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                                                                                    Ultra-Sonografia Obstétrica no Pré-Natal de Baixo Risco


                                                                                    Guilherme de Almeida Bastos 1
                                                                                    João Batista de Oliveira Roque 2
                                                                                    Paulo Rogério Rezende 3
                                                                                    Ana Paula Ferreira Vilarinho 3
                                                                                    Ricardo Sousa Bastos 4

                                                                                    Palavras-chaves:                  Resumo

                                                                                    Ultra-som                         Com o advento da ultra-sonografia, houve uma mudança radical na prática
                                                                                                                      obstétrica e o surgimento de uma nova especialidade médica: a medicina
                                                                                    Medicina Fetal                    fetal, em que o feto se tornou um paciente com diagnósticos precisos e até
                                                                                                                      intervenções cirúrgicas intra-útero. Sendo a gestante estudada em todos os
                                                                                    Malformações                      detalhes desde a concepção ao parto, trazendo segurança nunca antes vista
                                                                                                                      pelo aparecimento e uso deste método propedêutico no pré-natal de baixo
                                                                                    Morcego                           risco. É feito um exame de ultra-som a cada trimestre da gravidez, porém
                                                                                                                      se necessário, por exemplo, em gestação de alto risco, tantos quantos
                                                                                                                      forem indicados, isto devido a sua inocuidade, de não possuir radiações e
                                                                                                                      ter uma potência muito baixa, portanto este exame não acarretará nenhum
                                                                                                                      prejuízo ao binômio materno-fetal. Além de permitir o rastreamento,
                                                                                                                      durante o pré-natal, de cromossomopatias, malformações, e se necessário
                                                                                                                      indicar a interrupção da gravidez ou transferir a paciente para o pré-natal
                                                                                                                      de alto risco. E tudo isso ocorreu graças às observações feitas por Lázaro
                                                                                                                      Spallanzani com os morcegos que já usavam o ultra-som há milhares de
                                                                                                                      séculos no seu eco-orientação.




                                                                                    1. Introdução
                                                                                              Há milhares de séculos antes de o
             Edição Especial Prefeitura Municipal de Volta Redonda - outubro 2008




                                                                                                                                                  posição dos obstáculos à sua frente, evitando
                                                                                    homem inventar o sonar (Sound navigation                      colisões e o tamanho e velocidade de suas
                                                                                    and Ranging), golfinhos e morcegos já                         presas, enquanto voam em plena escuridão,
                                                                                    utilizavam os ultra-sons. Em 1793, o famoso                   devido ao sistema pulso-eco, emitindo ultra-
                                                                                    naturalista Lázaro Spallanzani, conseguiu                     som e recebendo ondas refletidas. Desta
                                                                                    determinar que os morcegos não se guiavam                     forma, algum tipo de eco sempre será por eles
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                                                                                    pela visão. O cirurgião e etimólogo Louis                     captado entre um grito e outro. Os golfinhos e
                                                                                    Jurine sugeriu, em 1974, que talvez o órgão                   as baleias também se utilizam de um processo
                                                                                    da audição substituísse o da visão para                       análogo para se orientarem e localizarem sua
                                                                                    orientá-lo no vôo noturno. Tanto Spallanzani                  caça ou obstáculos. Em 1880, os irmãos Pierre
                                                                                    quanto Jurine foram ridicularizados pelos                     e Jacques Curie, ao estudarem as propriedades
                                                                                    seus contemporâneos e somente às vésperas                     inerentes à simetria de certos cristais, previram
                                                                                    da segunda guerra mundial é que tudo foi                      e demonstraram experimentalmente, na
                                                                                    esclarecido. Os naturalistas Donald Griffin e                 Sorbonne, a existência do efeito piezelétrico ao
                                                                                    Robert Galambos verificaram que os morcegos                   ser submetido a esforços mecânicos segundo
                                                                                    emitem curtos gritos até 200 ou mais por                      certas direções, apresentarem polarização
                                                                                    segundo, tão agudos que são inaudíveis pelos                  elétrica em suas faces. Dependendo da potência
                                                                                    seres humanos. Algum tipo de eco será por                     a onda de ultra-som pode causar aquecimento,
                                                                                    eles captado entre um grito e outro. Estes                    pseudocavitação e alteração cromossomial,
                                                                                    ecos orientam os morcegos indicando-lhes a                    que seria em W/m2 e as ondas sonoras

                                                                                    1
                                                                                      Especialistas - Ciências da Saúde – UniFOA
                                                                                    2
                                                                                      Ginecologista e Obstetra da Clínica Santa Márcia
                                                                                    3
                                                                                      Acadêmicos - Medicina - UniFOA
                                                                                    4
                                                                                      Acadêmico - Medicina Veterinária - UBM
utilizadas no diagnóstico são em unidades de      ventre materno e de seus movimentos corpóreos,
medidas mW/cm2 sem quaisquer riscos para          atualmente é examinado pormenorizadamente                     85
a mãe, o feto e o operador. O pulso é emitido     por meio da ultra-sonografia. Doenças fetais
pelo transdutor que, cessada a emissão, passa     diagnosticadas, assim como os distúrbios na
a funcionar como receptor para captação dos       função placentária e no crescimento fetal,
ecos. Hoje os equipamentos de ultra-sonografia    compelem o medico a outra realidade. Sua
são do tipo B (BRILHO) e os sinais captados       responsabilidade durante o período pré-natal
pelo transdutor são traduzidos num aumento        se hipertrofia. Fruto disso, a tocomática perde
no brilho do ponto que percorre a tela e nos      espaço e a Medicina Fetal adquire dimensões
trechos em que nenhum sinal é captado, a tela     fenomenais, em que se pese a desproporção
fica escura, enquanto a cada eco corresponde      entre diagnósticos que são exuberantes e as
um ponto tanto mais brilhante quanto mais         opções terapêuticas fetais, tímidas (Rezende-
intenso for o eco captado formando uma            2008).
imagem em tempo real.                                       O advento da ultra-sonografia em
         Quando uma onda mecânica tem             medicina foi de uma importância incalculável,
características tais que sensibilizam o sentido   em todas as áreas médicas, especialmente em
humano da audição, é denominado som, sendo        obstetrícia que caiu como uma luva e foi a
ondas sonoras que exigem um meio para se          especialidade médica que mais se beneficiou e
propagar e não emitem partículas, havendo         cujos avanços foram os mais promissores em
apenas transporte de energia. Sua freqüência      pouco espaço de tempo, vindo a mudar muitos
deve ser compreendida entre 20 Hz e 20000         conceitos e estabelecer como parâmetro a
Hz, aproximadamente. Já os morcegos captam        obstetrícia antes e depois da ultra-sonografia
ecos de até 120 Hz, sendo superados nisso         com notáveis diagnósticos e cirurgias intra-
por algumas espécies de mariposas, que            útero, antes então impensável.
captam até 150 kHz. A onda com freqüência                   Foi a partir da década de 60 que a
superior a 20000Hz (20 kHz) é aguda demais,       ultra-sonografia iniciou sua participação como
também não ouvida pelos seres humanos e           método propedêutico, com imagens de baixa
reconhecida como ultra-som. As freqüências        qualidade, tornaria um método confiável.
sonoras empregadas em diagnósticos                Uma das maiores contribuições fornecidas
médicos são da ordem de milhões de Hertz          pela ecografia foi o desenvolvimento do
(megahertz = MHz), variando de 1 a 20 MHz.        SONAR, durante a segunda Guerra Mundial,




                                                                                                                 Edição Especial Prefeitura Municipal de Volta Redonda - outubro 2008
A ultra-sonografia revolucionou a medicina        para detecção de submarinos, que se baseava
e, particularmente, a obstetrícia nas últimas     no sistema emissor e receptor de ultra-sons.
três décadas. O exame ultra-sonográfico é         Sendo usado em 1947 por Dussick, na Áustria,
um método diagnostico não invasivo, sem           no diagnóstico médico de hidrocefalia e
liberação de radiações ionizantes e não           hematoma intracraniano, sem muito sucesso
deletério para o feto, a gestante e o operador    devido o osso ser mal condutor do som. Seguiu
                                                                                                    Cadernos UniFOA
envolvido. Com o advento da escala cinza,         com Howry (1948), Hertz (1954) na Áustria
as estruturas fetais foram mais facilmente        e Edler na Suécia no estudo do movimento
delineadas, possibilitando o diagnostico de       das valvas cardíacas e o primeiro aparelho
anormalidades morfológicas fetais durante o       obstétrico semelhante ao atualmente existente
pré-natal (Zugaib et al, 2008).                   em 1957 na Escócia pelo grupo Donald &
                                                  Brown.
                                                            Em 1959, G.Kossoff, Robinson e
2. Importância                                    Garret, na Austrália, desenvolveram aparelhos
                                                  diagnósticos de modo B (Bright – brilho),
         O termo obstetrícia tem origem na        onde as pacientes eram submetidas a banho
palavra latina obstetrix, derivada do verbo       de imersão com a finalidade de melhorar a
obstare que, por sua vez, significa estar ao      resolução da imagem. Em 1972 foi introduzida
lado ou em face de; ou pode também ter o          a aquisição de imagens em tons de cinza,
significado de mulher assistindo à parturiente    significando à ecografia uma importante
(Zugaib -2008).                                   evolução, devido à melhor qualidade das
         Paciente intra-uterino (o feto), que     imagens obtidas (Maua Filho et al, 2006).
marcava presença apenas pelo crescimento do
                                                                                    3. Indicações ultra-sonográficas e Rastreio         assistência pós-natal adequada e anatomia
  86                                                                                de anomalias cromossômicas no primeiro              patológica para os casos de óbito fetal. Como o
                                                                                    trimestre da gestação                               risco relativo de aborto com essas intervenções
                                                                                                                                        diagnósticas é de cerca de 1%, esses
                                                                                              A freqüência de malformações na           procedimentos invasivos ficam reservados
                                                                                    população geral é de 3 a 5%, enquanto somente       para pacientes de elevados riscos de que o feto
                                                                                    10 a 15% destes achados são encontrados             seja portador de cromossomopatias através
                                                                                    em populações de risco, sendo que o exame           de marcadores ultra-sonográficos entre a 11ª
                                                                                    ultra-sonográfico atua no esclarecimento e          e a 13ª semana e seis dias combinando idade
                                                                                    no aconselhamento de risco especial. Cerca          materna, espessura da translucência nucal
                                                                                    de 10 a 45% das mulheres, a data da ultima          (TN) e as concentrações séricas maternas
                                                                                    menstruação (DUM) ou não é conhecida                da fração B-hCG livre e PAPP-A. Com
                                                                                    ou não é confiável, porque apresentam               essa associação, cerca de 5% da população
                                                                                    ciclos irregulares, engravidam logo após a          precisará de um diagnóstico invasivo e 90%
                                                                                    descontinuação do uso de anticoncepcionais          dos fetos portadores da trissomia do 21 serão
                                                                                    e no puerpério remoto durante a lactação e          identificados.
                                                                                    mesmo naquelas com ciclos regulares pode                      Na trissomia do 21 as dosagens das
                                                                                    existir uma diferença entre a idade menstrual       concentrações séricas maternas da fração
                                                                                    e o exame de ultra-sonografia no primeiro           B-hCG encontram-se mais elevadas, e as
                                                                                    trimestre de gestação.                              concentrações séricas da proteína plasmática-
                                                                                              O exame de ultra-sonografia no            A (PAPP-A) diminuídas, quando comparadas
                                                                                    primeiro trimestre de gestação poderá ser           a gestações de fetos cromossomicamente
                                                                                    realizado tanto pela via abdominal quanto           normais. Nas trissomias do 18 e 13, tanto
                                                                                    pela vaginal, considerada “gold standart” na        as concentrações séricas da fração B-hCG
                                                                                    avaliação pélvica, de gestação até 14 semanas,      livre quanto às da PAPP-A encontram-se
                                                                                    cujo primeiro relato é atribuído a Kratochwil       diminuídas.
                                                                                    em 1969 no tratamento de infertilidade. Este
                                                                                    exame permite datar a gravidez, com uma
                                                                                    margem de erro de 3 a 5 dias; se a gravidez
                                                                                    se encontra no ambiente intra-uterino ou fora
                                                                                    deste caracterizando as gestações ectópicas
             Edição Especial Prefeitura Municipal de Volta Redonda - outubro 2008




                                                                                    integras ou rotas e sua classificação; a
                                                                                    vitabilidade embrionária, fazendo o diagnóstico
                                                                                    de ovo vivo viável, inviável ou morto retido;
                                                                                    visualização e aspecto funcional do corpo
                                                                                    lúteo gravídico; tamanho e textura da vesícula
                                                                                    vitelina; anomalias uterinas; presença de corpo
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                                                                                    estranho (DIU) ou hematoma retro corial;
                                                                                    freqüência cardíaca; informa os diversos tipos                      Medida do CCN
                                                                                    de abortamento; a corionicidade da gravidez
                                                                                    se trata de gravidez gemelar uni ou bivitelina,     4. Marcadores ultra-sonográficos            no
                                                                                    anencefalias e rastreamento das aneuploidias.       primeiro trimestre
                                                                                              O melhor parâmetro ultra-sonográfico
                                                                                    de análise da datação da gestação é a medida                 No primeiro trimestre, entre 11 e 14
                                                                                    do comprimento cabeça nádegas.                      semanas de gestação, realiza-se a chamada
                                                                                              O    diagnóstico      pré-natal    dos    ultra-sonografia morfológica precoce capaz de
                                                                                    diferentes tipos de malformações é possível         detectar 1/3 das malformações fetais e rastreio
                                                                                    com a utilização de testes invasivos como a         das síndromes genéticas.
                                                                                    biópsia de vilo corial, a partir da 11ª semana,     - Translucência nucal – (TN) – Pode ser
                                                                                    ou amniocentese, a partir da 16ª semana,            medida tanto pela via Transvaginal como pela
                                                                                    cordocentese, a partir da 20ª semana para           via abdominal. A idade gestacional ideal para
                                                                                    determinar o cariótipo, a biologia fetal,           a medida da TN é entre 11 e 13 semanas e seis
                                                                                    avaliação      multidisciplinar      (pediatras,    dias e sua medida normal menor que 2,5mm
                                                                                    neonatologistas, cirurgiões, geneticistas, etc.),   e a TN aumentada está associada à presença
de anomalias cromossômicas e malformações         estreita associação entre esta e o aumento
cardíacas. O comprimento cabeça-nádega            na prevalência de defeitos cromossômicos,                     87
(CCN) mínimo deverá estar entre 45 e 84           mesmo na ausência de outros achados
mm. A TN constitui o principal marcador de        cardíacos anormais.
aneuploidias, com uma sensibilidade de 75 a
80%, quando feito isoladamente e associada
a outros métodos de rastreamento atinge
90%. TN normal é indicativa de bem estar
fetal e ainda não se sabe a sua fisiopatologia.
Quando há TN alterada e ausência de
aneuploidias, o feto geralmente cursa com
outras malformações: cardiovasculares, do
trato gastrointestinal, do trato urinário ou do
sistema músculo-esquelético.




                                                               Regurgitação tricúspide


                                                  - Fluxo venoso anormal no ducto venoso -
                                                  O ducto venoso é o único shunt que direciona
                                                  sangue oxigenado da veia umbilical para a
                                                  circulação coronária e cerebral, dirigindo
            CCN – 45 – 84mm: 11-14s               o fluxo de sangue oxigenado preferencial
                                                  pelo forâmen oval do átrio direito para o
- Osso nasal ausente ou hipoplásico – Foi         átrio esquerdo. O fluxo sanguíneo no ducto
Langdon Down (1866) quem primeiro                 venoso apresenta onda cararacterística de
descreveu os achados em pacientes com             alta velocidade durante a sístole (onda-S) e




                                                                                                                 Edição Especial Prefeitura Municipal de Volta Redonda - outubro 2008
síndrome de Down. O osso nasal dá                 a diástole ventricular (onda-D), e contínuo
continuidade ao frontal e aumenta linearmente     durante a contração atrial (onda-a). O
na gravidez, sendo considerado normal             aumento da impedância do fluxo sanguíneo no
quando acima de 1,7mm em qualquer época da        ducto venoso, entre 11 e 13 semanas e seis dias
gestação e abaixo de 1,3mm suspeito. Durante      de gestação, é manifestado pela ausência ou
a realização da ecografia entre 11 semanas e      onda-a reversa. A onda-a ausente ou reversa
                                                                                                    Cadernos UniFOA
13 semanas e 6 dias, o osso nasal pode não ser    é observada em 3 a 5% dos fetos normais e
visualizado devido a uma hipoplasia ou atraso     em cerca de 70% dos fetos com trissomia do
na calcificação. E quando associado à idade       21 (KIPROS HERODOTOU NICOLAIDES
materna acima dos 35anos, espessura da TN,        – 2007).
concentrações séricas maternas de fração B-
hCG livre e da PAPP-A, pode detectar 90% de
aneuploidias.




          Osso nasal normal e hipoplásico
                                                                Ducto venoso reverso
- Regurgitação da tricúspide fetal – Nessa
avaliação precoce, foi observada uma
                                                                                    - Fluxo reverso da artéria umbilical                      No segundo trimestre faz-se
  88                                                                                – geralmente nesta idade gestacional de 11      principalmente uma avaliação do feto e
                                                                                    e 13 semanas e seis dias, o fluxo da artéria    do seu crescimento. Exame via-de-regra
                                                                                    umbilical é zero, porém quando apresenta        transabdominal. A via vaginal pode ser
                                                                                    fluxo reverso, pensa-se em cardiopatia e/       utilizada em casos selecionados, por exemplo,
                                                                                    ou cromossomopatia fetal, que deverá ser        estudo do colo uterino. E realização da ultra-
                                                                                    associado a outros métodos de rastreamento      sonografia morfológica que é prioridade entre
                                                                                    biofísicos.                                     20 e 24 semanas gestacional, quando deve ser
                                                                                                                                    solicitada como rotina pré-nata. Este período
                                                                                                                                    é o mais adequado devido a um equilíbrio tal
                                                                                                                                    entre o líquido amniótico e a massa corporal
                                                                                                                                    fetal que permite maior contraste ecográfico
                                                                                                                                    para visibilização dos detalhes morfológicos,
                                                                                                                                    logicamente na dependência de alguns fatores
                                                                                                                                    que funcionam, como vieses tais como estática
                                                                                                                                    fetal e índice de massa corporal materna.
                                                                                                                                    (Mauro A G Junior-G&O –Rio 2008). A
                                                                                             Fluxo da artéria umbilical reverso     sensibilidade do exame gira em torno de 70%
                                                                                                                                    e os maiores beneficiados são SNC, sistema
                                                                                                                                    urinário e músculo-esquelético. Também se
                                                                                    5. Ultra-sonografia no segundo e terceiro       visualiza rotineiramente o sexo fetal a partir de
                                                                                    trimestres.                                     18 semanas de gestação. Além do rastreamento
                                                                                                                                    sonográfico de marcadores menores de
                                                                                             O exame de ultra-sonografia do         aneuploidia – golf bal, dupla bolha, intestino
                                                                                    segundo e terceiro trimestre de gestação        hiperecogênico, sinal do molar, dedo em
                                                                                    utilizam para o cálculo da idade gestacional    sandália e etc., estudo da placenta e do líquido
                                                                                    a média aritmética das medidas do diâmetro      amniótico, as quatro câmeras cardíacas com
                                                                                    bi-parietal (DBP), diâmetro occipto frontal     o sinal do pé de bailarina e da margarida e a
                                                                                    (DOF), fêmur (F), circunferência cefálica       biometria fetal.
                                                                                    (HC), e circunferência abdominal (CA).                    No terceiro trimestre existe melhor
                                                                                    Alguns autores utilizam além destes citados,    acurácia para o diagnóstico de malformações
             Edição Especial Prefeitura Municipal de Volta Redonda - outubro 2008




                                                                                    o úmero (u), diâmetro transverso cerebelar e    cardiovasculares, do trato gastrointestinal e
                                                                                    etc. Porém existe uma margem de erro para       patologias menores do trato urinário. Ainda
                                                                                    mais ou para menos de uma a duas semanas no     a biometria fetal, acompanhamento do
                                                                                    segundo trimestre e a melhor medida para essa   crescimento fetal (CIUR), maturidade e peso
                                                                                    avaliação é o DBP. Já no terceiro trimestre     fetal, volume do liquido amniótico, estudo
                                                                                    a margem de erro é de mais ou menos três        da placenta e sua implantação e apresentação
Cadernos UniFOA




                                                                                    semanas e a melhor medida é o fêmur.            fetal.



                                                                                                                                    6. Considerações finais

                                                                                                                                              A Medicina não sobrevive mais sem
                                                                                                                                    a ultra-sonografia, especialmente a obstetrícia
                                                                                                                                    que teve um impulso inimaginável com esse
                                                                                                                                    método propedêutico. Atualmente se fala na
                                                                                                     Face fetal US 3D               obstetrícia antes e depois da ultra-sonografia,
                                                                                                                                    devido a sua precisão diagnóstica, inocuidade
                                                                                                                                    do exame e ser não invasivo. No primeiro
                                                                                                                                    trimestre da gravidez além de datar a gestação,
                                                                                                                                    diagnosticar os abortamentos, corionicidade,
                                                                                                                                    que tem importância primordial na janela
                                                                                                                                    acústica de 11-14 semanas na suspeição de
                                                                                                     Face fetal US 2D               aneuploidias e na guia dos métodos invasivos
quando necessários para elucidação do                                          ginecológica. São Paulo: Sarvier, 1977.
diagnóstico. No segundo trimestre também                                                                                                                                    89
há a janela acústica de 20-24 semanas para                                     REZENDE,     JORGE-  OBSTETRÍCIA
rastreamento das estruturas fetais na busca                                    – 5ª edição – EDITORA GUANABARA
de malformações. E, finalmente, no terceiro                                    KOOGAN AS – 1978.
trimestre na avaliação meticulosa da placenta,
do liquido amniótico e desenvolvimento fetal                                   SAUERBREI, Eric E, NAUYEN, Khanh T.,
(CIUR). Como existe pré-natal de baixo risco,                                  NOLAN, Robert L. Ultra-sonografia em
alto risco, centro especializado de medicina                                   Ginecologia e Obstetrícia: um guia prático.
fetal, a obstetrícia tomou um impulso                                          Trad. Henrique Papich... et al. Porto Alegre:
incalculável na assistência ao concepto e recém-                               Artes Médicas, 1992.
nascido, já com o diagnóstico firmado antes
do parto e toda a parafernália ao nascimento                                   SANDERS, Roger C. Princípios e práticas
da sala de cirurgia a UTI NEONATAL. A                                          da ultra-sonografia em Obstetrícia e
ultra-sonografia obstétrica funciona como                                      ginecologia. Trad. Alicia Regina Almeida 3ª
uma extensão do olhar humano em direção ao                                     ed. São Paulo, Roca, 1991.
ambiente intra-uterino, permitindo que pessoas
estranhas enxerguem o feto e seus anexos                                       Zugaib: Obstetrícia – Barueri, SP: Manole,
naquilo que desejam ou que não esperam,                                        2008.
tirando o concepto da clandestinidade.



7. Referências

FONSECA ARNAUD LUIZ ANDRÉ-
Recentes Avanços em MEDICINA FETAL
OBSTETRICIA & GINECOLOGIA (Ultra-
sonografia e Doppler-colorido) – 1ª edição
1993.

Junior Gonçalves Arenario Mauro- Mesa
Redonda: Benefícios da ultra-sonografia no




                                                                                                                                                                             Edição Especial Prefeitura Municipal de Volta Redonda - outubro 2008
pré-natal- GO& RIO- 2008

LO VUELO, Miguel E Diagnóstico diferencial
em ecografia obstétrica. Argentina: Lux,
1992.
                                                                                                                                                                Cadernos UniFOA
KYPROS H. Nicolaides, Exame ultra-
sonográfico entre 11 - 14 semanas - Série
Diploma em Medicina Fetal – Editor Bristish
Libary Catalogining in Plubiction Data -2000.
Kypros H Nicolaides et al. RBGO - 2007

MUAD FILHO, Francisco, BARACCHINI A.,
José Antonio. Manual e coletânea de tabelas
em ultra-sonografia. São Paulo Scala, 1997.

MAUA FILHO, Francisco, Ultra-sonografia
na Prática Obstétrica 1ª edição -2006-
Livraria e Editora Revinter Ltda.

PASTORE, Airton Roberto, CERRI, Giovanni
Guido (Coord.) ultra-sonografia: obstétrica,

Informações bibliográficas:
Conforme a NBR 6023:2002 da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), este texto científico publicado em periódico eletrônico deve ser citado da seguinte forma:
BASTOS, G. A.; ROQUE, J. B. O.; REZENDE, P. R.; VILARINHO, A. P. F.; BASTOS, R. S.. Ultra-Sonografia Obstétrica no Pré-Natal de Baixo Risco. Volta Redonda, ano III, edição especial,
outubro. 2008. Disponível em: <http://www.unifoa.edu.br/pesquisa/caderno/especiais/pmvr/84.pdf>

								
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