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Persona_Fisica

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					                                       MODELO 0.1

               JUNTA DE COMUNIDADES DE CASTILLA-LA MANCHA
                   CONSEJERÍA DE ECONOMÍA Y HACIENDA

         DIRECCIÓN GENERAL DE POLÍTICA FINANCIERA Y TESORERIA

 MODELO DE DECLARACIÓN DEL CORREDOR DE SEGUROS, PERSONA FÍSICA,
   AL PRESENTAR LA INFORMACIÓN ESTADÍSTICO-CONTABLE ANUAL:

Ejercicio:                   2005
Nombre:
Clave de autorización:
DNI:
Domicilio:
Población:
Provincia:
Código Postal:
Teléfono:
Fax:
Correo electrónico:

DECLARA: que los datos contenidos en esta documentación recogen fielmente la información estadístico
contable de corredores de seguros contenida en los cuadros del modelo de información estadístico contable
anual de corredores de seguros y sociedades de correduría de seguros.
Que tiene contratada póliza de responsabilidad civil para corredores de seguros conforme a lo exigido en el
artículo 15.2.c) de la Ley 9/1992, de 30 de abril, de Mediación en Seguros Privados, con la
entidad aseguradora
con una garantía de                                   euros,
y con fecha de efecto                                 a
adjuntando copia del correspondiente recibo de prima.



                   Y para que conste formulo la presente declaración:
                  En                                             a                                   2006




               Fdo.:
                                                           Modelo 1

                    Clave de autorización:
             Nombre o denominación social:

             MODELO DE INFORMACION ESTADISTICO-CONTABLE ANUAL DE CORREDORES DE
             SEGUROS Y SOCIEDADES DE CORREDURIA DE SEGUROS


                            Ejercicio:      2005


   ESTRUCTURA DE LA ORGANIZACIÓN

                                                                                                Formacion

                                               Nº diplomas de
     Medios personales                 Nº                               Nivel                     Medios
                                               mediador S.T.
                                                                                        Horas                   Gastos (euros)
                                                                    1   2    3      4             1   2

    Personal de direccion

            Empleados

       Colaboradores

           Otro personal

                           Total                                            Total                 Total




                                                          Datos de la sede profesional o social
              Nº Total

Oficinas                     Regimen               Empleados       Nº diplomas de mediador S.T.            Primas intermediadas




                                                                Datos de las sucursales
              Nº Total

Oficinas                     Regimen               Empleados       Nº diplomas de mediador S.T.            Primas intermediadas
                                                        Modelo 2
                        Clave de autorizacion:
               Nombre o denominación social:

                MODELO DE INFORMACIÓN ESTADÍSTICO-CONTABLE ANUAL DE CORREDORES DE
                SEGUROS Y SOCIEDADES DE CORREDURÍA DE SEGUROS

                     Ejercicio: 2005




                CARTERA DE SEGUROS INTERMEDIADA. DISTRIBUCIÓN

                Volumen total de negocio:
                     Primas
                                                                                   Red de
Nº entidades     intermediadas      % Vida       % No vida         Red propia                   Comisiones
                                                                                colaboradores
mas de 15                           #DIV/0!      #DIV/0!




                Nueva producción:
                     Primas
                                                                                   Red de
Nº entidades     intermediadas      % Vida       % No vida         Red propia                   Comisiones
                                                                                colaboradores
  de 4 a 6                          #DIV/0!      #DIV/0!
                                                                   Modelo 2.1

           Clave de autorizacion:
  Nombre o denominación social:

             MODELO DE INFORMACIÓN ESTADÍSTICO-CONTABLE ANUAL DE CORREDORES DE
             SEGUROS Y SOCIEDADES DE CORREDURÍA DE SEGUROS
                             Ejercicio: 2005

             CARTERA DE SEGUROS INTERMEDIADA


Distribución de la cartera de seguros intermediada en RAMOS NO VIDA
                                            VOLUMEN TOTAL DE NEGOCIO                           NUEVA PRODUCCIÓN
                                                                                           Primas
              NO VIDA                   Primas intermediadas % primas     comisiones                 % primas       comisiones
                                                                                       intermediadas
Accidentes                                                      #DIV/0!                                   #DIV/0!
Enfermedades                                                    #DIV/0!                                   #DIV/0!
Asistencia sanitaria                                            #DIV/0!                                   #DIV/0!
Autos (1)                                                       #DIV/0!                                   #DIV/0!
Transportes (2)                                                 #DIV/0!                                   #DIV/0!
Incendios y elementos naturales (3)                             #DIV/0!                                   #DIV/0!
Otros daños Seguros agrarios
a los bienes combinados                                         #DIV/0!                                   #DIV/0!
             Robo u otros                                       #DIV/0!                                   #DIV/0!
             Total otros daños (4)                              #DIV/0!                                   #DIV/0!
R.C. en      Riesgos nucleares                                  #DIV/0!                                   #DIV/0!
general      Otros riesgos                                      #DIV/0!                                   #DIV/0!
Crédito                                                         #DIV/0!                                   #DIV/0!
Caución                                                         #DIV/0!                                   #DIV/0!
Pérdidas diversas                                               #DIV/0!                                   #DIV/0!
Defensa jurídica (5)                                            #DIV/0!                                   #DIV/0!
Asistencia                                                      #DIV/0!                                   #DIV/0!
Decesos                                                         #DIV/0!                                   #DIV/0!
Multirriesgo hogar                                              #DIV/0!                                   #DIV/0!
Multirriesgo comunidades                                        #DIV/0!                                   #DIV/0!
Multirriesgo comercios                                          #DIV/0!                                   #DIV/0!
Multirriesgos industriales                                      #DIV/0!                                   #DIV/0!
Otros multirriesgos                                             #DIV/0!                                   #DIV/0!
          TOTAL NO VIDA                                         #DIV/0!                                   #DIV/0!



INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL MODELO 2.1

1) Autos: incluye los ramos 01, 03, 10, y 17 (este último solo si va unido a la póliza de autos) a los que hace referencia el
artículo 6 del Texto Refundido de la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, aprobado por Real Decreto
legislativo 6/2004, de 29 de octubre.

2) Transportes: incluye los ramos 04, 05, 06, 07, 11 y 12 del artículo antes citado.

3) Incluye todo riesgo daño material

4) Incluye avería de maquinaria
                                                 Modelo 2.2


                 Clave de autorizacion:
                 Nombre o denominación social:

MODELO DE INFORMACIÓN ESTADÍSTICO-CONTABLE ANUAL DE CORREDORES DE SEGUROS Y
SOCIEDADES DE CORREDURÍA DE SEGUROS

        Ejercicio: 2005


          DISTRIBUCION DE LA CARTERA DE SEGUROS INTERMEDIADA EN RAMOS DE VIDA

                                                  Volumen total de negocio:
                          Primas intermediadas                % PRIMAS         COMISIONES
                                 Euros                                            Euros
  INDIVIDUAL                                                         #DIV/0!
  COLECTIVO                                                          #DIV/0!
    TOTAL                                                            #DIV/0!




                                                      Nueva Produccion:
                          Primas intermediadas                % PRIMAS         COMISIONES
                                 Euros                                            Euros
  INDIVIDUAL                                                         #DIV/0!
  COLECTIVO                                                          #DIV/0!
    TOTAL                                                            #DIV/0!
                                          MODELO 3
        Clave de autorizacion:
Nombre o denominación social:

 MODELO DE INFORMACIÓN ESTADÍSTICO-CONTABLE ANUAL DE CORREDORES DE
 SEGUROS Y SOCIEDADES DE CORREDURÍA DE SEGUROS

      Ejercicio: 2005

    DATOS CONTABLES

 1. INVERSIONES/VALOR AÑADIDO
                CONCEPTOS                                      Euros
                Valor añadido al coste de los factores(1)
                Inversion bruta en bienes materiales(2)

 2. INGRESOS
                CONCEPTOS                                      Euros
                Ingresos de la actividad de mediacion
                Ingresos de otras actividades
                Ingresos financieros
                Total euros

 3. GASTOS
                CONCEPTOS                                      Euros
                Costes de personal en metalico o en especies
                Comisiones colaboradores mercantiles
                Formacion
                Otros gastos en bienes y servicios
                Total euros

 4. CUENTAS DE PERDIDAS Y GANANCIAS:
    ACTIVIDAD DE CORREDURIAS DE SEGUROS
                                                               Euros
                TOTAL INGRESOS
                TOTAL GASTOS
                INGRESOS - GASTOS

 5. CUENTAS DE PERDIDAS Y GANACIAS:
    RESTO DE ACTIVIDADES
                CONCEPTOS                                      Euros
                TOTAL INGRESOS
                TOTAL GASTOS
                INGRESOS - GASTOS

				
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