Trauma Abdominal Liga

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                              “Luis Fernando Almeida Maia”




                TRAUMA ABDOMINAL



Moderador:
Dr. Leandro Centurion

Acadêmica:
Carolina Esgalha Garcia
                  Liga de Cirurgia de Urgência e Trauma
                      “Luis Fernando Almeida Maia”



Introdução



   O trauma abdominal pode camuflar o pronto
    reconhecimento de lesões, tornando-se causa
    frequente de morte.
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    Anatomia Externa
   ABDOME ANTERIOR

- Segmento inferior do tórax,dotado de
estrutura músculo-aponeurótica pouco espessa.

- Área compreendida entre:

Superior: linha transmamilar;
Lateral: linha axilar anterior;
Inferior: ligamentos inguinais e sínfise púbica;
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    Anatomia Externa
   FLANCOS

- Possui grossa barreira músculo-aponeurótica
agindo como barreira parcial contra ferimentos
penetrantes.

- Área compreendida entre:

linhas axilares anteriores e posteriores,
desde o 6º EIC até as cristas ilíacas.
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    Anatomia Externa
   DORSO

- Possui espessa camada muscular



- Área compreendida entre:

Superior: pontas das escápulas;
Inferior: cristas ilíacas
Lateral: linhas axilares posteriores
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    Anatomia Interna
   CAVIDADE PERITONEAL

- Superior:

. coberto pelas estruturas ósseas da base
   do tórax
. abriga o diafragma,o fígado,o baço,o
   estômago e o cólon transverso.


- Inferior:

. abriga o intestino delgado, partes do
   cólon ascendente e descendente, o
   cólon sigmóide
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    Anatomia Interna
   CAVIDADE PÉLVICA

- Envolvida pelos ossos da pelve o que prejudica o exame físico;

- Parte mais baixa do espaço retroperitoneal;

- Contém o reto,a bexiga,os vasos ilíacos,e
na mulher os órgãos reprodutores internos




CUIDADO!!!
O envoltório ósseo da pelve pode causar lesões nas vísceras!
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    Anatomia Interna
   ESPAÇO RETROPERITONEAL

- Contém a aorta abdominal,a veia cava inferior,a maior parte do duodeno,
    pâncreas, rins, ureteres, cólon ascendente e o descendente;



- Região de difícil avaliação clínica;



- Não é acessível ao LPD.
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 Mecanismo da Lesão


TRAUMA   CONTUSO




TRAUMA   PENETRANTE
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Trauma Contuso
   Ocorre devido a um impacto direto;



   Pode ocasionar ruptura de vísceras ocas e parenquimatosas,
    levando a hemorragias e peritonite;



   CLASSIFICAÇÃO
      Compressão

      Esmagamento

      Desaceleração
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    Trauma Contuso - Classificação
   COMPRESSÃO
- Impacto contra o volante ou porta intrusa.



   ESMAGAMENTO (Cisalhamento)
- Ocasionado pelo uso inadequado do cinto
de segurança e restrição.

         Ex: trauma de intestino delgado;


   DESACELERAÇÃO
- Deslocamento desigual de partes mais ou
menos fixas do corpo;

          Ex: laceração do fígado e do baço
nos locais de inserção de seus ligamentos.
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Trauma Contuso
   ORGÃOS MAIS AFETADOS OBSERVADOS EM LAPAROTOMIA DE TRAUMA
    CONTUSO:




     BAÇO        40-55%


    FÍGADO       35-45%

    HEMATOMAS
      RETROP.       15%
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Trauma Penetrante


   Causados por arma branca e arma de fogo;
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Trauma Penetrante

   ARMA BRANCA:



- Compromete estruturas abdominais adjacentes e causam corte ou
   laceração

               FÍGADO                                           40%
               INT. DELGADO                                     30%
               DIAFRAGMA                                        20%
               CÓLON                                            15%
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Trauma Penetrante
   ARMA DE FOGO:



- Maior número de lesões em decorrência da trajetória do projétil e de
   sua maior energia cinética.
- Causam cavitação temporária, levando a lesões graves.

                 INT. DELGADO                                    50%
                     CÓLON                                       40%
                    FÍGADO                                       30%
                 ESTR. VASCULARES                                25%
                    ABDOMINAIS
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Avaliação Clínica
1- História;
2- Exame Físico;
3- Sondagens;
4- Coleta de sangue e urina;
5- Exames Radiológicos;
6- Estudos diagnósticos especiais no trauma fechado;
7- Estudos diagnósticos especiais no trauma
   penetrante.
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1- História
   Obtenção de informações

         - Obs.: O Resgate deve fornecer informações sobre sinais
    vitais,presença de lesões óbvias e a resposta do paciente ao
    tratamento pré-hospitalar;

       Dor abdominal
       Intensidade
       Local
       Irradiação
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1- História
   TRAUMAS CONTUSOS:

-   Velocidade;
-   Tipo de colisão;
-   Intrusão de partes do veículo;
-   Uso de dispositivo de segurança;
-   Air bag;
-   Tipo de assento;
-   Condições dos outros passageiros.
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1- História

   TRAUMAS PENETRANTES:

-   Momento da ocorrência;
-   Tipo de arma;
-   Distância;
-   Quantidade de facadas/tiros;
-   Volume de sangue perdido.
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2- Exame Físico

            Lembrar da ordem:

                     Inspeção
                     Ausculta
                    Percussão
                    Palpação
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2- Exame Físico
   INSPEÇÃO:

-   Paciente deve ser despido totalmente;

-   Olhar o abdome anterior,posterior,o períneo e o
    segmento inferior do tórax;

-   Verificar evidências de gravidez.
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 2- Exame Físico
    AUSCULTA:

           Verificar presença ou ausência de ruídos hidroaéreos;



     Presença de hemoperitônio ou de conteúdo G.I. na cavidade pode
     produzir íleo paralítico, resultando em ausência de ruído hidroaéreo;



CUIDADO!!! Lesões de costela,coluna ou pelve mesmo
na ausência de lesões intra-abdominais,pode produzir
íleo paralítico. Portanto, a ausência de R.H. não é
diagnóstica de lesões intra-abdominais.
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2- Exame Físico
   PERCUSSÃO:

-   Timpanismo no QSE do abdome quando há dilatação
    aguda do estômago;

-   Manobra que pode evidenciar uma peritonite;

-   Macicez difusa, na presença de hemoperitônio.
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2- Exame Físico
   PALPAÇÃO:

-   Depende da colaboração e da defesa voluntária do paciente


     Mas a defesa involuntária é um sinal confiável de irritação peritoneal;



-   Visa despertar e localizar dor superficial ou profunda,e
    pesquisar a evidência de dor por descompressão brusca;
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2- Exame Físico

   AVALIAÇÃO DE FERIMENTOS PENETRANTES



- Por arma de fogo: 90% laparotomia

- Por arma branca: variável
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2- Exame Físico

   AVALIAÇÃO DA ESTABILIDADE PÉLVICA:

-   Realiza-se compressão manual das espinhas
    ilíacas ântero-superiores.

-   Realizar a manobra apenas uma vez!!!
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    2- Exame Físico
  EXAME DO PÊNIS, DO PERÍNEO
E DO RETO:

-  Presença de sangue no meato uretral sugere
presença de lesão da uretra;

-  Examinar o escroto e o períneo à procura de
equimoses ou hematomas;

-  Em traumas contusos:
observar o tônus do esfíncter anal, posição da próstata (indica ruptura da
   uretra) e fratura dos ossos da pelve;

-  Em traumas penetrantes:
pesquisar a presença de sangue (indicativo de perfuração do TGI baixo)

-    Obs.: na vagina pesquisar lacerações
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2- Exame Físico
   EXAME DA REGIÃO GLÚTEA:

-   Ferimentos penetrantes na região glútea pode ser
    acompanhado por lesões intra-peritoneais;

-   Pode incluir ferimentos do reto abaixo da reflexão
    peritoneal;

-   Indicação de exploração: lesão do reto,de grandes
    vasos e lesões graves de partes moles.
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3- Sondagem


   Feita na fase de reanimação, após a estabilização das
    vias aéreas, da respiração e da circulação;

   TIPOS:
       Sonda Gástrica
       Cateterismo Vesical
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  3- Sondagem
     SONDA GÁSTRICA:

  -   Alívio

  -   Descompressão (LPD)

  -   Remoção de conteúdo gástrico,reduzindo os riscos de
      aspiração;


CUIDADO!!!

 Quando há fraturas de face ou suspeita de fraturas de base de
crânio  sondagem oral
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3- Sondagem
   CATETERISMO VESICAL:


-   Aliviar a retenção urinária;

-   Descompressão (LPD);

-   Monitorização do débito urinário (índice de perfusão tecidual);



Obs.: presença de hematúria é sinal de trauma do sistema
  urogenital.
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3- Sondagem
   CATETERISMO VESICAL:

       Impossibilidade de urinar;
       Instabilidade pélvica;                                     Indicação obrigatória de
                                                                   URETROGRAMA para
       Sangue no meato uretral;                                   confirmar a integridade da
       Hematoma escrotal;                                         uretra antes de inserir uma
       Equimose perianal;                                         sonda vesical!!!
       Deslocamento cranial da próstata




OBS.: Caso confirme a lesão uretral, inserir um catéter
  suprapúbico
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4- Coleta de Sangue e Urina
   SANGUE:
-   Indivíduos hemodinamicamente estáveis:
             tipagem sanguínea e sorologia completa;
-   Indivíduos hemodinamicamente instáveis:
             tipagem e provas cruzadas;

-   Outros Testes: contagem de hemácias, leucócitos, dosagem de
    potássio, glicemia, amilasemia, alcoolemia e HCG (gravidez)


   URINA:
-   Exame de rotina;
-   Determinação de drogas;
-   Teste de gravidez;
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5- Exames Radiológicos

A. TRAUMA CONTUSO
 Rotina
        Radiografia lateral da coluna cervical.
        Radiografia ântero-posterior (AP) do tórax.
        Radiografia da pelve.

Obs.: Apagamento da imagem do psoas sugere lesão retroperitonial.
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5- Exames Radiológicos

B.   TRAUMA PENETRANTE
    Paciente hemodinamicamente instável:
                  não é necessário exames


    Paciente hemodinamicamente estável:
        Avaliação radiológica adequada para cada caso
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5- Exames Radiológicos
    CONTRASTADOS:

I.   URETROGRAFIA:
    Radiografia da uretra;
    Realizada antes da introdução
da sonda vesical na suspeita
de ruptura da uretra;
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5- Exames Radiológicos
II.   CISTOGRAFIA:

     Radiografia da bexiga;
     Detectar ruptura de bexiga intra
e extraperitoneal;
     Feita com contraste intravenoso;
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5- Exames Radiológicos
III.   UROGRAFIA EXCRETORA:

       Radiografia dos rins (cálices renais);
       Feita por contraste;
       Detecta ausência de rins, trombose da
artéria renal e lesão da parênquima renal;



OBS.: caso o paciente encontre-se
hemodinamicamente estável é preferível
uma TC ou arteriografia
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5- Exames Radiológicos
IV.   EXAMES GASTROINTESTINAIS:

     Tomografia computadorizada com contraste ou
      exames contrastados específicos

    Detectar lesões retroperitoneais (duodeno,
colo ascendente,colo descendente e reto), já
que tais lesões não causam peritonite e podem
não ser detectados por LPD.
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6- Estudos diagnósticos especiais no trauma fechado

A.   Lavado Peritoneal Diagnóstico(LPD):

Vantagens:
-   Rápida execução;
-   Sensibilidade de 98%
Desvantagens:
-   Não diagnostica lesões do diafragma
ou de retroperitônio.
-   Especificidade baixa.
-   Invasivo
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Indicações:                                            - Modificação da
                                                       sensibilidade;
    Trauma multissistêmico
                                                       - Modificação da
    Hemodinamicamente                                 conciência;
   Instável                                            - Lesões de estruturas
                                                       adjacentes;
                                                       - Achados duvidosos ao
                                                       exame físico
                                                       - Previsão de longa perda
                                                       de contato com o paciente
    Quando   não há US e TC
                                                       - Sinal do cinto de
                                                       segurança
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Contra Indicações:


    Absoluta: indicação pré-estabelecida de
      laparotomia;

    Relativa: intervenções cirúrgicas prévias, obesidade
      mórbida, cirrose avançada, coagulopatias.
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                            “Luis Fernando Almeida Maia”




Teste Positivo:
 presença de sangue, conteúdo G.I., fibras vegetais ou bile;

 presença de bactérias detectadas pela coloração GRAM

 100.000 Hemácias/mm³, 500 ou mais leucócitos/mm³




                       LAPAROTOMIA
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                             “Luis Fernando Almeida Maia”




Complicações:

   Hemorragia da pele e do tecido subcutâneo na aplicação do
    anestésico geral,resultando em estudo falso positivo;

   Peritonite devida a perfuração intestinal pelo cateter;

   Ferimento da bexiga urinária

   Infecção da ferida no local da lavagem.
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6- Estudos diagnósticos especiais no trauma fechado

B.    FAST
Avaliação ultra-sonográfica direcionada
para trauma

Vantagens: rápido; preciso; não-invasivo;
pode ser repetido com frequência, móvel,
baixo custo, sensibilidade de 86% à 97%,
melhor especificidade do que o LPD.


Desvantagens: examinador dependente,
distorção da imagem por meteorismo e enfisema
subcutâneo não diagnosticando lesões do diafragma,
do intestino e algumas lesões pancreáticas.
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Indicações:

   Mesmas do LPD (trauma multissistêmico e indivíduo
    hemodinamicamente instável)

Contra-indicações:

   Obesidade;
   Enfisema subcutâneo;
   Intervenções cirúrgicas abdominais prévia
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                        “Luis Fernando Almeida Maia”


6- Estudos diagnósticos especiais no trauma fechado


C.   Tomografia Computadorizada (TC):

Procedimento:

    Requer o exame do abdome superior, inferior e da
     pelve;
    Sensibilidade de 92-98%;
    Maior especificidade do que o LPD e o US.
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Indicações e vantagens:

  Documentar lesão visceral;
 Feita em indivíduos hemodinamicamente

estáveis e sem indicação de laparotomia
de emergência;
 Fornece informações quanto a presença

e extensão de lesões de orgãos
retroperitoneais e pélvicos.
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Contra-indicações e desvantagens:
 Custo

 Demora

 Não colaboração do paciente

 Alergia a contrastes iodados

 Não diagnostica lesões G.I.,

diafragmáticas e algumas pancreáticas




      CUIDADO!!!Na ausência de lesões hepáticas ou esplênicas
   a presença de líquido na cavidade abdominal sugere lesão do TGI
               ou mesentério  Laparotomia precoce!!!
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                             “Luis Fernando Almeida Maia”


 7- Estudos diagnósticos especiais no trauma penetrante


 •    Pode ocorrer hérnias diafragmáticas pós traumáticas tardias
 por arma branca na base do hemitórax esquerdo;

 •    Ferimento tóraco-abdominal esquerdo por arma de fogo
                     INDICATIVO DE LAPAROTOMIA

 •   55% à 60% apresentam hipotensão, peritonite e evisceração
 sendo obrigatória laparotomia de emergência

CUIDADO!!! Lesões retroperitoneais (pâncreas) podem
passar despercebidas tanto no exame físico seriado
como na TC.
                    Liga de Cirurgia de Urgência e Trauma
                        “Luis Fernando Almeida Maia”


Laparotomia

Indicação de Laparotomia:

   Trauma abdominal contuso com LPD ou FAST positivo;
   Trauma abdominal contuso com hipotensão
    recorrente apesar de reanimação adequada;
   Peritonite precoce ou tardia;
   Hipotensão associada a ferimentos penetrantes no
    abdome;
   Sangramento vindo do estômago,do reto ou do T.G.U.
    resultante de lesão penetrante;
Laparotomia

Indicação de Laparotomia:
   Ferimentos por arma de fogo que atravessam a
    cavidade peritoneal ou o compartimento
    visceral/vascular do retroperitônio
   Evisceração.
   Gás livre, gás retroperitoneal, ruptura do diafragma
    em trauma contuso
   Lesões do T.G.I.,da bexiga, do pedículo renal, lesões
    viscerais parenquimatosas extensas,seja no trauma
    contuso ou penetrante      demonstrado pela TC
             Liga de Cirurgia de Urgência e Trauma
                 “Luis Fernando Almeida Maia”



Obrigado pela atenção e Boa Sorte!!

                                      “Ninguém disse
                                     que seria fácil, só
                                       disseram que
                                      valeria a pena!”

				
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posted:10/1/2011
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