Bando di gara n. MARKT/2003/09/A Application from: [Name of service provider]
ATTO DI CANDIDATURA
In allegato figura la candidatura del [nome] a seguito dell'invito a manifestare il proprio interesse MARKT/2003/12/F per esperti nel campo di servizi finanziari dal punto di vista dell'utente e in previsione della conclusione di un contratto per la fornitura di servizi nell'ambito del FIN-USE Forum (Forum per utenti di servizi finanziari). L'offerta comprende i seguenti documenti (si prega di contrassegnare il riquadro appropriato): Presentazione dettagliata del candidato incentrata principalmente sulla sua esperienza nella materia oggetto del presente bando di gara. Allegato n.... .... ... pag. ... Prova della affiliazione ad un regime di sicurezza sociale per lavoratori autonomi (solo nel caso in cui il fornitore di servizi sia una persona fisica). Allegato n.... .... ... pag. ... Dichiarazione di esenzione dall'IVA Allegato n.... .... ... pag. ... L'atto di candidatura è stato firmato e tutte le pagine del presente atto di candidatura sono state siglate da un rappresentante autorizzato. SEZIONE 1 - IDENTITÀ In caso di persona fisica va compilata unicamente la sezione 1.1. In caso di persona giuridica vanno compilate entrambe le sezioni 1.1 e 1.2. 1.1.- Identità del candidato1 Sì Sì Sì Sì No No No No
NOME INDIRIZZO
CONTATTO
Telefono: Fax: Indirizzo elettronico: Denominazione del registro:.........................................................
FORMA GIURIDICA REGISTRO DELLE
1
Nel caso di consorzi questa sezione deve essere compilata da ciascun membro del consorzio.
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IMPRESE, ECC. - DATI RELATIVI ALLA REGISTRAZIONE
Data di registrazione ..……….. Paese di registrazione ..……….. Numero di registrazione Numero di registrazione oppure Dichiarazione di esenzione rilasciata dalle autorità nazionali competenti IVA in data .......................... allegata con il riferimento...................... Rilasciata da..................................................................... Nome dell'organismo: ..... Numero di registrazione Data dell'ultimo versamento di contributi Validità sino al I seguenti documenti giustificativi ............ sono acclusi nell'allegato ................ Si prega di compilare il modulo per il proprio paese di cui alla sezione 5.
IVA
AFFILIAZIONE A UN REGIME DI SICUREZZA SOCIALE (NEL CASO IN CUI IL FORNITORE DI SERVIZI SIA UNA PERSONA FISICA) IDENTIFICAZIONE
FINANZIARIA
1.2.- Dati personali2 1.2.1.- Persona autorizzata a firmare il contratto per conto del fornitore di servizi
TITOLO NOME QUALIFICA INDIRIZZO
Sig/Sig.ra/Dr./altro.......................................(cancellare o completare come necessario) Cognome (in lettere maiuscole)………………………… Nome:........................................................................................
CONTATTO
Telefono diretto: Fax diretto: Indirizzo elettronico: Sig/Sig.ra/Dr./altro.......................................(cancellare o completare come necessario) Cognome (in lettere maiuscole)………………………… Nome:........................................................................................
1.2.2.- Persona da contattare (se diversa da 1.)
TITOLO NOME QUALIFICA INDIRIZZO PER LA
CORRISPONDENZA:
CONTATTO
Telefono diretto: Fax diretto: Indirizzo elettronico:
1.2.3 - Persona
2
Nel caso di consorzi, una sola persona sarà autorizzata a firmare.
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incaricata di svolgere i lavori (esperto del candidato)3
TITOLO NOME QUALIFICA INDIRIZZO PER LA
CORRISPONDENZA:
Sig/Sig.ra/Dr./altro.......................................(cancellare o completare come necessario) Cognome (in lettere maiuscole)………………………… Nome:........................................................................................
CONTATTO
Telefono diretto: Fax diretto: Indirizzo elettronico:
SEZIONE 2.- DOMANDE RELATIVE ALL'ESCLUSIONE Il candidato è in stato di fallimento, liquidazione o amministrazione controllata, concordato preventivo, cessazione d'attività o in ogni altra situazione analoga risultante da una procedura della stessa natura prevista da leggi e regolamenti nazionali e che non è in corso un procedimento di tal genere: Il candidato è stato condannato per un reato di deontologia professionale, con sentenza passata in giudicato: Il candidato si è reso colpevole di gravi scorrettezze professionali, che possono essere in qualunque modo provate dall’amministrazione aggiudicatrice: Il candidato non è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali e con gli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse secondo la legislazione del paese dove è stabilito, del paese dell'amministrazione aggiudicatrice o del paese dove deve essere eseguito l'appalto: Nei suoi confronti è stata emessa una sentenza passata in giudicato per frode, corruzione, partecipazione ad un'organizzazione criminale o qualsiasi altra attività illecita che leda gli interessi finanziari delle Comunità: A seguito dell'aggiudicazione di un altro appalto o della concessione di una sovvenzione finanziati dal bilancio comunitario, il candidato è stato dichiarato gravemente inadempiente nell'esecuzione, per inosservanza delle sue obbligazioni contrattuali:
Sì Sì Sì
No No No
Sì
No
Sì
No
Sì
No
3
Unicamente nel caso di persone giuridiche.
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SEZIONE 3.- DOMANDE RELATIVE ALLA SELEZIONE DEL CANDIDATO
3.1.- Capacità finanziaria 3.1.1.- Persone giuridiche Ha allegato copie complete delle relazioni di gestione e dei conti annuali presentati alle autorità pubbliche competenti per gli ultimi tre esercizi conclusi? Allegato n.... .... ... pag. ... Ha allegato copie di altra documentazione soggetta a revisione contabile indipendente? Allegato n.... .... ... pag. ... 3.1.2.- Persone fisiche Ha allegato sufficienti prove indipendenti della sua situazione finanziaria? Allegato n.... .... ... pag. ... 3.2.- Capacità tecnica CRITERI
Criterio 1 Criterio 2
Sì
No
Sì
No
Sì
No
DOCUMENTI ACCLUSI A COMPROVA DELL'ESPERIENZA
Diploma(i) di laurea universitaria Sì No No
Attestato comprovante un'esperienza quanto meno quinquennale nel campo dei servizi finanziari Attestato comprovante l'esperienza professionale in materia di aspetti connessi con gli utenti (PMI o consumatori) Attestato comprovante la capacità di lavorare e di comunicare in inglese Attestati del curriculum accademico, ad es. ricerche, studi o documenti
Sì
Criterio 3
Sì
No
Criterio 4
Sì
No
Criterio 5
Sì
No
Criterio 6
Attestato comprovante Sì l'esperienza in uno o più campi specifici dei servizi finanziari (ad es., esperienza specifica in materia di assicurazioni, attività bancarie, valori mobiliari, ecc.)
No
Oltre alla documentazione di cui ai 6 criteri precedenti, i candidati sono tenuti a fornire anche un curriculum vitae con la descrizione dei titoli di studio e professionali
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Curriculum vitae Sì No
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SEZIONE 5 - COORDINATE BANCARIE Cfr. modulo per il proprio paese sul sito Web Mercato interno: http://europa.eu.int./comm/dgs/internal_market/calls.htm
.............................................................. (Firma del rappresentante autorizzato)4 Cognome:…………………………… Nome:……………………………..… Qualifica……………………..……… Data:………………………………….
.............................................................. (Firma dell'esperto del candidato)5 Cognome:…………………………….. Nome:………………..……………….. Data:…………………………………
4 5
Tutte le pagine devono essere siglate dal rappresentante autorizzato. Tutte le pagine devono essere siglate dall'esperto del candidato.