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					Refus de soin




                       Emmanuel Hirsch
                      Espace éthique/AP-HP
         Département de recherche en éthique Paris-Sud 11
Références

                            Loi 2002-303 du 4 mars 2002
                          relative aux droits des malades
                      et à la qualité du système de santé

      •   Droit de recevoir des soins


          –   Art. L. 1110-5. - Toute personne a, compte
              tenu de son état de santé et de l'urgence des
              interventions que celui-ci requiert, le droit de
              recevoir les soins les plus appropriés et de
              bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité
              est reconnue et qui garantissent la meilleure
              sécurité sanitaire au regard des connaissances
              médicales avérées. Les actes de prévention,
              d'investigation ou de soins ne doivent pas, en
              l'état des connaissances médicales, lui faire
              courir de risques disproportionnés par rapport
              au bénéfice escompté.
Références

                            Loi 2002-303 du 4 mars 2002
                          relative aux droits des malades
                      et à la qualité du système de santé

      •   Droit d’être informé

          –   Art. L. 1111-2. - Toute personne a le droit d'être
              informée sur son état de santé. Cette information
              porte sur les différentes investigations, traitements
              ou actions de prévention qui sont proposés, leur
              utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences,
              les risques fréquents ou graves normalement
              prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres
              solutions    possibles  et   sur   les   conséquences
              prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement
              à l'exécution des investigations, traitements ou
              actions de prévention, des risques nouveaux sont
              identifiés, la personne concernée doit en être
              informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver.
Références

                            Loi 2002-303 du 4 mars 2002
                          relative aux droits des malades
                      et à la qualité du système de santé

      •   Droit d’être informé

          –   « Cette information incombe à tout professionnel de
              santé dans le cadre de ses compétences et dans le
              respect des règles professionnelles qui lui sont
              applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité
              d'informer       peuvent       l'en      dispenser.

              « Cette information est délivrée au cours d'un
              entretien                            individuel.

              « La volonté d'une personne d'être tenue dans
              l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic doit
              être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à
              un risque de transmission.
Références

                            Loi 2002-303 du 4 mars 2002
                          relative aux droits des malades
                      et à la qualité du système de santé

      •   Devoir de décider

          –   « Art. L. 1111-4. - Toute personne prend, avec le
              professionnel de santé et compte tenu des
              informations et des préconisations qu'il lui fournit,
              les     décisions    concernant      sa       santé.

              « Le médecin doit respecter la volonté de la personne
              après l'avoir informée des conséquences de ses
              choix. Si la volonté de la personne de refuser ou
              d'interrompre un traitement met sa vie en danger, le
              médecin doit tout mettre en oeuvre pour la
              convaincre d'accepter les soins indispensables.
Références

                            Loi 2002-303 du 4 mars 2002
                          relative aux droits des malades
                      et à la qualité du système de santé

      •   Devoir de décider

          –   « Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut
              être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de
              la personne et ce consentement peut être retiré à
              tout                                         moment.

              « Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa
              volonté, aucune intervention ou investigation ne peut
              être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que
              la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6,
              ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été
              consulté.
Références

                             Loi 2002-303 du 4 mars 2002
                           relative aux droits des malades
                       et à la qualité du système de santé

      •   Devoir de décider

          –   « Le consentement du mineur ou du majeur sous
              tutelle doit être systématiquement recherché s'il est
              apte à exprimer sa volonté et à participer à la
              décision. Dans le cas où le refus d'un traitement par
              la personne titulaire de l'autorité parentale ou par le
              tuteur risque d'entraîner des conséquences graves
              pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le
              médecin      délivre   les    soins     indispensables.

              « L'examen d'une personne malade dans le cadre
              d'un    enseignement      clinique   requiert   son
              consentement préalable. Les étudiants qui reçoivent
              cet enseignement doivent être au préalable informés
              de la nécessité de respecter les droits des malades
              énoncés au présent titre.
Références

                                     Charte européenne
                           du malade usager de l’hôpital
                       Comité hospitalier de la CEE, 1979

      •   Droit de décider

          –   3. Le malade usager de l'hôpital a le droit d'accepter
              ou de refuser toute prestation de diagnostic ou de
              traitement. Lorsqu'un malade est complètement ou
              partiellement (de par la loi ou de fait) incapable
              d'exercer ce droit, celui-ci est exercé par son
              représentant ou par une personne légalement
              désignée.
Références

                       Déclaration sur les droits du patient
                              AMM, 1981 (Lisbonne), 1995

      •   Droit de décider

          –    Right to self-determination

          a.   The patient has the right to self-determination, to make free
               decisions regarding himself/herself. The physician will inform
               the patient of the consequences of his/her decisions.

          b.   A mentally competent adult patient has the right to give or
               withhold consent to any diagnostic procedure or therapy. The
               patient has the right to the information necessary to make
               his/her decisions. The patient should understand clearly what
               is the purpose of any test or treatment, what the results
               would imply, and what would be the implications of
               withholding                                          consent.

          c.   The patient has the right to refuse to participate in research
               or the teaching of medicine.
Références

                               Déclaration sur la promotion
                             des droits du patient en Europe
                                                  OMS, 1994

      •   Droit de décider

          –   1.2 Everyone has the right to self-determination

          –   3.1 The informed consent of the patient            is   a
              prerequisite for any medical intervention.

          –   3.2 A patient has the right to refuse or to halt a
              medical intervention. The implicationsof refusing or
              halting such an intervention must be carefully
              explained to thepatient
Références

          Code de déontologie des psychologues, France

      •    Respect des droits des personnes


           –   Le psychologue réfère son exercice aux
               principes    édictés   par   les   législations
               nationales, européennes et internationales sur
               le respect des droits fondamentaux des
               personnes, et spécialement de leur dignité, de
               leur liberté et de leur protection. Il
               n’intervient qu’avec le consentement libre et
               éclairé des personnes concernées. […]
Texte à discuter

                                             Du droit au consentement
                                              au droit au refus de soin
                                                    CMO, France, 2004
       •   […] Ce refus doit être analysé qu'il se manifeste d'emblée ou secondairement,
           afin d'en comprendre la réalité et les raisons, voire les représentations
           irrationnelles de ces éléments et cette analyse est le premier temps d'une
           reformulation de l'information initiale pour s'efforcer de convaincre. Il peut
           s'agir d'une angoisse bien habituelle vis-à-vis de la maladie, vis-à-vis des
           examens nécessaires, ou d'une appréhension tout à fait légitime vis-à-vis de la
           thérapeutique et de ses effets secondaires. Il peut s'agir aussi d'un épisode
           dépressif plus ou moins prolongé lors de l'annonce du diagnostic ou d'une
           sidération psychique qui ferme l'esprit à toute décision, d'un refus de traitement
           par choix personnel ou d'un recours à des thérapeutiques illusoires.
       •   Cette analyse de la cause du refus permet ainsi d'établir une relation mieux
           orientée avec le patient en reprenant les éléments importants de l'information,
           en s'assurant de la compréhension du malade et des conséquence d'un refus, en
           proposant éventuellement une consultation avec un autre confrère, voire une
           prise en charge psychologique, ceci en dehors des cas où un fanatisme sectaire
           rend aléatoire toute discussion.
       •   Il est souhaitable que cette démarche se concrétise sous une forme écrite, vis-à
           -vis du patient, lui permettant ainsi une réflexion secondaire et vis-à-vis de
           l'autre médecin traitant.
Situation clinique

                                         Refus d’alimentation

       •   Madame V. 83 ans, grabataire du fait d’une
           maladie d’Alzheimer avancée, devient opposante
           lors des ses repas qu’elle prend avec l’assistance
           des aides-soignants.

       •   Sa famille est partagée sur ce qu’il faudrait faire



       •   Options du point de vue de l’alimentation :
           –   pas d’alimentation
           –   poser une sonde gastrique
           –   poser    un   bouton     de   gastrostomie   (petite
               invervention)
           –   poser une perfusion
           –   alimentation orale contrainte
Situation clinique

                                    Refus de transfusion

       •   L’état de Madame N., 32 ans, va nécessiter des
           transfusions sanguines d’ici quelques jours. Ces
           transfusions seront nécessaires pour sa survie,
           ainsi que pour celle de son bébé qui doit naître
           dans cette même période. Madame N., clairement
           informée, s’oppose à toute transfusion en
           expliquant que ses convictions (témoin de
           Jéhovah) ne sont pas compatibles avec ce
           traitement.
Situation clinique

                                       Refus de chirurgie

       •   Madame T., 40 ans, est hospitalisée pour une
           embolie artérielle au niveau d’une jambe. Le
           traitement à l’hôpital se passe bien. Deux jours
           plus tard, une douleur au cou révèle une
           dissection aortique étendue à la carotide : cela
           nécessite   une   intervention  chirurgicale  en
           urgence car ces grosses artères peuvent se
           rompre, ce qui causerait immédiatement la mort.

       •   Madame T., accueillie en urgence en réanimation
           pour surveillance, s’oppose avec vigueur à toute
           intervention chirurgicale en disant qu’elle a le
           droit de choisir.
Situation clinique

                                        Refus de chirurgie

       •   Olivia, 7 ans, refuse l’opération d’amputation du
           bras et de l’épaule qui s’impose du fait d’un
           sarcome de la tête humérale (intervention sans
           laquelle son décès est certain par progression du
           cancer). Elle explique qu’elle préfère mourir que
           de ne pas devenir danseuse comme c’est son
           projet.
Situation clinique

                                        Refus de chirurgie

       •   Betty, 15 ans, refuse la transplantation cardiaque
           qui s’impose en urgence (délai : quelques jours)
           après une myocardite virale dont elle a été
           victime. Betty comprend bien qu’elle ne peut
           survivre sans cette intervention, mais affirme
           qu’elle ne peut pas non plus vivre avec le cœur
           d’un-e autre, et au prix de traitements
           immunosuppresseurs tout au long de son
           existence. L’examen psychiatrique de Betty ne
           décèle aucune pathologie.
Situation clinique

                                       Refus d’anesthésie

       •   Matthieu, 6 ans, hospitalisé en réanimation pour
           des    complications   cérébrales  liées  à  des
           métastases, refuse de se soumettre à l’anesthésie
           qui s’impose pour poser une sonde de dérivation
           ventriculaire, car « les médecins sont des
           menteurs, on m’avait dit à mon opération de la
           jambe [4 mois avant] qu’après je serai guéri et
           qu’on me laisserait tranquille ».
Situation clinique

                       Refus de poursuivre un traitement

       •   Michael, 12 ans, refuse de poursuivre son
           traitement antirétroviral (il vit avec le VIH depuis
           sa naissance, et le sida depuis l’âge de 4 ans).
           « J’en ai marre, ma vie est pourrie », dit-il à son
           entourage et ses soignants.
       •   Les soignants du service d’hématologie, devant la
           persistance de ce refus et les dangers qu’encoure
           Michael, demandent au service de psychiatrie de
           l’hospitaliser pour le contraindre à prendre ses
           médicaments.
Situation clinique

                                          Refus des parents

       •   Les parents d’un garçon de 13 ans s’opposent à
           une intervention chirurgicale (pour le traitement
           d’un cancer) : ils revendiquent leur liberté de s’en
           remettre à des médecines parallèles.
Situation clinique

                              Refus d’aller dans un centre

       •   Une femme de 60 ans, diabétique amputée des
           deux      jambes,      insuffisante    respiratoire
           trachéotomisée, est hospitalisée pour un épisode
           infectieux. Elle refuse de retourner dans le centre
           de long séjour qui la prenait en charge,
           témoignant de mauvais traitements dont elle
           aurait été l’objet. Sa fille refuse de s’occuper
           d’elle au domicile.
Situation clinique

                                          Refus du conjoint

       •   Un homme de 45 ans est greffé du cœur. Les
           suites opératoires sont très délicates, notamment
           du point de vue infectieux. Du point de vue
           médical, rien n’est certain dans le pronostic : des
           conséquences cérébrales sont possibles. Son
           épouse, tenue informée d’une situation précaire
           qui se pérennise semaine après semaine, et des
           possibilités de séquelles, insiste pour que la
           réanimation soit arrêtée, afin de respecter le
           souhait de son mari de ne pas vivre handicapé.
Situation clinique

                                           Directives anticipées

       •   « S’il m’arrive un problème, je ne veux pas être
           ventilé en réanimation ». Ce document signé est
           apporté par les proches…

           –   …d’un homme de 30 ans victime d’un accident de la
               route, ventilé en réanimation depuis 24 heures. La
               situation évolue favorablement du point de vue
               médical, et il est possible – bien qu’encore incertain –
               qu’il récupère un état de santé sans séquelles.

           –   …d’un homme de 78 ans souffrant d’un cancer
               pulmonaire métastatique, ventilé en réanimation
               depuis 24 heures du fait d’une décompensation
               respiratoire provoquée par une infection pulmonaire
               sévère.
Situation clinique

                                      Refus des médecins

       •   Une famille de culture chinoise demande à
           administrer une potion traditionnelle à la proche
           (doyenne de la famille) hospitalisée et en fin de
           vie en réanimation.

				
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posted:10/1/2011
language:French
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