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La Paz 2

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La Paz 2 Powered By Docstoc
					Seminario de Patología
     Quirúrgica

    La Paz, BCS

  Noviembre, 2003
   Dr. J. Carlos Manivel
     Caso USR03-889

•Mujer de 25 años de edad con tumor
en el cervix uterino; post-parto reciente.
         Estudios especiales
• Positivo:citoqueratina

• Negativo: Vim, Act, Des, miogenina,
  PLAP, HCG, HPL, AFP, CD10, ER/PR,
  CD117, CEA

• PAS+, diastasa-, mucicarmina-
    Tumores y pseudotumores con
           células claras
•   Hiperplasia microglandular
•   Hiperplasia de restos mesonéfricos
•   Fenómeno de Arias-Stella
•   Disgerminoma
•   Tumor de senos endodérmicos
•   Tumores de músculo liso
    Tumores y pseudotumores con
           células claras
•   T. del estroma con células en anillo de sello
•   T. de células hiliares
•   Tumores trofoblásticos
•   Carcinoma renal, Krukenberg
•   Adenocarcinoma de células claras
•   Carcinoma adenoescamoso de células claras
•   Ca epidermoide de células claras
    Adenocarcinoma de células
             claras
• + DES: 19-24 años, riesgo: 0.014-0.14%,
  vagina, cervix, ambos (ectocervix)
• -DES: postmenopáusicas, ecto-, endocervix
• Micros: sólido, tubuloquístico, papilar,
  semejante a Ca endometrioide
  Mitosis : raras; mucina: extracelular,
  glucógeno. Precursor: adenosis, ad. atípica
    Ca adenoescamoso de células
      claras del cérvix (Ca, 1995)
•   Edad:24-74a.(43)
•   HPV-18
•   Agresivos: 8/11 recurrencia, 7/11 muerte
•   Células claras contienen glucógeno
•   Mucicarmina positiva (focal/difusa)
•   CEA+
  Carcinoma epidermoide con
         células claras

• Citoplasma claro, bien delimitado,
  abundante glucógeno.
• Pueden tener componente fusocelular
• Mucicarmina -
• CEA-
         Caso USR03-889

• Diagnóstico: Carcinoma epidermoide
  poco diferenciado, con células claras,
  del cervix.
        Caso UHS02-7404

• Hombre de 31 años de edad con historia de
  neoplasia hematológica durante la infancia.
  Tiene esterilidad, deficiente producción de
  andrógenos y una masa en el testículo
  derecho. Se practicó orquiectomía bilateral.
      Lesiones fusocelulares del
              testículo
•   Pseudotumor fibroso del escroto
•   Mesotelioma, tumor fibroso solitario
•   T. de células de Leydig, sarcomatoide
•   T. de células de Sertoli, sarcomatoide
•   T. indiferenciados del estroma gonadal
•   Fibroma-tecoma
•   T.fusocelular intratesticular (epi/mioepi?)
•   Sarcomas: Fibrosarcoma, leiomyosarcoma
 Pseudotumor fibroso del escroto
• (periorquitis proliferativa, nodular,
  psudofibromatosa, fibroma paratesticular)
• Causa común de masa benigna en túnica
• Proceso fibroinflamatorio reactivo,
  exuberante. Adultos jóvenes. Hidrocele
  45%; trauma/epidídimo-orquitis 30%
• Masa escrotal indolora (cordón, epidídimo)
 Pseudotumor fibroso del escroto
• Macro: crecimiento nodular o difuso en
  túnica vaginalis, cordón o epidídimo;
  2-8 cm. Sésiles/pediculados; Superficie
  blanco-café (semeja leiomioma)
• Micros: según evolución: fibrina, tejido de
  granulación, fibroblastos, colágena
  (hialinizada), linfocitos, cels. plasmáticas
  (calcificación, metaplasia ósea). No invade.
           Mesotelioma vs
        Tumor Fibroso Solitario
• Mesotel : + calretinina, citoqueratina 5/6, EMA,
               Vim
            - CEA, B72.3, LeuM1, Ber-EP4

• TFS: + CD34, vim, CD99, BCL-2
       - citoquer, CD31, actina, S100, Calret,CQ
       Tumores malignos del
     estroma/cordones sexuales
• 10%, pacientes adultos
• >5cm, bordes infiltrativos, extensión a
  estructuras vecinas, invasión vascular o
  linfática, necrosis extensa, atipia
  prominente, >3 mitosis/10 campos
            Fibroma testicular
•   14 casos
•   Edad: 5-52 a. (30)
•   0.5-7 cm (3)
•   Bien circunscritos, firmes
•   Blanco-amarillo, sin necrosis ni hemorragia
•   Idénticos a fibroma ovárico (clásico/celular)
     Tumores de cordones
sexuales/estroma gonadal - IHQ

• Inhibina +++
• Citoqueratina, S100 +/-
• EMA, PLAP -
             Leiomiosarcoma
•   Paratesticular (100 casos)
•   Orígen en cordón espermático, epidídimo.
•   >40 a. edad. Mortalidad: 1/3
•   IHQ, ME: Músculo liso
•   Dx. Dif: Rabdomio. fusocelular; desdif. de
    teratoma, seminoma espermatocítico
       Sarcoma post-radiación

• Frec: 0.03-0.8% Sobrevida a 5a: 10-30%
• LMS raros. Más frecuente: MFH (70%),
  osteosarc, fibrosarc.Schwan maligno, angio.
• Patogenia: Carecen de genes de fusión
  específicos. Pérdida de genes supresores
  (RB1), de mecanismos que protejen integridad
  del genoma, activación de oncogenes (p53).
         Caso UHS02-7404

• Diagnóstico: Leiomiosarcoma testicular.
  – Cambios secundarios a tratamiento previo.
         Caso 03-04-417
• Mujer de 84 años de edad con tumor en el
  riñón derecho. Se practicó nefrectomía.

 Contribuído por el Dr. Francisco Aguilar
 Von Borstel, La Paz, Baja California Sur.
         Caso 03-04-417
              IHQ

• Positivo: CD99, Sinaptoficina, NSE

• Negativo: Citoqueratina, CD45,
  Cromogranina, TTF1
            Tumores renales
           de células pequeñas
•   Linfoma/leucemia
•   Ca neuroendócrino de células pequeñas
•   Rabdomiosarcoma
•   Neuroblastoma
•   Tumor neuroectodérmico primitivo
•   Nefroblastoma
  Tumores de células pequeñas
             IHQ
• Linfoma/leucemia CD45, marcadores B-T,
  mieloides
• Rabdomiosarcoma: miogenina, actina,
  desmina, mioglobina
• Carcinoma neuroendócrino de células
  pequeñas: Citoqueratina, EMA, NSE,
  Chromog, Sinaptoficina
  Tumores de células pequeñas
             IHQ
• Neuroblastoma: NSE, sinapto, cromogran;
  negativos para citoquer, CD99
• Tumor neuroectod. primitivo/S. Ewing:
  CD99, NSE, Sinaptoficina; negativos para:
  citoquerat, cromogranina, musculares y
  linfoides
    Tumores de células pequeñas
      en adultos - Frecuencia
•   Linfoma: 84 casos
•   Carcinoide: 21 casos
•   Ca NE de células pequeñas: 37 casos
•   Rabdomiosarcoma: 12 casos
•   Tumor NE primitivo: 7 casos
•   Neuroblastoma: 3 casos
       Tumor neuroectodérmico
     primitivo/Sarcoma de Ewing
•   Translocación 11-22 (q24-q12)
•   Proteína quimérica: FLI1-EWS
•   IHQ: CD99, P30/32 (gene MIC2, O13)
•   Tejidos blandos: niños, adolesc. (adultos
    jóvenes). Tronco, cabeza-cuello, extrem.
     Tumor neuroectodérmico
        primitivo renal
• 7 casos
• Edad: 19-61 a. (32)
• Macro: Grandes, extensión extrarenal (5/7),
  sólidos (5/7)
• Pronóstico: 4 muertes, 2 curados, uno vivo
  con tumor
          Caso 03-04-417

• Diagnóstico: Tumor neuroectodérmico
  primitivo del riñon.
       Caso S03-10258

• Mujer de 48 años de edad, se resecó
  masa preauricular derecha.
           Caso S03-10258
             Morfología
•   Tumor bien circunscrito
•   No encapsulado
•   Hipocelular
•   Células fusiformes/estelares
•   Aspecto benigno
•   Estroma colagenoso y mixoide
•   Vasos sanguíneoas inconspicuos
         Caso S03-10258
              IHQ

• Positivo: Vimentina
• Negativo: S100, CD34, Desmina, Actina ,
  citoqueratina.
    Lesiones fibrosas proliferativas

•   Proliferaciones fibrosas benignas
•   Fibromatosis
•   Fibrosarcomas
•   Lesiones fibrosas de la infancia/niñéz
     Proliferaciones fibrosas benignas
•   Faciitis nodular/proliferativa (miositis)
•   Fibroma de vaina tendinosa, de piel
•   Elastofibroma, Angiofibroma
•   Pólipo fibroepitelial, Queloide
•   Miofibroma, Fibroma pleomórfico
•   Fibroma peri/subungueal, gingival, de la nuca
•   Fibroblastoma desmoplásico (fibroma colagenoso)
     Fibroblastoma desmoplásico
•   Tejido subcutáneo (músc esquelético 25%)
•   Edad: Adultos (5-6 decenios)
•   Clínica: Crecimiento lento, indoloro
•   Sexo: Predominio masculino 3-4:1
•   Sitio: Extremidades superiores (brazo,
    hombro), inferiores, cabeza y cuello
    Fibroblastoma desmoplásico
• Macro: Relativamente circunscrita, puede
  extenderse a tejidos vecinos, 1-4 cm.
• Superficie de corte: Blanco-gris, sin necrosis
  ni hemorragia
• Micros: Aspecto benigno. Paucicelular .
  Células fusiformes, estelares, mitosis raras o
  ausentes, estroma colagenoso/mixocolagenoso.
   Fibroblastoma desmoplásico
• IHQ:     + Vim, Act (focal), citoquer. (rara)
           - S-100, CD34, Desmina, EMA
• ME: Fibroblastos/miofibroblastos
• Dx Dif: Neurofibroma, fibromatosis, tumor
  fibroso calcificante, sarcoma fibromixoide
  de bajo grado, mixoma
   Fibroblastoma desmoplásico
• Pronóstico: Excelente (No recur/mets)
• Tratamiento: Excision conservadora
• Naturaleza: Estadio final de un proceso
  reactivo Vs. neoplasia
• Genética: Dos casos reportados con
  aberraciones en 11q12 (fibroma de vaina
  tendinosa)
        Caso S03-10258

• Diagnóstico: Fibroblastoma desmoplásico.
  (Fibroma colagenoso)
        Caso M03-9580
• Hombre de 58 años de edad. Se
  resecó masa tumoral en el intestino
  delgado; el tumor midió 10 cm en
  diámetro mayor y tenía una zona
  central de degeneración quística de 4.5
  cm de diámetro con hemorragia.
     Tumores de los intestinos.
     Woods, DA. AFIP, 1967
• “En tumores de músculo liso, las figuras de
  mitosis son el criterio mas importante de
  cambio maligno. Para estimar el
  comportamiento maligno y potencial
  metastásico de estos tumores, el aspecto
  histológico solo no es suficiente, debido al
  papel adicional de factores biológicos
  obscuros”.
        Tumores del estroma
       gastrointestinal (GIST)
• Golden-Stout, 1941: tumores de músculo liso
• Argumentos en contra:
  – ME
  – IHQ: ausencia de marcadores musculares >40%,
    S100 en algunos casos, CD34, CD117
  – Cambios moleculares específicos.
GIST Consideraciones generales
•   Poco comunes: 1-3% tumores malignos GI
•   Incidencia anual: 2000-5000 casos (EUA)
•   Edad media o posterior
•   Estómago (70%), intestino delgado (25%)
•   Otros sitios: Colon, recto, vesícula, epiplón,
    retroperitoneo.
  GIST Consideraciones generales
• Localización intramural (submucosa, muscular)
• Clínicamente silenciosos (gran tamaño,
  hemorragia, ruptura)
• Metástasis: Hígado, siembras intraperitoneales
• Metástasis linfáticas: raras
• Tratamiento: Cirugía; mala respuesta a quimio.
  y radio. convencionales. Nuevas opciones.
    Tumores gastrointestinales
     mesenquimatosos - IHQ
           CD117 CD34       Actina   S-100
GIST       ++++    +++/-     +/--    +/---
Leio.       ----   +/--     ++++     +/---
Neural      ----   +/---     ----    ++++
Indifer.    ----   +/----    ----    -----
             C-kit (CD117)
• Codificado por c-kit.
• Actividad: Cinasa de tirosina
• Expresa: Células intersticiales de Cajal,
  células de reserva en médula ósea, células
  sebadas, melanocitos, células germinales.
• Funciones: diferenciación de células de Cajal,
  estabilidad morfológica e inmunofenotípica
  Tumores gastrointestinales
 mesenquimatosos - Frecuencia

• Esófago: Músculo liso > GIST
• Estómago (65%), Intestino delgado (30-
  35%), intestino grueso (<5%) > músculo
  liso > neural
• Recto: GIST = músculo liso
     GIST - Recomendaciones
• Indicadores histológicos pronósticos:
  – Tamaño
  – Actividad mitósica en 50 campos

  – No hay acuerdo en puntos específicos
  – Sin valor: celularidad, necrosis, cambios
    quísticos, atipia, crecimiento infiltrativo
     GIST - Recomendaciones
• Ningún caso que se presenta como masa
  tumoral puede ser etiquetado como benigno
• Substituír: Benigno por “muy bajo riesgo” y
  maligno por “alto riesgo”
• Extremos: “Muy bajo riesgo”: <2cm sin
  mitosis. “Alto riesgo”: >5 cm y >50
  mitosis/50 campos, ó >5 mitosis/50 campos
  Y orígen en intestino
           GISTS Malignos
• Malignos: 10%
• Sobrevida a 5 a. según sitio:
  – Estómago: 74%
  – Intestino delgado: 17%
• Sobrevida según grado:
  – Bajo grado: 8 años
  – Alto grado: 2 años
           GIST - Estómago
• Benignos (muy bajo riesgo):
  – Asintomáticos, incidentales
  – Paucicelulares
  – < 5 cm Y no > 5 mitosis /50 campos
• Potencial maligno incierto (bajo):
  – Sintomáticos
  – Entre 5 y 10 cm
  – <5 mitosis /50 campos
    GIST Malignos - Estómago

• Bajo grado:
  – Más de 10 cm ó
  – 5 a 9 mitosis/50 campos
• Alto grado:
  – 10 o más mitosis/50 campos
            GIST Intestino
• Probablemente benignos (riesgo bajo):
  – Diámetro máximo 2 cm Y
  – No más de 5 mitosis/50 campos
• Potencial maligno indeterminado o bajo:
  – Diámetro máximo entre 2 y 5 cm Y
  – No más de 5 mitosis/50 campos
     GIST Malignos Intestino

• Bajo grado:
  – 5 a 9 mitosis/50 campos


• Alto grado:
  – 10 o más mitosis/50 campos
     GIST Malignos Intestino

• Sobrevida a 5 a. para tumores localizados:
  45% (carcinoides 92%), carcinomas (63%)
• Sobrevida a 5 a. para sarcomas (leiomio,
  GISTs, n=>1000): Intestino delgado: 55%;
  colorrectales: 60%; gástricos: 70%;
  esofágicos: 75%
       GANT (Tumor nervioso
     autonómico gastrointestinal)
• Tumores mesenquimatosos GI con
  características ultraestructurales del sistema
  nervioso autónomo (procesos interdigitantes,
  gránulos neurosecretores).
• Histología: Similar a GISTS (fusocelulares y
  epitelioides)
• IHQ: CD117 + (100%); CD34 + (58%);
  marcadores neurales/neuroend. inconstantes
                  GANT
• Mutaciones en c-kit en 50%
• No hay criterios predictivos precisos
• No todos los GANTS son malignos (76):
  – Vivos o muertos de otras causas 62%
  – Vivos con tumor 14%
  – Muertos por tumor 24%
GISTs Citogenet, Biol. Molecular
• Mutación en exon 11 del c-kit:
  – Autoactivación de cinasa de tirosina
  – Transformación maligna de células murinas por
    transfección de DNA mutado
  – Mutación más frecuente en GISTs malignos
• Otras pérdidas (14q, 22q, 1p, 9p) con
  progresión
 Efecto de inhibidor de cinasa de
   tirosina (ST1571) en GISTs
• La proteína C-KIT está constitutivamente
  fosforilada por tirosina antes de incubación
  con el inhibidor.
• La fosforilación es rápidamente abolida por
  la adición de ST1571:
  – Disminución en actividad proliferativa
  – Muerte celular por apoptosis
         Caso M03-9580

• Diagnóstico: Tumor maligno del estroma
  gastrointestinal.
       Caso USR03-808

• Mujer de 35 años de edad con
  linfadenopatía en región cervical.
           Linfoma de Hodgkin
               REAL/WHO
• Nodular predominio linfocítico (5%)
• Clásico:
  –   Clásico, rico en linfocitos (5%)
  –   Celularidad mixta (25%)
  –   Esclerosis nodular (60%)
  –   “Depleción” linfoide (1.5-5%)
    Nodular predominio linfocítico
• “Paragranuloma nodular”
• Niños, adultos jóvenes-edad media
• Predominio masculino 3:1
• Linfadenopatía solitaria (mediastino muy
  raro). 80% estadio I o II
• Síntomas sistémicos: raros
• Pronóstico: excelente
      Nod pred linf - Histología

•   Arquitectura nodular
•   Células “L&H”,“popcorn” <10% población
•   Células plasmáticas, eosinófilos: ausentes
•   Células de R-S: raras-ausentes
•   Histiocitos dispersos
     Nod Pred Linf - Fenotipo
• Células L&H + CD20 (rodeadas por linf T),
  nódulos de linf pequeños B. También
  positivas para bcl-6, cadena-j, EMA.
  Negativas para CD30, bcl-2
• Microdisección-PCR rearreglo de Ig (k)
• EBV negativo
              HL Clásico
• Remisión: 85%. Recurrencia: 30% (2-3 años)
• Células R-S: necesarias pero no suficientes
  (Linf no Hodg, linfadenopatías reactivas
  como mononucleosis infecciosa). Variantes:
  momonucleares, lacunares, pleomórficas,
  “momificadas”.(linf. B “incapacitados”)
• Fondo inflamatorio apropiado
             Cel. R-S IHQ
• CD45-
• CD30 + (casi siempre)
• CD15 + (75%) Neg: hombres viejos, estadio
  avanzado, celularidad mixta
• Otros +: CD20 (variable), kappa/lambda HLA-
  DR, CD25, CD40, CD138, PNA, fascin
• Neg: bcl-6, cadena J, EMA, CD3 (linf. CD4+)
               HL Clásico
• Genética: Rearreglos de genes de Ig; no hay
  anormalidades cariotípicas características
• Asociación con EBV: En Occidente 35%
  (EN) a 60% (CM) (cabeza/cuello, extremos
  de la vida). En Oriente:60%. En países en
  desarrollo y pacientes SIDA: 100%.
  EBV positivo = mejor prx?
          EBV Latencia

          Tipo I      Tipo II      Tipo III
EBNA 1      +            +            +
EBNA2-6      -           -            +
LMP1         -           +            +
          Burkitt    Hodg, Ca      Post-Tx
                    nasof, NK/T,
                    T-periférico
      L.H. Esclerosis Nodular
• Sobrevida a 5 a: 80%
• Relapso: local/distante, misma histología
• Necrosis es común, puede haber supuración,
  cels. R-S escasas; cels lacunares
  individuales, en nidos o mantos,
  mono/pleomórficas, nucléolos pequeños o
  grandes. Variante sincicial: nidos cohesivos.
  Fase celular?
    L.H. Esclerosis Nodular
 Subclasificación? PL,CM, DL
• Valor Prx?
• Sobrevida a 5a: NS1 54%; NS2 37%
• NS2 (20%):
  – >25% nódulos con R-S anaplásicas, sin DL
  – >25% nódulos con DL, R-S uniformes ó anapl.
  – >80% nódulos con patrón “fibrohistiocítico”
L.H. Esclerosis Nodular - Dx Dif
• Linfadenitis necrosante, enfermedad por
  razguño de gato
• Inflamación (mediastinitis) esclerosante
• Fibrohistiocitoma maligno
• Carcinoma, melanoma metastásico
• Linfoma de células grandes
         LH, Celularidad Mixta
•   Remisión > 70%
•   Puede progresar a DL
•   Histol: difuso, polimorfo, R-S numerosas
•   Dx dif: T-periférico, B-grande rico en T,
    Proliferaciones inmunoblásticas reactivas,
    Linfadenitis interfolicular “Hodgkinoide”, Ca,
    melanoma mets, Castleman plasmacelular
   LH Clasico Rico en linfocitos
• Vs. LH-NPL: Estadios bajos, asintomáticos,
  sin afección mediastinal; mayor edad, Prx
  igual/peor? Menos relapsos, sobrevida post-
  relapso es peor; puede progresar EN, CM, DL.
• Histol: Nodular/difusa, variantes mononucl,
  R-S raras, NO L&H, abundantes linfocitos (B)
       LH -Depleción linfoide
• Fibrosis difusa: hipocelular, R-S raras, necr.
• Reticular: hipercelular, R-S abundantes,
  pleomórficas, otros elementos escasos, necr.
• Sobrevida a 3a: 20%
• Dx dif: LH-EN (DL), linfomas no Hodg de
  células grandes (anaplásico, T-periférico,
  T-rico en B)
         Caso USR03-808

• Diagnóstico: Linfoma de Hodgin, variedad
  esclerosis nodular.
        Caso U03-5560
• Niña de 7 años de edad con historia de
  dolor abdominal recurrente y lesión
  quística en el riñón izquierdo. Se
  practicó biopsia en cuña.
     Lesiones Quísticas Renales
•   Displasia renal
•   Enf poliquística, auto dominante y recesiva
•   Riñón en esponja
•   Nefronoptisis-enfermedad quística medular
•   Quiste simple, hemodiálisis
•   Tumores quísticos
•   Enfermedad glomeruloquística
            Displasia renal
• Desarrollo desorganizado de las nefronas
  debido a deferenciación anómala del
  metanefros
• Causa más común de “quistes renales”
• Unilat, bilat, segmetaria, focal
• La mayoría esporádicos
• La mayoría asociados a obstrucción
     ERP Autosómica Dominante
• 1-2/100 nacimientos
• PKD1 en 16p (PKD2 en crom. 4)
• Clínica: 4-5 dec. hipertensión, dolor en flanco,
  infección urinaria, hematuria, nefrolitiasis,
  insuf, renal.
• Segmento afectado: todos
• Otros:Híg, páncr, bazo, pulm, aneurism. Divert.
    ERP Autosómica Recesiva

• 1-6000-14000 nacimientos. Cromosoma 6
• Fibrosis hepática congénita (quístes hep.)
• Clínica: Masa abd, Potter, insuf resp, hipert,
  insuf renal, hipert porta
• Segmento afectado: Túbulos colectores
           Riñón en esponja
• 1/5000 población. Esporádico
• Adultos, nepfrolitiasis, pielo - Rx. No
  produce insuf. renal
• Asociación con hemihipertrofia 25%
• Segmento afectado: Túbulos colectores
• Bilateral; médula, pirámides, pielo/litiasis
    Nefronoptisis juvenil (NJ) - Enf.
       Quística Medular (EQM)
•   Incid.: 1/Millón (10-25% Insuf renal niños)
•   Varias entidades: Fanconi-uremia
•   NJ: Auto. recesiva, niños
•   EQM: Auto. dominante, adultos
•   Quistes (5-50) túbulo contorneado distal y
    colector, fibr/inflam interst, glomerulosclerosis
       Quistes - Hemodiálisis
• Incid: 22-92% (50% 3-4 a. en diálisis)
• También en insuf renal crónica antes de
  hemodiálisis
• Distribución corticomedular
• Hiperplasia papilar/ca. renal
    Enfermedad glomeruloquística
• Entidad?
• Forma esporádica/familiar (dominante)
• en riñones normales/hipoplás. (cálices ausentes,
  sistema colector dilatado) displasia medular
• Dx de exclusión (clínica, genética molecular)
• Inicio neonatal (insuf renal), tardío (menos)
• Quistes difusos/focales -en corteza (5% penacho)
   Enfermedad glomeruloquística
• Patogenia? No obstrucción glomerulotubular
• Variante de ERP-AD? Casos en familias con
  esta enfermedad, anomalías hepáticas 10%.
• No hay asociación con PKD1/PKD2 ni
  homólogo humano de jcpk y mm1163 murino
• Dos familias: mutación de Factor Nuclear de
  Hepatocito-1B (riñones hipoplásicos, diabetes
  adulto en jóvenes)
          Quistes glomerulares
• Enfermedad glomeruloquística
• ERP-AD, Esclerosis tuberosa, Displasia renal
• Sínd cromosómicos (trisomía 13)
• Sínd orofaciodigital, braquimesomelia-renal,
  Zellweger, displasia renal-retinal, nefronoptisis
• Adquiridos: síndr urémico-hemol, SIDA, insuf
  renal crónica, obstrucción crónica.
           Caso U03-5560

• Diagnóstico:
  – Quistes glomerulares, compatibles con
    enfermedad renal glomeruloquística.
  – Displasia focal, medular
        Caso USR03-775

• Niño de tres años de edad con lesión
  recurrente en los tejidos blandos del
  codo izquierdo.
    Celulas Xantomatosas en:
• Xantoma eruptivo, tuberoso, tendinoso,
  plantar, papular, xantomatosis facial,
  subcutánea, sínd POEMS, xantogranuloma
  juvenil, necrobiótico, xantoma
  diseminatum, enf. Tangier,
  lipogranulomatosis diseminada, lepra,
  rinoescleroma, malakoplakia, etc, etc
     Infiltrados Xantomatosos

• Acumulación de macrófagos espumosos
• Placas/nódulos amarillo/café
• Xantomas: eruptivo, tuberoso, tendinoso,
  plano, verruciforme, papular, asociado a
  SIDA, solitario con epidermotropismo
      Infiltrados Xantomatosos
        Etiología y Patogenia
• Anormalidades en metabolismo de lipo-
  proteínas.
• Lípidos: colesterol libre, esterificado, otros
  esteroles, triglicéridos
• Niveles altos en plasma >> permeación a
  través de linfáticos capilares en dermis >>
  fagocitosis por histiocitos
      Infiltrados Xantomatosos
        Etiología y Patogenia
• Estados normolipémicos: Alteración en
  contenido o estructura de lipoproteínas.
  Proceso proliferativo con xantomatización
  secundaria del infiltrado. Factores tisulares
  locales (asociación con eczema,
  fotosensitividad, eritroderma, linfedema,
  trauma local - xantoma distrófico)
               Xantomas
• Eruptivo: múltiples pápulas, otras células
  inflamatorias.
• Tendinoso: tendones, ligamentos, fascia
• Plano: máculas blandas o placas ligeramente
  elevadas (xantelasma, X. intertriginoso,
  X. striatum palmaris, X.difuso.
• Verruciforme: aspecto verrucoide.
• Papular: múltiples papulas en cara, tronco
      Xantogranuloma juvenil
• Cabeza, cuello, tronco
• Histiocitos espumosos (al principio pueden
  no tener lípido); células de Touton
  prominentes, eosinófilos frecuentes;
  histiocitos pueden ser fusocelulares, puede
  atrapar anexos
• S100 negativo (30% +)
            Xantoma tuberoso
• Masas nodulares en superficie extensora de
  codos, rodillas o dedos. Lesiones pequeñas
  (coalescencia) lesiones grandes, nodulares.
• Disbetalipoproteinemia familiar (tipo III),
  hipercolesterolemia familiar (homo- y
  heterocigotos), colestasis hepática, xantoma
  cerebrotendinoso, beta-sitosterolemia.
• Normolipemia
           Xantoma tuberoso
• Población uniforme de células espumosas,
  sin céls de Touton, eosinófilos, o linfocitos.
  Sin epidermotropismo ni hiperplasia
  epitelial. Puede haber fibrosis.
• IHQ: S100 negativo
• Rojo oleoso, luz polarizada
       Caso USR03-775

• Diagnóstico: Xantoma tuberoso.
       Caso M03-5240

• Mujer de 33 años de edad con lesión
  pigmentada en piel de la pierna
  derecha.
         Melanoma maligno
• Incidencia ha aumentado. Riesgo 1:75
• Color piel, exposición al sol, genes 10%
  (p16 en 9p21:CDKN2A)
• Lesiones predisponentes: nevos congénitos,
  displásicos, múltiples nevos (>50), nevos >
  6 mm; xeroderma, Cowden, neurofibromat,
  retinoblastoma, sínd. Lynch, HPV16, HIV.
        Melanoma maligno, tipos

•   Lentigo maligno 5-15%
•   Diseminación superficial 50-75%
•   Nodular 15-35%
•   Acral lentiginoso 5-10%
•   Desmoplásico (y neurotópico) raro
•   Misceláneo raro
         Melanoma maligno
• Fase radial, fase vertical (fase radial
  invasiva: dermis papilar, sin mitosis)
• Lesiones precursoras: “hiperpl. atípica,
  prolif. pagetoide, melanocitosis pagetoide,
  melanosis precancerosa, displasia severa,
  nevo atípico, displásico, melanoma in-situ,
  neoplasia melanocítica intraepitelial-NMI”
Melanoma- Criterios arquitectónicos
• Asimetría; Mala circunscripción; Nidos
  epidérmicos: confluencia, tamaño y forma
  variables, disposición e intervalos al azar.
  Melanocitos aislados en epidermis: más
  numerosos que nidos, en diseminación
  pagetoide, distribución irregular. Nidos en
  dermis: tamaño, forma y pigmentación
  variables, confluencia, falta de maduración.
  Melanocitos en linfáticos
       Melanoma- Criterios Citol.

•   Pleomorfismo nuclear
•   Variabilidad nucleolar
•   Mitosis: profundas, atípicas
•   Aumento en apoptosis
       Melanoma- Prx. adverso
• Grosor (Breslow) (<0.76-1 mm “delgados”)
• Ulceración, mitosis, volúmen nuclear, depósitos
  satélites, invasión hemangiolinfática, estadio
  clínico avanzado, mets ocultas, recurrencia
  local, mayor edad.
• IHQ: metalotioneina, osteonectina, integrinas,
  S100 sérico.
          Melanoma- Prx.
        Favorable/Conflictivo
• C: Nivel (Clark), sitio, subtipo histológico,
  nevo coexistente, embarazo.
• C/F: Infiltrado linfocítico, ausencia de
  regresión.
• F: Sexo femenino, vitiligo
 Melanoma - Variantes Especiales
• Originado en nevo azul, de desviación
  mínima, en nevo sin componente de unión,
  en anillo de sello, balonoide, mixoide, cels
  pequeñas, rabdoide, osteogénico,
  angiomatoide, ganglioneuroblástico, buloso,
  de tejidos blandos (sarcoma de células claras)
        Melanoma “balonoide”
•   Cambio primario o secundario
•   Pleomorfismo nuclear, mitosis, atipia
•   IHQ: típica
•   Pronóstico: según grosor
•   Dx dif: Nevo de células “balonoides”
•   Degeneración hidrópica de melanosomas
         Caso M03-5240

• Diagnóstico: Melanoma maligno con
  cambio de células “balonoides”
  (“parcialmente desinfladas”).
        Caso U03-6128

• Mujer de 30 años de edad con
  síndrome de Marfán, masa hepática y
  hemorragia intraperitoneal. Se practicó
  segmentectomía hepática.
       Carcinoma hepatocelular
• Hepatitis B, C, Aflatoxinas B en dieta, Alcohol,
  AAT, hemocromatosis, cirrosis biliar
• Hombres:mujeres 2-3:1
• 70% tumores primarios malignos
• 70-90% en hígados con cirrosis macronodular
• Hepatitis B: hepadnavirus. Cápsula (HBsAG),
  núcleo-cápside (HBcAG), DNA polimerasa /
  transcriptasa inversa, genoma viral
              Hepatitis B
• Riesgo en infectados crónicos:100X. Riesgo
  durante la vida: 50%.
• Evidencia: Virus integrado en DNA del Ca;
  gene X fija e inactive P53; modelos
  animales; prevención con vacuna.
• Co-infección hepatitis-D: 30-40 años
  (hepatitis-B sola: 30-60 años)
               Hepatitis C
• Virus RNA
• Al menos 6 genotipos
• Mutaciones frecuentes
• Anticuerpos en 15-80% pacientes con Ca
  hepático (Italia, España, Japón)
• Ca. en 20-30 años de infección, el virus no
  se integra al genoma celular (cirrosis)
      Alcohol, Aflatoxina B1
• Factor mas importante en Occidente
• 50-80 gm/día -->> cirrosis
• + Hep, crónica = incremento potencial

• AFB1 (Aspergillus flavus) citocromo P450,
  se fija a DNA G:C>TA en codón 249 de
  TP53 (arginina>>serina) hasta en 40% ca.
      Ca. Hepatocelular - IHQ

• Hep Par 1, CEA policlonal, AFP, CQ 8,18
  (Cam 5.2), fibrinógeno.
• Negativo para CQ 7,19 (AE1/AE3) y CQ 20,
  EMA, BER EP4.
• Capilarización de sinusoides: CD34, F VIII,
  laminina, colágena IV
        Variantes citológicas

• Pleomórficas, sarcomatoides
• Esteatosis, bilis, Mallory, globos hialinos,
  cuerpos pálidos, “vidrio esmerilado”
  (hepatocitos atrapados) (orceína, Victoria
  azul, aldehido fuscina, HBsAG)
          Lesiones precursoras
• Ca pequeño, estadio temprano: crecimiento
  “por reemplazamiento” de hepatocitos
• Hiperplasia adenomatosa (nódulos displásicos,
  macro-regenerativos, hiperplásicos, lesiones
  limítrofes)
• Displasia focal: Cels grandes, pequeñas
           Adenoma hepático
• Cápsula común, c/s necr, hemorr, fibr, peliosis
• Solitarios 2/3 (>10: adenomatosis)
• Histo: Placas de 1-2 células en grosor; sin
  espacios porta. Mitosis ausentes (raras).
• Factores de riesgo casi siempre presentes
• Ausencia de cirrosis
• Riesgo de hemorragia
     Hiperplasia nodular focal
• Asintomáticos (dolor, ruptura)
• Si >1 lesión, descartar hemangiomas,
  malformaciones vasculares cerebrales,
  astrocitomas, meningiomas, displasia arterial
• Solitaria, septos fibrosos (cicatriz estelar),
  bien delimitada (no encapsulada), aspecto
  pálido, proliferación biliar, degeneración en
  arterias.
Hiperplasia nodular regenerativa
• Nódulos pálidos, pequeños, dispersos,
  atrofia acinar, lesiones vasculares oclusivas
  en ramas de vena porta.
• Histo: nódulos regenerativos monoacinares
  1-2 mm; cordones 1-2 células; arquitectura
  acinar preservada; obliteración de venas
  porta. No fibrosis. Reticulina.
          Susceptibilidad genética
•   Glucogenosis (tipo 1: adenomas, s/ cirrosis)
•   Def. AAT: hombres, c/s cirrosis
•   Tirosinemia (18-35%), cirrosis
•   Hipercitrulinemia (14%), s/ cirrosis
•   Porf cut tarda (7-47%), hombres >50 a. cirrosis
•   Síndromes colestásicos
•   Hemocrom, telangiect, poliposis, NF, Fanconi
                    Genética
•   Expansión clonal
•   Progresión subclonal
•   TP53
•   Gene X de HBV se integra y expresa (MLS1)
    se fija a p53 >> bloquea su fijación a DNA y
    actividad de transcripción, suprime apoptosis;
    inhibe reparación por excisión de nucleótidos
            Genética, cont.

• Activación de oncogenes rara
• Mutaciones en beta-catenina 26-41%, con
  acumulación nuclear
• Inestabilidad genética y pérdida alélica.
• Reguladores del ciclo celular: inactivación
  post-transcripcional de p16; p21, p27
• Factores de crecimiento: TGF-beta, ILGF-R
• Metilación aberrante de DNA
         Caso U03-6128

• Diagnóstico: Carcinoma hepatocelular en
  portadora de hepatitis-B.
       Caso USR03-848

• Hombre de 50 años con nódulo en
  tejidos blandos de la región occipital.
      Características histológicas
•   Localización subcutánea
•   Células fusiformes
•   Estroma mixoide abundante
•   colágena densa, hialinizada, “en cuerda”
•   Adipocitos dispersos
    Lipoma fusocelular/pleomórfico
               (1975)
•   Hombres (9:1); >56 a.
•   Masa asintomática de larga evolución
•   Cuello posterior, espalda, hombro
•   Subcutáneo, 3-5 cm, bien circunscrito
•   Macros: variable (componente predominante)
  Lipoma fusocelular/pleomórfico
• Micros: Espectro morfológico: Células
  fusiformes de aspecto benigno, orientadas en
  paralelo entre adipocitos y colágena hialinizada
  (“en cuerda”), células cebadas (inflamatorias).
  Puede predominar estroma mixoide (variedad
  mixoide), o haber hendeduras de retracción
  ( “pseudoangiomatoide”).
Lipoma fusocelular/pleomórfico
• Micros, cont: Extremo opuesto: Células
  fusiformes y redondeades pequeñas,
  hipercromáticas y células gigantes
  multinucleadas con núcleos orientados
  radialmente, en “floret”.
• IHQ: CD34 (S100)
 Lipoma fusocelular/pleomórfico
• Citogenética: Hipodiploides, mútiples
  pérdidas parciales (cromosomas 13q y/o
  16q), no hay ganancias.
• Prx excelente, benignos, recurrencia rara.
• Dx Dif: Angiomixoma superficial: No
  aspecto lobulado, septos fibrosos parciales,
  prominencia vascular, no afecta piel.
  Lipoma fusocelular/pleomórfico
• Dx Dif:Fasciitis nodular: aspecto más
  variable, en “cultivo de tejidos, CD34-. DFSP
  mixoide: patrón “esteriforme”, infiltración de
  grasa. Neurofibroma: núcleos ondulados,
  S100+. Liposarc mixoide: lipoblastos, menos
  circunscrito, más profundo
• Semejante al angiomiofibroblastoma (células
  dendrocíticas perivasculares?)
         Caso USR03-848

• Diagnóstico: Lipoma fusocelular, variedad
  mixoide.
        Caso USR03-836

• Mujer de 36 años de edad. Se resecó
  “quiste” de tejidos blandos de la mano
  derecha, de dos meses de evolución.
      Características histológicas

•   Aspecto “fibrohistiocítico”, benigno
•   Basado en tejido celular subcutáneo
•   Bien demarcado
•   IHQ: Neg: F XIIIa, CD34, S100, Act
    Fibrohistiocitoma benigno de
    tejidos blandos subcutáneos y
               profundos
• Fletcher (1990) 21 casos. Hombres 3:1
• Edad: 1-60 a (34 a. 75%>25 a.).
• Sitio: extremidades, cabeza y cuello, tronco
• 16 casos en subcutis,3 en músculo esq. 2 en
  mesenterio.
• Masa indolora, asintomática por 3-12 meses
     Fibrohistiocitoma benigno de
      tejidos blandos subcutáneos
• Macro: Bien circunscrita (enucleada), firme,
  pálido, amarillo-café.
• Micro: Mitosis raras, estroma colagenoso
  inverso a la celularidad.
• IHQ: Ausencia de marcadores histiocíticos,
  FXIIIa, S100, Des
• Histogénesis ?
• 4/10 recurrencia local (4-24 meses), no mets
  Fibrohistiocitoma benigno de
   tejidos blandos subcutáneos

• Dx. Dif dermatofibroma: Subcutáneo, mejor
  circunscrito, más monótono, aspecto
  “esteriforme” más prominente (aspecto
  “pericitoide” (céls xantomatosas, multinucl
  degeneración hialina o mixoide del
  estroma). DFSP: dermis, infiltrativo. MFH
        Caso USR03-836

• Diagnóstico: Fibrohistiocitoma benigno del
  tejido celular subcutaneo.
       Caso Q75-03
• Hombre de 78 años de edad. Evolución
  de tres meses con aparición de nódulo
  en el cuero cabelludo (calvicie) de
  rápido crecimiento. Se hizo
  tumorectomía.

 Contribuído por el Dr. Córdova.
     Características histológicas
•   Sitio: Dermis. subcutis
•   Tumor pleomórfico, maligno, sarcomatoide
•   Infiltrativo, mal delimitado
•   Infiltrado inflamatorio mononuclear
•   IHQ: Negativo citoqueratinas, S100
            Positivo: CD31
     Angiosarcoma cutáneo
   Variantes clinicopatológicas
• Angiosarcoma idiopático cutáneo de cabeza y
  cuello: Parte superior de cara, cuero
  cabelludo, gente mayor, más frecuente en
  hombres; solitario/múltiple; plano, placas,
  nódulos (ulcerar, sangrar). Diseminación
  local extensa, márgenes difíciles de delinear,
  múltiples recurrencias, mets. ganglio, pulmón
  (pérdida de molec de adhesion, cadherina).
Angiosarcoma de cabeza y cuello

• Cont,: Prx. malo: sobrevida a 5 a: 15%.
• Regresión espontánea reportada
• Tx: cirugía, Paclitaxel, Doxorubicina,
  Interferón-Ac. retinóico,
  interferón/interleucina, Radioterapia.
             Otras variantes:
• (Linf) angiosarcoma en linfedema:
  – Postmastectomía, Milroy, estasis venosa.
  – Crónico: 12.5 a.
  – Stwart-Treves (1948)
• Angiosarcoma post-radiación:
  – Raros
  – Período de latencia: 12 a. (malig) 21.8 a (benig).
            Otras variantes:

• Componente de Schwannoma maligno
• En tejidos vecinos a prótesis
• Complicación de hemangiomas, Klippel-
  Trenaunay, Maffucci, fístulas A-V,
  epidermolisis bulosa hereditaria, xeroderma
  pigmentosum, tofo gotoso, HHV8
    Angiosarcoma - Histología
• Crecimiento angiomatoide/sólido
• Anaplasia variable, células fusiformes,
  poligonales, epitelioides.
• Vacuolas citplásmicas c/s eritrocitos
• Inflamación frecuente
• IHQ: CD31, CD34, FVIII (Citoquer, EMA)
           Caso Q75-03

• Diagnóstico: Angiosarcoma cutáneo.
        Caso 278-03
• Mujer de 41 años de edad con lesión en
  la región mandibular izquierda.
  Diagnóstico clínico de quiste periapical,
  queratoquiste, ameloblastoma.

 Contribuído por el Dr. Jorge Platt
 García, Hermosillo, Sonora.
 Características histológicas


•Células
 granulares
         Tumor odontogénico
         de células granulares
• “Fibroma odontogénico, ameloblástico de
  células granules”.
• 14 casos publicados. Edad media (> 40 a)
• Segmento posterior de mandíbula o maxila
• Crecimiento indoloro
• RX: Lesión radiolúcida, bien demarcada
        Tumor odontogénico
        de células granulares
• Histol: células grandes con citoplasma
  granular eosinófilo, cordones o nidos de
  epitelio odontogénico dispersas, s/palizadas
  (calcificaciones distróficas/cementoides)
• Naturaleza? Células mesenquimatosas.
• IHQ: S100-, Act-
• Tx: legrado. Prx: excelente, no recurrencias
           Caso 278-03

• Diagnóstico: Tumor odontogénico (fibroma
  ameloblástico) de células granulares.
       Caso 090503 GRM
• Mujer de 15 años de edad se presentó con
  dolor en fosa ilíaca derecha de 12 horas de
  evolución. Diagnóstico preoperatorio de
  apendicitis aguda. Durante la cirugía, el
  ciego era de aspecto anormal, sugestivo de
  neoplasia.
 Contribuído por el Dr. Minor R. Cordero B.,
 Hospital General del Estado, Hermosillo,
 Sonora.
      Características histológicas

•   Engrosamiento de la pared
•   Infiltrado inflamatorio transmural
•   Ulceras en “fisura”
•   Agregados linfoides transmurales
•   Inflamación granulomatosa
        Enfermedad de Crohn
            del apéndice
• Apéndice afectado en25% con enf. Crohn.
• Puede simular apendicits (buen número de
  pacientes con Crohn no tienen apéndice!)
• Crohn localizado al apéndice es raro, y se
  disemina <10% (“apendicitis granulomatosa
  idiopática”); mientras mas granulomas, Crohn
  es menos probable
        Enfermedad de Crohn
            del apéndice
• Excluír infección por Micobacteria, Yersinia
  (microabscesos centrales), Actinomices,
  Schistosomiasis, Histoplasma, Strongyloides,
  Chlamydia trachomatis; Sarcoidosis,
  enfermedad granulomatosa crónica,
  glucogenosis 1b, neutropenia congénita,
  agammaglobulinemia, sulfato de bario,
  neumatosis, enfermedad diverticular.
     Simuladores de granulomas

•   Criptas cortadas oblicuamente
•   Células ganglionares en submucosa
•   Troncos nerviosos
•   Nidos de muscularis mucosa
•   Centros germinativos “exhaustos”
      Caso 090503 GRM

• Diagnóstico: Enfermedad de Crohn del
  apéndice (“apendicitis granulomatosa
  idiopática”)
        Caso RVM 310303
• Mujer de 42 años quien acudió a consulta por
  síndrome anémico. Se encontró sangre en
  heces. La colonoscopía reveló pólipo pediculado
  en colon ascendente. Se practicó resección del
  ciego y parte del colon ascendente. En médula
  ósea se encontró 26% de células plasmáticas.
  Después de la cirugía no se encontró elevación
  de inmunoglobulinas en sangre y la orina fué
  negativa para la proteína de Bence-Jones. No se
  encontraron lesiones óseas en estudio de rastreo
  con Tc 99.
  Contribuído por el Dr. Roberto de Leon C.
        Características histológicas

•   Células plasmáticas de aspecto maduro.
•   Otros elementos inflamatorios
•   Tejido de granulación/fibrosis
•   IHQ: Inmunoglobulinas policlonales
        Diagnóstico diferencial

•   Plasmocitoma/mieloma múltiple
•   Linfoma B con diferentiación plasmocitoide
•   Granuloma de células plasmáticas
•   Pseudotumor micobacteriano
          Granuloma de células
              plasmáticas
•   Pulmón/vías aéreas, sujetos jóvenes
•   Retroperitoneo/peritoneo/mesenterio
•   Estómago, intestino delgado, apéndice
•   Páncreas, hígado, tiroides
•   Riñón, pelvis renal, vejiga urinaria, cérvix
•   Meninges/médula espinal/intracraneales
•   Ganglio linfático, bazo
          Granuloma de células
              plasmáticas
•   “Pseudotumor inflamatorio”
•   Bien circunscrito, no encapsulado
•   Miofibroblastos, estroma celular/esclerótico
•   Linfocitos, macrófagos, (eos, neutrófilos)
•   Numerosas células plamáticas
•   Inmunoglobulinas policlonales
•   No: pleomorfismo, mitosis atípicas
       Granuloma de células
           plasmáticas
• Naturaleza:
  – Benigna : proceso reactivo (post) inflamatorio
  – Neoplástica: tumor inflamatorio miofibrobástico
       Caso RVM 310303

• Diagnóstico: Granuloma de células
  plasmáticas

				
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