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SEMIOLOGIA MEDICA

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SEMIOLOGIA MEDICA Powered By Docstoc
					                              SEMIOLOGIA MEDICA
La semiología social es el estudio de los signos. La semiología médica o semiótica es
la parte de la medicina que da los signos de las enfermedades desde el punto de
vista del diagnóstico y del pronóstico.

                             Elementos semiológicos

Medicina                      Odontología                Periodontología
Fichas                         Fichas                     Fichas
Fonendoscopio                    Fonendoscopio            Espejo
Espejo                        Espejo                     Sonda periodontal
Termómetros                                              Termómetro: del surco
                                                           dentario
Examenes de laboratorio      Fotografía                  Ex. de laboratorio
                            Modelos de estudios
                            Radiografía
                            Ex. de laboratorio

                              Signos y síntomas de la EP
            La anamnesis es el interrogatorio que le hacemos al paciente que es el
preludio del examen que viene antes de la semiótica es uno de los elementos mas
importantes desde el punto de vista sicológico y de la evaluación de los éxitos de
la relación que se establece con el paciente. En la anamnesis radican las claves del
tratamiento empatico, del perfil sicológico del paciente.
       La primera mención de la semiología aparece en el libro de Pierre Fouchard,
el tratado de los dientes, que es el libro que hizo entrar a la odontología al mundo
de la ciencia, debido a lo bien planteado que estaba en este libro el arte dental
por Fierre Fouchard, quien describe los primero instrumentos para elaborar
diagnósticos.
       Es indispensable para poder interpretar correctamente todos los síntomas y
signos que vamos a analizar con los instrumentos semiológicos, saber escuchar y
observar. Examen y diagnóstico periodontal
• Escuchar
• Observar
• Uso de tecnología aplicadas
• Reflexionar
    Todos lo elementos de los que vamos a conversar estén hechos para que
lleguemos a diagnósticos certeros y establezcamos pronósticos lo mas cercanos
posibles a la realidad. Los conceptos a analizar son:
• " Evaluación clínica de las EP" Periodontology 2000
vol. 7 1995
• Gasy Armitage, tiene un artículo sobre el diagnóstico.
   Tradicionalmente los periodoncistas han usado para el diagnóstico los
parámetros radiograficos, el correcto sondaje periodontal que, como dice
Armitaje, " es un elemento semiológico patognomónico, (que caracteriza una
enfermedad y no otra). El signo patognomónico de la periodontitis es el saco
periodontal y para medirlo, evaluarlo etc. se necesita solo de una sonda
periodontal, algunos médicos de la escuela suiza dicen que también algunos
parámetros radiográficos, los de escuela inglesa no están tan de acuerdo.
   " El diagnostico en periodoncia ha descansado por años en evaluaciones clínicas
y parámetros radiografieos. En particular el correcto sondaje periodontal y la
radiología con técnicas estándares. Son los principales elementos de criterios para
evaluar la perdida de soporte, etc."

     Las 4 preguntas claves del diagnóstico son:
•   ¿De qué tipo de enfermedad se trata?
•   ¿Cuáles son las bacterias que están infectando?
•   ¿La enfermedad está en fase activa o de remisión?
•   ¿Cuánto tejido se ha perdido?

   La EP tiene el potencial de producir efecto sistémico, como por ejemplo,
descompensación en los diabéticos.

    Signos de la inflamación:
• Rubor
• Tumor
• Calor
• Dolor
• Impotencia funcional introducido por Galeno, padre de la medicina
 contemporánea.
    Estos 5 signos de la inflamación, de la infección los verificamos en la EP, y
además ver el sangramiento al sondaje, la supuración, el exudado gingival, la
ulceración que son signos muy propios de nuestra patología.
    Es imposible ejercer una buena semiología sin tener claridad sobre lo que es la
salud.
    Periodonto sano:
• Aspectos anatómicos
• Aspectos histopatológicos
• Aspectos clínicos
• Aspectos radiográficos
• Aspectos microbiológicos Elementos que permite un diagnóstico:
• La fotografía permite aumentar los detalles, y congelar un registro en el tiempo.
• Separadores bucales especiales y espejos.
• Realizar un registro radiográfico completo con un juego de 6 radiografía o
 diapositivas.
• Modelos de estudio tienen importancia en prótesis, pero también en periodoncia
porque nos permite ver recesiones, la posición de la encía, la posición del margen
gingival, la posición de las piezas dentarias. Existen una serie de elementos que
forman parte del análisis sicológico. La movilidad dentaria es uno de los ejemplos
interesantes de la importancia de los elementos semiológicos. Antiguamente la
movilidad dentaria se evaluaba con los dedos.

• Movilidad dentaria (Lindhe 1989)
   • Grado 1: Movilidad incipiente. Movimiento horizontal de 0.2 a 1 mm
   • Grado 2: Movilidad moderada. Movimiento horizontal de 1 mm.
   • Grado 3: Movilidad marcada. Movimiento horizontal y vertical mas de 1mm.

   Este examen debe ser realizado con instrumento, no con dedos. Las lesiones
pulpo - periodontales pueden complicar el diagnóstico, a veces para el clínico es
difícil establecer el origen de una lesión, si es de origen periodontal o
endodóntico, para esto se pueden hacer test de vitalidad pulpar que pueden
realizarse con vitalómetros, que envía un estímulo eléctrico al diente y éste
responde en la medida que la pulpa este mas o menos vital, existen otros
elementos para medir como elementos químicos que provocan frío.

• La radiografía es para los periodoncistas muy útil en el plano semiológico. La
radiografía dental no nos muestra tejidos blandos ya que son radiolúcidos, solo nos
muestra los tejidos mineralizados. El signo patognomónico de la periodontitis es el
saco que es la migración apical de la inserción dentoepitelial. En esta migración se
ven comprometidos son el epitelio, la inserción dentoepi+elial, radiográficamente
esto no se ve. La radiografía tiene un sin fin de otras utilidades como ver la
morfología de las raíces, la morfología de la pérdida ósea, evaluar la cantidad de
pérdida ósea, el tipo de cráteres etc.
       La radiografía nos permite apoyar un diagnóstico, pero en periodoncia es
posible hacer un diagnóstico solo con una sonda y que imposible hacer un
diagnóstico de periodontitis sólo con radiografías. La radiografía es un elemento
semiológico fundamental tiene mucho que ver con el pronóstico mas que con el
diagnóstico ya que es una de las formas más serias de evaluar un tratamiento
periodontal, ya que solo se evalúa en el tiempo. -La radiografía nos permite
reconstruir historia hacia atrás. La radiografía nos permite evidenciar la ganancia
de hueso. Ahora, la terapia periodontal no nos asegura la regeneración de los
tejidos periodontales, muchas veces afortunadamente la terapia periodontal
estimula la regeneración de parte de los tejidos de soporte del diente como es el
hueso.

• La densitometría permite hacer análisis cuantitativos, permite por ejemplo saber
en dos anos cuanto hueso se ha ganado o perdido, cuantificar.

• La ficha clínica es de gran importancia, por ejemplo existe el periodontográma
que es la representación gráfica del periodonto de nuestro paciente, en el cual
vamos a colocar las características de color, forma , posición, tamaño de la encía,
vamos a ir dibujando el nivel del hueso, el nivel de las inserción dentogingival para
tener una representación gráfica de la boca del periodonto de ese paciente. Una
de las formas
rápidas de hacer este proceso es trabajar con otro operador al que se le va
dictando y así se gana tiempo.
• Indices de sangramiento, de placa, de higiene de importancia en el análisis
longitudinal. Estos Índices deben ser repetidos en el tiempo a medida que el
proceso terapéutico avanza.
• Sondas: La sonda OMS es universalmente preconizada para realizar análisis de
prevalencia, de EP, análisis epidemiológicos. Tiene una gran ventaja y es que esta
sonda le permite ver al odontólogo general necesidades de tratamiento (como esta
el periodonto y que hay que hacer). Esta sonda tiene en el extremo una pelotita
que mide 0,5 mm, que esta marcada con 3.5 mm y a los 5.5 mrn. Se coloca la bolita
en el surco, si esta de este grado quiere decir que esta todo sano.
   • Grado 1: Hemorragia al sondaje            enseñanza de higiene oral (1)
   • Grado 2: cálculo dental supra y
                 Subgingival, irritación        una o más extracciones de cálculos
                 Marginal, iatrogenia        dentarios y raspajo (2) + (1).
   • Grado 3: Bolsa menor de 5 mm
   • Grado 4: Bolsa mayor de 6 mm         (1) + (2) + tratamiento

   Existen diferentes tipos de sondas: de Williams, de Michigan, OMS, etc.
       El sondaje periodontal es importante, requiere de habilidad y
entrenamiento, debe ser ejercido con cierta presión, 25 gr./P, en una cierta
angulación, con una cierta intensión, debe ser realizado inteligentemente. El
sondaje periodontal tiene grandes limitaciones ya que puede llegar fácilmente a
nivel del hueso, es decir de atravesar la inserción dento - epitelial.
       La sonda sirve para muchas cosas, para ver mucho tipos de sacos. Cuando la
encía se inflama, aumenta de volumen, la sonda nos permite evaluar cuanta
profundidad hay desde el margen gingival hacia adentro, o ver cuanto se ha
recogido la encía desde la unión amelocementaria hacia abajo, o sacos reales.
       Si yo hablo de una profundidad al sondaje de 6 esto puede significar 3
situaciones diferentes:
i)    Cuando la encía a crecido por tumor, hiperplasia etc., ha subido 3 mm, y el
surco mide 3 mm, en total este caso mide 6 mm
ii) El margen gingival está al mismo nivel que la unión amelocementaria y existen
en realidad 6 mm de pérdida de inserción, es decir un saco periodontal de 6 mm iii)
Hay una gran recesión, y más encima hay un saco de 6 mm, entonces aquí se ha
perdido 9 mm de inserción clínica.

      En la ficha clínica la información del sondaje es una información, pero
necesito otros elementos como donde está el margen gingival, a cuantos mm está
del límite amelocementario, cuanto saco tenemos podemos saber cuanta inserción
se ha perdido.




    La sonda tiene el problema de la presión, 5e puede subsondear o sobresondear,
para esto existen sondas que estandarizan presión y que dan los 25 gr./Pascal
fijos que permiten sortear este problema. En estudios clínicos se pueden realizar
laminas que se perforan por donde se pasa la sonda periodontal. Esto permite que
con una sonda estandarizada en 4 o 6 mese mas entrar en el mismo sitio, mas o
menos con el mismo ángulo y con la misma presión.
    Otro aspecto del sondaje es ir a ver estas estructuras anatómicas que se
llaman zonas de furcaciones. Hay clasificaciones, hay sondas especiales (de
Navers) con la que se analiza los compromisos de furcaciones. Es una sonda curva
que permite entrar por mesial o por dista! y evaluar cuanta perdida ósea horizontal
hay al nivel de las furcaciones.
• Exámenes de laboratorio en periodoncia: por ejemplo el análisis del fluido
gingival que es un elemento que se desarrolla en cantidad a medida que progresa la
inflamación, porque a medida que van atravesando los PMNN la barrera epitelial se
produce un fenómeno que va acumulando y produciendo exudado. El fluido gingival
en una encía muy normal es casi un gel, y a medida que se produce la inflamación se
va haciendo mas líquido. Hace un tiempo a tras se desarrollo un elemento llamado
el Periotrón que hace un analisis cuantitativo, para esto se hacen una canaletas
para extraer el fluido gingival total de una boca y se establece la medición.
Mientras mas fluido gingival había, mas inflamación existía.
       También se ha medido en el fluido gingival la aspartatoaminotransferasa que
se van liberando durante el proceso de degradación del colágeno.
       Hay test bioquímicos como el test BANA y también análisis de temperatura
intrasurcular que estuvo muy de moda a fines de los años 80, la temperatura
surcular aumentaba cuando había una periodontitis.
       El test que mas se usan son los microbiológicos, que se pueden lograr
mediante cultivos, mediante sondas de ADN, PCR, inmunología y microscopía.
       Lo terapéutica que se imparte debe estar basada en una decisión racional,
basada en la prueba y en evidencia, es por esta razón que los exámenes de
 laboratorio se han hecho tan importantes.

                                Aspectos inmunolóqicos:
          En la destrucción de los tejidos de soporte está la bacteria gram positiva,
  gram negativa y ésta se caracteriza por su LPS. Estas bacterias van a ejercer en
    forma directa o indirecta su acción sobre células inmunes, sobre la cascada del
   complemento, sobre una serie de elementos inmuno lógicos que van a acarrear la
   presencia de prostaglandinas, de factores osteoclasticos, y estos elementos son
     los que se buscan con algunos examenes para analizar desde el punto de vista
   inmunológico, porque la infección periodontal, como toda infección, tiene un lado
   inmunológico y otro microbiológico. Cuando hay una periodontitis juvenil y hay un
    primer molar, el que haya o falte destrucción, depende de los anticuerpos en el
                                  fondo, de su calidad.
         El riesgo a enfermar esta modulado básicamente por las características
 inmunológicas del individuo. Hay autores que dicen que la EP es hereditaria,
 basándose en el hecho que lo que se hereda es la susceptibilidad a la enfermedad.
          Desde el punto de vista genético se ha estado estudiando el locus 7 del
 cromosoma 6 ya que se cree que llevaría la información genética que haría
 susceptible a una enfermedad periodontal. Para que haya una EP activa debe
 haber:

 Huésped susceptible + presencia de un patógeno + ausencia de especies benéficas EP activa

 Diagnóstico
 Terapéutica

 Eficacia              Ineficacia                      Análisis microbiológico


                      Instrumentos                     Antibioterapia
                      Reforzar higiene
Mantención                                             Evaluación microbiológica

                                                        Periodontitis refractaria


        Que pasa cuando se hace un diagnóstico de periodontitis y establece una
 terapéutica, ésta puede ser eficaz, es decir que el paciente dejó de sangrar, que
 se acabó el exudado, que se acabó el mal olor en la boca, que la encía volvió a estar
 de color rosado coral pálido, se acabó el dolor, entonces el paciente pasa al estado
 de mantención, es decir que cada 3 o 4 meses es llamado al consultorio para
 desinfectarlo, sacarle el sarro y mantenerlo sano.
       Si la terapia es ineficaz, ahí debemos volver a instrumentar, reforzar la
 higiene y a tomar otros caminos, primero el análisis microbiologico y este nos
 puede llevar a usar antibioterapia y luego volvemos a hacer un análisis
microbiologico y vamos a la mantención.
       También nos puede pasar que un paciente estando en mantención, siendo
eficaz su primer ciclo se nos enferme (periodontitis refractaria), entonces
tenemos que volver a hacer un análisis microbiologico. La microbiología son
exámenes que nos permite ir un poco más alia.
       El BANA es un examen microbiologico es rápido que permite identificar
Porfiromona gingivales, treponema denticola, bacteroides forsainus, adolece del
gran problema de que no permite ver el Actinobacilo actinomycetemcomitans y
otras bacterias que son patógenas periodontales.
       La microscopía directa que nos permite ver si hay espiroquetas, esto es caro
y no se realiza tanto. El cultivo es frecuente y permite el crecimiento de colonias
aisladas     para    ser     identificadas,    por    ejemplo     el    Actinobacilo
actinomycetemcomitans crece con forma estrellada.
       La biología molecular es la última tecnología que ha aparecido en el
diagnóstico en periodoncia, que ha permitido un cambio en nuestros hábitos.
       Dentro de esta rama esta el examen del PCR que permite la amplificación
génica y no requiere de la viabilidad del microorganismo. Se caracteriza por:
• No requiere la viabilidad del microorganismo
• Mas sensibilidad, solo necesita de 100 a 1000 microorganismos
• Mas específica (no da falsos positivos)
• Más rápido (6 hrs)
    aunque la microbiología se sigue usando mas porque da mas información y es
mas Específica.
       Es importante hoy en día para los periodoncistas detectar la presencia de
patógenos periodontales por microbiología, por cultivo, por sonda de ADN, por
PCR, etc., para apoyar los diagnósticos, para identificar flora, para mejorar el
pronóstico. Hacer una mejor selección de las opciones, si vamos a hacer terapia
mecánica o asociada a antibioterapia. Permite incentivar a los pacientes a que sigan
el tratamiento periodontal, para evaluar el resultado del tratamiento, para ver los
dientes con riesgo de pérdida, para mejorar la información de nuestras fichas, y
para modular en el tiempo las terapias de mantención.
       Como se toma la muestra, para biología molecular, se coloca un cono de papel
de los que se usan en endodoncia y se coloca dentro del surco del saco o alrededor
de un implante dentario, se saca este papel y se coloca dentro de un tubo
ependorf, se envía aun laboratorio, el que hace un análisis semicuantitativo.