princípios gerais, 31




                                                                        3
                                               HIPERTENSÃO ARTERIAL DIABETES MELLITUS -
                                     HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA EE DIABETES MELLITUSPROTOCOLO




Prevenção de doenças e complicações cardiovasculares ................................                                             33
        Prevenção       primordial, 33
        Prevenção       primária, 33
        Prevenção       secundária, 34
        Prevenção       terciária, 34

Doenças crônicas não-transmissíveis: uma epidemia moderna ........................                                                35
        O sedentarismo e as DCNT, 35
        Saúde e atividade física, 35
        A promoção da saúde e a prevenção das DCNT, 36
Hábitos e estilos de vida saudáveis ...........................................................................                   41
        A alimentação saudável no controle do DM e da HA, 41
        Interrupção do tabagismo, 47
        Promoção da atividade física, 48
        Educação, 51

Tratamento medicamentoso da HA ..........................................................................                         53
        Princípios gerais, 53
        Classes de anti-hipertensivos, 54
        Urgência e emergência em hipertensão arterial, 57

Tratamento medicamentoso do DM .........................................................................                          59
        Opções de tratamento, 59
        Algoritmo de tratamento do DM tipo 2, 68
        Monitoramento do DM, 70

Tratamento das dislipidemias ....................................................................................                 71
Complicações ..................................................................................................................   73
        Complicações da HA, 73
        Complicações do DM, 74

Atribuições e competências da equipe de saúde .............................................                                           85
Critérios de encaminhamentos para referência e contra-referência ............. 89
Anexos .............................................................................................................................. 91
Bibliografia ...................................................................................................................... 101



                                                                   4
                                                      CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA
                                       HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




                                                                              Apresentação


A
        s doenças cardiovasculares constituem a               palmente, quando se considera o alto grau de sofis-
        principal causa de morbimortalidade na po-            ticação tecnológica da Medicina moderna.
         pulação brasileira. Não há uma causa úni-
ca para essas doenças, mas vários fatores de risco,              Se é possível prevenir e evitar danos à saúde
que aumentam a probabilidade de sua ocorrência.               do cidadão, este é o caminho a ser seguido.

    A hipertensão arterial e o diabetes mellitus re-              Desta forma, o Ministério da Saúde, em articula-
presentam dois dos principais fatores de risco, con-          ção com as sociedades científicas (Cardiologia, Dia-
tribuindo decisivamente para o agravamento deste              betes, Hipertensão e Nefrologia), as federações na-
cenário, em nível nacional.                                   cionais dos portadores de diabetes e de hipertensão,
                                                              as secretarias estaduais de saúde, através do Conass,
   A hipertensão afeta de 11 a 20% da população               e as secretarias municipais de saúde, através do
adulta com mais de 20 anos. Cerca de 85% dos pa-              Conasems, apresenta o Plano de Reorganização da
cientes com acidente vascular encefálico (AVE) e              Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes mellitus.
40% das vítimas de infarto do miocárdio apresen-
tam hipertensão associada.                                       O propósito do Plano é vincular os portadores
                                                              desses agravos às unidades de saúde, garantindo-
   O diabetes atinge a mulher grávida e todas as              lhes acompanhamento e tratamento sistemático,
faixas etárias, sem distinção de raça, sexo ou condi-         mediante ações de capacitação dos profissionais e
ções socioeconômicas. Na população adulta, sua                de reorganização dos serviços.
prevalência é de 7,6%.
                                                                 Este caderno é um dos instrumentos da capacita-
   Com freqüência, essas doenças levam à invalidez            ção dos profissionais da atenção básica. Teve como
parcial ou total do indivíduo, com graves repercus-           base os protocolos, consensos e manuais elaborados
sões para o paciente, sua família e a sociedade.              pelas áreas técnicas do Ministério da Saúde e socie-
                                                              dades científicas, além de outros documentos e tra-
   Quando diagnosticadas precocemente, essas                  balhos, incluindo experiências bem-sucedidas, nos
doenças são bastante sensíveis, oferecendo múltiplas          estados e municípios.
chances de evitar complicações; quando não, retar-
dam a progressão das já existentes e as perdas delas             Esperamos, assim, montar uma verdadeira for-
resultantes.                                                  ça-tarefa com todos os atores, de forma a intervir no
                                                              comportamento dessas doenças na população.
   Investir na prevenção é decisivo não só para ga-
rantir a qualidade de vida como também para evitar                         Cláudio Duarte da Fonseca
a hospitalização e os conseqüentes gastos, princi-                       Secretário de Políticas de Saúde




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E
       ste documento foi elaborado com a fina-                Diante do exposto, faz-se necessário somar
       lidade de subsidiar tecnicamente os pro-            esforços de todos os envolvidos com essa gra-
       fissionais da rede de atenção básica, que,          ve situação de saúde pública, buscando a reor-
hoje, tem na estratégia, do Programa Saúde da              ganização da atenção básica, tendo como es-
Família – PSF, uma perspectiva de reorganizar a            tratégias principais a prevenção dessas doen-
atenção à hipertensão arterial – HA e ao diabe-            ças, suas complicações e a promoção da saú-
tes mellitus – DM.                                         de, objetivando, assim, uma melhor qualidade
                                                           de vida.
   Sem a pretensão de contemplar todos os as-
pectos que o envolvem, este manual aborda suas
características mais relevantes, orientando as
ações desenvolvidas pelas equipes de saúde, com
o objetivo de otimizar recursos dentro de crité-
rios científicos.
   A abordagem conjunta, neste manual, justifi-
ca-se pela apresentação dos fatores comuns às
duas patologias, tais como: etiopatogenia, fato-
res de risco, cronicidade, necessidade de con-
trole permanente, entre outros.
   Detectar, estabelecer diagnóstico, identificar
lesões em órgãos-alvo e/ou complicações crô-
nicas e efetuar tratamento adequado para a HA
e o DM caracterizam-se como um verdadeiro
desafio para o Sistema Único de Saúde, as so-
ciedades científicas e as associações de porta-
dores, pois são situações que necessitam de in-
tervenção imediata, pela alta prevalência na po-
pulação brasileira e pelo grau de incapacidade
que provocam.




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  Importância do problema                                   etária de 30 a 69 anos, essas doenças foram res-
                                                            ponsáveis por 65% do total de óbitos, atingindo
   As doenças do coração e dos vasos (infarto agu-          a população adulta em plena fase produtiva.
do do miocárdio, morte súbita, acidente vascular
encefálico, edema agudo de pulmão e insuficiên-                 Haja vista o seu caráter crônico e incapaci-
cia renal) constituem no Brasil a primeira causa            tante, podendo deixar seqüelas para o resto da
de morte (27,4%), segundo dados do MS (1998),               vida, são de grande importância. Dados do Ins-
e desde a década de 1960 têm sido mais comuns               tituto Nacional de Seguridade Social (INSS)
que as doenças infecciosas e parasitárias (tuber-           demonstram que 40% das aposentadorias pre-
                                                            coces decorrem das mesmas.
culose, diarréias agudas, broncopneumonias, etc.).
                                                               Na faixa etária de 30 a 60 anos, as doenças
                                                            cardiovasculares foram responsáveis por 14%
                                                            da totalidade de internações, sendo 17,2% por
                                                            AVE ou IAM, resultando em gastos da ordem
                                                            de 25,7% do total.
                                                                Considerando-se tal quadro, torna-se urgente
                                                            implementar ações básicas de diagnóstico e con-
                                                            trole destas condições, através dos seus clássicos
                                                            fatores de risco, nos diferentes níveis de atendi-
                                                            mento da rede do Sistema Único de Saúde - SUS,
                                                            especialmente no nível primário de atenção.
                                                               A HA e o DM constituem os principais fatores
                                                            de risco populacional para as doenças cardiovas-
                                                            culares, motivo pelo qual representam agravos de
                                                            saúde pública, dos quais cerca de 60 a 80% dos
                                                            casos podem ser tratados na rede básica.
   Dentre as doenças cardiovasculares, o acidente             Em nosso meio, a HA tem prevalência esti-
vascular encefálico (AVE) e o infarto agudo do              mada em cerca de 20% da população adulta
miocárdio (IAM) são as mais prevalentes. Na faixa           (maior ou igual a 20 anos) e forte relação com



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80% dos casos de AVE e 60% dos casos de
doença isquêmica do coração. Constitui, sem
dúvida, o principal fator de risco para as do-
enças cardiovasculares, cuja principal causa de
morte, o AVE, tem como origem a hiperten-
são não-controlada.
   Vários estudos mostram que se reduzirmos a
pressão arterial diastólica média de uma popu-
lação em cerca de 4 mmHg, em um ano, tere-
mos uma redução de 35 a 42% de AVE, nessa
comunidade.
   No Brasil, o AVE vem ocorrendo em idade
precoce, com uma letalidade hospitalar, em um                Uma análise do tipo de tratamento dos pa-
mês, em torno de 50%; dos que sobrevivem, 50%             cientes já conhecidos, à época do censo de di-
ficam com algum grau de comprometimento.                  abetes (1987/89), revelou que 22,3% não fa-
Mundialmente, o número de casos novos (inci-              ziam nenhum tipo de tratamento.
dência) varia, de acordo com dados da OMS,
de aproximadamente 500 a 700.000 casos/ano,
com uma mortalidade entre 35 a 200 casos em
cada grupo de 100.000 habitantes.
   O DM vem aumentando sua importância pela
crescente prevalência. Calcula-se que, em 2025,
possam existir cerca de 11 milhões de diabéti-
cos no País, o que representa um aumento de
mais de 100% em relação aos atuais 5 milhões
de diabéticos, no ano 2000. No Brasil, os da-
dos do estudo multicêntrico sobre a prevalência
de diabetes (1987/89) demonstraram uma
prevalência de 7,6% na população de 30 a 69
anos. Estudo recente, realizado em Ribeirão Pre-
to (SP), demonstrou uma prevalência de 12%                   Estudos randomizados, tanto em DM tipo1
de diabetes nessa população.                              (DCCT-1990) como em DM tipo 2 (UKPDS-1998),
                                                          mostraram claramente a redução das complicações
    Outro importante dado revelado por esse               crônicas com o bom controle metabólico.
estudo multicêntrico foi o alto grau de desco-
nhecimento da doença, em que 46,5% dos diag-                 Com a manutenção dos níveis normais da
nosticados desconheciam o fato de ser porta-              pressão arterial, a redução das complicações
dores de diabetes.                                        macrovasculares foi significativa.



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      Justificativas para a                                u   necessidade de acompanhamento por equipe
    abordagem conjunta da                                      multidisciplinar;
             HA e DM                                       u   facilmente diagnosticadas na população.
                                                              Considerando-se todos esses fatores, propõe-
   A possibilidade de associação das duas doen-
                                                           se o seguimento associado dessas patologias, na
ças é da ordem de 50%, o que requer, na grande
                                                           rede de atenção básica, e justifica-se a realiza-
maioria dos casos, o manejo das duas patologias
                                                           ção de uma abordagem conjunta.
num mesmo paciente.
   A HA e o DM são doenças que apresentam
vários aspectos em comum:                                                      Objetivos
u   etiopatogenia: identifica-se a presença, em            u   Instrumentalizar e estimular os profissionais
    ambas, de resistência insulínica, resistência              envolvidos na atenção básica para que pro-
    vascular periférica aumentada e disfunção                  movam medidas coletivas de prevenção pri-
    endotelial;                                                mária, enfocando os fatores de risco cardio-
                                                               vascular e DM.
u   fatores de risco, tais como obesidade, disli-
    pidemia e sedentarismo;                                u   Orientar e sistematizar medidas de preven-
                                                               ção, detecção, controle e vinculação dos
u   tratamento não-medicamentoso: as mudan-                    hipertensos e diabéticos inseridos na atenção
    ças propostas nos hábitos de vida são seme-                básica.
    lhantes para ambas as situações;
                                                           u   Reconhecer as situações que requerem aten-
u   cronicidade: doenças incuráveis, requeren-                 dimento nas redes secundária e/ou terciária.
    do acompanhamento eficaz e permanente;
                                                           u   Reconhecer as complicações da HA e do
u   complicações crônicas que podem ser evi-                   DM, possibilitando as reabilitações psicoló-
    tadas, quando precocemente identificadas                   gica, física e social dos portadores dessas
    e adequadamente tratadas;                                  enfermidades.
u   geralmente assintomáticas, na maioria dos
    casos;
                                                                               Clientela
u   de difícil adesão ao tratamento pela neces-
    sidade de mudança nos hábitos de vida e                    Médicos, enfermeiros, nutricionistas e ou-
    participação ativa do indivíduo;                       tros profissionais de saúde que atuam na área da
                                                           atenção básica.
u   necessidade de controle rigoroso para evi-
    tar complicações;
u   alguns medicamentos são comuns;



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                                         Conceito e classificação

   Hipertensão arterial - HA

                 Conceito
   Visando oferecer maior consistência aos
clínicos na definição do conceito, foi adota-
da a classificação definida no III Consenso
Brasileiro de HA.
   Assim, o limite escolhido para definir HA é o
de igual ou maior de 140/90 mmHg, quando
encontrado em pelo menos duas aferições, reali-
zadas em momentos diferentes.
    Essa nova orientação da OMS chama a
atenção para o fato de que não se deve apenas
valorizar os níveis de pressão arterial, fazen-
do-se também necessária uma avaliação do ris-
co cardiovascular global.                                       Admite-se como pressão arterial ideal, condição
                                                             em que o indivíduo apresenta o menor risco cardio-
   A hipertensão arterial é, portanto, definida              vascular, PAS < 120 mmHg e PAD < 80 mmHg.
como uma pressão arterial sistólica maior ou
                                                                A pressão arterial de um indivíduo adulto
igual a 140 mmHg e uma pressão arterial
                                                             que não esteja em uso de medicação anti-
diastólica maior ou igual a 90 mmHg, em indiví-
                                                             hipertensiva e sem co-morbidades associadas
duos que não estão fazendo uso de medicação
                                                             é considerada normal quando a PAS é < 130
anti-hipertensiva.
                                                             mmHg e a PAD < 85 mmHg. Níveis de PAS
                                                             entre 130 e 139 mmHg e/ou de PAD entre 85
              Classificação                                  e 89 mmHg são considerados limítrofes.
   A tabela a seguir mostra a classificação dos ní-              Este grupo, que aparece como o mais
veis de pressão arterial no adulto acima de 18 anos.         prevalente, deve ser alvo de atenção básica pre-



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ventiva. É importante salientar que a tabela usa-            u   imunomediado;
da para classificar o estágio de um indivíduo
                                                             u   idiopático.
hipertenso não estratifica o risco do mesmo. Por-
tanto, um hipertenso classificado no estágio 1,
se também for diabético, pode ser estratificado                                  DM tipo 2
como grau de risco muito alto.
                                                                Resulta, em geral, de graus variáveis de re-
                                                             sistência à insulina e de deficiência relativa de
                                                             secreção de insulina. O DM tipo 2 é, hoje, con-
     Diabetes mellitus - DM                                  siderado parte da chamada síndrome plurimeta-
                                                             bólica ou de resistência à insulina e ocorre em
                 Conceito                                    90% dos pacientes diabéticos.
   O DM é uma síndrome de etiologia múltipla,                    Denomina-se resistência à insulina o estado
decorrente da falta de insulina e/ou da incapaci-            no qual ocorre menor captação de glicose por
dade de a insulina exercer adequadamente seus                tecidos periféricos (especialmente muscular e
efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crôni-             hepático), em resposta à ação da insulina. As
ca com distúrbios do metabolismo dos carboi-                 demais ações do hormônio estão mantidas ou
dratos, lipídeos e proteínas. As conseqüências               mesmo acentuadas. Em resposta a essa resistên-
do DM, a longo prazo, incluem disfunção e fa-                cia tecidual, há uma elevação compensatória da
lência de vários órgãos, especialmente rins,                 concentração plasmática de insulina, com o ob-
olhos, nervos, coração e vasos sangüíneos.                   jetivo de manter a glicemia dentro dos valores
                                                             normais. A homeostase glicêmica é atingida às
              Classificação                                  custas de hiperinsulinemia. As principais carac-
                                                             terísticas da síndrome estão descritas no quadro
   A classificação baseia-se na etiologia do DM,             a seguir e todas concorrem para a doença
eliminando-se os termos “diabetes mellitus                   vascular aterosclerótica.
insulino-dependente” (IDDM) e “não-insulino-
dependente” (NIDDM), como indicado a seguir.

     Classificação etiológica dos
        distúrbios glicêmicos
                    DM tipo 1

    Resulta primariamente da destruição das célu-
las beta pancreáticas e tem tendência à cetoacidose.
Esse tipo ocorre em cerca de 5 a 10% dos diabéti-
cos. Inclui casos decorrentes de doença auto-imu-
ne e aqueles nos quais a causa da destruição das
células beta não é conhecida, dividindo-se em:



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               DM gestacional

   É a diminuição da tolerância à glicose, de
magnitude variável, diagnosticada, pela primei-
ra vez, na gestação, podendo ou não persistir
após o parto. Abrange os casos de DM e de to-
lerância à glicose diminuída, detectados na gra-
videz. O Estudo Brasileiro de Diabetes
Gestacional – EBDG revelou que 7,6% das
mulheres em gestação apresentam intolerância
à glicose ou diabetes.

           Outros tipos específicos

   Incluem várias formas de DM, decorrentes
de defeitos genéticos associados com outras
doenças ou com o uso de fármacos
diabetogênicos:
u   Defeitos genéticos da função da célula beta.
u   Defeitos genéticos na ação da insulina.
u   Doenças do pâncreas exócrino (pancreatite,
    neoplasia, hemocromatose, fibrose cística,
    etc.).
u   Aqueles induzidos por drogas ou produtos
    químicos (diuréticos, corticóides, beta-
    bloqueadores, contraceptivos, etc.).




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                 Avaliação e estratificação da HA

               Anamnese                                        Deve-se estar atento para algumas possibili-
                                                           dades de causa secundária de hipertensão arte-
                                                           rial – para as quais um exame clínico bem con-
  A anamnese do portador de hipertensão
                                                           duzido pode ser decisivo, como por exemplo:
deve ser orientada para os seguintes pontos:
                                                           u   Pacientes com relato de hipertensão arteri-
u   Hábito de fumar, uso exagerado de álcool,                  al de difícil controle e apresentando picos
    ingestão excessiva de sal, aumento de peso,                tensionais graves e freqüentes, acompanha-
    sedentarismo, estresse, antecedentes pes-                  dos de rubor facial, cefaléia intensa e taqui-
    soais de diabetes, gota, doença renal, doen-               cardia, devem ser encaminhados à unidade
    ça cárdio e cerebrovascular.                               de referência secundária, para pesquisa de
                                                               feocromocitoma.
u   Utilização de anticoncepcionais, corticos-
    teróides, antiinflamatórios não-hormonais,             u   Pacientes nos quais a hipertensão arterial
    estrógenos, descongestionantes nasais, ano-                surge antes dos 30 anos, ou de aparecimen-
    rexígenos (fórmulas para emagrecimento),                   to súbito após os 50 anos, sem história fa-
    ciclosporina, eritropoetina, cocaína, antide-              miliar para hipertensão arterial, também de-
    pressivo tricíclico e inibidores da mono-                  vem ser encaminhados para unidade de re-
    aminooxidase.                                              ferência secundária, para investigação das
                                                               causas, principalmente renovasculares.
u   Sinais ou sintomas sugestivos de lesão em
    órgãos-alvo e/ou causas secundárias de hi-
    pertensão arterial.
                                                                               Exame físico
u   Tratamento medicamentoso anteriormente                   O exame físico do portador de HA deve
    realizado, seguimento efetuado e reação às             avaliar:
    drogas utilizadas.
                                                           u   os pulsos carotídeos (inclusive com auscul-
u   História familiar de hipertensão arterial,                 ta) e o pulso dos 4 membros;
    doenças cárdio e cerebrovasculares, mor-
    te súbita, dislipidemia, diabetes e doen-              u   a pressão arterial - PA em ambos os mem-
    ça renal.                                                  bros superiores, com o paciente deitado, sen-



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    tado e em pé (ocorrência de doença arterial                         Avaliação clínico-
    oclusiva e de hipotensão postural);
                                                                           laboratorial
u   o peso (atual, habitual e ideal) e a altura,
    com estabelecimento do Índice de Massa                      Os objetivos da investigação laboratorial do
    Corporal – IMC.                                          portador de hipertensão arterial são:

u   fácies, que podem sugerir doença renal ou                    a) Confirmar a elevação da pressão arterial;
    disfunção glandular (tireóide, supra-renal,                  b) Avaliar lesões em órgãos-alvo (LOA);
    hipófise) – lembrar o uso de corticosteróides.
                                                                c) Identificar fatores de risco para doença
u   o pescoço, para pesquisa de sopro em                     cardiovascular e co-morbidades;
    carótidas, turgor de jugulares e aumento da
    tireóide.                                                    d) Diagnosticar a etiologia da hipertensão.

u   o precórdio, anotando-se o ictus (o que pode                Quando possível, conforme o III Consen-
    sugerir aumento do ventrículo esquerdo) e                so Brasileiro de HA, a avaliação mínima do
    possível presença de arritmias, 3ª ou 4ª bu-             portador de HA deve constar dos seguintes
    lhas e sopro em foco mitral e/ou aórtico.                exames:

u   o abdome, pela palpação (rins policísticos,              u   Urina (bioquímica e sedimento);
    hidronefrose, tumores) e ausculta (sopro su-
                                                             u   Creatinina sérica;
    gestivo de doença renovascular ou aórtica).
                                                             u   Potássio sérico;
u   o estado neurológico e do fundo-de-olho.
                                                             u   Glicemia sérica;
    Observação: Ao examinar uma criança ou ado-              u   Colesterol total;
lescente com hipertensão arterial deve-se sempre ve-
rificar os pulsos nos membros inferiores, que, quan-         u   Eletrocardiograma de repouso.
do ausentes, orientam o diagnóstico para coarctação
da aorta.




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         Estratificação dos                                          Grupo de risco médio
             portadores                                        Inclui portadores de HA grau I ou II, com um
                                                            ou dois fatores de risco cardiovascular. Alguns pos-
    A decisão relativa à abordagem de portado-
                                                            suem baixos níveis de pressão arterial e múltiplos
res de HA não deve ser baseada apenas nos ní-
veis de pressão arterial, mas também na pre-                fatores de risco, enquanto outros possuem altos
                                                            níveis de pressão arterial e nenhum ou poucos fa-
sença de outros fatores de risco e doenças
                                                            tores de risco. Entre os indivíduos desse grupo, a
concomitantes, tais como diabetes, lesão em
                                                            probabilidade de um evento cardiovascular gra-
órgãos-alvo, doenças renal e cardiovascular.
                                                            ve, nos próximos dez anos, situa-se entre 15 e 20%.
Deve-se também considerar os aspectos fami-
liares e socioeconômicos.
                                                                        Grupo de risco alto
    São definidas quatro categorias de risco car-
diovascular absoluto, mostrando que mesmo os                    Inclui portadores de HA grau I ou II que pos-
pacientes classificados nos estágios 1, 2 ou 3 po-          suem três ou mais fatores de risco e são também
dem pertencer a categorias de maior ou menor                portadores de hipertensão grau III, sem fatores de
risco na dependência de co-morbidades ou fatores            risco. Nesses, a probabilidade de um evento cardio-
de risco associados, conforme citados a seguir:             vascular, em dez anos, situa-se entre 20 e 30%.


       Grupo de risco baixo                                      Grupo de risco muito alto
   Inclui homens com idade menor de 55 anos                      Inclui portadores de HA grau III, que possuem
e mulheres com idade abaixo de 65 anos, com                 um ou mais fatores de risco, com doença cardio-
hipertensão de grau I e sem fatores de risco.               vascular ou renal manifesta. A probabilidade de um
Entre indivíduos dessa categoria, a probabili-              evento cardiovascular, em dez anos, é estimada em
dade de um evento cardiovascular grave, nos                 mais de 30%. Para esse grupo, está indicada a ins-
próximos dez anos, é menor que 15%.                         tituição de imediata e efetiva conduta terapêutica.




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HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




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                 Avaliação e estratificação do DM

     Características clínicas                                u   Forte componente hereditário.
                                                             u   Idade maior que 30 anos, embora possa ocor-
       Diabetes mellitus tipo 1                                  rer em qualquer época. A prevalência aumen-
                                                                 ta com a idade, podendo chegar a 20%, na
u   Maior incidência em crianças, adolescen-                     população com 60 anos ou mais. Atualmente,
    tes e adultos jovens.                                        têm surgido casos de DM tipo 2, em crianças
u   Início abrupto dos sintomas.                                 e adolescentes, principalmente nas obesas e
                                                                 nas que apresentam características de resistên-
u   Pacientes magros.
                                                                 cia insulínica, como a Acantose nigricans.
u   Facilidade para cetose e grandes flutuações
                                                             u   Pode não apresentar os sintomas clássicos de
    da glicemia.
                                                                 hiperglicemia (poliúria, polidipsia, polifagia
u   Pouca influência hereditária.                                e emagrecimento).
u   Deterioração clínica, se não tratada imedi-
                                                             u   Evidências de complicações crônicas micro e
    atamente com insulina.
                                                                 macrovasculares, ao diagnóstico, pelo fato des-
                                                                 ses pacientes terem evoluído, entre quatro a sete
       Diabetes mellitus tipo 2                                  anos antes, com hiperglicemia não-detectada.
u   Tem início insidioso, com sintomas inespecífi-           u   Não propensão à cetoacidose diabética, exceto
    cos, o que, muitas vezes, retarda o diagnóstico.             em situações especiais de estresse agudo
u   Obesidade diagnosticada, especialmente de dis-               (sepsis, infarto agudo do miocárdio, etc.).
    tribuição abdominal (obesidade “andróide” ou
    tipo “maçã”), quando a razão entre a circunfe-                               Anamnese
    rência da cintura e do quadril (RCQ) é maior
    que 1, para os homens, e maior que 0,85, para                Questionar sobre:
    as mulheres. Considera-se, também, a medida              u   sintomas (polidipsia, poliúria, polifagia, ema-
    da circunferência abdominal maior que 1 metro,               grecimento), apresentação inicial, evolução,
    para os homens, e 90 cm, para as mulheres. A                 estado atual, tempo de diagnóstico;
    obesidade está presente em cerca de 80% dos
    pacientes, no momento do diagnóstico.                    u   exames laboratoriais anteriores;



                                                        21
                                       HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




u   padrões de alimentação, estado nutricional,               u   Circunferência da cintura e do quadril para
    evolução do peso corporal;                                    cálculo da razão cintura-quadril - RCQ, (RCQ
                                                                  normal: homens, até 1; mulher, até 0,85).
u   tratamento(s) prévio(s) e resultado(s);
                                                              u   Exame da cavidade oral (gengivite, proble-
u   prática de atividade física;                                  mas odontológicos, candidíase).
u   intercorrências metabólicas anteriores                    u   Avaliação dos pulsos arteriais periféricos e
    (cetoacidose, hiper ou hipoglicemia, etc.);                   edema de membros inferiores - MMII.
u   infecções de pés, pele, dentária e genituriná-            u   Exame dos pés: lesões cutâneas (infecções
    ria;                                                          bacterianas ou fúngicas), estado das unhas,
u   ùlceras de extremidades, parestesias, distúr-                 calos e deformidades.
    bios visuais;                                             u   Exame neurológico sumário: reflexos
u   IAM ou AVE, no passado;                                       tendinosos profundos, sensibilidade térmica,
                                                                  táctil e vibratória.
u   uso de medicações que alteram a glicemia;
                                                              u   Medida da PA, inclusive em ortostatismo.
u   fatores de risco para aterosclerose (hiperten-
    são, dislipidemia, tabagismo, história familiar);         u   Exame de fundo-de-olho com pupila dila-
                                                                  tada.
u   história familiar de DM ou outras
    endocrinopatias;
u   histórico gestacional;
u   passado cirúrgico.


               Exame físico
u   Peso e altura - o excesso de peso tem forte
    relação causal com o aumento da pressão
    arterial e da resistência insulínica. Uma das
    formas de avaliação do peso é através do
    cálculo do índice de massa corporal (IMC),
    dividindo-se o peso em quilogramas pelo
    quadrado da altura em metros. Esse indica-
    dor deverá estar, na maioria das pessoas,
    entre 18,5 e 25,0 kg/m².
u   Palpação da tireóide.




                                                         22
                                      HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




       Rastreamento do DM                                    u   Histórico prévio de hiperglicemia e/ou
                                                                 glicosúria.

            Sinais e sintomas                                u   Mães de recém-nascidos com mais de 4 kg.

u   Poliúria / nictúria.                                     u   Mulheres com antecedentes de abortos fre-
                                                                 qüentes, partos prematuros, mortalidade
u   Polidipsia / boca seca.                                      perinatal, polidrâmnio, diabetes gestacional.
u   Polifagia.                                               u   HDL - colesterol < 35 mg/dl.
u   Emagrecimento rápido.                                    u   Triglicerídeos > 200 mg/dl.
u   Fraqueza / astenia / letargia.                           u   Uso de medicamentos diabetogênicos
u   Prurido vulvar ou balanopostite.                             (corticóides, anticoncepcionais, etc.).
                                                             u   Sedentarismo.
u   Diminuição brusca da acuidade visual.
u   Achado de hiperglicemia ou glicosúria em                    A glicemia capilar pode ser utilizada para o
    exames de rotina.                                        rastreamento de DM, devendo-se confirmar o
                                                             diagnóstico com glicemia plasmática.
u   Sinais ou sintomas relacionados às compli-
    cações do DM: proteinúria, neuropatia peri-                  O rastreamento seletivo é recomendado:
    férica, retinopatia, ulcerações crônicas nos             u   A cada três a cinco anos para indivíduos com
    pés, doença vascular aterosclerótica, impo-                  idade igual ou superior a 45 anos.
    tência sexual, paralisia oculomotora, infec-
    ções urinárias ou cutâneas de repetição, etc.            u   De um a três anos, quando:
                                                                 • há história de diabetes gestacional;
           Condições de risco                                    • há evidências de dois ou mais componen-
             do DM tipo 2                                          tes da síndrome plurimetabólica;
u   Idade > 40 anos.                                             • há presença de dois ou mais fatores de
                                                                   risco.
u   Histórico familiar (pais, filhos, irmãos, etc.).
                                                             u   Uma vez por ano, ou mais freqüentemente,
u   Excesso de peso (IMC >25 kg/m2).
                                                                 nas seguintes condições:
u   Obesidade (particularmente do tipo “andróide”
                                                                 • glicemia de jejum alterada ou tolerância à
    ou central).
                                                                   glicose diminuída (mais freqüentemente,
u   HA.                                                            quando a suspeita é de DM tipo 1);
u   Presença de doença vascular aterosclerótica                  • presença de complicações relacionadas com
    antes dos 50 anos.                                             o DM.



                                                        23
                                     HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




                                                                                Rastreamento
                                                               Recomenda-se o rastreamento do diabetes
                                                            gestacional para todas as gestantes, independen-
                                                            temente da presença de fatores de risco. Por
                                                            questões de simplicidade, baixo custo e valida-
                                                            de sugere-se a glicemia de jejum como teste de
                                                            rastreamento.
                                                               O rastreamento com glicose plasmática rea-
                                                            lizado uma hora após sobrecarga com 50g de
                                                            glicose no momento da consulta é adotado em
                                                            vários serviços. Àqueles que optarem por man-
                                                            ter esse procedimento, recomenda-se empre-
                                                            gar o ponto de corte de 140 mg/dl.
                                                               O ponto de corte da glicemia de jejum pode
                                                            ser estabelecido em 85 ou 90 mg/dl, dependen-
                                                            do das prioridades locais de cada serviço de
                                                            saúde e dos recursos disponíveis para a detec-
                                                            ção e tratamento do diabetes gestacional. A
                                                            adoção do valor mais baixo (85mg/dl) levará a
                                                            um número maior de encaminhamentos para o
        Diabetes gestacional                                teste diagnóstico, mas, pela maior sensibilida-
                                                            de deste ponto de corte, poderá detectar um
              Fatores de risco                              número maior de casos de diabetes gestacional
u   Idade superior a 25 anos;                               (na grande maioria, casos de tolerância à glicose
u   Obesidade ou ganho excessivo de peso na                 diminuída).
    gravidez atual;                                            Um resultado inferior a 85 ou 90mg/dl é con-
u   Deposição central excessiva de gordura cor-             siderado como rastreamento negativo. Na pre-
    poral;                                                  sença de vários fatores de risco (vide acima),
                                                            pode-se repetir o teste de rastreamento.
u   História familiar de diabetes em parentes de
    1º grau;                                                   Um resultado maior ou igual a 85 ou 90 mg/
u   Baixa estatura (<1,50cm);                               dl é considerado como rastreamento positivo,
                                                            indicando a necessidade de um teste diagnósti-
u   Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hi-           co. A escolha do teste depende do grau da hi-
    pertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual;           perglicemia de jejum. Glicemias mais altas
u   Antecedentes obstétricos de morte fetal ou              (110mg/dl ou mais) requerem confirmação ime-
    neonatal, macrossomia ou diabetes gestacional.          diata, o que é feito mais facilmente com a re-



                                                       24
                                    HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




petição da glicemia de jejum. Um segundo va-               ser usadas para rastreamento. A hemoglobina
lor a partir de 110 mg/dl, assegurado o jejum              glicada é um excelente método laboratorial de
de 8 horas, define o diagnóstico de diabetes               avaliação do controle metabólico do paciente
gestacional (ver seção “Diagnóstico”, abaixo).             diabético.
Para todos os demais casos, o teste diagnósti-
co é um teste padronizado de tolerância com                Alterações na tolerância à glicose
75g de glicose em 2 horas, solicitado entre as
semanas 24 e 28 de gestação.                                  São definidas as seguintes categorias de alte-
                                                           rações:
     Diagnóstico laboratorial                              u   glicemia de jejum alterada – o diagnóstico
                                                               é feito quando os valores da glicemia de je-
          Glicemia de jejum                                    jum situarem-se entre 110 e l25 mg/dl;

   Por sua praticidade, a medida da glicose plas-          u   tolerância diminuída à glicose – diagnos-
mática em jejum (oito a 12 horas) é o procedi-                 ticada quando os valores da glicemia de je-
mento básico empregado para fazer o diagnós-                   jum forem inferiores a 126 mg/dl e, na se-
tico do DM.                                                    gunda hora, após a sobrecarga com 75 g
                                                               de glicose via oral, situarem-se entre 140 e
 Teste oral de tolerância à glicose                            199 mg/dl;
               (TOTG)                                      u   Diabetes mellitus – diagnosticado, quando
   O teste padronizado de tolerância à glicose é               o valor da glicemia de jejum for maior que
realizado com medidas de glicemia nos tempos                   126 mg/dl e, na segunda hora, após a ingestão
de 0 e 120 minutos, após a ingestão de 75 g de                 de 75 g de glicose anidra, maior ou igual a
glicose anidra (ou dose equivalente de 82,5 g de               200 mg/dl.
dextrosol).
                                                                       Diagnóstico de DM
   A realização do teste de sobrecarga de 75 g
está indicada quando:                                          Pode ser feito diante das seguintes situações:

u   a glicose plasmática de jejum for >110 mg/dl           u   sintomas clássicos de DM e valores de gli-
    e < 126 mg/dl;                                             cemia de jejum iguais ou superiores a 126
                                                               mg/dl;
u   a glicose plasmática de jejum for < 110mg/dl,
    na presença de dois ou mais fatores de risco           u   sintomas clássicos de DM e valores de glice-
    para DM nos indivíduos com idade superior a                mia realizada em qualquer momento do dia,
    45 anos.                                                   iguais ou superiores a 200 mg/dl;

   A hemoglobina glicada e a glicemia, através             u   indivíduos assintomáticos, porém com níveis
de tiras reagentes, não são adequadas para o                   de glicemia de jejum iguais ou superiores a
diagnóstico do DM. As tiras reagentes podem                    126 mg/dl, em mais de uma ocasião;



                                                      25
                                   HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




u   indivíduos com valores de glicemia de jejum           empregando-se os mesmos pontos de corte su-
    menores que 126 mg/dl e, na segunda hora,             geridos para fora da gravidez. O ponto de corte
    após uma sobrecarga com 75 g de glicose via           para a glicemia de jejum é o de diabetes fora da
    oral, iguais ou superiores a 200 mg/dl.               gestação, 126mg/dl; e para a glicemia de duas
                                                          horas, é o da tolerância à glicose diminuída fora
                                                          da gestação, 140 mg/dl.




     Diagnóstico de diabetes
          gestacional
   O procedimento diagnóstico preconizado pela
Organização Mundial da Saúde e, agora, tam-
bém pela Associação Americana de Diabetes, é
o teste de tolerância com sobrecarga oral de 75g
de glicose. Para minimizar a variabilidade desse
teste, ele deve ser aplicado de forma padroniza-
da, de acordo com a normatização da Organiza-
                                                             * Se houver uma forte suspeita de diabetes
ção Mundial da Saúde, entre 24 e 28 semanas
                                                          na gestação atual – crescimento fetal exagera-
de gestação. Se o rastreamento for positivo no
                                                          do, presença de polidrâmnio, ou presença de
primeiro trimestre, ou a gestante apresentar vá-
                                                          vários fatores de risco – pode-se repetir algum
rios fatores de risco, o teste diagnóstico pode
                                                          dos testes para a detecção do diabetes gestacio-
ser realizado mais precocemente.
                                                          nal; a critério do serviço, poderá ser realizado
       Para o diagnóstico do diabetes gestacio-           um dos seguintes procedimentos: uma nova gli-
nal, a Organização Mundial da Saúde preconiza             cemia de jejum, o teste de tolerância de 75g ou
o uso das glicemias de jejum e de duas horas,             mesmo o perfil glicêmico.



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                                      HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




           Expressão clínica                                       so prévio e sem polidipsia. Uma alteração
            do DM no idoso                                         relacionada com o centro osmoregulador
                                                                   no hipotálamo pode ser a responsável por
   No idoso, a expressão clínica é freqüentemen-                   esta aparente falta de resposta ao aumento
te mais insidiosa, podendo cursar de uma ma-                       da osmolaridade sérica.
neira “atípica”:
                                                             u   Os pacientes idosos raramente desenvolvem
u   A poliúria e a polidipsia, secundárias à hiper-              cetoacidose, mas podem, ao invés disto, en-
    glicemia, podem não surgir, até que a doença                 trar em estado de hiperosmolaridade e fazer
    esteja bastante avançada:                                    sua apresentação inicial com confusão, coma
                                                                 ou sinais neurológicos focais;
    • com a redução da taxa de filtração glome-
      rular, há redução da diurese osmótica e,               u   Os pacientes idosos podem ainda apresentar
      conseqüentemente, diminuição das perdas                    queixas inespecíficas, como fraqueza, fadiga,
      de água e sal normalmente associadas à hi-                 perda da vitalidade ou infecções menos im-
      perglicemia;                                               portantes da pele e tecidos moles, como a
                                                                 monilíase vulvo-vaginal. Como regra, na pre-
    • além disso, o limiar renal para a eliminação               sença de prurido vulvar, pense em monilíase;
      da glicose na urina pode aumentar com o                    na presença de monilíase, pense em diabetes.
      envelhecimento. Assim, a glicosúria pode
      não aparecer até que os níveis glicêmicos                 Freqüentemente, anormalidades neurológicas ou
      atinjam níveis superiores a 200 mg/dl. En-             neuropatias, tanto cranianas como periféricas, são
      tretanto, há relatos de níveis de até 300 mg/          os sintomas iniciais. Nesses casos, é o neurologista
      dl, sem poliúria;                                      quem, muitas vezes, faz o diagnóstico de DM.

    • por outro lado, pode haver glicosúria sem
      hiperglicemia, em conseqüência de distúr-               Parâmetros bioquímicos para
      bio tubular, o que pode ocasionar um diag-                 o controle metabólico
      nóstico equivocado de DM;
                                                                Os parâmetros bioquímicos para o controle
    • um fato a destacar é que, se a poliúria está           glicêmico do DM podem ser divididos em:
      presente no idoso, muitas vezes, não é pen-
      sada como sendo causada por DM, mas,                   u   de curto prazo (glicosúria, cetonúria e glicemia)
      freqüentemente, por hipertrofia prostática,            u   de médio prazo (albumina glicada e frutosamina)
      cistites e incontinência urinária, entre ou-
      tras causas;                                           u   de longo prazo (hemoglobina glicada ou gli-
                                                                 cohemoglobina).
    • a polidipsia é um alarme comum de estado
      hiperosmolar nos mais novos. Os idosos,                                    Glicosúria
      por outro lado, podem apresentar-se com
      grave depleção de espaço extracelular,                   A avaliação da glicosúria, através de técnicas
      hiperosmolaridade e mesmo coma, sem avi-               semiquantitativas ou quantitativas, permanece



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como um método utilizado para a monitoração                   u   uma glicosúria negativa não é capaz de fazer
do tratamento do DM, quando não for possível a                    distinção entre uma hipoglicemia, euglicemia
monitoração com glicemia capilar. Os testes                       e uma hiperglicemia leve ou moderada;
urinários realizados pelo menos duas vezes ao dia,
                                                              u   a metodologia para os testes de urina domi-
antes de cada aplicação insulínica, ou quatro ve-
                                                                  ciliares envolvem o uso de tiras reagentes
zes ao dia, antes das principais refeições, e, à noi-
                                                                  que mudam de cor e são comparadas a uma
te, ao deitar, podem auxiliar no estabelecimento
                                                                  coloração padrão – o que se torna difícil para
do padrão de ação insulínica e na avaliação do
                                                                  os daltônicos e pacientes com comprometi-
controle glicêmico. Com o objetivo de melhorar
                                                                  mento visual;
a correlação entre a glicosúria e a glicemia, o pa-
ciente deve esvaziar a bexiga, ingerir água, aguar-           u   algumas drogas (vitamina C e AAS) podem
dar, por aproximadamente 30 minutos, urinar no-                   falsear o resultado da glicosúria; e grandes
vamente e, então, efetuar a glicosúria. Em condi-                 quantidades de cetona podem diminuir o apa-
ções ideais, a glicosúria deve ser negativa, mas                  recimento de cor nas tiras reagentes.
considera-se aceitável uma glicosúria em amos-
                                                                 As considerações acima referidas devem ser
tra isolada inferior a 5 g/l; e inaceitável, quando
                                                              de conhecimento tanto da equipe de saúde
acima desse valor.
                                                              como dos pacientes, para que possam interpre-
   Contudo, existem vários aspectos que devem                 tar adequadamente a glicosúria e saber as suas
ser considerados quando utilizamos a glicosúria               limitações.
para estimar a glicemia:

u   a capacidade máxima de reabsorção tubular
                                                                                  Cetonúria
    renal de glicose corresponde a uma concen-                   A determinação da cetonúria constitui parte
    tração plasmática de aproximadamente 160                  importante do controle metabólico, especialmen-
    mg/dl ou 180 mg/dl. Portanto, para uma gli-               te nos diabéticos tratados com insulina.
    cemia em torno de 180 mg/dl, a glicosúria deve
    ser negativa. Em muitos adultos, particular-                 A cetonúria pode ser indicativa de cetoaci-
    mente aqueles com diabetes de duração pro-                dose em evolução, condição que necessita de
    longada, esta capacidade de reabsorver glicose            assistência médica imediata.
    pode variar substancialmente – de modo que                    A cetonúria deve ser pesquisada em:
    pode existir hiperglicemia acentuada sem
    glicosúria. Por outro lado, alguns indivíduos,            u   situações de doenças agudas e infecções;
    principalmente crianças e mulheres grávidas,              u   quando a glicemia está persistentemente aci-
    podem apresentar reabsorção tubular renal                     ma de 300 mg/dl;
    muito baixa ou variável, resultando em
    glicosúria com euglicemia;                                u   durante a gestação;
u   a ingestão de líquido e a densidade urinária              u   quando sintomas de cetoacidose (náuseas,
    podem alterar os testes;                                      vômitos, dor abdominal) estão presentes.



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    A cetonúria, entretanto, associada a níveis bai-         madrugada, na tentativa de detectar hipoglice-
xos de glicemia ou glicosúrias negativas, indica a           mias noturnas. Faz-se necessário, também, rea-
falta de suprimento alimentar. Por outro lado, a             lizar glicemia, periodicamente, após 90 minutos
denominada cetose pura, na ausência do jejum,                das refeições.
mas na presença de infecções ou situações de
estresse, associada à hiperglicemia, indica defici-              Considera-se como bom controle glicêmico
ência insulínica – no mínimo, de grau moderado.              o fato de 80% a 90% das avaliações mostrarem
                                                             glicemias:
             Glicemia capilar                                u   de jejum - entre 80 e 120 mg/dl
   Um grande avanço no monitoramento do tra-                 u   uma e meia a duas horas pós-prandiais – en-
tamento nos pacientes diabéticos foi a possibili-                tre 80 e 160 mg/dl
dade de se avaliar a glicemia do sangue capilar,             u   entre duas e três horas da madrugada – supe-
através das tiras reagentes de leitura comparati-                rior a 60 mg/dl
va ou óptica.
                                                                Quando as glicemias de jejum situarem-se
   A automonitoração é recomendada para to-                  entre 121 e 140 mg/dl, e as pós-prandiais entre
dos os pacientes em uso de insulina. Quando                  161 e 180 mg/dl, considera-se o controle como
possível, deve ser recomendada para aqueles em               aceitável; e ruim, quando as glicemias estão su-
uso de sulfoniluréias, principalmente nos paci-              periores a esses níveis.
entes com difícil controle.
   Para os pacientes do tipo 1, recomenda-se a                          Proteína sérica glicada
automonitoração da glicemia com quatro ou
mais testes ao dia (antes de cada refeição princi-              A hemoglobina e outras proteínas plasmáti-
pal e, à noite, ao deitar).                                  cas, em contato com a glicose, sofrem um pro-
                                                             cesso de glicação.
   A freqüência ideal para pacientes do tipo 2
não está bem definida, mas deve ser suficiente                  A extensão desse processo está diretamente
para a obtenção dos objetivos terapêuticos. Al-              relacionada à concentração de glicose plasmáti-
guns recomendam uma avaliação diária, em ho-                 ca, ao período de exposição à hiperglicemia e à
rários diferentes, de modo que todos os perío-               vida média das proteínas. Desse modo, a utili-
dos e diferentes situações sejam avaliados.                  zação da hemoglobina glicada (também chama-
                                                             da de glicohemoglobina e hemoglobina A1 ou
   Um dos esquemas utilizados é o de quatro testes           A1C) reflete o controle glicêmico do paciente,
diários, durante dois ou três dias na semana. Os pa-         pelo período de dois a três meses precedentes.
cientes mais motivados em melhorar significativa-
mente o seu nível de controle metabólico monitoram              Os laboratórios usam métodos diferentes
a glicemia, várias vezes ao dia, regularmente.               para medir a glicohemoglobina, e os resulta-
                                                             dos de um método não podem ser comparados
   Além desta verificação, deve-se realizar o                aos de outros. Por isso, é preciso estar atento
teste uma vez por semana, entre 2 e 3 horas da               ao valor de referência e ao método utilizado.



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                                  Tratamento do DM e da HA

           Princípios gerais                               u   cooperação do paciente;
                                                           u   restrições financeiras.
   O tratamento do DM e HA inclui as seguin-
tes estratégias: educação, modificações dos há-
bitos de vida e, se necessário, medicamentos.
   O tratamento concomitante de outros fato-
res de risco cardiovascular é essencial para a
redução da mortalidade.
   O paciente deve ser continuamente estimula-
do a adotar hábitos saudáveis de vida (manu-
tenção de peso adequado, prática regular de ati-
vidade física, suspensão do hábito de fumar, bai-
xo consumo de gorduras saturadas e de bebidas
alcoólicas).
   O tratamento dos portadores de HA e DM
deve ser individualizado, respeitando-se as se-
guintes situações:
u   idade do paciente;
u   presença de outras doenças;
                                                              Aceita-se, em alguns casos, valores de
u   capacidade de percepção da hipoglicemia e              glicose plasmática, em jejum, até 126 mg/dl,
    de hipotensão;                                         de duas horas pós-prandial até 160 mg/dl e ní-
                                                           veis de glicohemoglobina até um ponto
u   estado mental do paciente;                             percentual acima do limite superior do método
u   uso de outras medicações;                              utilizado. Acima destes valores, é sempre ne-
                                                           cessário realizar intervenção para melhorar o
u   dependência de álcool ou drogas;                       controle metabólico.




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                          Prevenção de doenças e
                    complicações cardiovasculares

   A prevenção é a forma mais eficaz, barata e             ras do meio ambiente, águas estagnadas, mata-
gratificante de tratar esses agravos. É de suma            douros, destino do lixo) deve ser identificada
importância e engloba, além da educação para a             como de risco, e medidas saneadoras devem ser
saúde, a reorganização das comunidades e da                propostas.
rede básica.
   Geoffrey Rose, epidemiologista inglês que                         Prevenção primária
estabeleceu as bases da prevenção das doenças
crônicas, dizia que “um grande número de pes-                    Remover fatores de risco
soas expostas a um pequeno risco pode gerar
mais casos que uma pequena quantidade de pes-                 Esta tarefa é de competência da equipe de
soas expostas a um grande risco”.                          saúde na prevenção da HA, do DM e de suas
                                                           complicações. Deve-se enfatizar o controle do
   Nesse sentido, a estratégia populacional de             tabagismo, da obesidade, do sedentarismo, do
prevenção é mais efetiva e segura que a procura            consumo de sal e de bebidas alcoólicas e o estí-
por indivíduos com alto risco, embora não deva             mulo a uma alimentação saudável.
ser excludente.
                                                              Nos diabéticos tipo 2, 50% dos casos novos
                                                           poderiam ser prevenidos, evitando-se o excesso
      Prevenção primordial                                 de peso, e outros 30%, com o controle do
   Deve envolver um conjunto de ações que des-             sedentarismo.
pertem, na comunidade, a noção de cidadania.                   A equipe de saúde deve:
   Em comunidades organizadas, com lideran-                u   Realizar campanhas educativas periódicas,
ças já identificadas e representativas, uma ação               abordando fatores de risco para DM e HA.
articulada da equipe de saúde com os líderes
pode trazer grandes avanços neste aspecto.                 u   Programar, periodicamente, atividades de
                                                               lazer individual e comunitário.
   A noção de cidadania deve abranger o co-
nhecimento e a luta de todos por condições dig-            u   Reafirmar a importância dessas medidas para
nas de moradia, trabalho, educação e lazer. A                  duas populações especiais: a de indivíduos
existência de áreas insalubres (fábricas poluido-              situados no grupo normal-limítrofe na classi-



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   ficação de HA e a de indivíduos considera-              precoces. Nesta fase, faz-se também necessária
   dos como intolerantes à glicose.                        uma atuação visando reabilitar os indivíduos já
                                                           acometidos pelas complicações (insuficiência
   É interessante lembrar que, no âmbito das               cardíaca, insuficiência renal, retinopatia diabéti-
secretarias municipais e estaduais de saúde, já            ca e pé em risco).
existem programas de prevenção e de interven-
ção na área cardiovascular. Nesses casos, as                  Nestas duas etapas, deve-se estimular a cria-
equipes de Saúde da Família devem procurar                 ção dos grupos de hipertensos e diabéticos, no
realizar uma ação articulada, visando otimizar             sentido de facilitar a adesão ao tratamento pro-
recursos e buscar parcerias com as sociedades              posto e, quando possível, agregar à equipe pro-
científicas relacionadas a essas patologias.               fissionais como nutricionista, assistente social,
                                                           psicólogo, etc.

     Prevenção secundária
    Detecção e tratamento
    precoce do DM e da HA
   Destina-se aos indivíduos com DM e HA já
instalados.
   Diabéticos tipo 2, por exemplo, podem pas-
sar até sete anos, com hiperglicemia, sem ser
diagnosticados. A prevenção secundária tem
como objetivos: alcançar a remissão do DM e
HA, quando possível; evitar o aparecimento de
complicações e retardar a progressão do qua-
dro clínico. Toda ação deve ser programada a
partir da identificação de fatores de risco asso-
ciados, lesões em órgão-alvo e avaliação de co-
morbidades.


       Prevenção terciária
      Reduzir complicações
   Tem por finalidade prevenir ou retardar o
desenvolvimento de complicações agudas e crô-
nicas do DM e da HA e também evitar mortes



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       Doenças crônicas não-transmissíveis:
                  uma epidemia moderna

   A cada ano, mais de 2 milhões de mortes,                   Dados coletados em países desenvolvidos
em todo o mundo, são atribuídas à inativida-               indicam que o custo direto da inatividade física
de física e demais fatores de risco ligados ao             é enorme: embora não tenhamos dados brasilei-
estilo de vida, decorrentes do incremento de               ros, sabemos que nos Estados Unidos o custo
enfermidades e incapacidades causadas pelas                associado da inatividade física e obesidade foi
doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT);                de aproximadamente 9,4% do gasto nacional em
doenças cardiovasculares, cânceres e diabe-                saúde, devendo consumir em 2001, 75 bilhões
tes. Estima-se que, em 1988, somente as                    de dólares em custos médicos.
DCNT contribuíram com quase 60% das mor-
tes (31.7 milhões), no mundo, e que em 2.020,
73% de todas as mortes sejam atribuídas a
                                                                Saúde e atividade física
essas doenças.                                                Os benefícios da atividade física para a saúde
                                                           têm sido amplamente documentados em nume-
    O rápido crescimento dessas doenças tem
                                                           rosos relatos. Esses benefícios incluem:
sido verificado, em todo o mundo, mas tem au-
mentado, de forma desproporcional, em popu-                u   redução no risco de morte por doenças
lações pobres e desfavorecidas dos países em                   cardiovasculares;
desenvolvimento. Em 1998, do número total de
mortes atribuídas às DCNT, 77% ocorreram em                u   redução no risco de desenvolver diabetes, hi-
países em desenvolvimento.                                     pertensão e câncer de cólon e mama;

                                                           u   melhoria do nível de saúde mental;
  O sedentarismo e as DCNT                                 u   ossos e articulação mais saudáveis;
   A inatividade física é um dos fatores de risco
                                                           u   melhor funcionamento corporal e preserva-
mais importantes para as DCNT, junto à dieta e
                                                               ção da independência de idosos;
uso do fumo. Não acarreta somente doenças e
sofrimento pessoais, mas também representa um              u   controle do peso corporal;
custo econômico significativo, tanto para os in-
divíduos como para a sociedade, em vista das               u   correlações favoráveis com redução do ta-
seqüelas que causa.                                            bagismo e abuso de álcool e drogas.



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   À medida que nossa população envelhece, seu              aumento significativo da freqüência de obesidade
perfil epidemiológico muda, com destaque cada               entre jovens. A prevalência de obesidade em adul-
vez maior para as DCNT. Essa transição epide-               tos de meia idade tem alcançado proporções alar-
miológica por que passa o País valoriza ainda               mantes, o que se relaciona, em parte, à falta de
mais a adoção da promoção da atividade física               atividades físicas no tempo de lazer, mas, também
no contexto brasileiro atual.                               diz respeito ao estilo de vida moderno, em que a
                                                            maior parte do tempo livre é gasto em atividades
   É importante notar que os benefícios para a              sedentárias, como assistir televisão, usar compu-
saúde podem ser conseguidos com níveis mo-                  tadores, fazer viagens e passeios de carro.
derados de atividade física: 30 minutos diários,
na maioria dos dias da semana. Esse nível de
atividade pode ser alcançado com atividades fí-
sicas da vida diária, como caminhar para o tra-
                                                              A promoção da saúde e a
balho, subir escadas e dançar, bem como ativi-                  prevenção das DCNT
dades de lazer e esportes.
                                                               A estratégia do Ministério da Saúde para pro-
      Argumentos econômicos apóiam a promo-                 moção da saúde e prevenção das DCNT consis-
ção de atividades físicas com finalidade de me-             te em atuar fortemente para a mudança de esti-
lhorar a qualidade de vida das populações e,                los de vida que predispõem ao surgimento e agra-
conseqüentemente, reduzir custos com serviços               vamento dessas doenças: sedentarismo, tabagis-
médico-hospitalares. Nos Estados Unidos, um                 mo, obesidade e alcoolismo.
investimento de 1 dólar em atividade física (tem-
po e equipamento) resulta em uma economia de                   A exposição desse conjunto de evidências tem
3,2 dólares em economia dos custos médicos,                 o objetivo de sensibilizar profissionais de saúde
sendo que indivíduos fisicamente ativos econo-              e equipes de saúde do PSF para a importância
mizam aproximadamente 500 dólares, por ano,                 da promoção da atividade física, da alimentação
em custos com a saúde.                                      saudável e da redução de fumo e álcool, como
                                                            fatores predominantes de proteção à saúde em
   Mais de 60% dos adultos que vivem em áreas               relação às DCNT.
urbanas de países em desenvolvimento mantêm
um nível insuficiente de atividade física, com                 Doenças crônicas como as cardiovasculares,
repercussões para a sua saúde.                              o câncer, o diabetes, a cirrose hepática, as pul-
                                                            monares obstrutivas crônicas e os transtornos
   A inatividade física é mais prevalente entre             mentais constituem-se, atualmente, em importan-
mulheres, idosos, indivíduos de baixo nível socio-          tes problemas de saúde pública, cujos fatores de
econômico e incapacitados. A atividade física tam-          risco podem ser classificados em três grupos:
bém diminui com a idade, cujo declínio começa
durante a adolescência e persiste na idade adulta.          u   Os de caráter hereditário

   É preocupante a redução de atividades físicas            u   Os ambientais e socioeconômicos
nos programas de educação em escolas, em todo
o mundo, ao mesmo tempo em que se observa                   u   Os comportamentais



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                                    HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




   Dos três grupos de fatores de risco, a inter-           presentes concomitantemente nos indivíduos e
venção mais produtiva é, sem dúvida, atuar so-             geralmente associados a várias doenças, as ações
bre os fatores de risco comportamentais:                   de controle, preferencialmente, não devem se
sedentarismo, dieta, fumo e álcool.                        limitar a um único fator.
      A tabela 1 e o gráfico 1 apresentam a dis-              Por outro lado, o controle de alguns desses
tribuição dos principais fatores de risco para es-         fatores certamente resultará em benefício para
sas doenças. Acrescem-se a esses fatores o con-            todas as doenças a eles associadas, uma vez que
sumo inadequado do sal de cozinha, o aumento               cessada a exposição, a tendência é a gradativa
da ingestão de gorduras saturadas e a redução              redução dos danos que, porventura, já tenham
de fibras na alimentação. Estando esses fatores            sido provocados ao organismo.




                                                      37
                                  HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




                                                         quadros depressivos, do estado de humor e da
                                                         auto-estima). Mais recentemente, tem-se de-
                                                         monstrado uma importante relação entre a in-
                                                         tensidade de exercício e a resposta imunológica,
                                                         tendo a literatura sido invadida por diversos es-
                                                         tudos que evidenciam a menor prevalência de
                                                         alguns tipos de câncer em grupos de pessoas mais
                                                         ativas.




   No gráfico 1, é possível observar que o
sedentarismo foi o fator de risco com maior
prevalência na população, independente do
sexo. Portanto, fica evidente a importância de
se adotar um estilo de vida ativa que, de algu-
ma forma, pode ajudar a controlar e diminuir
os outros fatores de risco.
      Estudos epidemiológicos e experimentais
evidenciam uma relação positiva entre a ativi-
dade física e a diminuição da mortalidade, su-
gerindo também um efeito positivo nos riscos
de enfermidades cardiovasculares, perfil dos
lipídeos plasmáticos, manutenção da densida-
de óssea, redução das dores lombares e melho-
res perspectivas no controle de enfermidades
respiratórias crônicas.
   Foram relatados, ainda, efeitos positivos no
tratamento primário ou complementar da arte-
riosclerose, da enfermidade venosa periférica,
da osteoporose, assim como benefícios psico-
lógicos a curto prazo (diminuição da ansieda-
de e do estresse) e a longo prazo (melhoria de




                                                    38
                                   HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




   É importante, portanto, procurarmos desen-                 O enfrentamento das doenças crônicas, prio-
volver, na população, um estilo de vida mais ati-         ritariamente a hipertensão e o diabetes mellitus,
vo como instrumento valioso na melhora dos                é o desafio do País, nos próximos anos: a abor-
padrões de saúde. Por outro lado, em termos de            dagem integral dessas patologias inclui não só a
saúde pública, outro dado promissor é que tra-            atenção integral aos doentes, mas a identifica-
balhos recentes demonstram que o impacto mais             ção precoce e modificação dos fatores de risco
benéfico da atividade física acontece, quando é           que poderão desencadear o processo patológi-
realizada em intensidade moderada.                        co muitos anos depois.
   Essas afirmações trazem grande alento àque-               À luz dos novos conhecimentos a respeito des-
les que apresentam um estilo de vida sedentá-             sa classe de doenças, seus fatores de risco e de
rio, pois a mudança de hábitos mostrou-se fun-            proteção, cabe à equipe de saúde orientar enfati-
damental para a diminuição dos índices do risco           camente sua clientela para a mudança de hábitos
de morte como conseqüência de uma melhor                  desfavoráveis, particularmente aos pacientes com
qualidade de vida.                                        patologias instaladas e pessoas que, embora não
                                                          apresentem quadro clínico aparente, já manifestam
   De acordo com os resultados verificados no             um ou mais fatores de risco para DCNT.
gráfico 5, o indivíduo que deixa de ser sedentá-
rio para ser um pouco ativo diminui em 40%                   As orientações de toda a equipe, com desta-
(corresponde a 60% do ganho total) o risco de             que para os médicos, que detêm grande credibi-
morte por doenças cardiovasculares, demons-               lidade junto aos pacientes, devem ser pautadas
trando que uma pequena mudança no compor-                 nessa ótica da promoção da saúde: orientação
tamento pode provocar grande melhora na saú-              para a atividade física e alimentação para a saú-
de e qualidade de vida.                                   de e redução de fumo e álcool.



                                                     39
                                    HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




   As duas grandes campanhas nacionais que                    O Agita Brasil representa “uma associação
serão realizadas em 2001, para a detecção de               positiva com o Plano de Reorganização de Aten-
casos de diabetes e hipertensão arterial, fazem            ção à Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial e
parte das estratégias do Ministério da Saúde para          pressupõe uma ação intersetorial da Saude, Edu-
intervenção sobre os fatores de risco para as              cação, Esportes e afins. Inclusivo e dirigido a
DCNT, revertendo a vulnerabilidade de nossas               toda a população e em especial a que está sob
populações àquelas patologias.                             risco de doenças crônicas não transmissíveis, é
                                                           de aplicabilidade fácil, de baixo custo e alto be-
                                                           neficio para promoção, prevenção e manuten-
                                                           ção da saúde. O Programa visa:
                                                           1. Divulgar o conhecimento e promover o
                                                              envolvimento da população sobre os bene-
                                                              fícios da atividade física, chamando a aten-
                                                              ção para sua importância como fator predo-
                                                              minante de proteção á saúde, em especial
                                                              no caso de portadores de doenças crônicas
                                                              não transmissíveis;
                                                           2. Promover ações e atividades que induzam as
                                                              pessoas a assumir de forma regular a pratica
                                                              de atividades físicas como um hábito de vida;
                                                           3. Ser um instrumento de sustentabilidade e
                                                              efetividade às ações de prevenção e controle
                                                              de doenças crônicas não transmissíveis.
                                                           4. Desenvolver estudos e formular metodolo-
                                                              gias nacionais que possam comprovar be-
    O Programa Nacional de Promoção da Ati-
                                                              nefícios e avaliar impactos das promoção da
vidade Física - Agita Brasil – também integra
                                                              atividade física na promoção da saúde, alte-
o conjunto de estratégia do Ministério da Saúde               ração de hábitos de vida e no controle e pre-
para intervir sobre os fatores de risco das DCNT.             venção das doenças crônicas não transmis-
Instituído pela Portaria n.º 1.893, de 15 de ou-              síveis.”
tubro de 2001, o programa tem como objetivos:
“alterar os hábitos de vida das pessoas com a                 O Agita Brasil está sendo implementado por
incorporação da prática regular de pelo menos              meio de parcerias com os
trinta minutos de atividade física, na maior par-          gestores estaduais e munici-
te dos dias da semana, se possível todos, de in-           pais do SUS. Para outras in-
tensidade moderada, como estratégia de                     formações, procure o Comi-
melhoria de qualidade de vida e redução de ris-            tê de Controle de Hiperten-
co de doença crônica não transmissível.”                   são e Diabetes de seu estado.



                                                      40
                                      HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




              Hábitos e estilos de vida saudáveis

A alimentação saudável no                                        Orientações gerais para o
  controle do DM e da HA                                          diabético e hipertenso

                                                             u   O plano alimentar deve ser personalizado de
              Objetivo geral
                                                                 acordo com a idade, sexo, estado metabóli-
   Auxiliar o indivíduo a fazer mudanças em seus                 co, situação biológica, atividade física, do-
hábitos alimentares, favorecendo o melhor con-                   enças intercorrentes, hábitos socioculturais,
trole metabólico, do peso corporal e da pressão                  situação econômica e disponibilidade dos ali-
arterial. Só se consegue atingir um bom contro-                  mentos em sua região.
le do diabetes e da HA com uma alimentação
                                                             u   Deve-se fracionar as refeições, objetivando a
adequada.
                                                                 distribuição harmônica dos alimentos, evitan-
                                                                 do grandes concentrações de carboidratos em
        Objetivos específicos                                    cada refeição, reduzindo assim, o risco de
                                                                 hipo e hiperglicemia. O paciente deverá se-
u   Incentivar a adoção de hábitos alimentares sau-
                                                                 guir as seguintes recomendações:
    dáveis para prevenção obesidade, DM e HA.
u   Aumentar o nível de conhecimento da popu-                    • Para o DM tipo 1 – seis refeições ao dia
    lação sobre alimentação equilibrada, manu-                     (três grandes refeições e três pequenas re-
    tenção do peso adequado e benefícios da ati-                   feições)
    vidade física.                                               • Para o DM tipo 2 – de quatro a seis refei-
u   Buscar adequar as orientações sobre hábitos                    ções ao dia.
    de alimentação saudáveis e prática da ativida-
                                                             u   Incentivar o consumo de fibras alimentares
    de física compatíveis com a realidade local.
                                                                 (frutas, verduras, legumes, leguminosas, ce-
u   No caso do diabetes ou hipertensão instala-                  reais integrais), pois além de melhorar o trân-
    dos, aplicar a terapia nutricional para a pre-               sito intestinal retardam o esvaziamento gás-
    venção ou correção do excesso de peso, ma-                   trico, proporcionando maior saciedade e com
    nutenção da glicemia, perfil lipídico e pres-                um efeito positivo no controle dos lipídios
    são arterial em níveis adequados.                            sangüíneos.



                                                        41
                                    HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




u   Evitar alimentos ricos em gordura saturada e           u   Aumentar ingestão de potássio: estudos
    colesterol (gorduras de origem animal, carne               populacionais indicam que o aumento do con-
    de porco, lingüiça, embutidos em geral, fru-               sumo de potássio previne o aumento de pres-
    tos do mar, miúdos, vísceras, pele de frango,              são arterial e preserva a circulação cerebral.
    dobradinha, gema de ovo, mocotó, carne ver-                Aumentar o consumo de vegetais crus, pois
    melha com gordura aparente, leite e iogurte                com o cozimento há uma grande perda do
    integral (no caso de adultos), manteiga, cre-              potássio dos alimentos (ver quadro 2).
    me de leite, leite de côco, azeite de dendê e
    chocolate.                                             u   Evitar frituras em geral. Não cozinhar com
                                                               margarinas ou creme vegetal.
u   Reduzir o consumo diário de sal para 6 g = 1
    colher de chá rasa. Moderar o uso durante o            u   Evitar carboidratos simples (açúcar, mel,
    preparo das refeições, evitar o consumo de                 garapa, melado, rapadura e doces em ge-
    alimentos ricos em sódio e tirar o saleiro da              ral), principalmente para o indivíduo dia-
    mesa. (ver quadro 1).                                      bético.




                                                      42
                                               HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




Recomendações nutricionais*                                           u   É preciso ter cuidado para não confundir ali-
                                                                          mentos dietéticos ou modificados com ali-
   Obeso (em geral diabético tipo 2) - Dieta com                          mentos para diabéticos. Recomenda-se a lei-
moderada restrição calórica, associada com exercí-                        tura cuidadosa dos rótulos dos alimentos in-
cios físicos, a fim de reduzirem peso, gradativamente.                    dustrializados.
Uma perda de peso de 5 a 10 kg em grandes obe-
sos, já se mostra efetiva no controle glicêmico, mes-                 u   Os produtos diet e/ou light só poderão ser
mo que o peso ideal não tenha sido alcançado.                             utilizados após análise de sua composição. A
                                                                          conduta mais adequada é só utilizar alimen-
   Peso adequado - Dieta com calorias sufici-                             tos com rótulos que especifiquem:
entes para a manutenção do peso.
                                                                      • Conteúdo energético e nutricional
   Baixo peso (em geral diabético tipo 1) -
Dieta com ingesta calórica ajustada para recu-                        • Descrição dos ingredientes
peração do peso e do bom estado nutricional.                          • Tipos e quantidades de adoçantes
    Crianças e adolescentes - Dieta com ajus-                         • Validade do produto
tes freqüentes das recomendações energéticas,
a fim de prover calorias suficientes para o cres-                     • Registro no órgão competente
cimento e desenvolvimento, dentro do espera-
                                                                      • Recomendações e advertências
do para cada faixa etária.
*Fonte: Abordagem Nutricional em Diabetes Mellitus (MS,2000)          u   Os alimentos diet e/ou light só poderão ser uti-
                                                                          lizados após análise de sua composição. A con-
                                                                          duta mais adequada é utilizar apenas os alimen-
            Bebidas alcoólicas                                            tos com rótulos que especifiquem a análise do
   Não é recomendável o uso habitual de bebi-                             conteúdo energético e nutricional, descrição dos
das alcoólicas. O consumo moderado (uma a duas                            ingredientes, tipos e quantidade de adoçante,
vezes por semana, no limite de um cálice de vi-                           validade do produto, registro no órgão compe-
nho ou uma lata de cerveja ou uma dose de 50 ml                           tente, e recomendações e advertências.
de uísque) é tolerado por pacientes bem contro-                       u   Os alimentos light são aqueles que em relação
lados, desde que a bebida seja ingerida como parte                        ao produto convencional, apresentam uma re-
de uma refeição e que as calorias estejam incluí-                         dução de, no mínimo, 25% do VET. Essa re-
das no valor energético total (VET) da dieta.                             dução pode ser obtida através da exclusão de
                                                                          um ou mais de seus ingredientes. Portanto, os
Produtos dietéticos (diet e light)                                        produtos light podem ou não conter açúcar.

u   Os produtos dietéticos não são necessários                        u   Os alimentos dietéticos podem ser recomen-
    ao controle do diabetes mas podem auxiliar                            dados considerando-se o seu conteúdo calórico
    no tratamento permitindo uma melhor quali-                            e de nutrientes. Os refrigerantes e gelatinas
    dade de vida.                                                         dietéticas têm valor calórico próximo de zero.




                                                                 43
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u   Os alimentos diet são formulados e sua com-              calórico. O aspartame, ciclamato, sacarina,
    posição deve atender a necessidades especí-              acessulfame K e sucralose praticamente não
    ficas. Por exemplo, um produto diet pode ser             contribuem no aporte calórico. Já a frutose,
    isento de sódio, mesmo que sua composição                o manitol e o xilitol têm praticamente o mes-
    contenha açúcar, ou vice-versa.                          mo valor calórico do açúcar. A Organização
                                                             Mundial da Saúde recomenda seu uso den-
u   Alguns produtos dietéticos industrializados
                                                             tro de limites seguros, em termos de quanti-
    como chocolate e sorvetes, não contribuem para
                                                             dade e, do ponto de vista qualitativo, reco-
    o controle glicêmico, nem para a perda de peso.
                                                             menda alterná-los periodicamente (ver qua-
                                                             dro 3).
    Adoçantes e edulcorantes
                                                                Indivíduos hipertensos ou com problemas
   Os adoçantes ou edulcorantes podem ser                    renais devem evitar os adoçantes com sacarina
utilizados, considerando-se o seu valor                      e ciclamato de sódio.




                                                        44
                                    HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




         Pontos importantes
   Para a orientação alimentar, o profissional de
saúde deve:
u   Esclarecer que a alimentação e nutrição ade-
    quadas são direitos humanos universais.
u   Promover a substituição do consumo de ali-
    mentos pouco saudáveis para alimentos sau-
    dáveis.
u   Não discriminar alimentos, mas propor a re-
    dução do consumo dos menos adequados.
u   Esclarecer que alimentação saudável não é
    alimentação cara.
u   Promover o peso saudável através de mensa-
    gens positivas.
u   Evitar a personificação do obeso, já discri-
    minado socialmente.




                                                      45
                                       HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




    Alimentação equilibrada                                   nutricional. A quantidade exata de porções individu-
                                                              alizadas, vai depender da idade, atividade, sexo, esta-
   No quadro abaixo um guia alimentar para orien-             do metabólico entre outros fatores, que devem ser
tação de adultos diabéticos e hipertensos consideran-         analisados e avaliados pelo profissional nutricionista
do o número de porções de acordo com seu estado               para especificar a dieta mais adequada ao indivíduo.




                                                         46
                                     HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




  Orientação para crianças e                                    Interrupção do Tabagismo
         adolescentes                                           O hábito de fumar é o principal fator de risco
    Tem-se demonstrado que, para crianças e                 para doenças do coração e dos vasos sangüíneos,
adolescentes diabéticos, a orientação alimen-               bem como para o câncer e lesões pulmonares
tar adequada, ajustada ao medicamento e à ati-              irreversíveis, como enfisema e bronquite crôni-
vidade física, proporciona melhor controle da               ca. Tal hábito deve ser abolido, porém isto não é
glicemia.                                                   fácil, pela dependência da nicotina, hoje consi-
                                                            derada uma droga que provoca vício igual ao da
        Consumo de nutrientes                               cocaína e heroína.

   A avaliação das necessidades energéticas e
nutricionais da criança e do adolescente diabéti-                         Recomendações
cos deve ser revista com maior freqüência, a fim            u   Marcar uma data para abandono do hábito
de não comprometer o desenvolvimento                            de fumar é um passo importante; o ideal é
pôndero-estatural, evitando o catabolismo me-                   que seja dentro de duas semanas.
tabólico.
                                                            u   É aconselhável que a pessoa avise amigos,
  O aporte de carboidratos deve ser igual ao                    familiares e colegas de trabalho sobre sua in-
dos jovens não-diabéticos.                                      tenção de parar de fumar, solicitando o apoio
   As necessidades protéicas variam de acordo                   de todos.
com a fase de crescimento da criança e do ado-              u   A presença de outros fumantes, em casa, di-
lescente, nos quais, do total de proteínas                      ficulta o abandono do hábito de fumar.
consumidas, um terço deverá constituir-se de
proteínas de alto valor biológico.                          u   Retirar cigarros de casa, do carro e do local
                                                                de trabalho, e evitar fumar nestes locais.
   Da mesma forma que, para o adulto, a crian-
ça e o jovem devem evitar o consumo excessivo               u   Para evitar recaídas, é importante fazer com
de gorduras, lembrando que o ácido linoléico                    que a pessoa reflita sobre o deu errado em
(ácido graxo essencial) é fundamental para o de-                outras tentativas.
senvolvimento do sistema nervoso central e,
                                                            u   Beber álcool está fortemente associado a re-
portanto, deve estar presente na alimentação em
                                                                caídas.
quantidades suficientes, através de alimentos que
são fontes de gorduras – como os óleos vege-                u   Orientar a pessoa sobre as respostas do or-
tais e a gordura presente no leite integral.                    ganismo ao hábito de parar de fumar, a exem-
                                                                plo da síndrome de abstinência.
   As recomendações para micronutrientes e fi-
bras são iguais às do não-diabético, lembrando que          u   Lembrar às pessoas que desejam parar de
deve haver bom aporte de cálcio, fósforo, ferro e               fumar que a abstinência total é essencial: não
zinco, para atender às demandas do crescimento.                 se deve dar nem mesmo uma tragada.



                                                       47
HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




                                       Promoção da
                                      atividade física
                          Estimativas nacionais apontam para um alto
                       índice de sedentarismo em nossa população, mais
                       da metade das pessoas exercem muito pouca ou
                       nenhuma atividade física. Hábitos de vida seden-
                       tários tem sido a tônica em especial nos grandes
                       centros urbanos.
                           Incrementar o conhecimento e envolvimento
                       da população sobre os benefícios da atividade fí-
                       sica constitui uma estratégia importante no con-
                       trole e prevenção da diabetes e hipertensão arte-
                       rial. A meta é fazer com que pessoas sedentárias
                       passem a ser um pouco ativas e que as pouco
                       ativas se tornem regularmente ativas, incorporan-
                       do a atividade física em sua rotina de vida.
                           Ao prescrever atividades físicas, considerar que:
                       u   Para a maioria das pessoas, caminhar 30 mi-
                           nutos, diariamente ou na maioria dos dias da
                           semana, tem efeito benéfico e não oferece ris-
                           cos. Estudos da American Heart Association
                           indicam que a atividade física de intensidade
                           leve a moderada, praticada nestas condições,
                           pode ser aplicado aos diabéticos em geral e
                           contribuem para a redução da pressão arteri-
                           al de indivíduos hipertensos.
                       u   Atividades físicas moderadas são aquelas que
                           aumentam o ritmo dos batimentos cardíacos,
                           fazendo com que a pessoa mantenha-se
                           aquecida e respire um pouco mais rápido que
                           o normal, mas sem dificuldade.
                       u   O tempo de 30 minutos pode ser fracionado,
                           por exemplo, em sessões de dez minutos,
                           três vezes ao dia, ou quinze minutos, duas
                           vezes ao dia.



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                                     HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




u   É importante observar que a atividade física                                   Benefícios
    deve ser introduzida de forma gradativa na
    rotina de vida das pessoas, respeitando os li-          u   Hipertensão - reduz os níveis prescritos de
    mites do corpo. Sua prática deve ser regular                repouso e pode reduzir a dose de medica-
    e continuada para que seus benefícios se tor-               mentos necessários.
    nem evidentes.
                                                            u   Dislipidemia - diminui os níveis séricos de
u   Não é necessário nenhum equipamento, ha-                    triglicérides e aumenta os níveis séricos de
    bilidade ou conhecimento específico para ser                HDL colesterol.
    mais ativo caminhando, dançando, pedalan-
                                                            u   Obesidade - auxilia no controle do peso e
    do, passeando com os filhos, amigos e ou o
                                                                reduz principalmente a gordura corporal.
    cachorro, cuidando das plantas, da casa ou
    lavando o carro.                                        u   Estresse – reduz a ansiedade, a fadiga e a
                                                                depressão.
u   Deve-se ingerir líquidos em quantidade sufi-
    ciente, antes, durante e depois do exercício,           u   Diabetes:
    para evitar a desidratação;
                                                                • Previne ou retarda o surgimento do diabe-
u   O paciente portador de DM deve trazer con-                    tes tipo 2.
    sigo uma identificação e ser orientado para
    ter acesso imediato a uma fonte de carboi-                  • Reduz a resistência insulínica, podendo di-
    dratos rapidamente absorvíveis (tabletes de                   minuir a necessidade de medicamentos.
    glicose, sucos com açúcar, etc. ) para uso no               • A atividade física regular e moderada as-
    caso de hipoglicemia.                                         sociada a dieta adequada consegue redu-
                                                                  zir em 58% os efeitos deletérios do dia-
                                                                  betes tipo 2 e diminuir a dose de insulina
                                                                  em uso.*
                                                                • Diminui o risco cardiovascular.




                                                            * (Jaakko, Tuomilehto,PhD et al. Prevention of type 2 Diabetes Mellitus
                                                            by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance.
                                                            In: The New England- Journal of Medicine, volume 344 May 3, 2001
                                                            number 18).




                                                       49
  HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




                            Para os portadores de diabetes
                                         tipo 1

G16                         Nesses pacientes, um programa de ativida-
                         des físicas pode não levar a grandes resultados
                         no controle metabólico. Entretanto, os mesmos
                         devem ser encorajados a fazê-lo devido ao gran-
                         de benefício cardiovascular, bem-estar psicoló-
                         gico, interação social e lazer.
                             Deve-se ficar atento à ocorrência de hipoglice-
                         mia, hiperglicemia, cetose, isquemia coronariana,
                         arritmia, piora de uma retinopatia proliferativa ou
                         de nefropatia (incluindo microalbuminúria).
                            Deve-se evitar a aplicação de insulina, nos
                         locais ou membros mais solicitados, durante es-
                         sas atividades. Uma redução de 1 a 20% da
                         dose de insulina pode ser necessária nos dias
                         de exercícios, os quais não devem ser realiza-
                         dos, em horários próximos do pico de ação da
                         insulina. Para evitar a hipoglicemia, os pacien-
                         tes devem receber uma suplementação de car-
                         boidratos, antes ou durante a realização de
                         exercícios prolongados.

                            Para os portadores de diabetes
                                         tipo 2
                            Nesses pacientes, deve ser feita prévia avalia-
                         ção da hipertensão arterial e de lesões nos mem-
                         bros inferiores, do grau de retinopatia, nefropa-
                         tia, neuropatia e, em particular, de doença
                         isquêmica cardíaca silenciosa, sobretudo naque-
                         les com mais de dez anos de diabetes.
                             Exercícios pós-alimentação podem reduzir a
                         hiperglicemia pós-prandial. É provável que exer-
                         cícios realizados após as 16 horas possam redu-
                         zir a produção hepática de glicose e diminuir a
                         glicemia de jejum.



                    50
                                       HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




   Quando a duração do exercício for superior                     cia a nadar, andar de bicicleta ou caminhar,
a uma hora, faz-se necessária a suplementação                     usando calçados apropriados e confortáveis.
alimentar durante o mesmo, especialmente nos
                                                              u   Em pacientes com hipertensão arterial, evi-
pacientes em uso de insulina.
                                                                  tar levantamento de peso ou manobras de
   Os pacientes que utilizam apenas dieta para                    Valsava. Escolher exercícios que envolvam
o tratamento não requerem suplementação ali-                      os membros inferiores.
mentar, pois não correm o risco de hipoglicemia.


          Contra-indicações                                                       Educação
u   Glicemia superior a 300 mg/dl, cetonemia ou
    cetonúria positiva. Adiar os exercícios até que                               Conceito
    os valores estejam < 250 mg/dl.                              A educação é uma parte essencial do trata-
u   Incapacidade de detectar hipoglicemia.                    mento. Constitui um direito e dever do paciente
                                                              e também um dever dos responsáveis pela pro-
u   Coronariopatia clínica.                                   moção da saúde.
u   Neuropatia grave em atividade.                              A ação educativa deve abranger os seguintes
                                                              pontos:
u   Retinopatia proliferativa não-tratada.
                                                              u   Informar sobre as conseqüências do DM e
u   Lesões abertas (úlceras) nos pés.
                                                                  HA não tratados ou mal controlados.
u   Nefropatia.
                                                              u   Reforçar a importância da alimentação como
                                                                  parte do tratamento.
                  Cuidados
                                                              u   Esclarecer sobre crendices, mitos, tabus e al-
u   Em pacientes com retinopatia proliferativa                    ternativas populares de tratamento.
    não-tratada ou tratada recentemente, evitar
    exercícios que aumentem a pressão intra-ab-               u   Desfazer temores, inseguranças e ansiedade
    dominal, manobras de Valsalva ou similar (le-                 do paciente.
    vantamento de peso) e movimentos rápidos                  u   Enfatizar os benefícios da atividade física.
    com a cabeça.
                                                              u   Orientar sobre hábitos saudáveis de vida.
u   Quando a glicemia for <100 mg/dl, fazer lan-
    che extra. O valor calórico desta alimenta-               u   Ressaltar os benefícios da automonitoração,
    ção dependerá da intensidade e duração do                     insistindo no ensino de técnicas adequadas e
    exercício e da resposta individual.                           possíveis.

u   Em pacientes com neuropatia ou insuficiência              u   Ensinar como o paciente e sua família podem
    arterial periférica, evitar corrida. Dê preferên-             prevenir, detectar e tratar as complicações



                                                         51
                                    HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




    agudas, em casa, até chegar ao hospital ou
    ao posto de saúde mais próximo.
u   Ensinar claramente como detectar os sinto-
    mas e sinais de complicações crônicas, em
    particular nos pés.
u   Ressaltar a importância dos fatores de riscos
    cardiovasculares.
u   Incentivar o paciente a se tornar mais auto-
    suficiente no seu controle.


                Avaliação
   O processo de educação necessita de ava-
liação constante, num mecanismo de retroali-
mentação.
   Deve-se levar em conta os resultados obti-
dos pelos pacientes, os instrumentos utilizados
e o desempenho da equipe envolvida.
   A avaliação utiliza parâmetros ligados à ade-
rência, ao controle metabólico, às complicações
agudas e crônicas, além da análise da adaptação
psicossocial e de mudanças de hábitos.
   A educação para o DM e a HA deve ser as-
sociada a assistência ao paciente, de modo a pro-
ver todos os recursos necessários para o trata-
mento adequado.




                                                      52
                                    HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




            Tratamento medicamentoso da HA

          Princípios gerais                                   Quando da opção pelo uso de drogas anti-
                                                           hipertensivas, algumas noções básicas devem ser
   Com base na estratificação do risco individual          lembradas:
associada não somente aos níveis pressóricos mas
também aos fatores de risco e às co-morbidades,            u   Iniciar sempre com doses menores do que as
pode-se decidir pelo uso de medicamentos.                      preconizadas;
                                                           u   Evitar os efeitos colaterais associando nova
                                                               droga antes da dose máxima estabelecida,
                                                               favorecendo associações de baixas doses;
                                                           u   Estimular a medida da PA no domicílio, sem-
                                                               pre que possível;
                                                           u   Lembrar que determinadas drogas anti-
                                                               hipertensivas demoram de quatro a seis se-
                                                               manas para atingir seu efeito máximo, deven-
                                                               do-se evitar modificações do esquema tera-
                                                               pêutico, antes do término desse período;
                                                           u   O paciente deve ser orientado quanto ao uso
                                                               do medicamento, horário mais conveniente,
                                                               relação com alimentos, sono, diurese e me-
                                                               canismos de ação;
                                                           u   Antes de aumentar ou modificar a dosagem
                                                               de um anti-hipertensivo, monitorar a ade-
                                                               são – que significa o paciente estar com a
                                                               pressão controlada e aderente às recomen-
                                                               dações de mudanças nos hábitos de vida. A
                                                               principal causa de hipertensão arterial resis-
                                                               tente é a descontinuidade da prescrição
                                                               estabelecida.



                                                      53
                                   HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




          Classes de anti-                                                      Diuréticos
           hipertensivos                                     São as drogas mais usadas no tratamento da
                                                          HAS, em todo o mundo, há mais de trinta anos.
   Estão disponíveis seis classes de anti-
                                                          Têm papel vital no controle dessa condição, seja
hipertensivos: os diuréticos, os inibidores
adrenérgicos (os de ação central, os alfa-1 blo-          isolado ou em associação com outras drogas.
queadores e os betabloqueadores), os vasodila-              Essas drogas são, ainda, as mais extensiva-
tadores diretos, os inibidores da enzima conver-          mente estudadas e têm demonstrado redução de
sora da angiotensina (IECA), os antagonistas dos          morte e complicações cardiovasculares.
canais de cálcio e os antagonistas do receptor
da angiotensina II.                                          Mecanismo de ação - o local de ação dessas
                                                          drogas é o nefron (unidade morfofuncional do
   A cada dia, surgem novas classes, porém vale           rim). O mecanismo exato pelo qual os diuréticos
ressaltar que estudos para a redução da morbi-            baixam a pressão ainda não está devidamente
mortalidade somente foram demonstrados com                esclarecido. Inicialmente, produzem leve deple-
o uso de diuréticos e betabloqueadores. Mais              ção de sódio. Com a continuação da terapia,
recentemente, verificou-se os mesmos resulta-             ocorre também diminuição da resistência vas-
dos com o uso de nitrendipina (antagonista dos            cular periférica.
canais de cálcio) em idosos.
                                                            Efeitos adversos - podem depletar potássio
   Este caderno detalhará apenas as drogas pa-            com doses moderadas ou elevadas.
dronizadas pelo Ministério da Saúde, por razões
científicas e de custo-eficácia no âmbito                                     Tipo de diurético
populacional.
                                                             Hidroclorotiazida (HCT) - é o diurético
   Recomenda-se iniciar com diurético, na dose            padronizado para uso rotineiro. Deve ser usa-
de 12,5mg (25mg – ½ comp.) ao dia, pela ma-               do, na maioria das vezes, como droga inicial,
nhã. Caso não alcance controle efetivo, sugere-           permitindo uma ação anti-hipertensiva lenta, com
se aumentar a dose para 25mg/dia, pela manhã.             reações compensatórias reflexas menos intensas.
Não havendo controle só com diurético, pro-
põe-se introduzir Propranolol 40mg, duas ve-                 A prevenção dos efeitos colaterais da HCT –
zes ao dia, podendo dobrar esta dose para 80mg,           como dislipidemias, intolerância à glicose, hipo-
duas vezes ao dia. Como terceira escolha,                 potassemia, impotência sexual e hiperuricemia
Captopril, na dose de 25mg, duas ou três vezes            – é alcançada com doses cada vez menores, e
ao dia.                                                   vigilância dessas alterações. Não se deve ultra-
                                                          passar a dose de 50mg/dia.
   Estas seqüências são convenientes para a
grande maioria dos indivíduos, incluindo aque-               Estudos têm mostrado diminuição da
les portadores de co-morbidades. Os casos re-             excreção urinária de cálcio. Este efeito tem sido
sistentes deverão ser encaminhados para refe-             associado à baixa incidência de fraturas em pa-
rência secundária.                                        cientes idosos que usam HCT.



                                                     54
                                     HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




   Pacientes com insuficiência cardíaca e insufi-              Mecanismo de ação – ainda não está bem
ciência renal crônica (creatinina > que 3,0 mg/dl)          esclarecido como estas drogas produzem redu-
deverão usar a furosemida, ao invés da hidroclo-            ção da pressão arterial. Diminuição da freqüên-
rotiazida.                                                  cia e do débito cardíaco são os resultados en-
                                                            contrados após a administração das mesmas. No
   Em diabéticos, utilizar doses baixas (12,5 a             seu uso constante, a diminuição da pressão ar-
25 mg/dia), o que minimiza os efeitos adversos.             terial correlaciona-se melhor com alterações na
Deve-se, ainda, monitorar o potássio e a glicose            resistência vascular periférica que com variações
sangüínea.                                                  na freqüência cardíaca ou alterações no débito
                                                            cardíaco induzidas por essas drogas.
        Inibidores simpáticos
                                                                      Tipo de betabloqueador
   O cérebro exerce grande controle sobre a cir-
culação. Portanto, atuar farmacologicamente,                  Propranolol (PP) - foi o primeiro betablo-
nesta área, é imprescindível para diminuir a pres-          queador sintetizado e ainda é o mais usado.
são arterial nos hipertensos – clonidina e alfa-
metildopa são as drogas preferenciais.                          Efeitos adversos - contra-indicado em
                                                            atópicos ou asmáticos, pelo desencadeamento
   Mecanismo de ação - estas drogas deprimem                ou agravamento do broncoespasmo, podendo
o tônus simpático do sistema nervoso central.               levar à insuficiência respiratória aguda. Também,
                                                            contra-indicado em bloqueios cardíacos e insu-
      Tipo de inibidor simpático                            ficiência vascular periférica.
   Alfametildopa - é a droga ideal para trata-                 Apesar da possível deteriorização do con-
mento da grávida hipertensa, pois se mostrou mais           trole glicêmico e do perfil lipídico, o UKPDS
efetiva na redução da pressão arterial dessas pa-           demonstrou que o atenolol reduziu o risco de
cientes, além de não provocar malformação fetal.            doença macro e microvascular, no paciente di-
                                                            abético. Importante lembrar que, no paciente
   Os efeitos colaterais, como hipotensão                   diabético, além das suas clássicas contra-indi-
postural e disfunção sexual, sintomas freqüen-              cações, como a insuficiência arterial periféri-
tes no paciente com neuropatia autonômica dia-              ca, os betabloqueadores podem mascarar e pro-
bética, limitam o seu uso nessa população.                  longar os sintomas de hipoglicemia.

         Betabloqueadores                                          Vasodilatadores diretos
   São drogas que antagonizam as respostas às                  São drogas que têm efeito relaxador direto
catecolaminas, mediadas pelos receptores beta.              no músculo liso vascular, sem intermediação de
São úteis em uma série de condições, tais como:             receptores celulares.
arritmias cardíacas, prolapso da valva mitral,
infarto do miocárdio, angina do peito e hiper-                 Mecanismo de ação - leva à vasodilatação
tensão portal esquistossomótica.                            da arteríola pré-capilar e conseqüente queda da



                                                       55
                                   HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




resistência vascular periférica. Isto pode, por              Vale ressaltar que são drogas contra-indicadas
mecanismo de compensação, levar ao aumento                na gestação ou em mulheres com risco de
da retenção de sódio e água. Esta é uma das               engravidar, pela possibilidade de malformação
razões porque essas drogas só devem ser usa-              fetal.
das em associação prévia com betabloqueadores
e diuréticos em hipertensão grave e resistente.                               Tipo de IECA

    Tipo de vasodilatador direto                             Captopril - foi o primeiro inibidor da con-
                                                          versão da angiotensina. Tem indicação formal
   Minoxidil - deve ser usada como quarta dro-            para os hipertensos portadores de diabetes,
ga em HA grave.                                           haja vista o fato de provocar queda da pres-
                                                          são intraglomerular, tão danosa para a função
                                                          renal, e evitar perda de albumina pela urina
    Inibidores da enzima                                  (albuminúria).
 conversora da angiotensina
                                                             Apresenta a vantagem de não prejudicar a
            (IECA)
                                                          sensibilidade à insulina e o perfil lipídico do plas-
   Essas drogas representam grande avanço no              ma, e associa-se à redução da Hipertrofia
tratamento da HA.                                         Ventricular Esquerda – HVE. Na neuropatia au-
                                                          tonômica do diabetes, a possibilidade de hipoal-
   Mecanismo de ação - esses compostos ini-               dosteronismo hiporreninêmico com elevação de
bem a formação de angiotensina II, bloqueando             potássio pode limitar o uso de IECA.
a enzima conversora de angiotensina (ECA).
                                                             Cuidados devem ser tomados em relação aos
   A angiotensina II é um dos maiores                     pacientes com estenose de artéria renal, pela
vasoconstrictores conhecidos e se origina por             possibilidade de hipoperfusão e, conseqüente-
uma clivagem seqüencial do angiotensinogênio              mente, queda da função de filtração renal. Do-
pela renina e enzima conversora. Para a forma-            sagem de potássio e de creatinina auxiliam na
ção da angiotensina II, vindo da angiotensina I,          avaliação da função renal.
faz-se necessária a presença da enzima conver-
sora (ECA). Essas drogas bloqueiam essa
enzima, que transforma a AI em AII (converta-
se). Possuem perfil hemodinâmico e metabólico
favorável e podem ser usadas em associação a
outras drogas.
   Do ponto de vista terapêutico, os inibidores
da enzima de conversão da angiotensina (ECA),
além da redução da pressão arterial sistêmica,
reduzem a pressão intraglomerular, que tem
como conseqüência proteção renal específica.



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                                  HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




Urgência e emergência em                                    É interessante lembrar o aumento pressórico
                                                         que surge como conseqüência da interrupção
    hipertensão arterial                                 súbita do tratamento, especialmente em usuá-
                                                         rios de clonidina e betabloqueadores.
         Crise hipertensiva
                                                                     Classificação da crise
   Os pacientes portadores de alterações
pressóricas importantes acompanhadas de sin-                            Urgência hipertensiva
tomatologia como cefaléia, alterações visuais
recentes, dor no peito, dispnéia e obnubilação              Aumento súbito da pressão arterial não as-
devem ser encaminhados para os serviços de               sociada a quadros clínicos agudos, como obnu-
urgência e emergência. É importante diferen-             bilação, vômitos, dispnéia e que, assim, não apre-
ciar dessas situações os quadros de alterações           sentam risco imediato de vida ou dano em ór-
pressóricas que ocorrem em situações de                  gão-alvo. Nessa situação, a pressão arterial pode
estresse emocional. Também não constituem                ser controlada em 24 horas e preconiza-se a ad-
urgências hipertensivas a elevação da pressão            ministração, por via oral, de um dos seguintes
arterial desacompanhada de sintomas. Um sim-             medicamentos: diuréticos de alça, beta-
ples ajuste terapêutico poderá, nesses casos,            bloqueador, inibidor da ECA ou antagonista dos
promover o adequado controle da pressão ar-              canais de cálcio. O uso da nifedipina sublingual,
terial, mesmo que para tal finalidade se façam           muito difundido em passado recente, está no mo-
necessários alguns dias de observação.                   mento proscrito. A razão principal para o aban-



                                                    57
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dono desse tipo de terapêutica centra-se na ló-
gica de que não necessitamos reduzir a pressão,
num período de tempo muito curto, mas, sim,
dentro das 24 horas.

          Emergência hipertensiva

   Aumento súbito da pressão arterial, acom-
panhado de sinais e sintomas indicativos de dano
importante em órgãos-alvo e risco de vida. Os
exemplos mais comuns dessas situações são pre-
sença de edema agudo pulmonar, infarto agudo
do miocárdio, aneurisma dissecante da aorta,
acidente vascular encefálico e encefalopatia
hipertensiva. Nessas situações, indica-se sempre
a hospitalização e, se possível, o tratamento ini-
cial preconizado para os diversos tipos de emer-
gências cardiológicas.
   Cuidados especiais devem ser adotados com
os quadros de AVE, quando a diminuição súbita
da pressão arterial pode tornar-se extremamen-
te danosa para o paciente.




                                                       58
                                   HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




             Tratamento medicamentoso do DM

   Vários fatores são importantes na escolha da               A combinação de agentes com diferentes
terapêutica para o DM tipo 2:                             mecanismos de ação é comprovadamente útil.
                                                          Alguns pacientes diabéticos tipo 2 irão necessi-
u   grau de descontrole metabólico;
                                                          tar da terapia insulínica, logo após o diagnósti-
u   condição geral do paciente (presença ou não           co; outros, ao longo do tratamento.
    de outras doenças);
                                                             Os agentes hipoglicemiantes orais podem ser
u   capacidade de autocuidado;                            classificados, de acordo com seu mecanismo de
                                                          ação, em:
u   motivação;
                                                          u   Agentes que retardam a absorção pós-
u   idade.                                                    prandial de glicose (ex.: inibidores de alfagli-
                                                              cosidase).

     Opções de tratamento                                 u   Agentes que aumentam a secreção de insulina
                                                              (ex.: sulfoniluréias, repaglinida e nateglinida).
   Existem dois tipos de tratamento medica-
                                                          u   Agentes que reduzem a resistência insulínica
mentoso do DM: os antidiabéticos orais e as
insulinas.                                                    (ex.: metformina e tiazolidinedionas).

                                                                              Sulfoniluréias
         Antidiabéticos orais
                                                             Esses agentes têm sido utilizados, há mais de
   Os antidiabéticos orais devem ser emprega-             40 anos, no tratamento da hiperglicemia do DM
dos, no DM tipo 2, quando não se tiver atingido           tipo 2. A clorpropamida foi um dos primeiros
os níveis glicêmicos desejáveis, após o uso das           fármacos desenvolvidos nessa classe de medi-
medidas dietéticas e do exercício.
                                                          camentos, conhecida como sulfoniluréia de “pri-
   A natureza progressiva do DM, caracteriza-             meira geração”. Subseqüentemente, outros agen-
da pela piora gradual da glicemia de jejum, ao            tes mais potentes, tais como a glibenclamida,
longo do tempo, provoca a necessidade de au-              glipizida e gliclazida, foram sintetizados e são
mento da dose dos medicamentos e acréscimo                denominados agentes de “segunda geração” –
de outros, no transcorrer da doença.                      e, mais recentemente, a glimepirida.



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                                   HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




        Mecanismo de ação e efeitos                                           Indicações
   Estimulam agudamente a célula beta a secretar             Devem ser administradas no DM tipo 2
insulina, sendo, portanto, ineficazes em pacien-          não-obeso ou com sobrepeso, quando não se
tes com redução importante na função destas cé-           obtiver controle adequado, após dois a três
lulas. Algumas ações extrapancreáticas foram              meses de dieta, ou em pacientes que apre-
descritas, embora não consideradas de grande              sentem, no diagnóstico, glicemias superiores
importância na melhoria da hiperglicemia.                 a 270 mg/dl, sem sinais de descompensação.
                                                          Iniciar a terapia com a menor dose possível
   Após alguns meses de terapia, os níveis de             e aumentar a dose a cada quatro a sete dias,
insulina retornam aos valores pré-tratamento,             se necessário.
enquanto os níveis glicêmicos permanecem mais
baixos.                                                      No DM tipo 2, as sulfoniluréias estão
                                                          indicadas em associação com a metformina
   Em pacientes com níveis de glicose plasmáti-           quando a terapêutica inicial monoterápica
ca acima de 200 mg/dl, diminuem a glicose plas-           não for eficaz para um bom controle meta-
mática cerca de 60 a 70 mg/dl, e a glicohemo-             bólico.
globina, de 1,5 a 2,0 pontos percentuais.




                                                     60
                                     HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




            Tipos de sulfoniluréias                         u   Gravidez.
                                                            u   Grandes cirurgias, infecções severas, estresse,
   Clorpropamida - de 1ª geração, este fármaco                  trauma.
tem maior duração de ação, sendo por isso usa-
do em dose única. Pode provocar icterícia                   u   História de reações adversas graves às sulfo-
colestática, hiponatremia, especialmente em ido-                niluréias ou similares (sulfonamidas).
sos e em combinação com tiazídicos. Pode cau-               u   Predisposição a hipoglicemias severas
sar reação tipo dissulfiram (Antabuse), quando                  (hepatopatias, nefropatias), ou seja, pacientes
usada com álcool. Por estas razões, não é apro-                 com diminuição da função hepática ou renal.
priado como terapêutica de primeira escolha,
                                                            u   Acidose ou estado pré-acidótico.
especialmente em pessoas idosas (> 60 anos).
   A clorpropamida foi associada a níveis                                Falência das sulfoniluréias
pressóricos mais elevados, e o estudo do United
Kingdom Prospective Diabetes Study – UKPDS,                    Primária – ocorre quando, após um período
não determinou diminuição da incidência de                  de uso de dois a três meses, em dose máxima,
retinopatia. Deve-se dar preferência às sulfoni-            não se consegue um bom controle metabólico.
luréias de 2ª geração, considerando-se sua boa              Incide em torno de 5% dos pacientes com DM
eficácia e menor incidência de efeitos adversos.            recém-diagnosticado.
                                                               Secundária - é caracterizada com o reapa-
   Glibenclamida - tem duração de ação de 16
                                                            recimento dos sinais e sintomas em pacientes que
a 24 horas e pode ser usada em uma ou duas
                                                            vinham sendo bem controlados com os
doses diárias.
                                                            hipoglicemiantes orais, por períodos de meses
  Glipizida - tem vida plasmática curta, po-                ou anos. Suas causas podem ser agrupadas em:
dendo ser usada em idosos e em uma ou duas
                                                            u   relacionadas ao paciente: transgressão alimentar
doses diárias.
                                                                e ganho de peso, inatividade física, pouca ade-
   Gliclazida - se houver insuficiência renal crô-              rência ao tratamento e doença intercorrente;
nica leve (creatinina sérica < 2 mg/dl), é prefe-           u   relacionadas ao DM: diminuição da função das
rencialmente indicada. Existem evidências de que                células beta e aumento da resistência à insulina;
possa ter efeito antioxidante.
                                                            u   relacionadas à terapia: dose inadequada da
   Glimepirida - deve ser usada em dose única.                  medicação e terapia concomitante com dro-
Existem evidências de haver uma menor interação                 gas diabetogênicas.
com o sistema cardiovascular, o que poderia re-
sultar em efeito cardiovascular benéfico.                            Interação com outros fármacos

              Contra-indicações                                Muitos fármacos podem potencializar os efei-
                                                            tos das sulfoniluréias e precipitar a hipoglicemia
u   DM tipo 1 ou DM pancreático (pancreatite                ou antagonizar seus efeitos, e piorar o controle
    crônica, pancreatectomizados).                          metabólico.



                                                       61
                                      HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




     Fármacos que aumentam o risco da                        ção da produção hepática de glicose. A magni-
               hipoglicemia                                  tude na diminuição da glicose plasmática em
                                                             jejum e da glicohemoglobina é semelhante à das
u   Ácido acetil-salicílico (AAS) e trimetropim.             sulfoniluréias. Reduz os níveis de triglicerídeos
u   Álcool e anticoagulantes.                                de 10 a 15% e do LDL-colesterol, aumentan-
u   Probenecida e alopurinol.                                do o HDL. Não está associada a aumento de
                                                             peso, podendo inclusive determinar uma dimi-
Fármacos que pioram o controle glicêmico                     nuição de dois a três quilos, durante os primei-
                                                             ros seis meses de tratamento. Quando associa-
u   Barbitúricos, rifampicina.
                                                             da à sulfoniluréias, determina um efeito
u   Tiazídicos, diuréticos de alça, corticóide,              hipoglicemiante aditivo. Não causa hipoglice-
    estrógeno.                                               mia quando usada isoladamente.

                Efeitos colaterais                              No UKPDS (1998), a metformina foi a única
                                                             medicação que determinou significativa diminui-
u   Hipoglicemia – pode ocorrer com qualquer                 ção da incidência de complicações cardiovascu-
    sulfoniluréia, porém é mais freqüente com a              lares em pacientes obesos, inclusive infarto do
    clorpropamida e também com glibenclamida,                miocárdio.
    pelo longo tempo de ação das duas. O risco é
    ainda maior em pacientes idosos e renais crô-                                Indicações
    nicos.
                                                             u   DM tipo 2 obeso, com hiperglicemia não-
u   Aumento de peso.                                             controlada com dieta e exercício.
u   Outros efeitos colaterais menos comuns: in-
                                                             u   DM tipo 2, associado às sulfoniluréias, quan-
    tolerância digestiva, reações cutâneas, leuco-
                                                                 do há falha secundária a estes fármacos.
    penia, trombocitopenia, anemia hemolítica,
    colestase. Casos raros de icterícia colestática
    foram relatados com a clorpropamida.

                  Biguanidas
    Metformina é a biguanida em uso.

         Mecanismo de ação e efeitos
   Aumenta a sensibilidade à insulina nos teci-
dos periféricos (muscular e adiposo) e, princi-
palmente, no fígado.
  A redução da glicemia provocada pela
metformina deve-se especialmente à diminui-




                                                        62
                                       HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




                Contra-indicações                                                  Insulinas
u   DM tipo 1.                                                   A insulina é um hormônio produzido pelas
                                                              células beta das ilhotas de Langerhans do pân-
u   Gravidez.                                                 creas.

u   Situações clínicas que possam elevar o ácido                 A molécula de insulina é uma proteína for-
    láctico no sangue: creatinina >1,5 mg/dl, em              mada por duas cadeias interligadas de aminoá-
    homens, e >1,4 mg/dl, em mulheres; transa-                cidos, não tendo ação, quando administrada por
    minase três vezes maior que a normal, doença              via oral.
    pulmonar obstrutiva crônica - DPOC, doença
                                                                  Os efeitos da insulina consistem em reduzir
    arterial periférica, insuficiência cardíaca e uso
                                                              os níveis sangüíneos de glicose, ácidos graxos e
    abusivo de álcool.
                                                              aminoácidos e estimular a conversão destes para
u   História prévia de acidose láctica.                       compostos de armazenamento, que são o glico-
                                                              gênio, os triglicerídeos e as proteínas.
                 Efeitos colaterais
                                                                                  Classificação
   Podem surgir anorexia, náuseas, vômitos e
                                                                 As insulinas geralmente são classificadas de
diarréia. No entanto, com o tempo de uso do
                                                              acordo com:
medicamento e a administração da medicação,
após as refeições, esses efeitos tendem a dimi-               u   Sua origem - podem ser bovinas, suínas ou
nuir. A acidose láctica é rara (cerca de três ca-                 humanas.
sos/100.000 pacientes/ano).
                                                              u   Grau de purificação - as preparações de
                    Precauções                                    insulina são altamente purificadas, em
                                                                  particular as humanas, por DNA recom-
u   Interromper o uso do medicamento 72 ho-                       binante. As de origem animal podem ou
    ras antes de exame radiológico que use con-                   não ser monocomponentes (grau máximo
    traste iodado e cirurgia que exija anestesia                  de purificação).
    geral.
                                                              u   Tempo de ação:
u   Evitar o uso concomitante com salicilatos,
    fenotiazinas e barbitúricos.                                  • Curta - Ultra-rápidas e Rápidas

u   Monitorar a função renal (uréia, creatinina)                  • Intermediária - Lentas e NPH (Neutral
    e hepática (TGO, TGP e fosfatase alcalina),                     Protamine Hagedorn)
    pelo menos uma vez ao ano.                                    • Prolongada - Ultralenta




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                                     HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




               Insulina humana                              modificação química da insulina suína (insulina
                                                            humana semi-sintética).
   As insulinas humanas são obtidas através da
tecnologia de DNA recombinante, utilizando E.                  As insulinas humanas apresentam ação mais rá-
coli ou Saccharomyces cerevisiae ou por uma                 pida e de menor duração do que as insulinas suínas.




        Pré-misturas de insulinas
   São constituídas por misturas de insulina NPH            u   origem: mista (bovina + suína), suína ou hu-
com insulina de ação rápida, aplicadas por via sub-             mana;
cutânea. A proporção da mistura pode ser de 70%,
80%, ou 90% da primeira com 30%, 20% ou 10%,                u   tempo de ação: ultra-rápida, rápida ou regu-
respectivamente, da segunda; por isso, são cha-                 lar, intermediária (NPH e lenta) e ultralenta.
madas de 70/30, 80/20, 90/10.
                                                            u   concentração: as insulinas são comercial-
                   Prescrição                                   mente disponíveis na concentração de 100 U/
                                                                ml, designadas como U-100. Cada UI equi-
   Ao prescrever insulina, especificar:                         vale a 36 µg de insulina.




                                                       64
                                    HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




              Uso da insulina                                 Na puberdade ou na vigência de infecções,
                                                           essas necessidades podem chegar a 1,5 U/kg/
      Nos pacientes diabéticos tipo 1
                                                           dia e, na prática de atividades físicas, podem ser
                                                           inferiores a 0,5 U/kg/dia. Quando o paciente
    Considerar a fase de crescimento e desenvol-           necessitar de mais de 2 U/kg/dia de insulina e
vimento em que o paciente se encontra, a secre-            mantém glicemia acima de 250 mg/dl, deve-se
ção residual de insulina, a fase da doença, o es-          pensar em situação de resistência insulínica.
tilo de vida e a atividade profissional.
                                                              O esquema terapêutico mais freqüente é o de
   As necessidades diárias de insulina desses              duas doses de insulina de ação intermediária,
pacientes variam de 0,5 a 1,0 U/kg/dia.                    aplicando-se 2/3 da dose, pela manhã, no




                                                      65
                                      HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




desjejum, e 1/3 da dose, no jantar. Quando a                 u   Em pacientes com infarto agudo do miocárdio
glicemia de jejum estiver elevada, aumentar a                    e com níveis de glicose plasmática superio-
insulina da noite e para hiperglicemia, antes do                 res a 200 mg/dl, utilizar insulina por via
jantar, aumentar a insulina da manhã.                            endovenosa contínua e solução de glicose a
                                                                 5% com cloreto de potássio. O emprego des-
    Para o alcance dos objetivos terapêuticos, em                tas medidas pode reduzir em 30% a mortali-
geral, faz-se necessária a associação de insulina                dade por causa cardiovascular.
regular a insulina de ação intermediária, antes
do café e do jantar, e uma dose de insulina regu-               O uso de insulina, nos pacientes com diabe-
lar, antes do almoço.                                        tes tipo 2, pode ser combinado com os
                                                             antidiabéticos orais que serão usados durante o
    Existem esquemas de múltiplas doses de in-               dia, e a insulina de ação intermediária ou ultra-
sulina. Um dos esquemas aconselháveis, para                  lenta, ao deitar.
pacientes com alimentação ou atividade física
irregular, é o de três injeções de insulina regu-                Nesse caso, com o uso do hipoglicemiante
lar, por dia (antes das principais refeições), e uma         de ação curta, antes das refeições, procuramos
de ação intermediária ou ultralenta, à noite, ao             corrigir as hiperglicemias pós-prandiais e com a
deitar.                                                      insulina, ao deitar, corrigir a hiperglicemia de
                                                             jejum.
       Nos pacientes diabéticos tipo 2
                                                                 É aconselhável retirar o hipoglicemiante oral
u   Ao diagnóstico, quando os níveis de glicose              e instituir monoterapia com insulina, quando não
    plasmática estiverem acima de 270 mg/dl,                 se obtém o controle adequado da glicemia a par-
    especialmente se acompanhados de perda de                tir do tratamento combinado (insulina +
    peso, cetonúria e cetonemia. Alguns destes               antidiabéticos orais).
    pacientes provavelmente não são do tipo 2,
    mas do tipo 1, de início tardio e, portanto,               Complicações da insulinoterapia
    dependentes de insulina.
                                                                                 Hipoglicemia
u   Durante a gravidez, quando não houver nor-
    malização dos níveis glicêmicos com dieta.                  Constitui a principal complicação da
                                                             insulinoterapia.
u   Quando os medicamentos orais não conse-
    guirem manter os níveis glicêmicos dentro dos               Existem estudos que demonstram estar a hi-
    limites desejáveis.                                      poglicemia envolvida como fator primário ou
                                                             secundário de morte em 4% dos pacientes com
u   Quando, durante o tratamento com                         DM tipo 1.
    antidiabéticos orais, surgirem intercorrên-
    cias tais como cirurgias, infecções, aciden-                Várias condições clínicas – como insuficiên-
    te vascular encefálico, etc., nas quais os               cia adrenal, tiroideana, hipofisária, renal, hepá-
    níveis glicêmicos elevados podem piorar o                tica e uso de álcool – podem predispor os indi-
    prognóstico.                                             víduos em uso de insulina a apresentarem hipo-



                                                        66
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glicemia. Desse modo, essas condições devem                lismo, hipertireoidismo, hipersomatotropismo,
ser monitoradas, nesse tipo de paciente.                   feocromocitoma, hiperaldosteronismo), sín-
   O uso de doses incorretas de insulina, a apli-          dromes genéticas (síndrome de resistência in-
cação intramuscular e a omissão de refeições               sulínica tipo A, por exemplo) e altos títulos
também levam à hipoglicemia em uma porcen-                 de anticorpos antiinsulina.
tagem não desprezível de pacientes.
                                                                           Fenômeno Dawn
          Lipodistrofia hipertrófica
                                                                           e Efeito Sommogy
          ou hipertrofia insulínica                           O Fenômeno Dawn e o Efeito Sommogy são
   É caracterizada por uma tumefação ou en-                dois perfis glicêmicos noturnos associados à hi-
durecimento, no local e ao redor das aplicações            perglicemia de jejum.
de insulina.                                                  O Fenômeno Dawn ou fenômeno da madru-
    Hoje, com o uso das insulinas altamente pu-            gada parece estar relacionado a um aumento
rificadas e as insulinas humanas essa complica-            vespertino dos hormônios contra-reguladores
ção praticamente inexiste.                                 (hormônio de crescimento e cortisol) que, asso-
                                                           ciados a baixos níveis de insulina, levam a uma
                                                           diminuição na captação de glicose em nível mus-
              Edema insulínico                             cular e gorduroso, com conseqüente hiperglice-
   Pode ocorrer em pacientes cronicamente                  mia de jejum.
descompensados, sendo rapidamente desfeito a                  O Efeito Sommogy é uma hiperglicemia ma-
partir de um bom controle glicêmico com a                  tinal relacionada a uma hiper-secreção dos
insulinoterapia. O edema, cuja causa exata não             hormônios contra-reguladores conseqüente a
é bem determinada, pode ser generalizado ou                uma hipoglicemia noturna.
localizado em mãos e pés. Em alguns casos, faz-
se necessário o uso de diurético, por dois ou                 Essas alterações são corrigidas através de
três dias.                                                 ajustes na dose de insulina, alimentação saudá-
                                                           vel e exercícios regulares.
            Resistência insulínica
                                                                               Uso de AAS
   Refere-se a uma condição na qual um paci-
ente adulto necessita de mais de 200 U/dia, ou                Nos pacientes diabéticos com complicação
uma criança mais do que 2,5 U/kg de peso de                vascular, recomenda-se o uso continuado de
insulina/dia.                                              dose baixa de AAS, pois o benefício absoluto
                                                           deste, como protetor cardiovascular, é maior em
   No DM tipo 2, está associada a uma série
                                                           pacientes diabéticos do que em não-diabéticos.
de condições clínicas, tais como cirurgia, in-
fecções, cetoacidose, doenças de excesso de                   O AAS pode ser usado como estratégia
hormônios contra-reguladores (hipercortiso-                de prevenção primária em mulheres e homens



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                                    HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




diabéticos, quando estiverem presentes, pelo               siva, a maioria dos pacientes, mesmo com boa
menos, um dos seguintes fatores: tabagismo,                resposta inicial a um agente, irá posteriormente
hipertensão, obesidade, micro e macropro-                  necessitar de um segundo ou terceiro medica-
teinúria, assim como história familiar de co-              mento. O acréscimo do segundo medicamento
ronariopatia.                                              deve ser feito precocemente, cerca de quatro a
                                                           oito semanas após o primeiro ter sido iniciado e
                                                           não se ter obtido uma resposta satisfatória. A
   Algoritmo de tratamento                                 combinação mais estudada é de SU mais
         do DM tipo 2                                      metformina.
   Nos pacientes nos quais a insulina não foi                 No caso do tratamento com dois medicamen-
indicada inicialmente e não foram atingidos os             tos não ter atingido os níveis desejados de con-
níveis de controles desejáveis com dieta e ati-            trole glicêmico, pode-se adicionar insulina de
vidade física, deve-se iniciar o tratamento com            ação intermediária, ao deitar. Iniciar com uma
medicamentos orais: metformina ou sulfoni-                 dose de 10 a 14 unidades de insulina de ação
luréia (SU).                                               intermediária (NPH ou lenta), mantendo o
                                                           hipoglicemiante oral. Essa dose poderá ser au-
    A escolha do tipo de medicamento deve le-              mentada, de duas em duas unidades, conforme
var em consideração o nível de glicose plasmá-             o resultado da glicemia de jejum.
tica e da glicohemoglobina do paciente, a ação
anti-hiperglicemiante do medicamento, o efeito                Quando a dose de insulina, ao deitar, for su-
sobre o peso, a idade, as possíveis reações ad-            perior a 30 U/dia, ou quando não se obtém o
versas e contra-indicações.                                controle adequado com a combinação de
                                                           antidiabéticos orais e insulina, o esquema de
   Quando os níveis de glicose plasmática em               insulinização plena é utilizado. Indivíduos com
jejum estiverem entre 120 e 140 mg/dl, pode-se             DM tipo 2, com vários anos de duração, e aque-
iniciar o tratamento com metformina, especial-             les com acentuada hiperglicemia podem apre-
mente em pacientes com IMC > 25. Nas situa-                sentar resistência insulínica e necessitar de do-
ções em que os níveis de glicose plasmática fo-            ses maiores de insulina (> 1 U/kg/dia) para o
rem superiores a 140 mg/dl, pode-se utilizar               controle metabólico.
metformina ou SU, levando-se em consideração
o IMC. Se a monoterapia com um desses dois                     O uso de mistura de insulina, na mesma apli-
medicamentos não atingir o nível desejado de               cação, por exemplo, 2/3 de NPH + 1/3 de regu-
controle glicêmico, adiciona-se um segundo                 lar, pode produzir melhor controle, particular-
agente.                                                    mente no esquema com duas injeções diárias.
    A maioria dos pacientes com DM tipo 2 ne-                 Nos idosos, o uso de insulina deve ser inicia-
cessitará de mais de um medicamento para atin-             do cautelosamente. Neste caso, o objetivo é ali-
gir os níveis desejáveis de controle da glicemia.          viar os sintomas decorrentes da hiperglicemia,
Além disso, por ser o DM uma doença progres-               prevenir as complicações agudas da descompen-




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                                  HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




sação do DM (por exemplo, coma hiperosmolar)             A pesquisa das complicações crônicas deve ser
e a hipoglicemia. Consultas médicas regulares -          feita anualmente. Pacientes instáveis e com
o ideal é que sejam apoiadas por orientações de          controle inadequado devem ser avaliados, mais
enfermeira e de nutricionista - podem atenuar o          freqüentemente, de acordo com a necessida-
risco de hipoglicemia.                                   de. Recomenda-se:
                                                         u   a cada 3 meses: verificar peso, pressão arte-
  Acompanhamento dos                                         rial, exame do pé, glicemia de jejum e glico-
pacientes diabéticos do tipo 2                               hemoglobina;

   Os pacientes estáveis e com controle                  u   a cada ano: pesquisar microalbuminúria,
satisfatório podem ser avaliados pela equipe                 triglicerídeos, colesterol total e frações, ECG
multidisciplinar, a cada três ou quatro meses.               e fundo-de-olho.




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     Monitoramento do DM                                    glicemia capilar, antes do café e do jantar,
                                                            são suficientes.
   O automonitoramento do controle glicêmico
é parte fundamental do tratamento. A medida                    À medida que os níveis glicêmicos permane-
da glicose, no sangue capilar, é o teste de refe-           cem estáveis, avaliações da glicose capilar po-
rência. No entanto, algumas vezes, razões de                dem ser realizadas, apenas uma vez por dia, em
ordem psicológica, econômica ou social dificul-             diferentes horários, inclusive após as refeições.
tam ou impedem a realização desta técnica. A                O conhecimento da glicemia, após as refeições,
medida da glicosúria, especialmente no período              é particularmente útil nos casos em que os ní-
pós-prandial, tem-se mostrado método útil em                veis de glicohemoglobina forem discrepantes das
pacientes com DM tipo 2.                                    medidas da glicose capilar de jejum.

   Os resultados dos testes devem ser revisa-
dos periodicamente com a equipe
multidisciplinar. Os portadores de DM devem
ser orientados sobre os objetivos do tratamen-
to e as providências a serem tomadas, quando
os níveis de controle metabólico forem cons-
tantemente insatisfatórios.
   A freqüência do monitoramento depende do
grau de dificuldade de controle dos medicamen-
tos anti-hiperglicêmicos utilizados e de situações
específicas. Assim, pacientes em uso de insulina
ou durante a gestação ou com intercorrências
clínicas devem realizar medidas freqüentes da
glicose capilar, pelo menos quatro vezes por dia
(antes das refeições e ao deitar).
   A medida da glicose capilar deve ser realiza-
da sempre que houver suspeita clínica de hipo-
glicemia. Muitos pacientes atribuem alguns sin-
tomas inespecíficos – como fome, mal-estar, ner-
vosismo – à presença de hipoglicemia e ingerem
alimentos doces e calóricos. Por isso, todo sin-
toma sugestivo de hipoglicemia deve ser cuida-
dosamente avaliado.
  Em pacientes usuários de dose noturna
de insulina e agentes orais, durante o dia,
ou apenas medicamentos orais, medidas de



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                                       HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




                              Tratamento das dislipidemias

   O tratamento nutricional é fundamental para o                 Em determinadas situações clínicas, como
controle do DM e das alterações lipídicas associa-            triglicérides > 700 mg/dl, pelo risco de
das. Caso não sejam atingidos os valores desejá-              pancreatite aguda, aumento isolado de LDL-c
veis de lípides séricos, recomenda-se utilizar uma            (> 200 mg/dl) em duas medidas consecutivas e
dieta mais restrita em lipídeos (gordura saturada <           na presença de doença cardiovascular, não se
7% do valor energético total – VET, ingestão de               aguarda o efeito da dieta, instituindo-se o trata-
colesterol < 200 mg/dia), preferencialmente quei-             mento medicamentoso.
jos magros (fresco, cottage, ricota), leite e iogurte            Deve ser lembrado que alguns medica-
desnatados, peixe e carne de frango sem pele.                 mentos utilizados para o controle da glice-
   Especial atenção deve ser dada a pacientes                 mia podem interferir no perfil lipídico, as-
com hipertrigliceridemia grave (triglicérides >               sim como alguns agentes anti-hipertensivos
700 mg/dl), quando a ingestão de gorduras deve                em altas doses.
ser mais restritiva, isto é, menos de 10% a 20%                  A insulina tem sempre um efeito corretor da
do VET.                                                       dislipidemia, especialmente diminuindo a trigli-
   O estímulo ao aumento da atividade física é                ceridemia e aumentando o HDL-c. As sulfoni-
importante, pois além de favorecer a perda                    luréias e a metformina melhoram o perfil
ponderal e aumentar a sensibilidade à insulina                lipídico em função do controle glicêmico.
potencializa os efeitos da dieta no perfil lipídico,              Betabloqueadores e diuréticos tiazídicos em
diminuindo os níveis de triglicérides e elevando              altas doses podem elevar a colesterolemia e, mais
o de HDL-c.                                                   acentuadamente, a trigliceridemia, embora isso
   Estas medidas devem ser implementadas, de                  não ocorra em todos os pacientes. O uso dessas
forma individualizada, objetivando atingir o peso             medicações não está contra-indicado, desde que
desejável pela restrição calórica, combinada ao               se façam medidas repetidas dos lípides séricos,
aumento da atividade física e à normalização do               após seu início.
nível glicêmico.
   Atingidos os dois objetivos acima e persis-
tindo as alterações lipídicas, recomenda-se o
emprego de medicamentos hipolipemiantes.



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HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




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     Complicações da HA                                                       Cérebro
                                                            O cérebro talvez seja o órgão que mais sofra
   A PA elevada crônica leva à lesão vascular.
                                                          com a hipertensão arterial crônica ou súbita.
As artérias apresentam modificações em sua
geometria, desde a diminuição da luz e                       A lesão típica caracteriza-se pelo microaneuris-
espessamento das paredes até rupturas. As le-             ma de Charcot-Bouchard. Com o progredir da con-
sões do coração, rins e cérebro são decorrentes           dição, lesões de rarefação da substância branca tor-
das lesões vasculares desses órgãos.                      nam-se presentes. A trombose e a hemorragia são
                                                          episódios geralmente agudos. Podemos encontrar
                                                          microinfartos cerebrais que cursam assintomáticos
                Coração                                   e que são revelados pelo quadro clínico de demên-
   A lesão característica da hipertensão, no co-          cia discreta, observados pela tomografia computa-
ração, apresenta-se como hipertrofia do mes-              dorizada e outros exames mais sofisticados.
mo, ou seja, espessamento das paredes do
ventrículo esquerdo, com aumento do peso e                                       Rins
diminuição da cavidade. Esse aumento da mas-                 Esses orgãos sofrem bastante com o aumen-
sa ventricular esquerda não é acompanhado                 to da pressão arterial. Sendo o glomérulo a uni-
pelo aumento da circulação coronária, o que               dade morfofuncional do rim e caracterizado
acarreta alteração entre gasto energético e               como um tufo vascular, qualquer aumento da
oferta, levando à isquemia miocárdica. Isto               pressão nesse território (hipertensão intraglome-
pode ser medido pelo ecocardiograma e, mais               rular) leva à diminuição progressiva de sua fun-
raramente, pelo eletrocardiograma, avaliando-             ção, na maioria das vezes silenciosa.
se o Índice Sokolow e Lyon (SV1+RV5 ou
V6 > 35mm).                                                   O principal achado é o aumento na excreção de
                                                          albuminas, diminuindo a função de filtração do mes-
   Em fases avançadas da doença cardiovascu-              mo, levando à insuficiência renal franca. Em cerca
lar hipertensiva ou outras lesões associadas,             de 70% dos indivíduos em programa de hemodiá-
podemos encontrar desde aumento das cavida-               lise, a lesão renal básica e primária foi causada por
des com disfunção ventricular até o clássico              hipertensão arterial não-tratada. Na presença de
quadro de insuficiência cardíaca congestiva.              DM, essas lesões são precoces e mais intensas.



                                                     73
                                  HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




      Complicações do DM                                                     Conduta
                                                            No paciente consciente – oferecer alimen-
                   Agudas                                to com carboidrato de absorção rápida (de pre-
                                                         ferência, líquido), na dose de 10 a 20 gramas
    As principais complicações agudas são:               (ex.: meio copo de refrigerante comum, suco
                                                         de laranja ou três tabletes de glicose, etc.). Pode
u   Hipoglicemia
                                                         ser necessário repetir a dose. Em seguida, o
u   Cetoacidose diabética                                diabético deve comer algum alimento, conten-
                                                         do hidratos de carbono complexos (pão, bis-
u   Coma hiperosmolar                                    coitos, frutas) ou até mesmo fazer a refeição
                                                         mais próxima.
                                                           No paciente inconsciente – medidas que
                                                         devem ser adotadas imediatamente, antes mes-
                                                         mo do encaminhamento para serviços de ur-
                                                         gência:
                                                         u   Não forçar a ingestão oral, mas pode ser co-
                                                             locado açúcar ou mel embaixo da língua.
                                                         u   Aplicar 20ml de glicose a 50% EV, que po-
                                                             derá ser repetido até a total recuperação do
                                                             paciente.
                                                            Às vezes, é necessário manter soro glicosa-
                                                         do EV para evitar nova crise. Outra alternativa
                                                         segura, também em caso de convulsão, é o uso
                                                         de Glucagon 1mg – IM ou SC. Esse hormônio
                                                         eleva a glicemia rapidamente e, ocorrendo a re-
                                                         cuperação da consciência, deverá ser oferecida
                                                         alimentação ou ser aplicado soro glicosado EV,
                                                         pois o efeito do Glucagon é fugaz e, às vezes,
                                                         precisa de uma segunda injeção.
                                                            Sendo assim, é aconselhável que todo diabé-
                                                         tico que usa insulina tenha sempre disponível o
                                                         Glucagon, o qual não é indicado para diabéticos
                                                         que utilizam sulfoniluréia.
                                                           A hipoglicemia pode se repetir e ser prolon-
                                                         gada, especialmente em idosos, quando causa-



                                                    74
                                    HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




da por uma sulfoniluréia. Muitas vezes, o qua-
dro clínico é atípico e pode ser confundido com
problemas cardíacos ou cerebrovasculares. O
início é insidioso, podendo apresentar alterações
sutis na função cerebral, no comportamento ou
alterações neurológicas focais. Se a hipoglice-
mia é severa, há necessidade de internação hos-
pitalar para acompanhamento e infusão de soro
glicosado, até por vários dias, além de outras
medidas terapêuticas.
   Os sintomas da reação adrenérgica faltam fre-
qüentemente no diabético de longa data, princi-
palmente no idoso, além do paciente que está
fazendo uso concomitante de um beta-
bloqueador. No diabético de longa data, isto
ocorre pela neuropatia autonômica, que é uma
das complicações crônicas do DM. No idoso,
soma-se à falta de resposta adrenérgica, comum
nesta faixa etária.


    Deve-se sempre pesquisar a causa da
     hipoglicemia, tendo em vista a pre-
       venção das condições de risco.

               Cetoacidose
                   Conceito
   É uma acidose metabólica causada por ex-
cesso de acetoácidos decorrente da deficiência
de insulina.

                Rastreamento

u   Na presença de condições de risco e quadro
    clínico compatível, rastrear com testes de
    cetonúria e de glicemia.




                                                      75
                                      HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




       Conduta inicial no ambulatório
u   Tratar a doença intercorrente.
u   Considerar que o quadro pode deteriorar-se
    rapidamente.
u   Não interromper o tratamento habitual.
u   Não interromper a ingestão de líquidos e ali-
    mentos. Se não for possível ingerir alimentos
    sólidos, substituir por líquidos.
u   Monitorar a glicemia, a cada duas horas, nas
    primeiras 12 horas e, depois, a cada quatro-
    seis horas.
u   Aplicar insulina regular subcutânea, de qua-
    tro em quatro horas, conforme a glicemia, até
    o encaminhamento para a referência.
    • até 200 mg/dl, não se aplica insulina regular,
    • 201 a 300 mg/dl = 4 unidades,
    • > 300 mg/dl = 8 unidades.
u   Em crianças, essas doses são reduzidas em
    50%; e em adultos obesos, acrescidas em
    50%.
u   Monitorar a cetonúria, ao menos três vezes
    ao dia.
u   Se persistirem vômitos, descompensação                            Rastreamento e conduta inicial
    metabólica (hiperglicemia/cetose), ou surgir
    redução do sensório, encaminhar o paciente               u   Considerar o diagnóstico na presença de con-
    ao hospital, para tratamento (hidratação ve-                 dições de risco + sinais / sintomas.
    nosa, insulinoterapia, de hora em hora, re-
                                                             u   Confirmar com medida da glicemia.
    posição de eletrólitos e tratamento do fator
    causal).                                                     Enviar ao hospital (letalidade de 12 a 42%).




                                                        76
                                        HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




                  Crônicas                                     pacientes com dez anos de diabetes e de 60 a 80%
                                                               com mais de 15 anos da doença têm retinopatia.
                  Classificação
                                                                                    Evolução
   As complicações crônicas podem ser decor-
                                                                  Não há sintomas, até que a doença atinja es-
rentes de alterações:
                                                               tados avançados (edema macular ou hemorra-
u   na microcirculação - retinopatia e nefropatia;             gia decorrente de neovascularização).
u   na macrocirculação - cardiopatia isquêmica,                   A evolução só pode ser acompanhada através
    doença cerebrovascular e doença vascular pe-               da fundoscopia, sendo que os primeiros sinais são a
    riférica;                                                  presença de microaneurismas e microhemorragias.
u   neuropáticas.
                                                                     Critérios para encaminhamento ao
                Fatores de risco                                                oftalmologista
   Os principais fatores de risco para o desen-                    uAnualmente, quando a realização da
volvimento dessas complicações são:                            fundoscopia não for possível na unidade básica.
u   longa duração da doença;                                      u Sempre que a mulher estiver grávida ou
u   mau controle metabólico;                                   planejando a gravidez, no caso de DM tipo 1.
u   presença de HA;                                                u   Na presença de neovascularização.
u   tabagismo e alcoolismo;                                        u   Na presença de edema na mácula.
u   complicações preexistentes;
                                                                   u  Quando houver redução de acuidade vi-
u   gestação.                                                  sual, por qualquer causa.
                 Rastreamento                                     u Na presença de retinopatia pré-prolifera-
u   Diabetes tipo 1:                                           tiva (exsudatos algodonosos, microaneurismas/
                                                               microhemorragias múltiplas, venodilatação).
    • anual, a partir do quinto ano do diagnóstico
      (particulamente importante na puberdade);                    Outras formas de doenças
u   Diabetes tipo 2:                                             oculares associadas ao diabetes
    • anual, a partir do diagnóstico.                          u   Catarata.

            Doenças oculares                                   u   Glaucoma.
                  Retinopatia                                  u   Ceratopatia (úlceras da córnea).
   O início das alterações ocorre por volta do                                     Nefropatia
quinto ano de instalação do DM, podendo, em
alguns casos, estar presente por ocasião do diag-                No DM tipo 1, cerca de 30 a 40% dos
nóstico do diabetes tipo 2. Cerca de 50% dos                   pacientes desenvolverão nefropatia, num pe-



                                                          77
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ríodo entre dez a 30 anos após o início da
doença.
   No DM tipo 2, até 40% dos pacientes apre-
sentarão nefropatia, após 20 anos da doença.
               Fatores agravantes
u   HA.
u   Obstrução urinária de qualquer etiologia (in-
    clusive bexiga neurogênica).
u   Infecção urinária de repetição ou crônica.
u   Agentes nefrotóxicos (contrastes radiológicos                            Macroangiopatia
    endovenosos, antiinflamatórios não-
    hormonais, AAS em altas doses, acetamino-                                       Tipos
    fen por tempo prolongado, aminoglicosídeos).             u   Cardiopatia isquêmica - aterosclerose das
                                                                 coronárias, angina, infarto do miocárdio (oca-
 Passos para o rastreamento e diagnóstico                        sionalmente sem dor). Ocorre em 7,5% dos
u   Solicitar exame de urina e urocultura em                     homens diabéticos e em 13,5% das mulheres
    amostra casual. A presença de proteinúria,                   diabéticas entre 45 e 64 anos de idade.
    na ausência de hematúria e infecção urinária,            u   Doença coronária de pequenos vasos - in-
    indica possível nefropatia clínica.                          suficiência cardíaca e arritmias.
u   Comprovar com dosagem de proteínas totais em             u   Doença cerebrovascular - apresenta-se em
    urina de 24 h. Se o resultado for < 430mg/l, fa-             4,8% nos pacientes entre 45 e 64 anos e em
    zer o rastreamento com a pesquisa de microal-                12,7% entre os de 65 e 74 anos de idade.
    buminúria em amostra casual de urina. Se a al-           u   Doença vascular periférica - está presen-
    buminúria for > 17 mg/l, considera-se indicativo             te em 8% dos diabéticos tipo 2, por ocasião
    de nefropatia incipiente. A presença de microal-             do diagnóstico; e pode ocorrer em 45%,
    buminúria deve ser confirmada em amostra de                  após 20 anos da doença.
    urina de 24 h ou urina coletada com tempo mar-
    cado de 12h. A microalbuminúria deve ser                                     Rastreamento
    pesquisada duas ou mais vezes, no período de 6
    meses, para caracterizar a presença de nefropa-          u   Pesquisar os pulsos carotídeos e detectar so-
    tia incipiente ou nefropatia clínica.                        pros à ausculta. Verificar pulsos periféricos,
                                                                 principalmente das artériais tibiais posterio-
u   Situações que podem elevar a EUA: exercí-                    res e pediosas, além da coloração (cianose) e
    cio físico intenso, febre, infecção, insuficiên-             diminuição da temperatura da pele.
    cia cardíaca, piúria, hematúria, glicemia mui-
    to alta e aumento da pressão arterial.                   u   Realizar ECG e teste de esforço.



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      Neuropatia diabética - ND                                                    Rastreamento

    É a complicação mais comum do DM, compre-
endendo um conjunto de síndromes clínicas que afe-
tam o sistema nervoso periférico sensitivo, motor e
autonômico, de forma isolada ou difusa, nos seg-
mentos proximal ou distal, de instalação aguda ou
crônica, de caráter reversível ou irreversível, mani-
festando-se silenciosamente ou com quadros sinto-
máticos dramáticos. A complexidade da ND impõe
um diagnóstico de exclusão com várias outras pa-
tologias (ex.: hipotireoidismo, anemia perniciosa, al-
coolismo, hanseníase, AIDS, porfiria, deficiências
vitamínicas, etc.). A forma mais comum é a
neuropatia simétrica sensitivo-motora distal.
    A freqüência na população diabética varia bastan-
te, dependendo dos critérios diagnósticos usados,
resultando em uma variação entre 10 a 90%; quando
sintomática, é relatada em 15 a 25% dos pacientes.
De modo geral, 40% dos pacientes diabéticos apre-
sentam alguma forma de ND. No DM tipo 2, 8 a
12%, ao tempo do diagnóstico, e 50 a 60%, após 25
anos de duração da doença.




                                                          79
HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




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              “Pé diabético”                                   O teste com o monofilamento de 10 g (sen-
                                                            sação protetora plantar) constitui um bom ins-
    É uma das complicações mais devastadoras do             trumento para verificar indivíduos em risco de
DM, sendo responsável por 50 a 70% das ampu-                ulceração (instruções e locais de aplicação nas
tações não-traumáticas, 15 vezes mais freqüentes            figuras abaixo).
entre indivíduos diabéticos, além de concorrer por
50% das internações hospitalares. Geralmente, a
neuropatia diabética (ND) atua como fator per-
missivo para o desenvolvimento das úlceras nos
pés, através da insensibilidade e, principalmente,
quando associada a deformidades. As úlceras com-
plicam-se quando associadas à doença vascular pe-
riférica (DVP) e infecção, geralmente presentes em
torno de 20% das lesões, as quais colocam o paci-
ente em risco de amputação e até de vida.

                Fatores de risco
u   Antecedente de úlcera nos pés / amputação
    não-traumática.
u   Educação terapêutica deficiente / inacessibi-
    lidade ao sistema de saúde.
u   Neuropatia – insensibilidade / deformidade.
u   Calos.
u   Uso de calçados inadequados.
u   Fatores que contribuem para a DVP: taba-
    gismo, hipertensão arterial, dislipidemia.
u   Nefropatia diabética.
u   Lesões não-ulcerativas (micoses, bolhas, ra-
    chaduras, fissuras, unhas encravadas).                                  Pé em risco de úlceras
u   Baixa acuidade visual.                                      A detecção de diminuição de sensibilidade ao
                                                            monofilamento ou de insuficiência circulatória pe-
                 Rastreamento
                                                            riférica, assim como a presença de lesões cutâneas
   Efetuar, nas consultas de rotina, a remoção              ou estruturais, definem o paciente com o pé em
sistemática dos calçados, em todos os pacientes             risco de úlceras. Esses pacientes devem receber
com DM tipo 2, realizando exame detalhado e                 educação terapêutica e orientações, incluindo ma-
pesquisa de fatores de risco para o pé diabético.           terial informativo; ser avaliados freqüentemente;



                                                       81
                                       HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




receber cuidados por profissional habilitado; usar               As principais alterações clínicas neuropáticas e
calçados adequados ou especiais, principalmente               vasculares do “pé diabético”, facilmente detectadas
se houver deformidades nos pés e dedos.                       ao exame físico, são enumeradas na tabela abaixo:




         Instruções para aplicação do                             a eventual resposta do paciente e teste o mes-
           monofilamento de nylon                                 mo local, novamente, mais tarde.
1. Mostrar o filamento ao paciente e aplicá-lo,               6. Use uma seqüência, ao acaso, nos locais
   em sua mão, para que ele possa reconhecer o                   de teste, para não induzir o paciente a pre-
   tipo de estímulo e “perca o medo”.                            ver o local seguinte, onde o filamento será
                                                                 aplicado.
2. Solicitar que o paciente não olhe para o local
   onde será efetuado o teste.                                7. Havendo áreas ulceradas, necróticas, cicatri-
                                                                 ciais ou hiperceratóticas, teste o perímetro
3. Pedir para que o paciente preste atenção e                    da mesma, e não sobre a lesão.
   simplesmente responda “sim” quando sentir
   o filamento; não perguntar se ele sente ou não,            8. Se o paciente não responder à aplicação do
   para não induzi-lo.                                           filamento num determinado local, continue a
                                                                 seqüência randômica e volte posteriormente
4. Ao aplicar o filamento, mantenha-o perpendicu-                àquele local, para confirmar.
   larmente à superfície testada, a uma distância de
   1-2cm: com um movimento suave, faça-o curvar-              9. Anote os resultados, segundo a percepção do
   se sobre a pele e retire-o, contando mentalmente a            filamento, em cada região testada.
   seqüência numérica “1001-1002”, enquanto o
   filamento toca a pele, curva-se e sai do contato.          10. Conserve o filamento protegido, cuidando
                                                                 para não amassá-lo, ou quebrá-lo. Se neces-
5. Não use movimentos bruscos na aplicação: se                   sário, limpe-o com solução de hipoclorito de
   o filamento escorregar pelo lado, desconsidere                sódio a 1:10.



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        Orientações / cuidados gerais

u   Examinar os pés, diariamente. Se necessá-             u   Nunca andar descalço, mesmo em casa.
    rio, peça ajuda a um familiar ou use um es-
                                                          u   Lavar os pés, diariamente, com água morna
    pelho.
                                                              e sabão neutro. Evitar água quente. Secar bem
u   Avisar o médico, se tiver calos, rachaduras,              os pés, especialmente entre os dedos.
    alterações de cor ou úlceras.
                                                          u   Após lavar os pés, usar um creme hidratante
u   Vestir, sempre, meias limpas, preferencial-               à base de lanolina ou vaselina líquida ou
    mente de lã ou algodão sem elástico.                      glicerina. Não usar entre os dedos.
u   Calçar apenas sapatos que não apertem, pre-           u   Cortar as unhas de forma reta, horizontal-
    ferencialmente de couro macio ou de tecido.               mente.
    Não usar sapatos sem meias.
                                                          u   Não remover os calos, nem procurar corrigir
u   Sapatos novos devem ser usados, aos pou-                  unhas encravadas, em casa. Procurar um pro-
    cos. Use-os, nos primeiros dias, apenas em                fissional que tenha conhecimentos sobre os
    casa por, no máximo, duas horas.                          cuidados com o “pé diabético”.




                                                     83
HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




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                                  HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




                             Atribuições e competências
                                     da equipe de saúde

    A equipe mínima de Saúde da Família é cons-          devidamente capacitada para essa missão. Do
tituída por um médico, um enfermeiro, um a dois          mesmo modo, podemos esperar que 128 indiví-
auxiliares de enfermagem e quatro a seis agen-           duos identificados como diabéticos possam tam-
tes de saúde, devendo atuar, de forma integrada          bém ser tratados pela equipe.
e com níveis de competência bem estabelecidos,
na abordagem da hipertensão arterial e do Dia-
betes mellitus.
                                                                   Agente Comunitário
                                                                       de Saúde
   Considerando que uma equipe possua sob sua
competência 800 famílias e que uma família te-              1) Esclarecer a comunidade sobre os fatores
nha em média cinco integrantes, teremos uma              de risco para as doenças cardiovasculares, ori-
população estimada de 4.000 pessoas por equi-            entando-a sobre as medidas de prevenção.
pe. Dados do IBGE, de 1998, apontam que 49%
                                                            2) Rastrear a hipertensão arterial em indiví-
da população brasileira são de adultos. Assim,
                                                         duos com mais de 20 anos, pelo menos, uma
estima-se que 2.000 habitantes merecerão uma
                                                         vez ao ano, mesmo naqueles sem queixa.
atenção especial para o risco dessas doenças.
                                                            3) Identificar, na população em geral pesso-
    Estimando-se que 20% dessa população
                                                         as com fatores de risco para diabetes tipo 2, ou
sofram de hipertensão e 8% de diabetes, tere-
                                                         seja: idade igual ou superior a 40 anos, vida se-
mos, aproximadamente, 400 hipertensos e 160
                                                         dentária, obesidade, hipertensão, mulheres que
diabéticos na população adscrita. Deste con-
                                                         tiveram filhos com mais de 4 quilos ao nascer e
tingente identificado, podemos esperar que
                                                         pessoas que têm ou tiveram pais, irmãos e/ou
cerca de 280 apresentem hipertensão arterial
                                                         outros parentes diretos com diabetes.
leve; 60, hipertensão arterial moderada; 32,
hipertensão arterial grave; e 28, hipertensão               4) Encaminhar à consulta de enfermagem os
sistólica isolada.                                       indivíduos rastreados como suspeitos de serem
                                                         portadores de hipertensão.
   De acordo com esse exemplo, é possível ima-
ginar que pelo menos 340 indivíduos são hiper-              5) Encaminhar à unidade de saúde, para exa-
tensos leves ou moderados - que podem ser tra-           me de açúcar no sangue, as pessoas com fatores
tados pela equipe de Saúde da Família, quando            de risco para diabetes tipo 2.




                                                    85
                                      HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




   6) Verificar o comparecimento dos pacien-                   7) Encaminhar as solicitações de exames
tes diabéticos e hipertensos às consultas agen-              complementares para serviços de referência.
dadas na unidade de saúde.
                                                                8) Controlar o estoque de medicamentos e
   7) Verificar a presença de sintomas de eleva-             solicitar reposição, seguindo as orientações do
ção e/ou queda do açúcar no sangue, e encami-                enfermeiro da unidade, no caso de impossibili-
nhar para consulta extra.                                    dade do farmacêutico.
   8) Perguntar, sempre, ao paciente hipertenso                 9) Orientar pacientes sobre automonitoriza-
e ou diabético se o mesmo está tomando, com                  ção (glicosúria e glicemia capilar) e técnica de
regularidade, os medicamentos e se está cum-                 aplicação de insulina.
prindo as orientações de dieta, atividades físi-
                                                                10) Fornecer medicamentos para o paciente
cas, controle de peso, cessação do hábito de fu-
                                                             em tratamento, quando da impossibilidade do
mar e da ingestão de bebidas alcoólicas.
                                                             farmacêutico.
   9) Registrar, em sua ficha de acompanhamen-
to, o diagnóstico de hipertensão e diabetes de                                   Enfermeiro
cada membro da família.
                                                                1) Capacitar os auxiliares de enfermagem e
                                                             os agentes comunitários e supervisionar, de for-
     Auxiliar de Enfermagem                                  ma permanente, suas atividades;
   1) Verificar os níveis da pressão arterial, peso,            2) Realizar consulta de enfermagem, abor-
altura e circunferência abdominal, em indivídu-              dando fatores de risco, tratamento não-medica-
os da demanda espontânea da unidade de saúde.                mentoso, adesão e possíveis intercorrências ao
                                                             tratamento, encaminhando o indivíduo ao mé-
   2) Orientar a comunidade sobre a importância
                                                             dico, quando necessário;
das mudanças nos hábitos de vida, ligadas à ali-
mentação e à prática de atividade física rotineira.             3) Desenvolver atividades educativas de pro-
                                                             moção de saúde com todas as pessoas da comu-
   3) Orientar as pessoas da comunidade sobre
                                                             nidade; desenvolver atividades educativas indi-
os fatores de risco cardiovascular, em especial
                                                             viduais ou em grupo com os pacientes hiperten-
aqueles ligados à hipertensão arterial e diabetes.
                                                             sos e diabéticos;
   4) Agendar consultas e reconsultas médicas
                                                                4) Estabelecer, junto à equipe, estratégias que
e de enfermagem para os casos indicados.
                                                             possam favorecer a adesão (grupos de hiperten-
   5) Proceder as anotações devidas em ficha                 sos e diabéticos);
clínica.
                                                                5) Solicitar, durante a consulta de enferma-
   6) Cuidar dos equipamentos (tensiômetros e                gem, os exames mínimos estabelecidos nos con-
glicosímetros) e solicitar sua manutenção, quan-             sensos e definidos como possíveis e necessários
do necessária.                                               pelo médico da equipe;



                                                        86
                                     HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




   6) Repetir a medicação de indivíduos con-                   4) Tomar a decisão terapêutica, definindo o
trolados e sem intercorrências;                             início do tratamento medicamentoso;
   7) Encaminhar para consultas mensais, com                   5) Programar, junto à equipe, estratégias para
o médico da equipe, os indivíduos não-aderen-               a educação do paciente;
tes, de difícil controle e portadores de lesões em
                                                               6) Encaminhar às unidades de referência se-
órgãos-alvo (cérebro, coração, rins, olhos, va-
                                                            cundária e terciária as pessoas que apresentam
sos, pé diabético, etc.) ou com co-morbidades;
                                                            hipertensão arterial grave e refratária ao trata-
   8) Encaminhar para consultas trimestrais,                mento, com lesões importantes em órgãos-alvo,
com o médico da equipe, os indivíduos que mes-              com suspeita de causas secundárias e aqueles
mo apresentando controle dos níveis tensionais              que se encontram em estado de urgência e emer-
e do diabetes, sejam portadores de lesões em                gência hipertensiva;
órgãos-alvo ou co-morbidades;
                                                               7) Encaminhar à unidade de referência secun-
   9) Encaminhar para consultas semestrais,                 dária, uma vez ao ano, todos os diabéticos, para
com o médico da equipe, os indivíduos contro-               rastreamento de complicações crônicas, quando da
lados e sem sinais de lesões em órgãos-alvo e               impossibilidade de realizá-lo na unidade básica;
sem co-morbidades;
                                                               8) Encaminhar à unidade de referência secun-
   10) Acrescentar, na consulta de enfermagem,              dária os pacientes diabéticos com dificuldade de
o exame dos membros inferiores para identifi-               controle metabólico;
cação do pé em risco. Realizar, também, cuida-
                                                               9) Encaminhar à unidade de referência secun-
dos específicos nos pés acometidos e nos pés
                                                            dária os casos de diabetes gestacional, gestan-
em risco;
                                                            tes diabéticas e os que necessitam de uma con-
   11) Realizar glicemia capilar dos pacientes              sulta especializada (cardiologia, oftalmologia,
diabéticos, a cada consulta, e nos hipertensos              etc.);
não-diabéticos, uma vez ao ano.                                10) Perseguir, obstinadamente, os objetivos
                                                            e metas do tratamento (níveis pressóricos, gli-
                  Médico                                    cemia pós-prandial, hemoglobina glicada, con-
   1) Realizar consulta para confirmação diag-              trole dos lipídeos e do peso).
nóstica, avaliação dos fatores de risco, identifi-
cação de possíveis lesões em órgãos–alvo e co-                     Equipe multiprofissional
morbidades, visando à estratificação do porta-
dor de hipertensão e diabetes;                                 A inserção de outros profissionais, especial-
                                                            mente nutricionistas, assistentes sociais, psicó-
   2) Solicitar exames complementares, quan-
                                                            logos, odontólogos, professores de educação fí-
do necessário;
                                                            sica, é vista como bastante enriquecedora, des-
  3) Prescrever tratamento não-medica-                      tacando-se a importância da ação interdiscipli-
mentoso;                                                    nar para a prevenção do DM e da HA.



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HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




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         Critérios de encaminhamentos para
                referência e contra-referência

   Com a finalidade de garantir a atenção inte-            u   HA e DM em gestantes
gral ao portador de DM ou HA, faz-se necessá-
ria uma normatização para acompanhamento,                  u   HA e DM em crianças e adolescentes
mesmo na unidade básica de saúde.
                                                           u   Edema agudo de pulmão prévio
   Em algumas situações, haverá necessidade de
                                                           u   Complicações oculares
uma consulta especializada em unidades de re-
ferência secundária ou terciária, devendo-se,              u   Lesões vasculares das extremidades, incluin-
nesses casos, ser estabelecida uma rede de refe-               do o pé diabético
rência e contra-referência.
                                                           u   AVE prévio com déficit sensitivo e ou motor
     Critérios de encaminhamento para
           unidades de referência                          u   Infarto agudo do miocárdio prévio

u   Insuficiência cardíaca congestiva (ICC)                u   Diabéticos de difícil controle

u   Insuficiência renal crônica (IRC)                      u   Diabéticos para rastreamento de complica-
                                                               ções crônicas (se isto não for possível na uni-
u   Suspeita de HA e diabetes secundários                      dade básica)
u   HA resistente ou grave




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                  Anexo 1                                        nível da pressão sistólica; desinflar, rapida-
                                                                 mente, e aguardar, de 15 a 30 segundos, an-
                                                                 tes de tornar a inflar.
 Descrição do procedimento
de medida da pressão arterial                                u   Colocar o estetoscópio nos ouvidos, com a
                                                                 curvatura voltada para a frente.
u   Explicar o procedimento ao paciente.                     u   Posicionar suavemente a campânula do
u   Certificar-se de que o paciente: a) não está com             estetoscópio sobre a artéria braquial, na fossa
    a bexiga cheia; b) não praticou exercícios físi-             antecubital, evitando compressão excessiva.
    cos; c) não ingeriu bebidas alcoólicas, café,            u   Solicitar ao paciente que não fale durante o
    alimentos ou fumou até 30 minutos, antes da                  procedimento da medida.
    medida.
                                                             u   Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até
u   Deixar o paciente descansar, por cinco a dez                 que o nível estimado da pressão sistólica ul-
    minutos, em ambiente calmo, com tempera-                     trapasse 20 a 30 mmHg.
    tura agradável.
                                                             u   Proceder a deflação na velocidade constante
u   Localizar a artéria braquial por palpação.                   inicial de 2 a 4 mmHg por segundo. Após a
u   Colocar o manguito adequado, firmemente,                     determinação da pressão sistólica, aumentar
    cerca de dois a três cm acima da fossa                       para 5 a 6 mmHg, por segundo, evitando con-
    antecubital, centralizando a bolsa de borra-                 gestão venosa e desconforto para o paciente.
    cha sobre a artéria braquial.                            u   Determinar a pressão sistólica no momento
u   Manter o braço do paciente à altura do coração.              do aparecimento do primeiro som (fase I de
                                                                 Korotkoff), que se intensifica com o aumen-
u   Posicionar os olhos no mesmo nível da colu-                  to da velocidade de deflação.
    na de mercúrio ou do mostrador do
                                                             u   Determinar a pressão diastólica no momento do
    manômetro aneróide.
                                                                 aparecimento do último som (fase V de Koro-
u   Palpar o pulso radial, inflar o manguito, até o              tkoff), exceto em condições especiais. Auscultar
    desaparecimento do pulso, para estimação do                  cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som,



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    para confirmar o seu desaparecimento e, depois,              registrado, sempre, o valor da pressão obti-
    proceder a deflação rápida e completa.                       da na escala do manômetro, que varia de 2
                                                                 em 2 mmHg, evitando-se arredondamentos e
u   Registrar os valores da pressão sistólica e                  valores de pressão terminados em 5.
    diastólica, complementando, com a posição
    do paciente, o tamanho do manguito e o bra-              u   Esperar um a dois minutos antes de realizar
    ço em que foi feita a mensuração. Deverá ser                 novas medidas.




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                  Anexo 2                                  u   não usar a insulina se notar mudança na cor e
                                                               presença de grânulos.

    Conservação e transporte                                                   Em caso de viagens
          de insulinas
                                                              Colocar os frascos de insulina em bolsa
                Destinatários                              térmica ou caixa de isopor. Não precisa co-
                                                           locar gelo.
u   Órgãos públicos e privados da área de saúde
                                                              Caso não tenha bolsa térmica ou isopor, leve
u   Associações de diabéticos                              o frasco em bolsa comum, junto a você, onde
                                                           não receba a luz do sol, diretamente.
u   População diabética em geral
u   Empresas que comercializam insulina                          Locais onde não existe geladeira

 Conservação - Como guardar os                                1. Deve ser evitada a armazenagem em lo-
        frascos de insulina                                cais que não tenham geladeiras. Contudo, em
                                                           situações especiais, os frascos de insulina de-
   Insulina é um hormônio que deve ser con-                verão ser mantidos no local mais fresco da casa
servado de maneira adequada, para que sejam                ou edifício. A insulina guardada nestas condi-
garantidas as suas propriedades farmacológicas.            ções deve ser usada no prazo máximo de seis
Estejam atentos, portanto, às seguintes orien-             meses.
tações:
                                                              2. Caso a armazenagem seja de um estoque
u   frascos de insulina NUNCA devem ser con-               maior, o responsável pelo controle de distribui-
    gelados (temperatura abaixo de 2º);                    ção deve estar atento para que os frascos sejam
                                                           distribuídos, seguindo o sistema PEPS (primei-
u   evite expor os frascos à luz do sol, pois a            ro a entrar, primeiro a sair).
    insulina pode sofrer degradação;
u   evite deixar os frascos em locais muito quen-                                 Transporte
    tes, como o porta-luvas do carro, perto do
                                                              Por um período de curta duração (até sete
    fogão ou forno elétrico, etc.
                                                           dias) é permitido transportar a insulina em con-
u   as insulinas devem ser armazenadas em gela-            dições não-refrigeradas. Para tanto, devem ser
    deiras, na porta ou parte inferior;                    seguidas as seguintes recomendações:

u   a insulina que está em uso poderá ser mantida             1. Evitar exposição dos frascos ao calor ex-
    em temperatura ambiente (15ºC a 30ºC), por             cessivo (acima de 40ºC);
    até um mês. Nesse caso, deixar o frasco no
                                                               2. Usar sempre veículo com isolamento térmico;
    lugar mais fresco da casa, como, por exem-
    plo, perto do filtro de água.                              3. Nunca expor a insulina ao sol, diretamente;



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    4. Preferir o transporte noturno;
    5. Não congelar o produto;
    6. Não transportar a insulina com gelo seco;
   7. Não deixar o veículo estacionado ao sol
se o mesmo não tiver ventilação ou isolamento
térmico;
   8. Colocar a insulina na geladeira, logo que
chegar ao seu destino.
   9. Em viagem de avião, não despachar os
frascos com a bagagem pois a baixa temperatu-
ra do compartimento de cargas pode congelar a
insulina.


     Técnica de aplicação e
        mistura de insulina
   A aplicação de insulina deve seguir rigorosa
padronização, observando-se atentamente cada
etapa para que erros técnicos, com conseqüente
prejuízo no controle do paciente, sejam evita-
dos.

    Preparo da injeção de insulina

                Material necessário

u   Seringa e agulhas estéreis.
u   Insulina.
u   Chumaço de algodão.




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Mistura de insulinas em uma seringa                          Absorção da insulina (subcutânea)
   Em alguns pacientes, o uso de insulinas mis-                 Vários fatores podem influenciar a absorção
turadas (regular + intermediária) pode levar a               ou biodisponibilidade da insulina:
um melhor controle da glicemia.
                                                             u   local da aplicação - velocidade de absorção
   As insulinas de ação rápida ou cristalina e                   (abdômen > braço > coxa > nádega);
ultra-rápida podem ser misturadas, de preferên-
                                                             u   profundidade da aplicação;
cia, com as insulinas NPH. Esse procedimento
deve ser feito no momento da aplicação, ou en-               u   concentração e dose da insulina;
tão devem ser utilizadas as pré-misturas dispo-
níveis no mercado. Exemplos: 70N/30R ou 70%                  u   nível de glicemia;
NPH e 30% regular, 80N/20R ou 80% NPH e                      u   misturas de insulinas;
20% regular e 90N/10R ou 90% NPH e 10%
regular.                                                     u   degradação fisiológica da insulina no local da
                                                                 aplicação;
   Para preparar uma mistura de insulina de ação
rápida e intermediária, os seguintes passos de-              u   variação entre pacientes da farmacocinética
vem ser verificados:                                             da insulina.
u   limpar a tampa dos dois frascos;
u   usando a seringa, injetar, no frasco de insuli-                    Aparelhos e seringas
    na de ação mais longa, uma quantidade de ar
    igual à dose desta insulina. Retirar a agulha,                      Aparelhos para injeção
    sem aspirar;
                                                                O desenvolvimento de sistemas de adminis-
u   virar o frasco de insulina de ação rápida de             tração, como as canetas, tornou a auto-aplica-
    cabeça para baixo e aspirar a dose prescrita,            ção de insulina um processo conveniente para o
    remover as bolhas de ar e verificar novamen-             paciente diabético.
    te a dose. Retirar a dose do frasco;
                                                                Esse aparelho é uma unidade compacta, auto-
u   virar o frasco de insulina de ação interme-              abrangente, que elimina a mistura e a medição,
    diária de cabeça para baixo e introduzir a               processos necessários com os tradicionais fras-
    agulha. Lentamente, puxar o êmbolo, até o                cos e seringas.
    número de unidades correspondentes à dose
    total;                                                      Nesses sistemas, elas são carregadas com um
                                                             cartucho substituível, que contém insulina sufi-
u   ter muito cuidado para não deixar penetrar nem           ciente para vários dias de uso. Agulhas ultrafinas,
    um pouco de insulina de ação rápida no frasco            com uma cobertura de silicone, eliminam a dor
    contendo a insulina de ação intermediária.               da injeção.




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        Seringas para aplicação                                                Anexo 3
   Estão disponíveis, no mercado, seringas com
capacidade para 03, 05 e 1,0 ml, ou seja, para                Recomendações para a
30, 50 e 100 U. Para os pacientes que necessi-
                                                            concepção e contracepção
tam de pequenas doses de insulina, recomen-
da-se o uso de seringas U-30 ou U-50, pois                 u   Nos meses imediatamente anteriores à con-
possuem melhor discriminação entre as doses.                   cepção, o bom controle do diabetes é fator
                                                               particularmente importante na prevenção das
   As seringas devem ser de uso pessoal, pelo
                                                               malformações fetais. Portanto, deve ser pro-
risco de contaminação com vírus, como os da
                                                               curado, através de todos os meios disponí-
hepatite e/ou imunodeficiência adquirida (HIV).
                                                               veis, em todas as pacientes diabéticas que es-
                                                               tejam planejando uma gestação.
        Reutilização de seringas
               descartáveis                                u   Pacientes com complicações crônicas insta-
                                                               ladas, tais como retinopatia proliferativa ou
    Recomenda-se o uso da seringa apenas uma                   nefropatia, devem ser desencorajadas a
vez, porque a esterilização, após o uso, não pode              engravidar.
ser garantida. Contudo, em boas condições de
higiene, aceita-se que as seringas e agulhas               u   Não há diferenças quanto ao aconselhamento
descartáveis possam ser reutilizadas por até sete              anticoncepcional entre mulheres diabéticas e
dias, sempre pela mesma pessoa.                                não-diabéticas. Deve-se, porém, usar somente
                                                               contraceptivos hormonais de baixo teor
    Optando-se pela reutilização, a seringa deve               estrogênico, levando em conta seus efeitos
ser retampada e guardada, em temperatura am-                   deletérios sobre o controle glicêmico, a evo-
biente ou sob refrigeração (na gaveta ou porta                 lução da microangiopatia, o surgimento de
da geladeira). Para a reutilização, devem ainda                hipertensão e a incidência de trombo-
ser considerados os seguintes aspectos:                        embolismos. Na presença de qualquer destes
u   ausência de ferida aberta nas mãos e de in-                fatores, usar preparações puramente
    fecções de pele no local de aplicação;                     progestacionais ou métodos de barreira, ou
                                                               considerar a hipótese de realizar ligadura
u   que o diabético tenha destreza manual, ausên-              tubária.
    cia de tremores e boa acuidade visual, sendo
    capaz de reencapar a agulha com segurança.
    A limpeza da agulha com álcool é dispensá-
vel, porque é capaz de remover o silicone que a
reveste, tornando a aplicação mais dolorosa. As
seringas reutilizadas devem ser descartadas quan-
do a agulha se torna romba, curva ou entra em
contato com alguma superfície diferente da pele.



                                                      99
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                  ANEXO 4

   PADRONIZAÇÃO DO TESTE
  ORAL DE TOLERÂNCIA COM
    75g DE GLICOSE ANIDRA
  (dose equivalente: 82,5g de
           dextrosol)
    1 - Alimentação com, no mínimo, 150g de
carboidratos nos três dias que antecedem o tes-
te. Atividade física habitual.
   2 - No dia do teste, observar jejum de 8 ho-
ras (ingestão de água é permitida; enfatizar que
cafezinho com açúcar prejudica o teste).
   3 - Não fumar ou caminhar durante o teste.
    4 - Medicações e intercorrências que podem al-
terar o teste devem ser cuidadosamente anotadas.
  5 - Ingerir 75g de glicose anidra dissolvida em
250-300ml de água, em no máximo 5 minutos.
    6 - O sangue coletado deve ser centrifugado
imediatamente, para separação do plasma e me-
dida da glicemia. Caso não seja possível, coletar
o sangue em tubos fluoretados e mantê-los res-
friados (4°C) até a centrifugação, que deve ser
feita rapidamente.
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                                                        100
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                                    HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS




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