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Piazza modello domanda

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Piazza modello domanda Powered By Docstoc
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MODELLO A1                                                                                                                                € 14,62




                                     DOMANDA DI PARTECIPAZIONE




                                                                                     Alla Comunità Montana Associazione
                                                                                     dei Comuni Trasimeno Medio Tevere
                                                                                     Via D. Alighieri n. 2 06063 Magione (PG)


OGGETTO: Procedura ristretta per l’appalto delle opere di riqualificazione e ripavimentazione di Piazza dei
Consoli Deruta (PG). Delibera N.338/68 DEL 04-12-2009 CIG 04112584D5




Il sottoscritto ………………………………………………………………………………............….................

nato a ……………………………………………………….il …….....…………...............……………………

in qualità di: …………………………………………………………………………………………………….

dell’impresa ..………….................…..................................................................................................................

con sede in……………………………………………….......................................C.A.P....................................

piazza/via ……………..............................................................................................……………………….......

in qualità di (barrare l’ipotesi che interessa):



      Impresa singola, di cui all’art. 34, c.1 lett. a) del D. Lgs. 163/06.



oppure



      Capogruppo (mandatario) di un raggruppamento temporano di concorrenti di cui all’art. 34, c. 1, lett.

      d), del D. Lgs. 163/06 e s.m.i., o Consorzio ordinario di concorrenti di cui all’art. 34, c.1 lett. e) del D.

      L.gs. 163/06 e s.m.i., da costituirsi fra le imprese:

      Ditta................................................................................ sede legale……………...…..…………………...


                                                    Modello A1 – DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
                                                                                                                                                   1/5
      piazza/via .................................……….........………… n.................. C.A.P...............................................

      C.F........................................................................................P.Iva…….....…….................…......................

      Ditta................................................................................ sede legale……………...…..…………………...

      piazza/via .................................……….........………… n.................. C.A.P...............................................

      C.F........................................................................................P.Iva…….....…….................…......................



oppure

      Capogruppo (mandatario) di un raggruppamento temporano di concorrenti di cui all’art. 34, c. 1, lett.

      d), del D. Lgs. 163/06 e s.m.i., o Consorzio ordinario di concorrenti di cui all’art. 34, c.1 lett. e) del D.

      L.gs. 163/06 e s.m.i., o di un GEIE già costituito fra le imprese:

      Ditta................................................................................ sede legale……………...…..…………………...

      piazza/via .................................……….........………… n.................. C.A.P...............................................

      C.F........................................................................................P.Iva…….....…….................…......................

      Ditta................................................................................ sede legale……………...…..…………………...

      piazza/via .................................……….........………… n.................. C.A.P...............................................

      C.F........................................................................................P.Iva…….....…….................…......................



                                                                      *** ***



Il sottoscritto ………………………………………………………………………………............….................

nato a ……………………………………………………….il …….....…………...............……………………

in qualità di: …………………………………………………………………………………………………….

dell’impresa ..………….................…..................................................................................................................

con sede in……………………………………………….......................................C.A.P....................................

piazza/via ……………..............................................................................................……………………….......

in qualità di

      Mandante di un raggruppamento temporano di concorrenti di cui all’art. 34, c. 1, lett. d), del D. Lgs.

      163/06 e s.m.i., o Consorzio ordinario di concorrenti di cui all’art. 34, c.1 lett. e) del D. L.gs. 163/06 e
                                                    Modello A1 – DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
                                                                                                                                                   2/5
      s.m.i., da costituirsi fra le imprese: .

      Ditta................................................................................ sede legale……………...…..…………………...

      piazza/via .................................……….........………… n.................. C.A.P...............................................

      C.F........................................................................................P.Iva…….....…….................…......................

      Ditta................................................................................ sede legale……………...…..…………………...

      piazza/via .................................……….........………… n.................. C.A.P...............................................

      C.F........................................................................................P.Iva…….....…….................…......................



oppure

      Mandante di un raggruppamento temporano di concorrenti di cui all’art. 34, c. 1, lett. d), del D. Lgs.

      163/06 e s.m.i., o Consorzio ordinario di concorrenti di cui all’art. 34, c.1 lett. e) del D. L.gs. 163/06 e

      s.m.i., o di un GEIE già costituito fra le imprese:

      Ditta................................................................................ sede legale……………...…..…………………...

      piazza/via .................................……….........………… n.................. C.A.P...............................................

      C.F........................................................................................P.Iva…….....…….................…......................

      Ditta................................................................................ sede legale……………...…..…………………...

      piazza/via .................................……….........………… n.................. C.A.P...............................................

      C.F........................................................................................P.Iva…….....…….................….......................



                                                                      *** ***



Il sottoscritto ………………………………………………………………………………............….................

nato a ……………………………………………………….il …….....…………...............……………………

in qualità di: …………………………………………………………………………………………………….

dell’impresa ..………….................…..................................................................................................................

con sede in……………………………………………….......................................C.A.P....................................

piazza/via ……………..............................................................................................……………………….......

in qualità di
                                                    Modello A1 – DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
                                                                                                                                                   3/5
     Consorzio appartenente alla seguente tipologia:                            art. 34, c.1, lett. b) D. Lgs. 163/06 e s.m.i.

                                                                                art. 34, c.1, lett. c) D. Lgs. 163/06 e s.m.i.

       il quale concorre per i seguenti consorziati: (indicare denominazione, sede legale e codice fiscale di

       ciascun consorziato);

1)   Ditta................................................................................ sede legale……………...…..…………………...

     piazza/via .................................……….........………… n.................. C.A.P...............................................

     C.F........................................................................................P.Iva…….....…….................…......................

2)   Ditta................................................................................ sede legale……………...…..…………………...

     piazza/via .................................……….........………… n.................. C.A.P...............................................

     C.F........................................................................................P.Iva…….....…….................…......................



     Altro ......................................................................................................................................…........…….



                                                             CHIEDE/CHIEDONO



di partecipare alla procedura ristretta per l’appalto delle opere di riqualificazione e ripavimentazione di
Piazza dei Consoli Deruta (PG).


                                                         DICHIARA/DICHIARANO


                     (nel caso di raggruppamento temporaneo o di un consorzio ordinario di concorrenti non
                     ancora costituito):
a.                   che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza
                     ed      ampia        e       speciale     procura      gratuita    ed      irrevocabile    al
                     capogruppo…………………………………………………………………………..…………
                     che stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti;

b.                   (nel caso di raggruppamento temporaneo o di un consorzio ordinario di concorrenti non
                     ancora costituito)
                     che si uniformerà alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle
                     associazioni temporanee o consorzi o GEIE.

c.                   (nel caso di raggruppamenti temporanei)
                     che le parti delle prestazioni che saranno svolte da ciascuna impresa partecipante nella
                     percentuale corrispondente alla quota di partecipazione al raggruppamento temporaneo, sono
                     le seguenti:



                                                     Modello A1 – DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
                                                                                                                                                          4/5
                                    IMPRESA                                           OG2
1
                                   (Capogruppo)
2
                                    (Mandante)
3
                                    (Mandante)
4
                                    (Mandante)
                                     TOTALE                                           100%
NOTE
(1)       Tutte le imprese del raggruppamento devono essere in possesso dei requisiti di
          qualificazione per le rispettive quote di partecipazione.



Data ……………………..
                                                                  Impresa concorrente/Capogruppo (mandatario)
                                                                              ___________________________

                                                                                          Impresa mandante
                                                                              ___________________________

                                                                                          Impresa mandante
                                                                              ___________________________



    Avvertenze:
    1) In caso di raggruppamento temporaneo, o di un consorzio ordinario di concorrenti non ancora
    costituito, la domanda deve essere unica e sottoscritta da tutti i soggetti facenti parte del
    raggruppamento o consorzio.
    2) In caso di di raggruppamento temporaneo, o di un consorzio ordinario di concorrenti già
    costituiti o GEIE, la domanda potrà essere sottoscritta solo dalla capogruppo e dovrà essere
    allegato mandato collettivo speciale con rappresentanza al mandatario in forma di atto pubblico o
    di scrittura privata autenticata, o atto costitutivo del Consorzio o contratto del GEIE.
    3) La domanda, in alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, deve essere corredata da
    fotocopia leggibile in corso di validità del documento d’identità.




                                   Modello A1 – DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
                                                                                                         5/5

				
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posted:9/26/2011
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