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aggiornamento 2006

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					             Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia
               Agenzia Regionale della Sanità
            Programma Regionale
“Promozione e sostegno dell’allattamento al seno”

 RACCOMANDAZIONI REGIONALI
       PER LA PROMOZIONE,
         LA PROTEZIONE
          E IL SOSTEGNO
       DELL’ALLATTAMENTO
              AL SENO




                               Seconda edizione:         dicembre 2006
               (Prima edizione: ottobre 2003; Successive revisioni previste ogni tre anni)


                                                                                             1
                           Prima edizione: ottobre 2003
                           Il documento è stato redatto dal:
     Gruppo dei Referenti della Regione Friuli Venezia Giulia
per la promozione, la protezione e il sostegno dell’allattamento al seno
Azienda          Referenti per gli Ospedali       Referenti per il territorio
ASS 1            /                                Annamaria Cortese (ostetrica)
                                                  Vittoria Sola (pediatra)
ASS 2            Claudia Gandolfi (pediatra)      Cristina Aguzzoli (medico Dip. Prevenzione)
                 Dino Faraguna (pediatra)         Antonella Falcone (IP Dipartimento di Prev.)
                 Sonia De Mattia (ostetrica)
ASS 3            Patrizia Fanti (puericultrice)   Andrea Iob (medico Dip. Prevenzione)
                 Sara Menegon (ostetrica)         Monica Cecon (IP Dip. Prevenzione)
                 Silvana Valent (puericultrice)   Luigina Miotto (puericultrice)
                 Rodolfa Pettarin (pediatra)      Mara Nassivera (infermiera pediatrica)
ASS 4            Daniela Lizzi (pediatra)         Alida Vit (ASV Distretto)
                 Gigliola Pischiutta (IP)         Mario Casini (medico Direttore Distretto Udine)
                                                  Angela Tarchino (pediatra libera scelta)
                                                  Raffaella Pagani (psicologa Distretto Udine)
ASS 5            Roberto Perini (pediatra)        Maria Antonella Arena (medico Dip. Prev.)
                 Leda Treleani (infermiera        Paolina Padulosi (pediatra Consultorio)
                 pediatrica)                      Maurizio Tomadin (pediatra libera scelta)
                 Silvia Zardo (ostetrica)         Aurora Rassatti (ostetrica Consultorio)
ASS 6            Isabelle Robieux (pediatra)      Carla Padovan (pediatra)
                 Antonella Bomben (ostetrica)     Ilva Osquino (assistente sanitaria)
                                                  Cristina Toscano (pediatra libera scelta)
Burlo Garofalo Pierpaolo Brovedani (pediatra)
Trieste         Carla Pavan (infermiera pediatrica)
                Unità per la Ricerca sui Servizi Sanitari e la Cooperazione Internazionale:
                Adriano Cattaneo (epidemiologo)
                Anna Macaluso (pediatra)
                Paola Materassi (pediatra)
APUGD Udine Alberto Rossi (ginecologo)
                Manuela Zanatta (pediatra)
                Paola Barchetta (ostetrica)
                Luisa Mingone (infermiera pediatrica)
AO              Alberto Coprivez (pediatra)
Santa Maria     Nerina Borin (puericultrice)
degli Angeli    Gianna Poletti (infermiera pediatrica)
Pordenone       Alba Meo (infermiera pediatrica)
                Emanuela Toppano (infermiera pediatrica)
                Bruna Rigo (infermiera pediatrica)
AO              Francesco Macagno (pediatra)
Santa Maria     Silvia Cogoi (infermiera pediatrica)
Misericordia    Riccardo Furlan (pediatra)
Udine
Casa di Cura S. Pin Raffaella (pediatra)
Giorgio PN      Luciana Coffel (ostetrica)
Agenzia         Claudia Giuliani (medico direzione sanitaria)
Regionale
Sanità
                            Disegni originali di Daniela Gerometta (Azienda per i Servizi Sanitari n. 4)
                     Seconda edizione: dicembre 2006
Il documento è stato revisionato a cura a cura del CeVEAS di Modena, con il
                    contributo di Mami e Leche League

                                                                                                      2
                            RIASSUNTO DELLE FASI DI LAVORO

ELABORAZIONE DEL DOCUMENTO:
Edizione 2003: Gruppo Regionale dei Referenti per l’Allattamento al seno
Edizione 2006: revisione del documento a cura del CeVEAS (Centro per la Valutazione
dell'Efficacia dell'Assistenza Sanitaria) di Modena, con il contributo di Mami e La Leche League

CONDIVISIONE E IMPLEMENTAZIONE:
(effettuata per l’edizione 2003)
Documento discusso e condiviso nell’ambito di:
 Gruppo dei Partecipanti ai corsi di formazione regionale sulla promozione e il sostegno
    dell’allattamento al seno
 Incontri con Personale Ospedaliero, a cura dei Referenti Aziendali:
         Personale dei Dipartimenti Materno Infantili (medici pediatri, ostetrici, anestesisti,
            infermiere, ostetriche, puericultrici, vigilatrici d’infanzia)
         Direzioni Ospedaliere
         Servizio Farmaceutico
         Centri di Formazione Aziendali
 Incontri con Personale del Territorio, a cura dei Referenti Aziendali:
         Personale dei Consultori (medici, infermieri, ostetriche, psicologi)
         Personale dei Dipartimenti di Prevenzione (medici, assistenti sanitarie)
         Direzioni di Distretto
         Medici di Medicina Generale – tramite i Gruppi Territoriali Omogenei (GTO)
         Farmacisti del territorio tramite il Servizio Farmaceutico aziendale
 Condivisione con i Rappresentanti dei Cittadini (La Leche League, Mami) (per l’edizione 2006)
 Coinvolgimento dei Pediatri di Libera Scelta nella fase di elaborazione del documento e nella
    fase di condivisione

VALIDAZIONE:
Validazione regionale (per l’edizione 2003):
     Direttori di Ospedale e di Distretto
     Direttori di Dipartimento di Prevenzione
(Incontro in ARS con Direttori di Ospedale, di Dipartimento di Prevenzione e di Distretto)
Validazione extra-regionale (per l’edizione 2006)
     CeVEAS di Modena

DIFFUSIONE E DISSEMINAZIONE
 Pubblicazione sito web ARS




                                                                                              3
                                                                                  INDICE
1         INTRODUZIONE ................................................................................................................................................................................................ 5
    1.1            COSA SONO QUESTE RACCOMANDAZIONI ..................................................................................................................................................... 5
    1.2            PERCHÉ NE ABBIAMO BISOGNO ..................................................................................................................................................................... 5
    1.3            COME SONO STATE ELABORATE .................................................................................................................................................................... 6
    1.4            COME DEVONO ESSERE USATE ...................................................................................................................................................................... 7
    1.5            STRUTTURA DEL DOCUMENTO ...................................................................................................................................................................... 7
2         COSA FARE E COME FARLO ......................................................................................................................................................................... 9
    2.1            COORDINAMENTO TRA SETTORE PUBBLICO E PRIVATO, COMPRESO IL VOLONTARIATO ................................................................................ 9
    2.2            DURANTE LA GRAVIDANZA .......................................................................................................................................................................... 9
          2.2.1          Organizzazione delle cure prenatali .................................................................................................................................................... 9
          2.2.2          Informazioni durante la gravidanza .................................................................................................................................................. 10
    2.3            DURANTE E SUBITO DOPO IL PARTO ............................................................................................................................................................ 11
          2.3.1          Diritti delle famiglie ......................................................................................................................................................................... 11
          2.3.2          L’ambiente ospedaliero .................................................................................................................................................................... 12
          2.3.3          Il neonato sano a termine .................................................................................................................................................................. 12
          2.3.4          Gemelli e parti plurimi ..................................................................................................................................................................... 13
          2.3.5          Neonati pretermine, di basso peso, ammalati.................................................................................................................................... 13
          2.3.6          Dimissione protetta........................................................................................................................................................................... 13
    2.4            NELLE PRIME 6-8 SETTIMANE ..................................................................................................................................................................... 14
          2.4.1          La gestione dei problemi più frequenti in corso di allattamento ....................................................................................................... 15
          2.4.2          Problemi della madre........................................................................................................................................................................ 16
    2.5            FINO A SEI MESI .......................................................................................................................................................................................... 17
          2.5.1          Sostenere l’allattamento esclusivo .................................................................................................................................................... 18
    2.6            DOPO I SEI MESI .......................................................................................................................................................................................... 19
          2.6.1          Alimentazione complementare ......................................................................................................................................................... 19
3         LA FORMAZIONE DEGLI OPERATORI SANITARI E SOCIALI ........................................................................................................... 21
    3.1            LA FORMAZIONE DI BASE ............................................................................................................................................................................ 22
    3.2            L’EDUCAZIONE CONTINUA.......................................................................................................................................................................... 22
    3.3            LA FORMAZIONE DEI VOLONTARI ............................................................................................................................................................... 22
4         CULTURA E SOCIETÀ ................................................................................................................................................................................... 23
    4.1            DALLA CULTURA DEL BIBERON ALLA CULTURA DEL SENO ......................................................................................................................... 23
    4.2            IL CODICE INTERNAZIONALE SULLA COMMERCIALIZZAZIONE DEI SOSTITUTI DEL LATTE MATERNO E SUCCESSIVE RISOLUZIONI............. 24
    4.3            LE MADRI CHE LAVORANO FUORI CASA ...................................................................................................................................................... 24
5         MONITORAGGIO ............................................................................................................................................................................................ 25
    5.1            PREVALENZA E DURATA DELL’ALLATTAMENTO AL SENO ........................................................................................................................... 25
    5.2            INDICATORI DI PROCESSO ........................................................................................................................................................................... 26
6         TABELLE .......................................................................................................................................................................................................... 28
    TABELLA 1: ELENCO DEI PUNTI ESSENZIALI DA TRATTARE CON LE MAMME NEL PERCORSO PRENATALE ................................................................... 28
    TABELLA 2: PRATICHE CHE OSTACOLANO E PRATICHE CHE FACILITANO L’ALLATTAMENTO AL SENO ........................................................................ 28
    TABELLA 3: SCHEDA PER L’OSSERVAZIONE E LA VALUTAZIONE DI UNA POPPATA ...................................................................................................... 29
    TABELLA 4: SPREMITURA MANUALE DEL LATTE......................................................................................................................................................... 31
    TABELLA 5: COME CONSERVARE IL LATTE ................................................................................................................................................................. 31
    TABELLA 6: TRATTAMENTO DEI CAPEZZOLI PIATTI O INVERTITI ................................................................................................................................. 32
    TABELLA 7: INGORGO MAMMARIO ............................................................................................................................................................................. 32
    TABELLA 8: DOTTO GALATTOFORO BLOCCATO E MASTITE ......................................................................................................................................... 33
    TABELLA 9: TRATTAMENTO DEI CAPEZZOLI DOLENTI................................................................................................................................................. 34
    TABELLA 10: SCARSA ASSUNZIONE DI LATTE ............................................................................................................................................................. 34
7         BIBLIOGRAFIA................................................................................................................................................................................................ 36

8         ALLEGATI: ....................................................................................................................................................................................................... 40
    8.1     LIVELLO DI EVIDENZA E GRADI DI RACCOMANDAZIONE. ............................................................................................................................ 40
    8.2     IL CODICE INTERNAZIONALE SULLA COMMERCIALIZZAZIONE DEI SOSTITUTI DEL LATTE MATERNO (ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA
    SANITÀ, 1981) ........................................................................................................................................................................................................... 41
    8.3     UNICEF: INIZIATIVA OSPEDALE AMICO DEL BAMBINO. ............................................................................................................................ 48




                                                                                                                                                                                                                             4
1 Introduzione
      In ogni capitolo di questo documento si è partiti dal principio che un allattamento al seno
compatibile con le raccomandazioni internazionali citate al punto 1.1 costituisca un diritto per ogni
madre e ogni bambino. I servizi sanitari e sociali devono garantire questo diritto fino al massimo
della sua possibile espressione, tenendo in considerazione le risorse e l’organizzazione disponibili
in ogni momento ed in ogni specifica situazione. Se ne conclude che è la coppia madre/bambino ad
essere al centro del sistema, e non il servizio sanitario e sociale con i suoi operatori.

1.1 Cosa sono queste raccomandazioni
       L’Assemblea Mondiale della Sanità, in una Risoluzione votata all’unanimità nel 2001,
raccomanda che la durata dell’allattamento al seno esclusivo, senza nessun’altra bevanda o
alimento, sia di sei mesi per tutti i bambini.29 Nella stessa Risoluzione, come del resto aveva già
fatto l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) in precedenza,30 si raccomanda di continuare
l’allattamento al seno, con appropriata e progressiva introduzione di alimenti complementari, fino ai
due anni di età ed oltre.
       Raccomandazioni simili erano già state pubblicate dall’Accademia Americana di Pediatria. 31
Più recentemente si è aggiunta anche la Società Italiana di Neonatologia con le sue linee guida per il
neonato a termine, sano e di peso normale.32 Tutte queste raccomandazioni sono basate su un
enorme corpus di evidenze scientifiche, in continuo progressivo aggiornamento.56
       Anche il Friuli Venezia Giulia si è dotato culturalmente, e nella pratica, di sue
raccomandazioni, in modo da poter progressivamente uniformare la promozione e il sostegno alle
famiglie che desiderano che i loro figli siano allattati al seno. Inoltre, è necessario che i servizi
sanitari, pubblici e privati, e la comunità collaborino tra di loro in modo da rendere accessibile
l’informazione a tutte le donne, tenendo conto delle fasce più deboli.

1.2 Perché ne abbiamo bisogno
      L’Agenzia Regionale per la Sanità (ARS) promuove fin dal 1998 l’allattamento al seno con
specifici programmi regionali. Tali programmi stanno facendo lentamente migliorare la prevalenza
e la durata dell’allattamento al seno (Figura 1).33

Figura 1. Allattamento al seno in Friuli Venezia Giulia (1998-2005).*

            100%
             90%
             80%
             70%
                                                                                                         Non allattamento
             60%
                                                                                                         Complementare
             50%
                                                                                                         Predominante
             40%
             30%                                                                                         Esclusivo
             20%
             10%
              0%
                    1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

                                  In ospedale                                    Alla 2 a vaccinazione




*
    per le definizioni di allattamento raccomandate dall’OMS vedi capitolo 5.1

                                                                                                                            5
        Si è però ancora lontani da quanto raccomandato dall’OMS. I dati del 2005 mostrano una
prevalenza dell’allattamento al seno esclusivo alla dimissione dall’ospedale del 75% ed al momento
della seconda vaccinazione obbligatoria (4°-5° mese di età) del 37%.34 Dati raccolti nel 2000 su una
coorte di circa 400 bambini (peso alla nascita oltre 2000 g, esenti da malattie gravi) nati negli
ospedali di Pordenone, Tolmezzo, Udine e Trieste, mostrano una prevalenza dell’allattamento
esclusivo a sei mesi del 2.7%, variabile tra 2% e 5% nelle quattro aree studiate (Figura 2). 69 Vale la
pena sottolineare che la situazione nelle altre regioni italiane è probabilmente peggiore, anche se
non si hanno dati affidabili a livello nazionale per poter procedere a comparazioni.35

Figura 2. Allattamento nel primo anno di vita a Trieste, Udine, Pordenone e Tolmezzo nel 2000.

     100%
      90%
      80%
      70%
                                                                                        Non allattamento
      60%
                                                                                        Complementare
      50%
                                                                                        Predominante
      40%
                                                                                        Esclusivo
      30%
      20%
      10%
       0%
            0    1     2     3     4     5       6        7   8   9   10    11    12
                                             Età (mesi)

       La variabilità attorno a queste medie è grande, ed è indice di grande variabilità nelle pratiche
di molti servizi ospedalieri e nella capacità degli operatori sanitari di promuovere e sostenere
l’allattamento al seno dopo la dimissione. Sembra quindi necessario effettuare degli interventi
migliorativi. Tali interventi saranno facilitati dall’esistenza di raccomandazioni e linee guida
uniformi, basate su prove scientifiche, condivise, adattate alle diverse realtà locali.

1.3 Come sono state elaborate
       La prima stesura delle raccomandazioni è stata effettuata da un gruppo di lavoro
multidisciplinare e multiprofessionale, formato dai “Referenti Aziendali del programma regionale
per la promozione e il sostegno dell’allattamento al seno”. Il documento è stato predisposto
valutando le migliori evidenze scientifiche adattate alla realtà locale del Friuli Venezia Giulia.
       Le raccomandazioni hanno tenuto in considerazione i protocolli già elaborati da alcune
aziende sanitarie regionali e quanto pubblicato sinora sull’allattamento al seno nelle più prestigiose
riviste scientifiche internazionali. Si è dato credito soprattutto a quegli studi (studi randomizzati,
revisioni sistematiche) che apportano prove più rigorose di efficacia per i vari interventi di
promozione. Questa validazione basata sulle prove di efficacia permette di classificare i livelli di
evidenza scientifica ed il grado di ogni raccomandazione (Allegato 8.1). La bibliografia è suddivisa
in categorie sulla base di questa classificazione.
       Le raccomandazioni sono state successivamente discusse all’interno delle strutture sanitarie
ospedaliere e territoriali, in incontri di lavoro organizzati a cura dei referenti per l’allattamento delle
singole aziende, e durante i corsi di formazione regionali e aziendali sul tema.
       La seconda fase di condivisione ha coinvolto il personale ospedaliero e territoriale, ed in
particolare gli operatori dei dipartimenti materno-infantili, dei dipartimenti di prevenzione e dei
distretti, compresi i consultori familiari.
       Il coinvolgimento dei Pediatri di Famiglia è avvenuto a partire dalla fase di elaborazione delle
                                                                                                           6
raccomandazioni (alcuni rappresentanti dei Pediatri di Famiglia fanno parte del gruppo di lavoro
regionale) e successivamente si è provveduto a una condivisione allargata coinvolgendo tutti i
pediatri di famiglia della regione Friuli Venezia Giulia (con l’invio cartaceo del documento a tutti i
Pediatri di Famiglia della regione, con successiva adozione delle correzioni proposte).
       Il documento è stato successivamente presentato per la discussione e la condivisione ai
Direttori di Ospedale, di Distretto e di Dipartimento di Prevenzione, in un incontro regionale.
       Per la seconda edizione delle raccomandazioni (anno 2006), si è sentito anche il parere dei
rappresentanti dei cittadini, in particolare dei gruppi di pari che promuovono e difendono
l’allattamento al seno (Mami e La Leche League). E infine, per la valutazione esterna, riguardante
la forza delle raccomandazioni e la qualità della metodologia seguita, è stato coinvolto il CeVEAS
di Modena (Centro per la Valutazione dell’Efficacia dell’Assistenza Sanitaria).

1.4 Come devono essere usate
       Queste raccomandazioni sono rivolte innanzi tutto agli operatori dei servizi sanitari e sociali,
pubblici e privati ed in particolare ai responsabili che influenzano le pratiche locali e che debbono
fare in modo che i servizi si organizzino progressivamente in modo da mettere in pratica le
raccomandazioni. Sono, poi, rivolte anche a coloro che promuovono e sostengono l’allattamento al
seno per scelta o motivazione, pur non essendo operatori sanitari o sociali, per esempio, coloro che
possono influenzare un passaggio dalla cultura del biberon a quella del seno (giornalisti, operatori
della comunicazione, politici, religiosi, organizzazioni di volontariato o gruppi di mamme
interessati a promuovere un’alimentazione naturale). Infine sono fruibili anche dalle famiglie
interessate ad approfondire queste tematiche. Tutti questi individui, e le loro organizzazioni, sono
invitati a prendere conoscenza delle raccomandazioni per poter richiamare i servizi sanitari e sociali
al loro dovere.
       Le raccomandazioni riguardano il cosa fare ed il come farlo in generale. Non entrano,
tuttavia, nei dettagli operativi, che variano a seconda della realtà locale. Devono quindi essere
trasformate in protocolli operativi locali sulla base delle risorse disponibili e del tipo di
organizzazione sanitaria e sociale esistente. Ogni direzione aziendale dovrà allestire dei piani a
lungo, medio e breve termine, con obiettivi finali ed intermedi, che permettano di modificare
l’erogazione dei servizi in accordo con quanto raccomandato.
       Per far ciò, questo documento deve essere diffuso tra tutto il personale sociale e sanitario che
potenzialmente ha a che fare con donne che allattano o allatteranno e con i loro figli, compresi i
medici di famiglia, che possono avere un ruolo molto importante nell’influenzare la decisione delle
donne su come alimentare i propri figli, anche prima che queste intraprendano una gravidanza. Gli
stessi contenuti saranno anche disponibili sul sito internet dell’ARS (http://www.sanita.fvg.it,
progetti/allattamento al seno). Infine, si chiederà ai responsabili dei mezzi di comunicazione locali
(radio, televisione, giornali, riviste) ed agli uffici stampa aziendali (ove presenti) di pubblicare
regolarmente richiami alla necessità di promuovere e sostenere l’allattamento al seno e notizie sui
successi ottenuti dal programma regionale, oltre che su ostacoli e difficoltà incontrate.
       È compito di tutti gli operatori sanitari verificare il grado di applicazione di queste
raccomandazioni, mediante un regolare monitoraggio (capitolo 5). Tuttavia, anche i cittadini, ed in
particolare le donne e le loro associazioni, devono contribuire a questa verifica, richiamando
l’attenzione degli operatori e dei dirigenti, attraverso gli uffici aziendali per le relazioni con il
pubblico, ogniqualvolta pensino che il loro diritto ad allattare al seno non sia stato pienamente
rispettato. Operatori e dirigenti dovranno prendere in considerazione queste segnalazioni e, dopo
averle verificate, dovranno rivedere l’operato dei servizi, se necessario.

1.5 Struttura del documento
      Le raccomandazioni sono suddivise per argomenti: alla fine di ciascun paragrafo vengono
presentati dei prospetti riassuntivi. Al fine di rendere più agevole la lettura del testo sono state

                                                                                                     7
inserite numerose tabelle alla fine del documento (alle quali si farà riferimento nel testo) che
trattano in particolare le questioni più tecniche e operative.

Elenco tabelle
 Check-list dei punti essenziali per il percorso prenatale (Tabella 1)
 Pratiche che possono facilitare/ostacolare l’allattamento al seno (Tabella 2)
 Controindicazioni vere e false (Tabella 3)
 Valutazione poppata (Tabella 4)
 Spremitura latte (Tabella 5)
 Conservazione latte (Tabella 6)
 Problemi del seno (Tabella 7-9)
 Bassa assunzione latte (Tabella 10)

      A fine documento sono stati inseriti in allegato due documenti che costituiscono importanti
presupposti per la promozione, la protezione, e il sostegno dell’allattamento al seno: il Codice
Internazionale sulla Commercializzazione dei Sostituti del Latte Materno (Organizzazione
Mondiale della Sanità, 1981) e i 10 Passi per Allattare con Successo dell’Iniziativa Ospedale Amico
del Bambino (UNICEF, 2001).




                                                                                                 8
2     COSA FARE E COME FARLO
2.1 Coordinamento tra settore pubblico e privato, compreso il volontariato
       Le strutture ospedaliere, territoriali e i gruppi locali di supporto devono mantenere contatti
regolari e coordinarsi in modo da facilitare l’erogazione del sostegno necessario alle donne che
allattano. I servizi a contatto con donne in gravidanza dovrebbero essere a conoscenza delle risorse
esistenti nelle realtà locali, nell’ambito dell’associazionismo, del volontariato e del privato nonché
farsi carico di attivare percorsi di conoscenza reciproca e di comunicazione.
       É compito e responsabilità dei servizi pubblici promuovere iniziative volte ad accrescere le
competenze della comunità nel sostenere l’allattamento al seno. Iniziative di auto-aiuto (gruppi
informali di sostegno, aiuto mamma-a-mamma, mamma di comunità) vanno incoraggiate e
sostenute. I programmi di aiuto tra pari (peer counsellors), in cui consulenti non professionali, ma
formate, forniscono informazioni ed aiuto alle madri, si sono dimostrati efficaci nel promuovere sia
l’inizio dell’allattamento al seno che la sua durata.3,4,5,19
       Gruppi e le associazioni che si occupano di educazione perinatale, nonchè i medici liberi
professionisti che possono incontrare donne in gravidanza, vanno informati sull’esistenza e sui
contenuti delle raccomandazioni e coinvolti, laddove possibile, nei gruppi di lavoro per la stesura
dei protocolli aziendali e nelle iniziative formative, in un’ottica di arricchimento reciproco.
       Vanno concordati strumenti di accreditamento e di verifica per garantire a tutti qualità ed
efficienza degli interventi.

Raccomandazioni 2.1
Coordinamento tra settore pubblico e privato, compreso il volontariato


     Le strutture ospedaliere, territoriali e i gruppi locali dovrebbero coordinarsi in modo da
      facilitare l’erogazione del sostegno alle donne che allattano.
     Le donne in gravidanza e nel postpartum dovrebbero potersi avvalere del supporto fornito
      dalle peer counsellors.


2.2 Durante la gravidanza

2.2.1 Organizzazione delle cure prenatali

I servizi che si occupano di cure prenatali devono disporre di:
     una descrizione scritta del contenuto minimo dell’intervento informativo, a disposizione di
      tutto il personale coinvolto;
     una checklist dei punti essenziali da tenere nella cartella della gravidanza (Tabella 1) che
      permetta di verificare alla fine del percorso prenatale se tutti i punti essenziali sono stati
      toccati.

      Sin dalle prime settimane di gravidanza è opportuno raccogliere i dati anamnestici familiari e
personali che potrebbero rendere l’allattamento al seno particolarmente importante (diabete,
patologie atopiche, obesità, patologie tumorali) o che, a torto o a ragione, potrebbero interferire con
esso. É importante anche individuare fattori sociali e culturali, manifestati dalla donna o dal suo
ambiente familiare e sociale, che possano influenzare positivamente o negativamente l’allattamento
al seno per pianificare interventi appropriati.
      Devono essere discussi con la donna i momenti e le scelte riguardanti il parto che possono

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influire sull’allattamento al seno (analgesia, manovre ostetriche non necessarie o dannose).
       Devono essere individuate, laddove disponibili, le principali figure di sostegno familiare e
sociale per le donne e le loro posizioni riguardo l’allattamento al seno.

2.2.2 Informazioni durante la gravidanza

Durante la gestazione e preferibilmente non a ridosso della data del parto (circa entro la 32a
settimana) tutte le donne hanno diritto a ricevere informazioni su (Tabella 1):
      Benefici dell’allattamento al seno
      Comportamenti e tecniche che contribuiscono al successo dell’allattamento (Tabella 2)
      Risorse disponibili nella propria realtà per affrontare eventuali problemi.
Il possesso di queste informazioni contribuisce, insieme ad altri interventi e in determinati contesti
socioculturali, ad una aumentata frequenza dell’inizio dell’allattamento al seno e ad una sua
maggiore durata. L’efficacia dei diversi interventi miranti a fornire queste informazioni è stata
oggetto di revisioni sistematiche.1,2,18 Gli stessi interventi sono raccomandati dall’UNICEF
nell’ambito dell’Iniziativa Ospedale Amico del Bambino (BFHI).37,38 Tutti questi interventi, in
ambito sia ospedaliero sia territoriale, richiedono personale competente e formato su “counselling”,
metodi di conduzione dei gruppi, e tecniche di apprendimento per adulti.
       Le informazioni alle donne in gravidanza possono essere erogate attraverso discussioni
all’interno di piccoli gruppi, visite individuali in gravidanza e con l’aiuto di materiali informativi.

                               Discussione all’interno di piccoli gruppi
       Possono interessare gruppi di preparazione al parto o essere organizzati appositamente solo
per l’allattamento al seno. Le istituzioni che si occupano di educazione prenatale devono concordare
i contenuti degli incontri dedicati all’allattamento e formalizzarli per iscritto. Tali contenuti devono
essere a disposizione di tutto il personale che si occupa di educazione prenatale, che sarà tenuto ad
attenervisi. Devono essere previsti metodi di valutazione dell’efficacia dell’intervento sulle
decisioni e attitudini delle donne e delle famiglie riguardo l’allattamento
       Si devono evitare le discussioni e le dimostrazioni in gruppo sulla preparazione e l’uso del
latte di formula; tali discussioni dimostrazioni si faranno solo a livello individuale, con madri che
decidono di non allattare al seno o che non lo possono fare (per pregressi interventi al seno, uso di
farmaci non compatibili con l'allattamento al seno, sieropositività per HIV, ecc …). Il materiale
dimostrativo da usare in questi colloqui individuali va preparato con cura.

                              Visite individuali durante la gravidanza
      Per raggiungere il maggior numero possibile di donne, ed in particolare le fasce di
popolazione che non accedono alle iniziative di educazione prenatale per sfiducia o per difficoltà di
accesso, gli argomenti riguardanti l’allattamento al seno devono essere affrontati anche in occasione
delle visite in gravidanza, possibilmente entro la 32a settimana.
      Sebbene sia importante che il maggior numero possibile di donne sia raggiunto dalle
informazioni sull’allattamento al seno, va comunque rispettato l’eventuale desiderio di non mettere
in discussione alcuni argomenti.

                                        Materiali informativi
     Opuscoli, foglietti ed altri materiali informativi scritti, usati da soli o combinati con iniziative
formali e non interattive di educazione sanitaria, hanno un’efficacia limitata.22 Qualora fosse
disponibile materiale scritto, questo:
    va attentamente vagliato in termini di accuratezza dell’informazione;
    non deve provenire da fonti commerciali;
    non può essere comunque considerato un sostituto al colloquio individuale e/o di gruppo, ma
     solo un complemento ed uno stimolo per approfondimenti negli incontri successivi e
     promemoria a casa.

                                                                                                      10
Tutti i servizi frequentati da donne in gravidanza devono garantire che i materiali in uso o esposti o
distribuiti alle donne promuovano l’allattamento al seno e siano liberi da messaggi che lo
ostacolino, specialmente se prodotti da compagnie produttrici o distributrici di sostituti del latte
materno. In ogni caso, immagini, documenti, oggetti o altri materiali che riportino il logo o il
marchio di tali compagnie non devono essere esposti alla vista degli utenti o consegnati come
omaggio. Anche biberon e tettarelle, se necessari per esempio al counselling individuale di donne
che non vogliono o non possono allattare, non devono essere visibili al pubblico.

Raccomandazioni 2.2.
Durante la gravidanza


Durante la gravidanza, i servizi che si occupano di cure prenatali dovrebbero standardizzare
contenuti e modalità dei corsi di preparazione alla nascita e degli incontri individuali con le donne
in gravidanza rispetto all’allattamento al seno (Tabella 1)

Le donne durante la gestazione devono ricevere informazioni, entro la 32° settimana, su:
    Benefici dell’allattamento al seno
    Comportamenti e tecniche che contribuiscono al successo dell’allattamento al seno
    Risorse disponibili nella propria realtà per affrontare eventuali problemi.


2.3    Durante e subito dopo il parto

2.3.1 Diritti delle famiglie

      Attualmente la maggior parte delle donne partorisce in ospedale e la scelta di allattare al seno
è assolutamente prevalente. La presenza ed il sostegno del padre, o di un’altra persona di fiducia,
durante il parto e subito dopo, dev’essere considerata la regola.64 Si deve rispettare la volontà e
possibilità delle donne e tenere in conto abitudini o usanze diversificate.
Tutte le donne che partoriscono hanno diritto:
     a stare a contatto pelle a pelle con il proprio figlio, per favorire la prima poppata e lo stabilirsi
      del vincolo affettivo, subito dopo il parto;
     a star vicino al proprio figlio, nella stessa stanza o nello stesso letto, 24 ore su 24 durante tutto
      il periodo di degenza e fin da subito dopo la nascita;
     ad essere aiutate a trovare la posizione e l’attacco corretto del bambino al seno durante le
      prime poppate;
     ad allattare a richiesta, senza alcuna limitazione alla frequenza, al numero ed alla durata delle
      poppate;
     a partecipare alla decisione quando si fa necessaria la somministrazioni di supplementi
      (glucosata, formula) nel neonato che manifesta segni di disidratazione o di perdita di peso
      maggiore del previsto ed a conoscerne l’indicazione medica (per il latte di donatrice può
      essere necessario un consenso informato).
     ad una dimissione protetta, con possibilità di contattare una persona competente in
      counselling sull’allattamento al seno in caso di difficoltà che insorgano una volta tornate a
      casa.
Nel caso della supplementazione all’allattamento al seno, queste dovrebbero essere somministrate
non col biberon ma con i sistemi alternativi: siringa, bicchierino, cucchiaino, etc, da valutare caso
per caso.
      Il rispetto di questi diritti favorisce l’instaurarsi di una relazione più serena fra madre e
neonato, fra padre e neonato e laddove si allatti al seno anche ad un miglior avvio dell’allattamento,
ad una maggiore prevalenza dell’allattamento al seno esclusivo nei primi sei mesi di vita e ad una
                                                                                                        11
maggiore durata totale dell’allattamento. Anche questi interventi sono stati oggetto di studi
controllati e di revisioni sistematiche.6-12,25-27,39,65
       Uniformità e coerenza nel garantire questi diritti da parte di tutto il personale sanitario che si
prende cura della mamma e del bambino sono condizioni necessarie per la promozione
dell’allattamento al seno. Indicazioni scritte, adeguatamente pubblicizzate e costantemente
aggiornate, su come promuovere l’allattamento orientano il personale sanitario ed aiutano ad
informare madri e padri. Un referente aziendale sarà incaricato di verificare periodicamente che tali
indicazioni siano messe in pratica. Tale verifica non assumerà carattere punitivo, ma sarà condotta
mediante incontri personali o di gruppo con il personale al fine di identificare problemi ed aree
critiche (strutturali e funzionali) da risolvere e migliorare.

2.3.2 L’ambiente ospedaliero

       Oltre al rooming-in (il bambino sta nella stessa stanza con la madre), l’ospedale deve offrire
un ambiente che favorisca l’interazione della coppia madre/bambino con il padre e la famiglia. Le
visite dei familiari non costituiscono nessun pericolo di infezione, come si credeva una volta, per
madre e bambino. Le routine ospedaliere devono in qualche modo individuare le modalità più
opportune per adeguarsi all’eventuale presenza delle figure di sostegno identificate dalla madre
(mentre per gli altri visitatori si possono stabilire degli orari), più che costituire un ostacolo a questo
necessario contatto.
       Dal momento che i neonati che necessitano di latte di formula sono una piccola percentuale,
le quantità necessarie di tale alimento, da utilizzare in ospedale, sono minime. É importante che la
struttura sanitaria acquisti questo latte attraverso procedure trasparenti e regolari, non accettando
donazioni né offerte a prezzo scontato (vedi Allegato 3: Codice Internazionale sulla
Commercializzazione dei Sostituti del Latte Materno - Organizzazione Mondiale della Sanità,
1981).
       Sulla base delle evidenze disponibili si sa che la distribuzione di pacchi dono alle donne che
hanno partorito in ospedale contenenti campioni di latte di formula, ciucci, biberon e pubblicità di
questi sussidi è associato ad una ridotta prevalenza di allattamento esclusivo.8,66,67 Questa pratica
andrebbe quindi proibita, così come la pubblicizzazione (tramite poster, calendari, locandine o altre
forme di gadget), o l'esposizione nei reparti ospedalieri, negli ambulatori o nelle camere di degenza
dei prodotti sopra indicati.

2.3.3 Il neonato sano a termine

       La prima poppata deve avvenire in maniera naturale e senza forzature, quando mamma e
neonato sono pronti. Se il parto si è espletato normalmente, subito dopo la nascita il neonato che sta
bene deve essere affidato alla mamma (a meno che la stessa non lo desideri), per un contatto
precoce pelle-a-pelle. Tale pratica, estesa per almeno 1-2 ore, permette una prima suzione al seno,
oltre ad avviare un contatto intimo tra madre e neonato.
       Particolare attenzione va rivolta al controllo della temperatura corporea del neonato al fine di
evitarne l’ipotermia. Il contatto pelle-a-pelle con la madre, dopo aver asciugato il neonato ed averlo
coperto con un panno asciutto, è la migliore garanzia di controllo della temperatura. Gli interventi
di routine sul neonato (primo bagno, profilassi oculare e vitaminica) possono essere posticipati di
qualche ora per permettere questo contatto precoce tra madre e neonato e la prima poppata.
       Per la mamma e il neonato, stare nella stessa stanza e/o nello stesso letto durante il giorno e la
notte (rooming-in o bedding-in), possibilmente con l’aiuto di un familiare, rappresenta la
condizione ambientale ottimale per l’avvio della loro relazione, di cui l’allattamento al seno
costituisce una parte importante.
       La vicinanza costante, soprattutto attraverso l’allattamento a richiesta, permette di ottenere un
graduale e fisiologico equilibrio tra richiesta ed offerta di latte materno. Il contatto con la mamma e
l’assunzione del colostro permettono al neonato di sviluppare e perfezionare le sue difese nei

                                                                                                        12
confronti degli agenti infettivi.
       Condizioni organizzative o strutturali che ostacolano il rooming-in vanno superate con la
necessaria gradualità. La separazione tra mamma e neonato dovrebbe verificarsi solamente e se
necessario in caso di patologia. É logico quindi porsi l’obiettivo di abolire la struttura tradizionale
del nido dal momento che in caso di necessità il neonato dev’essere ricoverato in un reparto di
neonatologia.
       Ostetriche, infermiere, vigilatrici d’infanzia e, dove presenti, puericultrici svolgono un ruolo
fondamentale nel supporto alle madri. I medici, ostetrici e pediatri/neonatologi, confermano le
indicazioni date o intervengono in caso di sospetta patologia. Il sostegno che tali operatori danno
alle mamme deve favorire pratiche corrette (Tabella 3). Naturalmente la modalità del sostegno deve
essere empatica, i consigli non coercitivi, le correzioni non colpevolizzanti. Si devono incoraggiare
le donne che non riescono o non possono allattare, si devono rispettare abitudini e/o costumi di
diverse culture con l’eccezione di pratiche palesemente scorrette.
       I nati sani da parto in analgesia (epidurale) non hanno controindicazioni ad essere allattati
normalmente. Qualora sia necessario il taglio cesareo, l’anestesia a cui è sottoposta la donna è
generalmente di tipo periferico e, raramente, generale. Mentre con l’anestesia periferica
l’allattamento può essere avviato come nei neonati da parto normale, nel caso sia stata praticata
l’anestesia generale bisogna evidentemente aspettare alcune ore per permettere alla mamma di
riprendere la normale vigilanza. É importante precisare, che laddove le strutture lo consentono, non
ci dovrebbe essere alcuna controindicazione ad attaccare al seno un bambino anche se la mamma è
semi-addormentata, purché ci sia sorveglianza diretta della coppia madre-neonato.

2.3.4 Gemelli e parti plurimi

      Dopo una gravidanza gemellare a termine e con neonati di peso appropriato, una mamma
dovrà essere aiutata e sostenuta in modo particolare. La produzione di latte sarà adeguata, ma il
tempo dedicato all’allattamento sarà più lungo. Se i neonati sono anche prematuri e non sono in
grado di alimentarsi subito, ogni sforzo dovrà essere fatto per mantenere la produzione di latte
materno mediante spremitura manuale o con tiralatte. Due gemelli, ed a volte anche tre (con
sostegno ancora maggiore), possono comunque essere allattati esclusivamente al seno, se la madre
lo desidera. In base all’esperienza si deve invece ricorrere alle integrazioni con latte di donatrice o
di formula in caso di quattro o più gemelli.

2.3.5 Neonati pretermine, di basso peso, ammalati

      Il latte materno, adeguatamente integrato se necessario, è l’alimento ottimale anche per i
neonati con problemi (neonati prematuri, ammalati o con malformazioni). La modalità di
assunzione del latte dovrà adattarsi alle necessità individuali e, se possibile, si eviterà l’uso del
biberon somministrando il latte materno spremuto, il latte di donatrice o il latte di formula con
tazzina, bicchierino o altri mezzi.
      Se mamma e bambino non possono stare assieme, particolare attenzione dovrà essere rivolta
ad aiutare la mamma nello spremersi il latte. Tale spremitura deve iniziare subito dopo la nascita e
deve in seguito essere effettuata ogni 3-4 ore, anche di notte, in ogni caso senza mai superare un
intervallo di 6 ore tra due spremiture. Solitamente l’ospedale dispone di un tiralatte elettrico.
      Molto importante è favorire e promuovere la pratica del contatto pelle-a-pelle (mamma o papà
canguro) il più a lungo possibile. È dimostrato che tale pratica favorisce l’inizio più precoce
dell’allattamento al seno e la sua esclusività in neonati pretermine.10-12

2.3.6 Dimissione protetta

     La dimissione deve essere concordata con la mamma, tenendo conto delle esigenze e
necessità individuali.40 Al momento della dimissione verificare che:

                                                                                                    13
     sia stata valutata la poppata (Tabella 3)e siano stati corretti eventuali errori di posizione e
      attacco;
     la mamma sappia come spremere il latte manualmente (Tabella 4) o con tiralatte se
      necessario, sappia come evitare e, in caso di occorrenza, risolvere un ingorgo mammario
      (Tabella 7);
     la mamma sappia gestire (almeno teoricamente) i problemi più comuni (Tabelle 7-10) e,
      comunque, sappia dove rivolgersi per trovare un aiuto competente in caso di necessità e di
      problemi con l’allattamento al seno.
Queste informazioni devono essere costantemente aggiornate. É importante che le informazioni date
in gravidanza siano confermate dopo il parto. Si deve dare la possibilità alla mamma di porre
eventuali quesiti. É utile la distribuzione di materiale scritto ed illustrato contenente consigli su
come affrontare i problemi più comuni ma questo materiale non deve sostituirsi al counselling
individuale. Si dovrebbe fornire anche una lista di gruppi di appoggio o di siti internet non
commerciali nei quali trovare informazioni utili per le cure del neonato ed il proseguimento
dell’allattamento al seno.
      È necessario promuovere una continuità assistenziale integrata tra le varie figure professionali
ospedaliere e territoriali e tra i vari servizi di salute pubblici e privati (punti nascita, pediatrie,
consultori familiari, ambulatori medici e pediatrici convenzionati e non). Tutte le figure
professionali coinvolte, ed i relativi servizi, dovrebbero avere una base di formazione comune per
evitare di fornire alle donne informazioni contrastanti.

Raccomandazioni 2.3
Durante e subito dopo il parto


     Indicazioni scritte, adeguatamente pubblicizzate e costantemente aggiornate, su come
      promuovere l’allattamento orientano il personale sanitario ed aiutano ad informare madri e
      padri.
     Nel punto nascita deve esserci il “rooming in” 24 ore su 24.
     Il personale sanitario deve essere in grado di favorire le pratiche corrette per
      proteggere/promuovere/sostenere l’allattamento al seno.
     Il personale sanitario deve dedicare particolare attenzione alle coppie madre/bambino con
      bisogni speciali (ad esempio parti gemellari, prematuri, bambino malato).
     Deve esserci coerenza di messaggi e di comportamenti fra il personale sanitario.
     Ambiente e pratiche ospedaliere devono rispettare il Codice Internazionale Sulla
      Commercializzazione dei Sostituti del Latte Materno.
     La dimissione deve essere protetta e concordata, preceduta dalla valutazione della poppata e
      da consigli anticipatori (ad esempio importante insegnare la spremitura del latte).


2.4    Nelle prime 6-8 settimane
       Oltre che durante la degenza in ospedale, il successo dell’allattamento al seno si gioca in
questo periodo. Questo è il periodo in cui insorge la maggior parte dei problemi, alcuni dei quali
hanno bisogno di una soluzione urgente. Solamente un aiuto ed un sostegno competente permette lo
stabilirsi dell’allattamento al seno esclusivo. Il latte materno da solo soddisfa tutte le necessità
nutrizionali del neonato fino a 6 mesi.
       Compito degli operatori sanitari e sociali, in collaborazione eventualmente con volontari
competenti, singoli o associati, è:
      favorire una buona pratica di allattamento, osservando le poppate e lo stato di salute del
       neonato, e rinforzando i messaggi dati precedentemente su posizione e attacco,
       sull’allattamento a richiesta e sull’allattamento esclusivo fino al sesto mese;

                                                                                                    14
      ascoltare la mamma ed offrire, se necessario, suggerimenti per aiutarla ad accudire il suo
       bambino standole vicino e dandole fiducia nella sua capacità di allattare e valutare le esigenze
       del neonato;
      incoraggiare e sostenere l’interazione madre–bambino confermando alla donna le sue
       competenze naturali dell’accudire;
      riconoscere le crisi di stanchezza della mamma, valutando la dinamica relazionale che si
       instaura all’interno della famiglia;
      incoraggiare il sostegno della famiglia, coinvolgendo il padre o altri famigliari;
      fornire informazioni riguardanti la tutela della lavoratrice madre.
Questi compiti devono essere assolti organizzando un programma di intervento individualizzato,
all’interno dei servizi e/o predisponendo visite domiciliari se necessario. Tutti gli operatori devono
agire in maniera integrata e fornendo messaggi coerenti, acquisiti su una base di formazione
comune. In caso di donne provenienti da altre culture, è utile cercare anche l’aiuto di un mediatore
culturale.
       È particolarmente importante in questo periodo scoraggiare l’uso di succhiotti, biberon e
tettarelle, perché il bambino sta ancora imparando a succhiare ed è bene che si appropri totalmente
di questa tecnica prima di mettere in bocca qualcos’altro. Ma soprattutto perché l’uso di
supplementi e succhiotti è indice di difficoltà con l’allattamento.13 Sono queste difficoltà che
devono essere superate attraverso un aiuto competente; se questo è disponibile, biberon e succhiotti
diventeranno sempre meno frequenti. Inoltre, un allattamento senza difficoltà può diventare molto
difficile proprio a causa di tettarelle e biberon, ogni interferenza tra il bambino ed il seno di sua
madre deve essere evitata se si vuole che l’allattamento continui.
       Per poter comunicare con le madri ed osservare le poppate, è indispensabile disporre di uno
spazio adatto nel quale sia rispettato il Codice Internazionale e dove sia garantita la privacy.
Prodotti per l’alimentazione infantile sono solitamente promossi attraverso “l’offerta” agli operatori
direttamente dai rappresentanti delle compagnie, o attraverso valigette regalo, assieme a biberon,
tettarelle e succhiotti. Si consiglia di rifiutare queste offerte, che hanno sempre uno scopo
commerciale; è bene evitare conflitti di interesse quando si opera per la salute dei cittadini.
       Se una donna che non vuole o non può allattare non può permettersi l’acquisto di appropriati
sostituti del latte materno, è bene che i servizi assistenziali del comune di residenza o le aziende
sanitarie forniscano i mezzi necessari a sostenere l’alimentazione del bambino.

2.4.1 La gestione dei problemi più frequenti in corso di allattamento

       In caso di insorgenza di problemi in corso di allattamento, se la madre è ben informata saprà
dove e a chi rivolgersi: al personale dei servizi territoriali e ospedalieri e ai gruppi di sostegno da
mamma a mamma (laddove esistenti). Ognuno di questi interlocutori deve essere in grado di
indirizzarla a chi di competenza. I responsabili dei punti nascita, consultori familiari, dipartimenti
materno-infantili, o della rete di pediatri di libera scelta devono avere una lista con i recapiti degli
operatori che possono essere consultati in questi casi. Questa lista deve essere conosciuta da tutti gli
operatori che potenzialmente potrebbero essere contattati da una madre in difficoltà.
       Spesso i problemi che insorgono durante l'allattamento hanno cause/fattori predisponenti
sottostanti comuni che interagiscono fra loro, ad esempio il ritardato inizio dell'allattamento al seno
e il mancato drenaggio di latte da parte del bambino (per attacco inadeguato, sostituzione poppata
con altri alimenti, separazione fra mamma e bambino, frenulo linguale corto) possono causare
ingorgo, ragadi, e scarsa introduzione di latte (con conseguente scarsa crescita del bambino). 18
(Tabelle 7-9).
       Nonostante le rassicurazioni degli operatori sanitari, spesso le madri pensano di avere poco
latte rispetto alle necessità del bambino. Bisogna trasmettere alla mamma il concetto che
l’importante non è quanto lei produce, ma quanto il bambino prende e assicurarla che è normale che
il suo bambino, in particolare nelle prime 6 settimane, si attacchi molto frequentemente e senza
orari fissi.

                                                                                                     15
       Se il bambino cresce come indicato vuol dire che tutto va bene. Eventuali segni riferiti dalla
madre come indicativi di latte insufficiente non sono singolarmente affidabili, ma possono casomai
costituire dei campanelli di allarme. Solo un aumento di peso settimanale o mensile inferiore al
minimo accettabile, o una scarsa diuresi, sono segni affidabili di latte materno insufficiente. In
questi casi bisognerà monitorare più strettamente l’allattamento e, se necessario, prescrivere
temporanee integrazioni di latte, spremuto o di formula, mentre si lavora per ripristinare
l’allattamento esclusivo al seno.
       Se un bambino veramente non assume abbastanza latte, la prima cosa da fare è cercare le
cause (Tabella 10) e, in base a queste, modulare l’intervento che talora richiede un sostegno
significativo da parte del padre e/o dei familiari. In altre situazioni può essere necessario cercare un
aiuto adeguato, che può comprendere, oltre al pediatra di famiglia, operatori degli ospedali, dei
distretti e dei consultori, o anche l’aiuto da parte di una madre che ha allattato al seno con successo.
       A volte le madri dicono che il loro bambino piange troppo e spesso imputano il pianto a fame
e/o “scarsità di latte”. Questa situazione può turbare il rapporto tra madre e bambino e può causare
tensione fra gli altri membri della famiglia. Tenendo presente che la percezione dell’importanza del
pianto varia in diverse epoche e culture, possibili cause di pianto eccessivo sono:
      disagio o stanchezza (il bambino è sporco, ha caldo o freddo, c’è troppa confusione in casa);
      malattia o dolore (in questo caso il pianto è diverso dal solito);
      fame (il bambino ha un improvviso scatto di crescita);
      spesso non si conosce la costituzione del latte: all’inizio della poppata con caratteristiche più
       idratanti, mentre nel “secondo” latte sono più rappresentati proteine, carboidrati, e alla fine
       della poppata si osserva un aumento dei grassi. Se la madre allatta come si insegnava una
       volta, con i minuti prestabiliti per ogni seno, un bambino che poppa più lentamente, pure se
       sano, rischia molto di non poppare tutto ciò che gli serve, quindi, di continuare ad avvertire
       fame nonostante la madre pensi che abbia concluso la poppata;
      intolleranza all’alimentazione della madre (è possibile un’associazione con un qualsiasi
       alimento della madre, a volte con il latte vaccino);
      farmaci assunti dalla madre (ma anche caffeina e sigarette);
      riflesso di emissione del latte troppo forte (può accadere);
      coliche o altri problemi del bambino (es. candidosi).
Ma a volte si tratta semplicemente di bambini che piangono più degli altri ed hanno più bisogno di
essere tenuti in braccio.
       In alcuni casi la soluzione del problema, dopo averlo identificato, è semplice. Nei casi in cui,
invece, come spesso avviene, si presentano problemi di suzione, bisogna a volte lavorare parecchio
e con una persona competente, non necessariamente un operatore sanitario. Bisogna in ogni caso
rassicurare la madre e la famiglia, perché il pianto diventerà meno frequente dopo i primi 3-4 mesi
di vita. In ogni caso, le integrazioni con latte di formula non sono necessarie e spesso non aiutano.
       Ci sono lattanti che spesso evacuano dopo la poppata. Questo aspetto molte volte viene visto
come anomalo, così è importante rassicurare la madre. Alcuni lattanti invece possono evacuare una
volta ogni 4 giorni, anche 5: le feci saranno voluminose e pastose nella maggior parte di questi e
non si deve intervenire. Quando accade che il lattante sta più giorni senza evacuare e le feci hanno
la forme di palline, e sono dure, allora dovrà essere consultato il pediatra.
       Nelle Tabelle 4-5 si trovano le indicazioni per una corretta spremitura manuale e
conservazione del latte. Nelle Tabelle 7-9 vengono indicate cause, prevenzione e trattamento dei
problemi più frequenti in corso di allattamento.

2.4.2 Problemi della madre

      Una delle ragioni più frequenti e spesso sbagliate per sospendere, temporaneamente o
definitivamente, l’allattamento al seno, è la prescrizione di farmaci alla madre. In realtà sono
pochissimi i farmaci che portano necessariamente a sospendere l’allattamento. Sarebbe troppo
lungo in questo documento fare un elenco completo dei farmaci che consentono di allattare senza

                                                                                                     16
problemi, di quelli che consentono di allattare ma sorvegliando le condizioni del bambino, di quelli
che non possono essere usati ma possono essere rimpiazzati da altri farmaci con la stessa azione e
sicuri per l’allattamento, di quelli che comportano una sospensione temporanea con successiva
ripresa (dopo un periodo di spremitura del seno ed eliminazione del latte spremuto). Si consiglia
perciò, prima di dare qualsiasi indicazione alla madre che ha bisogno di farmaci riguardo
all’allattamento al seno, di consultare persone competenti o testi aggiornati e completi.41,70
       Ogni azienda sanitaria dovrebbe mettere a disposizione del pubblico e degli operatori il
numero telefonico di un servizio o di una persona competente ed in possesso dei necessari
riferimenti bibliografici. In caso di ulteriori dubbi, si può ricorrere al Centro Antiveleni di Bergamo,
il cui numero telefonico è 800 883300.
       Spesso alla madre sono consigliate diete speciali in corso di allattamento. Non ha senso: la
madre può continuare a mangiare quello che ha sempre mangiato (e ai cui sapori il bambino ha
cominciato ad abituarsi durante la gravidanza).15 Anche sull’assunzione di liquidi non vi devono
essere prescrizioni: la donna deve semplicemente soddisfare la sua sete.
       Alcool e fumo sono sconsigliati sia in gravidanza che durante l’allattamento; le donne ne
dovrebbero eliminare o limitare l’uso. Se ciò non è possibile:
      per l’alcool, suggerire alle donne di non bere più di un bicchiere di vino al giorno (o
       equivalente), meglio se il più lontano possibile dalle poppate;
      per il fumo, suggerire alle donne di non fumare, o per lo meno di ridurre al minimo il
       consumo di sigarette e di non fumare in ogni caso in presenza del bambino (compreso anche il
       fumo passivo prodotto da altre persone).
Il problema dell’uso di droghe è troppo complicato per essere incluso in dettaglio in questo
documento; anche una madre che fa uso regolare di droghe spesso può gestire l’allattamento al
seno, ma si consiglia di farlo in collaborazione con specialisti del settore.
       Per problemi più rari, come ad esempio l’allattamento in caso di chirurgia mammaria per
malattia o per motivi estetici, si consiglia di ricorrere all’aiuto di operatori con riconosciute
competenze sull’allattamento al seno, come per esempio quelli in possesso della qualifica
internazionale di consulente professionale in allattamento al seno. Stessa cosa in caso di grave
malattia della madre, fisica o mentale che sia, mentre le malattie lievi in generale non
controindicano e non pongono problemi all’allattamento.

Raccomandazioni 2.4.
Nelle prime 6-8 settimane


Gli operatori sanitari, durante tale periodo, dovrebbero:
     Favorire una buona pratica di allattamento, osservando le poppate e lo stato di salute del
      neonato e della madre rinforzando i messaggi dati precedentemente su attacco e posizione,
      sull’allattamento a richiesta e sull’allattamento esclusivo fino al sesto mese (Tabella 3).
     Fornire un aiuto competente in ogni determinato territorio (disponibile, in caso di urgenza, 24
      ore su 24) e avere a disposizione una lista con i recapiti degli operatori che possono essere
      consultati a seconda dei casi.
     Ascoltare la mamma ed offrire, se necessario, suggerimenti per aiutarla ad accudire il suo
      bambino, incoraggiarla e riconoscere le sue crisi di stanchezza, valutando la dinamica
      relazionale che si instaura all’interno della famiglia.
     Incoraggiare il sostegno della famiglia, coinvolgendo il padre o altri famigliari.
     Fornire informazioni riguardanti la tutela della lavoratrice madre.


2.5    Fino a sei mesi
      Sono pochi i bambini che hanno bisogno di integrazioni alimentari prima di quest’età. Infatti

                                                                                                     17
il latte materno contiene tutti i nutrienti di cui il bambino ha bisogno.
        Più frequenti sono invece i casi in cui la madre vorrebbe introdurre alimenti diversi dal latte
materno per altre ragioni. In alcuni casi si tratta di problemi reali, come la ripresa del lavoro, in altri
casi si tratta di bisogni indotti dalla pubblicità delle compagnie produttrici di sostituti del latte
materno o dalla pressione del contesto culturale. Gli operatori sanitari non dovrebbero proporre alle
madri l’introduzione di alimenti complementari prima dei sei mesi di vita senza valide ragioni.

2.5.1 Sostenere l’allattamento esclusivo

       Se l’allattamento esclusivo è stabilmente avviato, non c’è necessità di complementarlo con
altri alimenti o liquidi anche nei climi più caldi, purché venga garantito il libero acceso al seno.
       Alle madri va suggerito di controllare periodicamente la crescita e proseguire con
l’allattamento a libera domanda, mantenendo l’attenzione sulle capacità di autoregolazione del
bambino.
         Occasionalmente nel corso del primo semestre di vita il bambino può richiedere di
aumentare la frequenza delle poppate in risposta a mutate esigenze nutritive, perfettamente
fisiologiche.
        Il cambiamento, usualmente transitorio, delle richieste può coincidere con uno “scatto di
crescita”. La preoccupazione della madre rispetto all’offerta di latte va affrontata con ulteriore
sostegno e rassicurazione.
       L’assunzione di altri liquidi (tisane /camomille/ succhi di frutta ) ha numerosi svantaggi: non
hanno significato nutrizionale, hanno sempre zuccheri aggiunti, sostituiscono poppate al seno.




                                                                                                        18
Raccomandazioni 2.5.
6 settimane - 6 mesi


Valgono le stesse raccomandazioni del capitolo 2.4 (prime 6-8 settimane), ma in particolare in
questo periodo:
     Sostenere l’allattamento esclusivo fino ai 6 mesi resistendo alle pressioni commerciali.
     Sapere come crescono i bambini allattati al seno nel primo anno di vita e sapere interpretare le
      curve di crescita.
     Sapere interpretare improvvise aumentate richieste del bambino quando sono dovute a uno
      scatto di crescita.
     Sapere integrare altri alimenti quando necessario.
     Sapere aiutare le madri che tornano a lavorare (generalmente avviene dopo i 3-4 mesi) e
      informare le donne sui diritti delle madri lavoratrici.


2.6 Dopo i sei mesi
       Madri e bambini hanno diritto di continuare l’allattamento al seno fino a quando lo
desiderano. OMS, UNICEF e molte società scientifiche suggeriscono “ben oltre il primo anno di
vita” o “fino a due anni ed oltre”. Noi preferiamo non stabilire limiti poiché siamo convinti che
questa debba essere una decisione autonoma che ogni madre ed ogni bambino possono prendere da
soli, in accordo con il resto della famiglia ed il contesto in cui vivono.
        Non c’è dubbio che allattare a lungo fa bene per lo sviluppo fisico, cognitivo, relazionale ed
emotivo. In mancanza di prove che l’allattamento prolungato provochi danni, non c’è motivo per
cui l’operatore sanitario debba consigliare alla madre ed alla famiglia di sospenderlo.


2.6.1 Alimentazione complementare

      E’ preferibile parlare di alimentazione complementare piuttosto che di svezzamento,
accezione, quest’ultima, che implica tradizionalmente la sospensione dell’allattamento al seno e
quindi l’abbandono del seno materno.
      Il concetto di alimentazione complementare indica che i nuovi alimenti introdotti
rappresentano un “complemento” al latte materno , a garantire le maturate esigenze nutrizionali del
bambino.
      Idealmente il latte materno copre da metà ad un terzo del fabbisogno energetico del bambino
dai sei ai dodici mesi. L’offerta frequente del seno, compatibilmente con le richieste del bambino,
garantirà la produzione di latte necessaria.
      Nel secondo anno di vita del bambino la dieta famigliare progressivamente diventa la
principale fonte di nutrizione.
      Al momento dell’avvio dell’alimentazione complementare è importante che vengano
riconosciuti e valorizzati i segni di interesse e maturità del bambino per iniziare l’offerta di nuovi
alimenti semi- solidi/solidi da assumere con il cucchiaio (ad esempio la capacità di mantenere una
posizione seduta con appoggio, la perdita del riflesso di estrusione della lingua, la curiosità
manifesta e l’interesse verso il cibo dell’adulto, la maturazione di abilità motorie fini, come la
capacità di “prendere e lasciare” con le mani,…).
      Vanno inoltre considerate le modalità di crescita del bambino allattato al seno. L’uso dei
nuovi standard di riferimento può evitare l’aggiunta di latte in polvere o di alimenti complementari
troppo presto con l’errata indicazione di una scarsa crescita, portando, a volte rapidamente, alla
riduzione progressiva dell’offerta di latte materno.
      La carne magra, il pesce e le uova sono fonte nutrizionale ricchissima e necessaria dopo il

                                                                                                   19
sesto mese di vita del bambino per l’apporto di ferro (contenuto anche nei cereali supplementati, nei
legumi, è meglio assorbito dai vegetali se assunto in associazione con alimenti ricchi di vitamina C)
e di zinco.
        Piccole quantità di questi alimenti garantiscono l’apporto anche di altri nutrienti
indispensabili: aminoacidi, acidi grassi essenziali e iodio.
        Si ritiene che le pappe con glutine possano senza problemi essere iniziate tra i 6 e gli 8 mesi.
        Frutta e verdura freschi contengono vitamine, minerali, micronutrienti e fibre. L’apporto
vitaminico è garantito da una dieta variata (la supplementazione vitaminica va data alle madri
vegetariane/vegan già durante la gravidanza e nel primo semestre di vita del bambino).
        La vitamina D è da somministrare obbligatoriamente a partire dal primo semestre di vita solo
ai bambini allattati al seno poco esposti alla luce solare o di pelle scura ; per gli altri la disponibilità
è garantita da pochi minuti quotidiani di esposizione al sole.
        L’apporto di calcio viene soddisfatto dal latte materno anche nel secondo semestre di vita del
bambino e dalla progressiva diversificazione della dieta con l’inserimento di altri derivati del latte.
Il latte vaccino intero come tale può essere inserito a partire dai 12 mesi di età.
        Non ci sono indicazioni particolari per quanto riguarda l’aggiunta di sale: una dieta povera di
sale fa bene a tutti i componenti della famiglia.
        Non è necessaria l’aggiunta di alcun dolcificante. Il miele può contenere le spore di
Clostridium botulinum che il bambino sotto l’anno di vita non è in grado di inattivare a livello
gastrico.
        L’assunzione di succhi di frutta/camomille/tisane ha numerosi svantaggi come già detto: se
assunti in quantità (nel secondo semestre più di 120-180 ml al dì) possono determinare scarsa
crescita. 30, 43, 58, 59

      ALCUNI ASPETTI PRATICI

       Si può approfittare del momento dell’avvio dell’alimentazione complementare per analizzare
le abitudini alimentari della famiglia, valorizzando gli aspetti di varietà, salute, preparazione
domestica.
       Il momento dell’avvio dell’alimentazione complementare rappresenta, perciò, una buona
occasione per la promozione di stili di vita sani per tutta la famiglia.
       Gli alimenti degli adulti possono essere offerti al bambino dopo i sei mesi adattandoli alle
esigenze dei più piccoli (frullati, sminuzzati, ecc.) evitando la doppia preparazione.
        Man mano che il bambino cresce è importante riconoscere e valorizzare le sue competenze
ed il desiderio di sperimentazione ed autonomia (ad es. la sua capacità di portarsi il cibo alla bocca
autonomamente).
       E’ importante che gli alimenti complementari siano ad alto valore nutrizionale.
       La varietà della dieta migliora l’appetito del bambino e quindi la sua disponibilità a mangiare
di più e ad accettare sapori differenti.
       L’appetito è un buon indicatore di benessere del bambino.
       I bambini allattati al seno accettano più facilmente e velocemente il passaggio ai cibi semi-
solidi/solidi perché già abituati ad una varietà di sapori sperimentati con il latte materno.
       Gli alimenti industriali non hanno nessun vantaggio e costano di più. Il loro uso invece può
ritardare l’accettazione degli alimenti della dieta famigliare da parte del bambino.
       L’offerta di un nuovo alimento dovrebbe essere graduale e va ripetuta senza forzare,
superando a volte la frustrazione di un normale, iniziale rifiuto e rispettando tempi e il gradimento
del bambino.




                                                                                                         20
Raccomandazioni 2.6.
Dopo i sei mesi


    Mantenere il sostegno alla madre (ed alla famiglia) per continuare l’allattamento al seno ben
     oltre il sesto mese di vita
    Fare del pasto un momento di gioia (per tutti!)
    Introdurre gradualmente i cibi solidi (non occorre il latte di proseguimento se il bambino è
     allattato al seno) dopo i 6 mesi
    Educare la famiglia ad abitudini alimentari corrette


3 La formazione degli operatori sanitari e sociali
      Abbiamo già detto di come sia efficace la formazione delle “peer counsellors”. Esistono
anche prove di efficacia per la formazione degli operatori sanitari e sociali. 17,24 Si deve quindi
operare affinché corsi di formazione per il supporto e counselling sull’allattamento al seno siano
inclusi nei curricula degli operatori che lavorano con le madri e i neonati. É importante la presenza
di un protocollo scritto perché l’aggiornamento sia mantenuto anche a prescindere dall’avvicendarsi
del personale; inoltre è importante utilizzare periodicamente strumenti di autovalutazione.




                                                                                                  21
3.1 La formazione di base

      Tutti gli operatori sanitari e sociali che si prendono cura della madre e del bambino devono
essere adeguatamente formati per proteggere, promuovere e sostenere l’allattamento al seno.
L’attuale formazione di base è nettamente insufficiente a questo scopo. La prima cosa da fare quindi
è rivedere i programmi scolastici per le diverse professioni sanitarie e sociali. I programmi di
formazione devono prevedere un tempo sufficiente per le acquisizioni teoriche e pratica clinica
adeguata perché gli studenti acquisiscano le competenze necessarie. Particolarmente importanti
sono le competenze riguardanti il counselling.

3.2 L’educazione continua
       La formazione del personale deve continuare anche dopo i corsi di base e deve riguardare tutti
gli operatori sanitari che si occupano di madri e bambini negli ospedali e sul territorio. In
particolare l’educazione continua deve riguardare il personale degli ospedali, dei distretti (compresi
pediatri di libera scelta e medici di medicina generale), dei consultori familiari e dei dipartimenti di
prevenzione.
       La competenza del personale sanitario sulla gestione dell’allattamento al seno risulta
determinante a differenti livelli: per la pianificazione e gestione di programmi, per una corretta
educazione sanitaria, per l’elaborazione di adeguati protocolli di promozione dell’allattamento al
seno all’interno delle strutture sanitarie, per aiutare la donna a risolvere gli eventuali problemi
relativi all’allattamento, per il monitoraggio di prevalenza e durata.
       Il miglioramento delle conoscenze teoriche può non essere sufficiente da solo a cambiare le
pratiche in mancanza di un concomitante aumento delle competenze tecnico-pratiche, quali, ad
esempio, la valutazione della poppata (Tabella 4). È necessario quindi che i corsi comprendano
adeguati periodi di pratica clinica sotto la supervisione di formatori competenti. Un corso efficace
deve avere una durata di alcuni giorni, con metodologia e contenuti standardizzati; giornate
aggiuntive sono necessarie per i corsi che includono un’importante componente di counselling.
       Infine si sottolinea che la formazione del personale da sola non basta, se non sono coinvolti in
incontri di informazione/sensibilizzazione anche coloro che all’interno delle aziende sanitarie hanno
capacità decisionale, al fine di sostenere sia a livello professionale che organizzativo programmi di
promozione dell’allattamento al seno ed essere in grado di rimuovere i fattori di ostacolo e di
sviluppare al contrario quelli favorenti una normalizzazione del concetto di allattamento al seno.

3.3 La formazione dei volontari

       Oltre agli operatori sanitari è stato sperimentato con successo il ricorso a donne che non
fossero operatori professionisti adeguatamente formate (peer counsellors) o meno (gruppi di aiuto
mamma a mamma). Le peer counsellors possono operare individualmente, con consulenze
telefoniche o a domicilio, o possono essere riunite in gruppi ed associazioni locali, nazionali ed
internazionali.44 Questi gruppi potrebbero riuscire, meglio dei servizi sanitari, ad instaurare quel
rapporto continuativo uno-ad-uno che è la base per aumentare la fiducia nella madre che allatta e
per consentirle quindi di superare le difficoltà. In ogni caso una rete di persone che sostiene
l’allattamento (sanitari e non) rende più sostenibile un sostegno adeguato e prolungato nel tempo.
Sarebbe auspicabile che la formazione di peer counsellors, così come il loro successivo impegno
nella comunità, fossero coordinati con i servizi sociali e sanitari che, in un dato territorio, operano
per la promozione e il sostegno dell’allattamento al seno.




                                                                                                     22
Raccomandazioni 3.
La formazione degli operatori sanitari e sociali


La formazione degli operatori sanitari e sociali dovrebbe prevedere:
     Curricula degli operatori che lavorano con le madri e i neonati che includano corsi di
      formazione di base per il sostegno e il counselling sull’allattamento al seno.
     La revisione dei programmi scolastici per le diverse professioni sanitarie e sociali per la
      formazione di base.
     Educazione continua per il personale degli ospedali, dei distretti (compresi pediatri di libera
      scelta e medici di medicina generale), dei consultori familiari e dei dipartimenti di
      prevenzione.
     Corsi di formazione efficaci: durata minima di tre giorni, metodologia e contenuti
      standardizzati che includano periodi di pratica clinica sotto la supervisione di formatori
      competenti e componenti di counselling e comunicazione.
     É utile favorire il ricorso a donne che non siano operatori professionisti, adeguatamente
      formate.


4 Cultura e società
4.1 Dalla cultura del biberon alla cultura del seno
       L’allattamento al seno è stato perfezionato nel corso di centinaia di migliaia d’anni di
evoluzione della specie umana e di tutti i mammiferi. I moderni sostituti del latte materno hanno
una storia di poco più di 100 anni. Tuttavia, grazie alla promozione commerciale delle compagnie
produttrici ed ai contemporanei cambiamenti sociali legati all’industrializzazione (famiglie nucleari,
madri lavoratrici), il latte artificiale ed il biberon sono entrati a far parte, per lo meno da 3-4
generazioni, della nostra cultura, spiazzando la ben più antica cultura del seno. 45 Oltre al
miglioramento delle pratiche nei servizi sanitari e sociali, è perciò necessario tornare
progressivamente alla cultura del seno e a quel recupero della naturalità delle relazioni e alla piena
espressione delle potenzialità fisiologiche.
       I mezzi di comunicazione di massa (cinema, televisione, radio, giornali, riviste) giocano,
ovviamente, un ruolo fondamentale; gli operatori degli stessi dovrebbero sempre prestare attenzione
a come rappresentano l’alimentazione infantile, sia nei testi sia con le immagini. La
rappresentazione “normale” dovrebbe sempre essere quella del bambino allattato al seno, mentre il
bambino con biberon dovrebbe essere l’eccezione. Inoltre, l’allattamento al seno dovrebbe essere
rappresentato in maniera positiva, evitando di associarlo a povertà, sporcizia, fatica, problemi
familiari, mancanza di opportunità sociali. Considerazioni simili valgono per tutti gli altri aspetti
della comunicazione sociale. Solo due esempi: 1) il simbolo che indica l’area riservata alle cure dei
neonati nei luoghi pubblici è il biberon; 2) in molti luoghi pubblici l’allattamento al seno, pur non
essendo proibito, non è ben visto. Se si riuscisse a cambiare questi simboli e ad avere aree riservate
all’allattamento al seno in bar, ristoranti, cinema e teatri, forse si contribuirebbe a cambiare la
cultura.
       Va riconosciuto come gli interventi educativi ottimali siano quelli diretti a rafforzare
precocemente le conoscenze di tutta la popolazione (maschile e femminile) sul valore nutritivo e
relazionale dell’allattamento al seno. La scuola, quella dell’obbligo e quella superiore, è il luogo
ideale per un programma a di questo tipo, indipendentemente dal suo articolarsi con i professionisti
del campo sanitario.
       Informare la popolazione attraverso consigli individuali, attività in piccoli gruppi, diffusione
di informazioni corrette su bollettini, giornali, riviste, radio, televisione, internet; tutto ciò può
essere realizzato in maniera coordinata dalle aziende sanitarie e da altri enti ed istituzioni, pubblici e
                                                                                                       23
privati, interessati alla salute della popolazione. La WABA (World Alliance for Breastfeeding
Action ossia Alleanza mondiale per interventi a favore dell’allattamento) organizza dal 1 al 7
ottobre di ogni anno, con un tema diverso, la Settimana per l'Allattamento Materno (SAM).

4.2 Il Codice Internazionale sulla Commercializzazione dei Sostituti del Latte
    Materno e successive risoluzioni
       Per proteggere il latte materno l’OMS ha adottato fin dal 1981, e con il voto favorevole di
tutti i paesi membri meno due, il Codice Internazionale.46 Il Codice (Allegato 8.2) è stato
sottoscritto anche dall’Italia, che però, come la maggioranza dei paesi dell’Unione Europea, lo ha
solo parzialmente recepito nella sua legislazione del 1994.47 Successive risoluzioni dell’Assemblea
Mondiale della Salute hanno reso più esplicito il significato di alcuni articoli del Codice ed hanno
aggiunto raccomandazioni ancora più restrittive per il marketing.
       Il Codice copre tutti i prodotti che possono sostituire il latte materno per tutta la potenziale
durata dell’allattamento al seno; non solo le formule lattee iniziali quindi, ma anche i latti di
proseguimento e di crescita, i latti speciali, le bevande, gli alimenti per lo svezzamento e gli
strumenti che si usano per somministrarli (biberon, tettarelle, ciucci). Il Codice non proibisce la
vendita di questi prodotti, ma ne proibisce la promozione commerciale: la pubblicità diretta ai
consumatori (televisione, radio, stampa, internet, ecc.), la promozione nei punti vendita (pubblicità,
sconti, offerte speciali), la promozione indiretta attraverso il sistema sanitario ed i suoi operatori.
       Coloro che in Friuli Venezia Giulia sono incaricati di promuovere e proteggere l’allattamento
al seno devono adoperarsi perché il Codice sia rispettato dalle compagnie produttrici di sostituti del
latte materno. Le violazioni della lettera e dello spirito del Codice devono essere segnalate ai
rappresentanti delle compagnie, quando queste sono rivolte direttamente alle madri, ma soprattutto
quando il canale usato per il marketing sono i servizi e gli operatori sanitari.48,49

4.3 Le madri che lavorano fuori casa
      Alcune madri non hanno un lavoro retribuito, altre hanno un lavoro autonomo, altre un lavoro
dipendente; tutte lavorano in casa per le faccende domestiche. Alcune devono riprendere a lavorare
poco dopo il parto, altre preferiscono (se possono) prendersi un lungo congedo di maternità per
stare con il figlio. La maggioranza delle donne che lavora fuori casa, tuttavia, riprende a lavorare
dopo che il bambino ha compiuto i 3-4 mesi di età. Nei casi in cui la madre, ad esempio, è casalinga
e l’unica possibilità di sostegno per lei è il padre del lattante, questi potrà usufruire del congedo
parentale.
      É possibile allattare lavorando, molte donne lo fanno; tuttavia è necessario organizzarsi ed
avere una persona fidata. É necessario disporre di facilitazioni sul posto di lavoro o che questo sia
particolarmente prossimo a casa. Le madri comunque dovrebbero essere messe in grado di usare, se
lo desiderano, tutte le possibilità offerte dalla legislazione. Le evidenze a nostra disposizione
mostrano come la possibilità di avere pause sul lavoro per spremersi il latte e una stanza dedicata a
questa pratica, eventualmente munita di un tiralatte elettrico, è significativamente associato al
mantenimento dell'allattamento esclusivo al seno anche una volta tornate al lavoro.60-63
      A questo punto non resta che accennare al problema degli asili nido. Spesso questi non
accettano un bambino che non sia “svezzato”; a volte richiedono addirittura che il bambino minore
di 6 mesi abbia già un’alimentazione complementare. È necessario sottolineare che non si tratta di
obblighi di legge, bensì di regole, a volte nemmeno formalizzate, emesse dai responsabili degli asili.
Si deve insistere, con opportune pressioni e discussioni, perché i bambini ammessi agli asili nido
continuino ad essere allattati, anche in maniera esclusiva se hanno meno di 6 mesi, e comunque
secondo i desideri e le possibilità della madre. Dovrebbero perciò adeguarsi ed adattare gli orari,
permettendo le visite delle madri per allattare o usando latte materno spremuto dalla madre
opportunamente conservato.


                                                                                                    24
Le leggi per le madri che lavorano

       L’Organizzazione Internazionale del Lavoro (OIL) ha approvato nel giugno 2000 la
Convenzione C183 sulla protezione della maternità.50 Tale convenzione prevede che tutte le donne
lavoratrici, comprese quelle con forme atipiche di lavoro dipendente, in stato di gravidanza o
durante l’allattamento siano esentate da qualsiasi lavoro che le leggi nazionali considerino
pericoloso per la salute della donna e del bambino. Prevede inoltre un congedo di maternità minima
di 14 settimane, aumentato nella dovuta proporzione in caso di parto pretermine, ed il diritto ad una
o più pause remunerate per allattare o ad un’equivalente riduzione dell’orario di lavoro alla ripresa
dello stesso. Questa Convenzione è stata ratificata dall’Italia il 7 Febbraio 2001.
       La legge italiana51 prevede per le donne lavoratrici un congedo di maternità di 5 mesi, di cui
almeno 3 dopo il parto; il congedo è prolungabile per un anno e fino a tre anni in caso di malattia,
con progressiva diminuzione della retribuzione. La legge prevede anche, durante il primo anno di
vita del bambino, due periodi di riposo al giorno, di un’ora ciascuno, anche cumulabili, ridotti a
mezz’ora nel caso ci siano facilitazioni aziendali per tenere il bambino nelle vicinanze o per il
lavoro a part time. I periodi di riposo sono raddoppiati in caso di parto plurimo e coprono 3 anni
invece di uno nel caso di figli con handicap grave. Questi periodi di riposo possono essere usati per
allattare o per spremere e conservare il latte materno.
       La regione Friuli Venezia Giulia ha emanato delle linee guida sulla tutela delle lavoratrici
madri nel settore della sanità.52 Queste linee guida prevedono che la madre lavoratrice che allatta
oltre il settimo mese sia esonerata da attività a rischio di possibile trasmissione di malattie o
sostanze tossiche attraverso il latte materno, fino al termine dell’allattamento al seno. Gli operatori
sanitari e tutti i cittadini devono fare in modo che queste norme siano applicate a tutti i livelli della
società per proteggere e favorire l’allattamento al seno.

Raccomandazioni 4.
Cultura e società


     Informare la popolazione sui temi dell’alimentazione infantile attraverso consigli individuali,
      attività in piccoli gruppi, diffusione di informazioni corrette su bollettini, giornali, riviste,
      radio, televisione, internet.
     Utilizzare interventi educativi diretti a rafforzare precocemente le conoscenze di tutta la
      popolazione (maschile e femminile) sul valore nutritivo, relazionale e sui benefici
      dell’allattamento al seno.
     Coloro che in Friuli Venezia Giulia sono incaricati di promuovere e proteggere l’allattamento
      al seno devono adoperarsi perché il Codice Internazionale sia rispettato dalle compagnie
      produttrici di sostituti del latte materno.
     Gli operatori sanitari e tutti i cittadini devono fare in modo che le norme sulla tutela delle
      lavoratrici madri nel settore della sanità siano applicate a tutti i livelli della società per
      proteggere e favorire l’allattamento al seno.


5 Monitoraggio
5.1 Prevalenza e durata dell’allattamento al seno
      Se la raccomandazione principale è quella di allattare esclusivamente al seno tutti i bambini
fino a sei mesi, il sistema informativo dovrebbe permetterci di verificare regolarmente se questo
obiettivo è raggiunto. È quindi necessario verificare periodicamente il tipo di alimentazione a
quest’età (o il più vicino possibile a quest’età, per esempio, con uno scarto di più o meno una
settimana) su tutti i bambini residenti in regione o su un campione rappresentativo degli stessi. Dato
                                                                                                      25
che la durata dell’allattamento al seno esclusivo è associata alla sua promozione alla nascita ed al
suo sostegno nelle prime settimane di vita, indicatori intermedi saranno la prevalenza
dell’allattamento esclusivo alla dimissione e ad età intermedie fino ai sei mesi (per esempio, alla
prima ed alla seconda vaccinazione obbligatoria).
      Per raccogliere queste informazioni, si devono usare definizioni e metodi standardizzati ed
internazionalmente accettati.53,54

Definizioni di allattamento raccomandate dall’OMS ed internazionalmente riconosciute:

     Allattamento al seno esclusivo: latte materno (succhiato o spremuto; della madre o di una
      donatrice), gocce o sciroppi medicinali (vitamine, minerali, farmaci) e nient’altro.

     Allattamento al seno predominante: come sopra, ma sono ammessi liquidi non nutritivi
      (acqua, semplice o zuccherata, bevande acquose come tè, camomilla, tisane, infusioni,
      succhi di frutta non zuccherati, soluzioni per reidratazione orale).

     Allattamento al seno complementare: come sopra, ma con l’aggiunta di alimenti nutritivi
      liquidi (latte liquido o in polvere, brodi di carne o vegetali), semiliquidi (pappe di cereali,
      frutta, verdura, carne, pesce) e solidi (biscotti).

     Non allattamento al seno (o alimentazione artificiale): alimentazione senza latte materno.

La somma di allattamento al seno esclusivo più predominante è denominata dall’OMS
“allattamento al seno completo”, a volte tradotto anche come “allattamento pieno”.

Per la raccolta dei dati, la domanda sul tipo di alimentazione deve riguardare le ultime 24 ore, con
l’eccezione dell’alimentazione alla dimissione dall’ospedale per la quale il periodo va dalla nascita
al momento della dimissione.

      Le raccomandazioni prevedono anche che i bambini siano allattati al seno ben oltre il primo
anno di vita e fino a quando la coppia madre/bambino lo desiderino. Potrebbe essere utile, pur se ad
intervalli più lunghi (ogni 5 anni per esempio) e su campioni più limitati (un centinaio di bambini
per Azienda Sanitaria per esempio), verificare la prevalenza dell’allattamento al seno (non
esclusivo) in età successive (a 12, 18 e 24 mesi, per esempio). Infine, se le raccomandazioni
prevedono anche appropriati alimenti complementari ad età definite, l’inchiesta su un campione di
bambini dovrebbe anche permettere di verificare quale proporzione degli stessi riceve
l’alimentazione complementare raccomandata.


5.2 Indicatori di processo
      Prevalenza e durata dell’allattamento al seno dipendono fortemente dalle attività di
promozione, protezione e sostegno che si mettono in atto nei servizi sanitari e sociali. Tra le
verifiche più importanti, sarà necessario includere il rispetto dei “10 passi per allattare al seno con
successo” dell’OMS/UNICEF (Allegato 8.3), che stanno alla base dell’Iniziativa Ospedale Amico
dei Bambini.55 Alcuni degli indicatori di processo che si possono derivare da quest’iniziativa sono:
     esistenza di un protocollo operativo scritto e conosciuto da tutto il personale
     percentuale di gravide correttamente informate (vedi check-list Tabella 1)
     percentuale di neonati attaccati al seno entro un’ora dalla nascita
     percentuale di madri che sanno posizionare ed attaccare correttamente il neonato al seno
     percentuale di madri che sanno come spremere il latte

                                                                                                    26
       percentuale di madri e neonati con rooming-in di 24 ore
       percentuale di neonati allattati a richiesta
       percentuale di operatori sanitari che hanno seguito un corso accreditato sul sostegno
        dell’allattamento al seno.
Più recentemente sono state sperimentate in alcuni paesi iniziative per Comunità (o servizi
territoriali) Amiche dei Bambini. Queste iniziative sono spesso basate su “7 passi per allattare al
seno con successo”. Iniziative simili si stanno sperimentando anche in Italia, ma non hanno ancora
prodotto criteri validi e standardizzati per la valutazione. Quando saranno disponibili, anche questi
potranno essere usati come indicatori di processo.
        Periodicamente, bisognerebbe anche procedere al monitoraggio del rispetto del Codice
Internazionale, per lo meno all’interno dei servizi sanitari e nelle farmacie. Il monitoraggio di questi
indicatori si baserà su interviste a madri, famiglie, operatori sanitari, ma anche su visite ed
osservazioni ad hoc.
      I dati necessari per stimare il valore di questi (o altri) indicatori di processo non possono essere
raccolti di routine: il sistema informativo necessario sarebbe troppo oneroso per gli operatori
sanitari. Qualora si ritenga necessaria una valutazione di processo, si dovrà ricorrere ad uno studio
ad hoc su campione.

Raccomandazioni 5.
Monitoraggio


     Raccogliere di routine, su tutti i bambini residenti in regione o su un campione
      rappresentativo degli stessi, dati sulla prevalenza e durata dell’allattamento al seno nei primi 6
      mesi utilizzando definizioni e metodi standardizzati ed internazionalmente accettati.
     Verificare, ad intervalli più lunghi, la prevalenza dell’allattamento al seno (non esclusivo) in
      età successive (a 12, 18 e 24 mesi, per esempio).
     Raccogliere, non di routine, indicatori di processo che si possono derivare dall’Iniziativa
      Ospedale Amico del Bambino.
     Monitorare periodicamente l’aderenza al Codice Internazionale, per lo meno all’interno dei
      servizi sanitari e nelle farmacie.




                                                                                                       27
6 TABELLE
Alcune delle tabelle che seguono sono tratte dal corso OMS/Unicef “Allattamento al seno – corso
pratico di counselling”, e riadattate.

Tabella 1: Elenco dei punti essenziali da trattare con le mamme nel percorso
prenatale
                                                                                                     
1. Vantaggi dell’allattamento al seno per il bambino
2. Vantaggi dell’allattamento al seno per la madre
3. Non necessità di altri cibi o bevande fino al 6° mese di vita del bambino
4. La parola alla madre: recepire le domande, i dubbi…
5. Importanza di riconoscere i segni di fame del bambino
6. Importanza del colostro
7. Importanza del contatto pelle a pelle dopo il parto
     Mantiene il bambino caldo e tranquillo
     Promuove l’attaccamento ed il legame affettivo
     Aiuta a stabilire l’allattamento al seno
8. Importanza di un buon posizionamento e attacco del bambino al seno
9. Chi ben comincia…
     Importanza del rooming in e della vicinanza con il bambino
     Allattamento a richiesta
     Rischi legati all’uso di tettarelle, ciucci, paracapezzoli
     Aiuto disponibile per le prime poppate
10. Opuscoli consegnati e discussi

Tabella 2: Pratiche che ostacolano e pratiche che facilitano l’allattamento al seno

      Pratiche che possono ostacolare               Pratiche che possono facilitare l’allattamento
            l’allattamento al seno                                        al seno
Separare la madre e il bambino                     Contatto pelle a pelle fra la madre e il neonato

Ritardare la prima poppata                         Offrire il seno subito dopo il parto (entro un’ora)

Limitare la frequenza delle poppate                Poppate frequenti a domanda (guidate dal
                                                   neonato)
Allattare a orario
                                                   Buona posizione e attacco del bambino al seno
Staccare il bambino dal seno prima che abbia
finito di mangiare                                 Lasciare che il neonato si stacchi dal seno da solo

Consigliare la doppia pesata per quantificare      Valorizzare il n° di pannolini che il bambino
l’assunzione di latte/giorno (la doppia pesata è   sporca/giorno e lo stato generale del bambino per
inutile perché enorme è la variabilità di latte    valutare l’assunzione di latte dal seno
materno ingerito ad ogni poppata e la sua
composizione)

Dare altri liquidi prima della prima poppata       Allattamento esclusivo

Dare supplementi di latte artificiale              Allattamento esclusivo

                                                                                                     28
Dare acqua, destrosio, glucosio o acqua                          Allattamento esclusivo
zuccherata o tisane fra le poppate

Dire alla madre cose che possano mettere in                      Aiutare a sviluppare la fiducia della madre in se
dubbio la sua capacità di produrre latte                         stessa attraverso l’incoraggiamento e il sostegno

Dare campioni gratuiti di latte artificiale per
bambini

Isolare la madre dalle persone che sostengono
l’allattamento al seno

Usare paracapezzoli, biberon e ciucci                            Non usare paracapezzoli, biberon, e ciucci

Usare sedativi o anestetici durante il parto che
possono sedare il neonato

Lavare i capezzoli prima e dopo ogni poppata                     Non applicare creme e unguenti sui capezzoli:
                                                                 mantenere il seno pulito come d’abitudine

                                                                 Insegnare alla mamma la spremitura manuale del
                                                                 latte
Da “Feeding and nutrition of infants and young children” capitolo 7, pg. 142. Pubblicazione regionale WHO Europa, serie n°87,
con modifiche



Tabella 3: Scheda per l’osservazione e la valutazione di una poppata

                       Scheda per l’osservazione e la valutazione di una poppata
Nome della madre: ....................................                 Data dell’osservazione: ...................................
Nome del bambino:                                                      Data di nascita: ..........................................
Servizio o reparto: ............................................................................................................
Segni che l’allattamento va bene                                       Segni che possono esservi delle difficoltà
                                                         Generali: madre
Madre in buona salute                                                 Madre ammalata o depresa
Madre rilassata e a suo agio                                          Madre tesa e scomoda
Madre e bambino che si guardano                                       Madre e bambino non si guardano agli occhi
                                                       Generali: bambino
Bambino in buona salute                                               Bambino addormentato o non in buona salute
Bambino calmo e rilassato                                             Bambino agitato o piangente
Bambino che cerca il capezzolo                                        Bambino che non cerca il capezzolo
                                                                  Seni
Seni in buone condizioni                                              Seni arrossati, gonfi o dolenti
Senza dolore o disagio                                                Dolore al seno o al capezzolo
Ben sostenuti con dita lontane dal capezzolo                          Sostenuti con le dita sull’areola
                                                   Posizione del bambino
Testa e corpo del bambino in linea                                    Testa e collo torti rispetto ai piedi
Corpo del bambino vicino alla madre                                   Corpo staccato da quello della madre
Corpo del bambino ben sostenuto                                       Sostenuto solo per testa e spalle

                                                                                                                                 29
Naso del bambino di fronte al capezzolo          Labbro inferiore e mento di fronte al capezzolo
                                       Attacco del bambino
Più areola visibile sopra la bocca               Più areola visibile sotto la bocca
Bocca ben aperta                                 Bocca chiusa, puntata in avanti
Labbro inferiore rivolto all’esterno             Labbro inferiore rivolto all’interno
Mento che tocca il seno                          Mento che non tocca il seno
                                             Suzione
Suzione lenta e profonda, con pause              Suzioni rapide e superficiali
Guance arrotondate                               Guance tese o concave
Bambino che si stacca spontaneamente             Madre che stacca il bambino
Gocciolamento di latte e morsi all’utero         Nessun segno di riflesso ossitocinico
Durata della poppata:          minuti
Note:




                          1                                              2




                                                                                               30
Tabella 4: Spremitura manuale del latte

Insegna alla madre a farlo da sola. Non spremere il latte al suo posto. Toccala solamente per
mostrarle cosa fare, in maniera molto delicata.

Insegnare a:
    Lavarsi bene le mani.

    Stare comoda, seduta o in piedi, tenendo il contenitore vicino al seno.

    Stimolare il capezzolo per “avviare” il riflesso ossitocinico.

    Mettere il pollice sulla mammella SOPRA il capezzolo e l’areola, con l’indice SOTTO il
     capezzolo e l’areola, di fronte al pollice. Deve sostenere la mammella con le altre dita.

    Premere pollice e indice leggermente verso il torace. Deve evitare di premere troppo per non
     bloccare i dotti galattofori.

    Comprimere la mammella dietro il capezzolo e l’areola tra pollice e indice. Deve comprimere
     i seni galattofori dietro l’areola. A volte è possibile palpare i seni galattofori; sono come dei
     bozzoli o delle noccioline. Se può sentirli, sarà più facile comprimerli.

    Comprimere e rilasciare, comprimere e rilasciare, in continuazione. Ciò non dovrebbe essere
     doloroso; se duole, la tecnica è sbagliata. All’inizio il latte potrebbe non fuoriuscire, ma dopo
     alcune compressioni comincerà a gocciolare. Può uscire a piccoli getti se il riflesso
     dell’ossitocina è molto attivo.

    Comprimere e rilasciare allo stesso modo da tutti i lati, spostando pollice e indice in senso
     orario ed antiorario, per assicurare che il latte sia spremuto da tutti i quadranti della
     mammella.

    Evitare di sfregare o far scorrere le dita sulla pelle. Il movimento delle dita dev’essere di tipo
     rotatorio.

    Evitare di schiacciare il capezzolo. Comprimere o stirare il capezzolo non serve a spremere il
     latte; sarebbe come se il bambino succhiasse solo dal capezzolo.

    Spremere un seno per almeno 3-5 minuti, fino a che il flusso rallenta; quindi passare all’altro
     seno; infine, ripetere da entrambi i lati. Può usare la stessa mano per ogni seno, cambiando
     quando è stanca.

Spiegate che spremere il latte adeguatamente prende 20-30 minuti, specialmente nei primi giorni
quando se ne produce solo una piccola quantità. È importante evitare di completare la spremitura in
un tempo minore.



Tabella 5: Come conservare il latte

Il latte spremuto si può conservare:
       a temperatura ambiente per alcune ore (dipendendo dalla temperatura)
       in frigorifero per 3 giorni

                                                                                                      31
    in freezer per 6-12 mesi (a seconda di quanto bassa è la temperatura di congelamento)

E’consigliable conservare il latte in vasetti ben puliti o sacchetti sterili di plastica, di piccole
dimensioni (50-100 ml), con la data di raccolta chiaramente scritta

Per la somministrazione, è meglio riscaldare il latte a bagnomaria (non riscaldare nel forno a
microonde)

Dopo lo scongelamento, somministrare entro 2-3 ore


Tabella 6: trattamento dei capezzoli piatti o invertiti


Trattamento prenatale            Probabilmente non utile

Subito dopo il parto             Convincere la madre che riuscirà ad allattare e che la forma del
                                 seno migliorerà col tempo. Spiegare che è importante il contatto
                                 pelle a pelle, che il bambino succhia dalla mammella e non dal
                                 capezzolo. Lasciare che il bambino esplori il seno. Aiutare la
                                 madre a mettere il bambino al seno in posizione corretta subito
                                 dopo il parto. Provare diverse posizioni, per esempio quella
                                 sottobraccio. Aiutare la madre a far fuoriuscire il capezzolo. Usare
                                 un tiralatte o una siringa.

Se necessario, per una o due     Spremere il latte e darlo con una tazza.
settimane dopo il parto          Spremere il latte nella bocca del bambino.



Tabella 7: Ingorgo mammario

                 CAUSE E PREVENZIONE DELL'INGORGO MAMMARIO
CAUSE                                    PREVENZIONE
 Eccesso di latte                        Iniziare ad allattare al seno
 Ritardo nell’inizio dell’allattamento    subito dopo il parto
 Attacco scorretto                       Assicurare un attacco corretto
 Rimozione non frequente del latte       Incoraggiare l’allattamento a richiesta
 Restrizione della durata della poppata
                      TRATTAMENTO DELL'INGORGO MAMMARIO
                                    Non far riposare il seno
Se il bambino riesce a succhiare:
Allattarlo frequentemente, aiutandolo a trovare una posizione adeguata.

Se il bambino non riesce a succhiare:
Spremere il latte manualmente o con un tiralatte.

Prima di allattare, per stimolare il riflesso dell’ossitocina
fare delle spugnature calde al seno della donna chinata sul lavandino, applicarle il massaggio sulla
schiena e poi procedere con la spremitura


                                                                                                   32
Dopo la poppata per ridurre l’edema:
Impacchi freddi sul seno
                                    Far riposare la donna
    Assicurarsi che abbia un’alimentazione sana, ricca e varia
    Osservare che i reggiseni non stringano
    Consigliare la variazione della posizione del lattante durante la poppata
    Raccomandare la posizione comoda per la mamma
    Spiegare che fattori di compressione possono portare a problemi di dotto ostruito, che è più
     limitato dell’ingorgo vero e proprio perché è localizzato piuttosto che interessare l’intera
     mammella o l’intero quadrante, però le conseguenze possono essere identiche , cioè la
     mastite.

Tabella 8: dotto galattoforo bloccato e mastite
SINTOMI DI DOTTO GALATTOFORO BLOCCATO E DI MASTITE
Dotto bloccato →       Stasi del latte →     Mastite non infettiva →       Mastite infettiva

Gonfiore                                                                  Tumefazione
Dolenzia                                                                  Dolore importante
Rossore localizzato                → possono evolvere in →                Rossore diffuso
Assenza di febbre                                                         Febbre
Benessere                                                                 Malessere

CAUSE DI DOTTO GALATTOFORO BLOCCATO E DI MASTITE
 Svuotamento insufficiente del dovuto a:  poppate poco frequenti
  seno o di una sua parte                  suzione inefficace
                                           pressione dei vestiti
                                           pressione delle dita durante le poppate
                                           seno grande mal drenato

   Stress, troppo lavoro                                 riduce la frequenza e la durata delle
                                                           poppate

   Trauma del seno                                       danneggia i tessuti

   Ragade del capezzolo                                  permette ai batteri di penetrare

TRATTAMENTO DI UN DOTTO GALATTOFORO BLOCCATO E DELLA MASTITE
PRIMA:                                   POI:
Migliora lo svuotamento del seno         In caso di:
Cerca le cause e correggile:                   - sintomi gravi, o
     - attacco inadeguato                      - ragade, o
     - pressione di dita o vestiti             - mancato miglioramento in 24 ore
     - seno grande non svuotato
Consiglia:
     - poppate frequenti                 Tratta anche con:
     - lieve massaggio verso i capezzoli       - antibiotici
     - impacchi tiepidi                        - riposo totale
                                               - analgesici (paracetamolo)




                                                                                                   33
Suggerisci, se utile, di:
     - iniziare la poppata dal lato sano
     - cambiare posizione

TRATTAMENTO ANTIBIOTICO PER LA MASTITE INFETTIVA
 Il più comune batterio associato all’ascesso del seno è lo Stafilococco aureo. É necessario perciò
  trattare questo tipo di infezione con un antibiotico penicillinasi-resistente come l’amoxicillina-
                                             clavulanico.

Farmaco                                             Dose
Amoxicillina-clavulanico                            1 gr 2 volte al giorno per os per almeno 14 giorni


Tabella 9: Trattamento dei capezzoli dolenti

Il dolore al capezzolo è molto frequente; meno frequente ma più dolorosa, è la presenza di ragadi.
Sia il dolore che le ragadi sono causati da scorretta posizione ed attacco del bambino al seno.

Individuate la causa:
     Controllate come il bambino si attacca al seno
     Esaminate il seno per ingorgo, ragadi, candidosi
     Controllate la bocca del bambino (candidosi, frenulo linguale corto)
Fornite proposte di trattamento appropriate:
     Infondete fiducia nella madre
     Migliorate la posizione (se necessario) e continuate l’allattamento
     Riducete l’ingorgo, consigliate di allattare spesso e di spremere il latte
     Trattate una probabile Candida se la pelle è arrossata, traslucida, desquamata o se c’è prurito,
      dolore profondo o se il dolore persiste
     Provvedete alla divisione chirurgica di un frenulo corto che non permette un buon attacco.
Consigliate alla madre di:
     Lavare il seno solo una volta al giorno evitando il sapone
     Evitare pomate o lozioni medicinali
     Alla fine della poppata, passare un po’ dell’ultimo latte sull’areola.


Tabella 10: Scarsa assunzione di latte

            SEGNI CHE UN BAMBINO NON PRENDE ABBASTANZA LATTE
                                 Segni attendibili
Non aumenta abbastanza di peso        Aumento di peso inferiore a 500 g al mese, nei primi
                                      tre mesi
                                      Peso a 15 giorni di vita inferiore al peso nascita
Emette solo piccole quantità di urina Urina meno di 6 volte al giorno, le urine sono
concentrata                           cariche e di odore pungente




                                                                                                    34
                                             Segni possibili
      -     il bambino non è soddisfatto dopo la poppata
      -     il bambino piange spesso
      -     il bambino succhia molto frequentemente e le poppate sono molto lunghe
      -     il bambino rifiuta il seno
      -     il bambino evacua feci dure, asciutte e verdi o evacua di rado
      -     il latte non fuoriesce quando la madre prova a spremerlo
      -     il seno non è aumentato di dimensioni (durante la gravidanza)
      -     la montata lattea non si è verificata (dopo il parto)


            MOTIVI PER CUI UN BAMBINO PUÓ NON PRENDERE ABBASTANZA LATTE

   Fattori legati             Fattori psicologici della Condizioni fisiche Condizioni fisiche del
   all’allattamento           madre                     della madre        bambino

Inizio ritardato              Mancanza di fiducia in      Contraccettivi e     Malattie
Poppate ad orario             se stessa                   diuretici
Poppate poco frequenti        Stress o preoccupazioni     Nuova gravidanza     Anomalie congenite
Assenza di poppate            Avversione per              Grave malnutrizione
notturne                      l’allattamento al seno      Alcool
Poppate brevi                 Rifiuto del bambino         Fumo
Attacco inefficace            Stanchezza                  Placenta ritenuta
Biberon, ciuccio, liquidi                                 (raro)
Altri cibi o liquidi aggiunti                             Scarso sviluppo del
al latte materno                                          seno (molto raro)
                 Questi sono frequenti                              Questi sono infrequenti

                                    COME AIUTARE UNA MADRE
 Cercate una causa
Tappe da seguire:                      Notizie che potrete apprendere:
Ascoltate e apprendete                 Fattori psicologici e stati d’animo della madre
Raccogliete la storia                  Fattori dell’allattamento, uso di contraccettivi e di altri
Valutate una poppata                   farmaci
Esaminate il bambino                   Posizione del bambino al seno, bonding o rifiuto
Esaminate la madre e il suo seno       Malattie o anomalie congenite, crescita
                                       Stato di nutrizione e di salute della madre, eventuali problemi
                                       al seno
 Infondete fiducia e date sostegno
Aiutate la madre a dare più latte al suo bambino e a convincersi che può produrne in quantità
sufficiente.
Accettate                              Le sue idee sulla quantità di latte che sta producendo, le sue
                                       sensazioni sull’allattamento al seno e sul bambino
Dimostrate apprezzamento               Se sta ancora allattando, sottolineate che il suo seno è in grado
                                       di produrre latte a sufficienza
Fornite un aiuto pratico               Migliorate l’attacco del bambino al seno
Date informazioni importanti           Spiegate come la suzione del bambino controlla la produzione
                                       di latte, spiegate come un bambino può prendere più latte
Usate un linguaggio semplice           “Allattate più spesso, più a lungo, anche di notte”,
Date consigli (se necessari) del “Sospendete l’uso di biberon o ciuccio (se necessario, usate
tipo:                                  una tazza)”, “Riducete o sospendete altri cibi o liquidi (se il
                                       bambino ha meno di 6 mesi)”. Date suggerimenti su come
                                       tentare di ridurre stress e ansia; offritevi di parlare agli altri
                                                                                                      35
                                   componenti della famiglia.
 Fornite aiuto in evenienze poco comuni (ma che richiedono supporto)
Condizioni del bambino:            Per esempio malattie o anomalie congenite che richiedono
                                   una terapia o una visita specialistica.
Condizioni della madre:            Per esempio per la contraccezione o per l’assunzione di
                                   farmaci potenzialmente rischiosi.
 Follow-up Visitate il bambino anche ogni giorno, poi settimanalmente, fino a che non
   aumenta di peso e la madre si sente più tranquilla. Per aumentare di peso, un bambino
   impiega dai 3 ai 7 giorni


7 Bibliografia
Grado di raccomandazione A

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      Movimento Allattamento Materno Italiano www.mami.org
      Allattare www.allattare.net
      Allattiamo www.allattiamo.it
      La Leche League www.lalecheleague.org/Lang/LangItaliano.html
      International Baby Food Action Network Italia www.ibfanitalia.org
      Associazione Italiana Consulenti Professionali in Allattamento Materno www.ibclc.it

Stranieri
     Academy of Breastfeeding Medicine www.bfmed.org
     Information pour l’Allaitement www.info-allaitement.org
     Australian Breastfeeding Association www.breastfeeding.asn.au
     Canada Breastfeeding Committee www.breastfeedingcanada.ca
     Center for Disease Control and Prevention www.cdc.gov/breastfeeding
     US Breastfeeding Committee www.usbreastfeeding.org/index.html
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     Drugas in Pregnancy and Breastfeeding www.perinatology.com/exposures/druglist.htm
     International Lactation Consultant Association www.ilca.org
     International Baby Food Action Network www.ibfan.org
     World Alliance for Breastfeeding Action www.waba.org.my


                                                                                                 39
  8     Allegati:
  8.1 Livello di evidenza e gradi di raccomandazione.


           U.S. Preventive Services Task Force – USPSTF- Recommendations and Ratings
   Servizi di Prevenzione U. S. A. – Commissione Nazionale sulle Raccomandazioni e gli Indici di
                                       Affidabilità ed Efficacia

La Commissione classifica le sue raccomandazioni tenendo conto delle 5 classi (A, B, C, D, E), che
riflettono la forza dell’evidenza e l’ampiezza dei benefici netti (benefici meno danni):

A. La USPSTF raccomanda fortemente che i medici forniscano (l’intervento) routinariamente ai
pazienti idonei. La USPSTF ha individuato una buona evidenza che (l’intervento) fornisce importanti
risultati sanitari e conclude che i benefici superano sostanzialmente i danni.

B. La USPSTF raccomanda fortemente che i medici forniscano (l’intervento) ai pazienti idonei. La
USPSTF ha individuato una discreta evidenza che (l’intervento) fornisce importanti risultati sanitari e
conclude che i benefici superano sostanzialmente i danni.

C. La USPSTF non raccomanda l’uso (dell’intervento) di routine. La USPSTF ha individuato una
debole evidenza che (l’intervento) possa migliorare lo stato di salute e il rapporto rischio/beneficio
bilanciato non giustifica la raccomandazione.

D. La USPSTF raccomanda al di fuori della routine (l’intervento) ai pazienti non sintomatici. La
USPSTF ha evidenziato una debole evidenza che (l’intervento) possa essere inefficace oppure che i
danni superano i benefici.

E. La USPSTF conclude che le evidenze sono deboli per raccomandare (l’intervento) di routine o al
di fuori di questa. Mancano le evidenze di efficacia (dell’intervento), si osserva una bassa qualità, o è
difficile dimostrarla e non è possibile determinare il rapporto rischio/beneficio.


                  U.S. Preventive Services Task Force Strength of Overall Evidence
      Servizi di Prevenzione U. S. A. Commissione Nazionale Forza dell’evidenza in senso lato

La USPSTF misura la qualità, in generale, in termini di evidenza di un intervento tramite una scala di
3 punti : buono, discreto, debole.

Buono: l’evidenza si basa su risultati coerenti ottenuti da studi ben disegnati, condotti correttamente,
su campioni di popolazioni rappresentativi, che stabiliscono in modo diretto gli effetti sulla salute.

Discreto: l’evidenza è sufficiente a determinare gli effetti sulla salute, ma la forza dell’evidenza è
limitata dal numero, qualità, o dalla coerenza dei singoli studi, dalla generalizzabilità alla pratica,
oppure l’evidenza degli effetti sulla salute è ottenuta in maniera indiretta.

Debole: l’evidenza è insufficiente a stabilire gli effetti sulla salute perché il numero degli studi o la
loro forza sono limitati, si osservano importanti imprecisioni nel loro disegno oppure nella loro
conduzione, sono presenti punti deboli nella dimostrazione dell’evidenza, o mancano del tutto
informazioni su importanti effetti sulla salute.




                                                                                                      40
8.2 Il Codice Internazionale sulla Commercializzazione dei Sostituti del Latte
    Materno (Organizzazione Mondiale della Sanità, 1981)
Articolo 1     Finalità del Codice
Articolo 2     Campo di applicazione del Codice
Articolo 3     Definizioni
Articolo 4     Informazione ed educazione
Articolo 5     Il pubblico in generale e le madri
Articolo 6     Strutture sanitarie
Articolo 7     Personale sanitario
Articolo 8     Personale impiegato dalle industrie produttrici e dai distributori
Articolo 9     Etichette
Articolo 10    Qualità
Articolo 11    Attuazione e monitoraggio

Gli Stati Membri dell’Organizzazione Mondiale della Sanità:
 Affermando il diritto di ciascun bambino e di ciascuna donna in gravidanza e nutrice ad
    un’adeguata alimentazione come mezzo per raggiungere e conservare la salute;
 Riconoscendo che la malnutrizione infantile rientra in una problematica più ampia di mancanza
    di educazione, povertà e ingiustizie sociali;
 Riconoscendo che la salute dei lattanti e dei bambini non può essere isolata dalla salute e
    nutrizione delle donne, dalla loro condizione socioeconomica e dal loro ruolo di madri;
 Coscienti che l’allattamento al seno è un modo incomparabile per garantire il nutrimento ideale
    per la crescita sana e lo sviluppo dei lattanti; che esso forma una base biologica ed emotiva
    unica per la salute sia della madre sia del bambino; che le proprietà anti-infettive del latte
    materno aiutano a proteggere i neonati dalle malattie; e che esiste un importante legame tra
    l’allattamento al seno e distanziamento delle nascite;
 Riconoscendo che l’incoraggiamento e la protezione dell’allattamento al seno rappresentano un
    ruolo importante nell’ambito della salute, della nutrizione e delle altre misure sociali necessarie
    per promuovere la crescita sana e lo sviluppo dei lattanti e dei bambini; e che l’allattamento al
    seno rappresenta un importante aspetto delle cure primarie nell’ambito della salute;
 Considerando che quando le madri non allattano al seno, o lo fanno solo parzialmente, esiste un
    legittimo mercato di formule per lattanti e di ingredienti adatti alla loro preparazione; che,
    conseguentemente, tutti questi prodotti devono essere resi accessibili a coloro i quali ne abbiano
    necessità attraverso sistemi di distribuzione commerciale o non commerciale; e che non devono
    essere commercializzati o distribuiti secondo modalità tali da interferire con la protezione e la
    promozione dell’allattamento al seno;
 Riconoscendo, inoltre, che inadeguate pratiche nutrizionali conducono in tutti i paesi a
    malnutrizione infantile, stati patologici, mortalità, e che inadeguate pratiche di
    commercializzazione dei sostituti del latte materno e prodotti assimilati possono contribuire a
    questi gravi problemi di salute pubblica;
 Convinti che sia importante per i lattanti ricevere alimenti complementari appropriati, di norma
    quando il lattante raggiunge dai 4 ai 6 mesi di età, e che ogni sforzo dovrebbe essere fatto al
    fine di usare cibi disponibili localmente, e ciononostante convinti che tali alimenti
    complementari non debbano essere usati come sostituti del latte materno;
 Constatando che esistono un numero di fattori sociali ed economici che influiscono
    sull’allattamento al seno e che, di conseguenza, i governi devono sviluppare dei sistemi di
    sostegno sociale al fine di proteggerlo, facilitarlo e incoraggiarlo, che dovrebbero creare un
    ambiente che favorisca l’allattamento al seno, fornisca un sostegno familiare e comunitario
    adeguato, e protegga le madri da quei fattori che inibiscono l’allattamento al seno;
 Affermando che le strutture sanitarie, il personale medico professionale e l’altro personale

                                                                                                    41
    paramedico in esse operante, devono svolgere un ruolo essenziale nella guida alle pratiche della
    nutrizione dei lattanti, incoraggiando e facilitando l’allattamento al seno, e fornendo consigli
    oggettivi e coerenti sul valore superiore dell’allattamento al seno, oppure, quando necessario,
    sull’uso appropriato delle formule per lattanti, sia di produzione industriale che di preparazione
    casalinga;
   Affermando, inoltre, che i sistemi educativi e gli altri servizi sociali devono essere coinvolti
    nella protezione e promozione dell’allattamento al seno, e nell’uso appropriato di alimenti
    complementari;
   Coscienti che le famiglie, le comunità, le organizzazioni femminili e le altre organizzazioni non
    governative devono svolgere un ruolo speciale nell’ambito della protezione e promozione
    dell’allattamento al seno e nell’assicurare il sostegno necessario alla donna in gravidanza e alle
    madri di neonati e bambini, sia allattati al seno che artificialmente;
   Affermando la necessità di cooperare in attività finalizzate al miglioramento della salute e della
    nutrizione di mamme, neonati e bambini da parte dei governi, organizzazioni delle Nazioni
    Unite, organizzazioni non governative, specializzate in varie discipline collegate, gruppi di
    consumatori e industrie;
   Riconoscendo che i governi devono adottare una serie di misure sanitarie, nutrizionali e sociali
    al fine di promuovere la crescita sana e lo sviluppo dei lattanti e dei bambini, e che il presente
    Codice riguarda soltanto un aspetto di tali misure;
   Considerando che i produttori e i distributori di sostituti di latte materno devono svolgere un
    ruolo importante e costruttivo in relazione alla nutrizione infantile, e nella promozione delle
    finalità del presente Codice e della sua attuazione;
   Affermando che i governi sono chiamati ad assumere iniziative consone alla loro realtà sociale
    e legislativa e ai loro obiettivi di sviluppo globale per dare attuazione ai principi e alle finalità
    del presente Codice, inclusa la promulgazione di misure legislative, regolamenti o altri
    provvedimenti in tal senso;
   Credendo che, alla luce delle considerazioni esposte, e in vista della vulnerabilità dei lattanti nei
    primi mesi di vita e dei rischi connessi a pratiche nutrizionali inadeguate, compresa
    l’utilizzazione non necessaria e impropria di sostituti del latte materno, la commercializzazione
    dei sostituti del latte materno richieda un trattamento speciale che rende le pratiche usuali di
    marketing inadatte a questi prodotti;

PERTANTO:

Gli Stati Membri concordano con il presente strumento i seguenti articoli che sono raccomandati
quali basi di future azioni.

Articolo 1      Finalità del Codice
La finalità del presente Codice è quella di contribuire ad assicurare ai lattanti una nutrizione sicura e
adeguata, proteggendo e promuovendo l’allattamento al seno, e assicurando l’utilizzazione
appropriata dei sostituti del latte materno, ove necessari, sulla base di informazioni adeguate e
attraverso forme appropriate di commercializzazione e distribuzione.

Articolo 2       Campo di applicazione del Codice
Il Codice si applica alla commercializzazione, e alle pratiche ad essa connesse, dei seguenti
prodotti: sostituti del latte materno, incluse le formule per lattanti; altri derivati del latte, alimenti e
bevande, inclusi gli alimenti complementari per biberon, quando commercializzati o comunque
rappresentati come idonei, con o senza modifiche, a sostituire parzialmente ovvero totalmente il
latte materno; poppatoi e tettarelle. Il Codice si riferisce altresì alla qualità e disponibilità di tali
prodotti, e all’informazione relativa alla loro utilizzazione.

Articolo 3     Definizioni

                                                                                                         42
Ai fini del presente Codice si intende per:
“Sostituto del latte materno” qualsiasi alimento che sia commercializzato o comunque
rappresentato come idoneo a sostituire parzialmente ovvero totalmente il latte materno, che sia
adatto o meno a tale scopo;
“Alimento complementare” qualsiasi alimento, sia prodotto industrialmente che preparato
localmente, adatto come complemento del latte materno o delle formule per lattanti, quando
entrambi diventino insufficienti a soddisfare le esigenze nutrizionali del lattante. Tali alimenti sono
anche comunemente denominati “pappe per lo svezzamento” o “ supplementi del latte materno”;
“Contenitore” qualsiasi forma di confezionamento dei prodotti per la vendita al dettaglio, compresi
gli involucri;
“Distributore” una persona, corporazione o qualsiasi altra entità nel settore pubblico o privato
impegnata in attività (diretta o indiretta) di commercializzazione all’ingrosso o al dettaglio di
prodotti cui si applica il presente Codice. Un “distributore primario” è un agente di vendita,
rappresentante, distributore nazionale o mediatore industriale;
“Strutture sanitarie” istituzioni ovvero organizzazioni governative, non governative o private
impegnate, direttamente o indirettamente, nella tutela della salute delle madri, dei lattanti e delle
gestanti; asili nido ed altre istituzioni che si occupano di bambini. Include, inoltre, operatori sanitari
nella pratica privata. Ai fini del presente Codice, le strutture sanitarie non includono farmacie o altri
punti vendita istituzionali;
“Personale sanitario” una persona occupata in una di tale strutture sanitarie, a livello professionale
o non professionale, inclusi i volontari e coloro che prestano lavoro non retribuito;
“Formula per lattanti” un sostituto del latte materno formulato industrialmente d’accordo con gli
standard applicabili del Codex Alimentarius, al fine di soddisfare le normali esigenze nutrizionali
dei lattanti fino ai 4 o 6 mesi di età, e adattati alle loro caratteristiche fisiologiche. La formula per
lattanti può anche essere preparata in casa, nel qual caso è descritta come “preparazione casalinga”;
“Etichetta” qualsiasi cartellino, marchio, marca, materiale illustrato o altrimenti descrittivo, scritto,
stampato, stampigliato, marchiato, sbalzato o impresso, ovvero fissato sul contenitore (vedi sopra)
di qualsiasi prodotto cui si applica il presente Codice;
“Industria” una corporazione o altra entità del settore pubblico o privato impegnata nell’attività o
funzione (sia direttamente che attraverso un agente o attraverso un’entità da essa controllata o ad
essa vincolata da contratto) di fabbricazione di un prodotto cui si applica il presente Codice;
“Marketing” promozione, distribuzione, vendita, pubblicità, pubbliche relazioni e informazione sul
prodotto;
“Personale addetto al marketing” ogni persona le cui funzioni riguardano la commercializzazione
del prodotto ovvero dei prodotti che rientrano nel campo di applicazione del presente Codice;
“Campioni” singole o piccole quantità di un prodotto fornito gratuitamente;
“Forniture” quantità di un prodotto fornito, per fini sociali gratuitamente o a basso costo, per un
periodo prolungato, comprese le forniture alle famiglie bisognose.

Articolo 4     Informazione ed educazione
4.1 I Governi devono assumere la responsabilità di assicurare che sia divulgata un’informazione
      obiettiva e coerente sull’alimentazione dei lattanti e dei bambini ad uso delle famiglie e di
      coloro i quali sono impegnati nel campo della nutrizione dei lattanti e dei bambini. Tale
      responsabilità deve riguardare sia la pianificazione, la produzione, la progettazione e la
      diffusione che la verifica dell’informazione.
4.2 Materiale informativo e didattico, sia scritto che audiovisivo, relativo all’alimentazione dei
      neonati e rivolto alle donne in gravidanza e alle madri dei lattanti e bambini, deve includere
      un’informazione chiara su tutti i seguenti punti:
           i benefici e la superiorità dell’allattamento al seno;
           alimentazione materna, la preparazione necessaria all’allattamento al seno e il suo
            mantenimento;
           l’effetto negativo sull’allattamento al seno dell’introduzione dell’allattamento misto;

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            la difficoltà di rendere reversibile la decisione di non allattare al seno; e
            ove necessario, l’utilizzazione corretta delle formule per lattanti, sia quelle di
             produzione industriale che di preparazione casalinga.
      Nel caso in cui tale materiale contenga informazioni sull’utilizzazione delle formule per
      lattanti, esso deve includere le implicazioni di carattere sociale e finanziario relative alla loro
      utilizzazione; i rischi per la salute che alimenti e metodi di alimentazione non adeguati
      comportano; e, in particolare, i rischi per la salute derivanti da un uso non appropriato di
      formule per lattanti o altri sostituti di latte materno. Il materiale in questione non deve
      riportare alcuna immagine o testo che possa idealizzare l’utilizzazione dei sostituti del latte
      materno.
4.3   Donazioni di attrezzature o materiali informativi o didattici da parte delle industrie o
      distributori devono avvenire solo su richiesta e con l’approvazione scritta della competente
      autorità governativa ovvero secondo gli orientamenti dati dai governi a tale riguardo. Tali
      attrezzature o materiali possono recare il nome o logotipo della società donatrice ma non
      devono far riferimento ad alcun prodotto brevettato che rientra nel campo di applicazione del
      presente Codice, e devono essere distribuiti solo attraverso le strutture sanitarie.

Articolo 5      Il pubblico in generale e le madri
5.1 I prodotti cui si applica il presente Codice non devono essere pubblicizzati o altrimenti
      promossi presso il pubblico in generale.
5.2 Le industrie produttrici e i distributori non devono fornire, direttamente o indirettamente,
      campioni di prodotti cui si applica il presente Codice alle donne in gravidanza, alle madri o ai
      membri delle loro famiglie.
5.3 Ai sensi dei commi 1 e 2 del presente Articolo, è vietata la pubblicità nei punti vendita,
      l’offerta di campioni o qualsiasi altro espediente promozionale tale da indurre il consumatore
      a comprare al dettaglio, come ad esempio, esposizioni speciali, buoni sconto, premi, vendite
      speciali, vendite sottocosto, e offerte promozionali di più prodotti simili contemplati dal
      presente Codice. Questo provvedimento non deve comportare restrizioni relativamente
      all’istituzione di una politica dei prezzi e di pratiche intese a fornire prodotti ad un costo
      inferiore secondo un piano a lungo termine.
5.4 Industrie produttrici e distributori non devono distribuire a donne in gravidanza o madri di
      lattanti e bambini qualsiasi tipo di regalo o utensile che possa promuovere l’utilizzazione dei
      sostituti del latte materno o del biberon.
5.5 Nella sua attività commerciale il personale addetto al marketing non deve cercare, di stabilire
      contatti diretti o indiretti con donne in gravidanza o madri di lattanti e bambini.

Articolo 6     Strutture sanitarie
6.1 Le autorità sanitarie negli Stati Membri devono adottare misure idonee a incoraggiare e
      proteggere l’allattamento al seno e promuovere i principi del presente Codice, e devono
      fornire informazioni e orientamenti appropriati al personale medico in considerazione delle
      sue responsabilità, incluse le informazioni di cui all’articolo 4.2.
6.2 Nessuna agevolazione delle strutture sanitarie dovrebbe essere utilizzata allo scopo di
      promuovere le formule per lattanti o altri prodotti contemplati dal presente Codice. Il Codice,
      comunque, non preclude la divulgazione di informazioni al personale medico professionale
      come specificato nell’articolo 7.2.
6.3 Agevolazioni delle strutture sanitarie non devono essere utilizzate per l’esposizione dei
      prodotti cui si applica il presente Codice, per cartelloni e manifesti che riproducono tali
      prodotti, o per la distribuzione di materiale fornito da un’industria o un distributore
      diversamente da quanto specificato all’articolo 4.
6.4 Non è consentita l’utilizzazione, da parte delle strutture sanitarie, di “rappresentanti dei
      servizi professionali”, “infermiere puericultrici” o personale assimilato, fornito o retribuito
      dalle industrie produttrici o distributrici.

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6.5   La necessità di un’alimentazione a base di formule per lattanti, sia di produzione industriale
      che di preparazione casalinga, deve essere consigliata esclusivamente dal personale medico, o
      da altri operatori sociali; e soltanto alle madri o ai membri della famiglia che hanno necessità
      di ricorrervi; e l’informazione data deve includere una chiara spiegazione dei rischi di un uso
      improprio.
6.6   Sono consentite a istituzioni o organizzazioni donazioni o vendite a basso costo di forniture di
      formule per lattanti o altri prodotti inclusi nel presente Codice, sia per farne uso nelle
      istituzioni che per distribuirli all’esterno. Tali forniture devono essere utilizzate o distribuite
      esclusivamente a lattanti che devono essere alimentati a base di prodotti sostitutivi del latte
      materno. Se tali forniture sono distribuite per uso esterno alle istituzioni, ciò deve essere fatto
      esclusivamente dalle relative istituzioni e organizzazioni. Tali donazioni o vendite a basso
      costo non devono essere usate dai produttori o dai distributori per incentivare le vendite.
6.7   Qualora donazioni di formule per lattanti o di altri prodotti contemplati dal presente Codice
      siano distribuite al di fuori di un’istituzione, l’istituzione ovvero organizzazione deve adottare
      misure al fine di assicurare che le forniture possano continuare per tutto il tempo durante il
      quale i lattanti interessati ne abbiano bisogno. I donatori, così come le istituzioni e
      organizzazioni interessate, devono assumere questo impegno.
6.8   Attrezzature e materiali, in aggiunta a quelli di cui all’articolo 4.3, donati alle strutture
      sanitarie possono recare il nome o logotipo della compagnia ma non devono riferirsi ad uno
      specifico prodotto tra quelli cui si applica il presente Codice.

Articolo 7      Personale sanitario
7.1 Il personale sanitario deve incoraggiare e proteggere l’allattamento al seno; e coloro i quali
      sono impegnati, in particolare, nel campo dell’alimentazione materna e infantile devono
      familiarizzarsi con le proprie responsabilità come stabilite dal presente Codice, compresa
      l’informazione specificata all’articolo 4.2.
7.2 L’informazione fornita al personale medico professionale, da parte di produttori e distributori
      sui prodotti inclusi nel presente Codice, deve essere strettamente limitata all’ambito
      scientifico e basata su fatti reali, e non tale da rendere implicita ovvero creare la convinzione
      che l’allattamento artificiale sia equivalente o superiore all’allattamento al seno. Devono
      essere anche incluse le informazioni di cui all’articolo 4.2.
7.3 Nessun incentivo finanziario o materiale diretto alla promozione dei prodotti cui si applica il
      presente Codice deve essere offerto da produttori o distributori al personale sanitario o
      membri delle loro famiglie, né questi devono essere accettati dal personale sanitario o dai
      membri delle loro famiglie.
7.4 Campioni di formule per lattanti o di altri prodotti contemplati dal presente Codice ovvero
      l’equipaggiamento e gli utensili per la loro preparazione e consumo, non devono essere forniti
      al personale sanitario eccetto quando necessario nell’ambito di una valutazione professionale
      o ricerca a livello istituzionale. Il personale sanitario non deve consegnare campioni di
      formule per lattanti a donne in gravidanza, madri di lattanti o bambini ovvero membri delle
      loro famiglie.
7.5 Le industrie produttrici e i distributori dei prodotti trattati dal presente Codice devono
      dichiarare qualsiasi contributo per borse e viaggi di studio, borse di ricerca, partecipazioni a
      conferenze professionali o simili iniziative, concesso ad operatori sanitari o in loro favore,
      all’istituzione alla quale l’operatore sanitario beneficiario è affiliato. Simili dichiarazioni
      devono essere rese dal beneficiario.

Articolo 8      Personale impiegato dalle industrie produttrici e dai distributori
8.1 Nell’ambito dei sistemi di incentivazione alle vendite per il personale addetto al marketing, il
      volume delle vendite dei prodotti contemplati dal presente Codice non deve essere incluso nel
      calcolo delle percentuali di compenso né devono essere fissate quote specifiche per la vendita
      di tali prodotti. Ciò non deve essere interpretato come un mezzo per impedire il pagamento,

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      da parte di una società, dei compensi in base alla vendita globale degli altri prodotti da essa
      commercializzati.
8.2   Il personale addetto al marketing di prodotti cui si applica il presente Codice non deve
      svolgere, come parte delle sue responsabilità professionali, funzioni educative in relazione a
      donne in gravidanza ovvero madri di lattanti e bambini. Ciò non deve essere interpretato come
      divieto, da parte delle strutture sanitarie, di utilizzare tale personale per altre funzioni su
      richiesta e con l’approvazione scritta dell’autorità competente del governo interessato.

Articolo 9      Etichette
9.1 Le etichette devono avere un disegno tale da fornire le informazioni necessarie sull’uso
      appropriato del prodotto e non tale da scoraggiare l’allattamento al seno.
9.2 Produttori e distributori di formule per lattanti devono assicurare che ciascuna confezione
      rechi, redatto in un linguaggio comprensibile e di facile lettura, un messaggio chiaro e
      visibile, stampato sulla confezione stessa oppure su un’etichetta che non possa essere
      facilmente separata, e che includa tutti i seguenti punti:
           le parole “Avvertenza Importante” o le loro equivalenti;
           una dichiarazione sulla superiorità dell’allattamento al seno;
           una dichiarazione che il prodotto deve essere utilizzato esclusivamente dietro parere di
            un operatore sanitario sia per quanto riguarda la necessità del suo impiego che il corretto
            metodo di utilizzazione;
           istruzioni per un’adeguata preparazione, e un avvertimento sui rischi di una
            preparazione impropria.
      Sia la confezione che l’etichetta non devono raffigurare neonati, né devono riportare
      immagini o testi che possano idealizzare l’uso delle formule per lattanti. Tuttavia, possono
      recare rappresentazioni grafiche che identifichino facilmente il prodotto come un sostituto del
      latte materno e che illustrino i metodi di preparazione. Non devono essere usati i termini
      ”umanizzato”, “maternizzato” o simili. Volantini che diano informazioni aggiuntive sul
      prodotto e la sua utilizzazione corretta, secondo le condizioni di cui sopra, possono essere
      inclusi nella confezione o nell’involucro. Quando l’etichetta dà istruzioni su come modificare
      un prodotto per trasformarlo in una formula per lattanti, si applica quanto sopra specificato.
9.3 Prodotti alimentari cui si applica il presente Codice, commercializzati come alimenti per
      l’infanzia che non soddisfano tutti i requisiti di una formula per lattanti ma che possono essere
      modificati in tal senso, devono recare sull’etichetta un avvertenza che il prodotto non
      modificato non deve essere l’unica fonte di sostentamento di un lattante. Poiché il latte
      condensato zuccherato non è utilizzabile per la nutrizione infantile, né come ingrediente
      principale di una formula per lattanti, la relativa etichetta non deve contenere istruzioni su
      come modificarlo a tale scopo.
9.4 L’etichetta di prodotti alimentari cui si applica il presente Codice deve anche attestare tutti i
      seguenti punti:
           gli ingredienti utilizzati;
           la composizione/analisi del prodotto;
           i requisiti per la conservazione, e
           il numero di lotto e la data entro la quale il prodotto va consumato in considerazione
            delle condizioni climatiche e di conservazione del paese interessato.

Articolo 10 Qualità
10.1 La qualità dei prodotti è requisito essenziale per la tutela della salute dei neonati e, pertanto,
      deve attenersi ad uno standard elevato.
10.2 Prodotti alimentari cui si applica il presente Codice, quando venduti o altrimenti distribuiti,
      devono attenersi agli standard raccomandati dalla Commissione per il ”Codex Alimentarius “e
      dal ”Codice di Pratiche Igieniche per gli Alimenti per Lattanti e Bambini”.


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Articolo 11 Attuazione e monitoraggio
11.1 I Governi dovrebbero adottare i provvedimenti necessari affinché sia data piena attuazione ai
      principi e alle finalità del presente Codice, secondo le modalità previste dalla propria
      legislazione e dalle proprie condizioni sociali, compresa l’emanazione di leggi nazionali,
      regolamenti o altre misure idonee. A tale scopo, i governi devono cercare, ove necessario, la
      collaborazione dell’OMS, dell’UNICEF e altre agenzie delle Nazioni Unite. Le azioni e le
      misure politiche nazionali, compresi leggi e regolamenti emanati in attuazione dei principi e
      delle finalità del presente Codice, devono essere dichiarate pubblicamente, e ugualmente
      applicate a tutti coloro i quali sono impegnati nella produzione e commercializzazione dei
      prodotti di cui al presente Codice.
11.2 Il monitoraggio sull’applicazione del presente Codice è responsabilità dei governi a livello
      individuale, e dell’Organizzazione Mondiale della Sanità a livello collettivo, come previsto
      dai commi 6 e 7 del presente articolo. I produttori e distributori di prodotti cui si applica il
      presente Codice, organizzazioni non governative e gruppi professionali operanti nel settore,
      nonché organizzazioni di consumatori dovrebbero collaborare con i governi in tal senso.
11.3 Indipendentemente da qualsiasi altra misura adottata al fine di adempiere al presente Codice,
      produttori e distributori di prodotti cui si applica il presente Codice devono considerarsi
      responsabili della sorveglianza sulle pratiche di marketing secondo i principi e le finalità del
      presente Codice e devono adottare le misure necessarie a garantire che la loro condotta sia, ad
      ogni livello, conforme ad essi.
11.4 Organizzazioni non governative, gruppi professionali, istituzioni, e individui impegnati in
      questo settore devono assumere la responsabilità di attirare l’attenzione dei produttori o
      distributori sulle attività incompatibili con i principi e le finalità del presente Codice in modo
      da consentire azioni adeguate. Anche l’autorità governativa competente deve essere notificata.
11.5 I produttori e distributori primari di prodotti contemplati dal presente Codice devono avvisare
      ciascun membro del personale addetto al marketing dell’esistenza del Codice e delle proprie
      responsabilità da esso derivanti.
11.6 Ai sensi dell’articolo 62 della Costituzione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, gli
      Stati Membri comunicheranno annualmente al Direttore Generale le azioni intraprese ai fini di
      una piena attuazione dei principi e delle finalità del presente Codice.
11.7 Tutti gli anni pari il Direttore Generale farà una relazione all’Assemblea Mondiale della
      Sanità sullo stato di attuazione del Codice; e fornirà, su richiesta, supporto tecnico agli Stati
      Membri che stiano varando leggi o regolamenti a livello nazionale, o adottando misure
      adeguate in adempimento e perfezionamento dei principi e delle finalità del presente Codice.




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8.3   UNICEF: Iniziativa Ospedale Amico del Bambino.

                            I 10 Passi per Allattare al Seno con Successo
1.    Avere un protocollo scritto sull’allattamento al seno e divulgarlo sistematicamente a tutto il
      personale.
2.    Formare tutto il personale sanitario per la messa in pratica di questo protocollo.
3.    Informare tutte le donne in gravidanza sui benefici e le modalità di gestione dell’allattamento
      al seno.
4.    Aiutare le madri ad iniziare l’allattamento al seno nella prima mezz’ora dopo la nascita del
      bambino.
5.    Mostrare alle madri come allattare e come mantenere l’allattamento anche in caso di
      separazione dal bambino.
6.    Non offrire al bambino alcun alimento oltre al latte materno, se non su indicazione medica.
7.    Promuovere il “rooming-in”, cioè permettere a mamma e bambino di rimanere assieme per 24
      ore al giorno.
8.    Incoraggiare l’allattamento al seno a richiesta, senza porre limiti alla frequenza ed alla durata
      delle poppate.
9.    Non offrire ciucci o tettarelle ai bambini allattati al seno.
10.   Promuovere la formazione di gruppi di sostegno per l’allattamento al seno e indirizzare le
      madri a questi gruppi alla dimissione dall’ospedale.




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