FORMULARIO LICENCIA SALUD OCUPACIONAL by zhangyun

VIEWS: 878 PAGES: 5

									                                                    SOLICITUD DE LICENCIA PARA
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL               PRESTACIÓN DE SERVICIOS EN SALUD
SECRETARÍA DE SALUD DE SANTANDER                OCUPACIONAL - PERSONAS NATURALES
                                                RESOLUCIÓN 02318 DE JULIO 15 DE 1996
                                                                                                             FOTO
                                                  DÍA    MES        AÑO   N°. DE RADICACIÓN
CIUDAD                                FECHA



                                                                                           SEXO:
APELLIDOS____________________________________                C.C          C.E                   F
                                                                                               M
NOMBRES:____________________________________     No.                                       DE________


DIRECCIÓN RESIDENCIA :                    CIUDAD                                TELÉFONO




ENTIDAD DONDE LABORA ACTUALMENTTE         DIRECCIÓN                   CIUDAD               TELÉFNO Of.__________________
                                                                                           FAX:_________________________




SOLICITUD
               PPRIMERA VEZ               RENOVACIÓN


                            TIPO DE SERVICOS EN QUE ESTÁ CAPACITADO

1-   MEDICINA OCUPACIONAL                               2-    HIGIENE OCUPACIONAL


3-   ERGONOMÍA                                          4-    SEGURIDAD OCUPACIONAL




5-   EDUCACIÓN - CAPACITACIÓN                           6-    INVESTIGACIÓN
7-   DISEÑO - ADMINISTRACIÓN
     EJECUCION DE PROGRAMAS                             8-    OTRAS ÄREAS

                                                                   CUÁLES__________________________________________


ESPECIFIQUE LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS SERVICIOS EN QUE ESTÁ CAPACITADO:_______________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
                                                        ESTUDIOS
     NIVEL                   TITULO OTORGADO                       FECHA                    INSTITUCION EDUCATIVA
TECNICO
TECNOLOGICO
PROFESIONAL
POSTGRADO



                                      EXPERIENCIA ESPECIFICA EN SALUD OCUPACIONAL
                  ENTIDAD                                      CARGO                                    PERIODO (S)




ESTUDIOS O INVESTIGACIONES REALIZADOS EN EL AREA




                                 EXPERIENCIA DOCENTE ESPECIFICA EN SALUD OCUPACIONAL
                  ENTIDAD                             CATEDRA                                        PERIODO (S)




Diligencia éste formulario y anexe los documentos que respaldan la información suministrada según el caso, preséntelo en la
dirección de salud de la jurisdicción donde usted labora.

* FOTOCOPIA AUTENTICADA DEL TITULO O DIPLOMAS DEBIDAMENTE LEGALIZADOS QUE DEMUESTREN EL NIVEL ACADEMICO ALCANZADO Y
PROFESION DEL SOLICITANTE.

Las personas naturales podrán acreditarse como calificadas en salud ocupacional si reunen algunos de éstos requisitos:
1- Profesional universitario en el área de salud ocupacional con título obtenido en una institución universitaria debidamente
aprobada por el ICFES.
2- Técnologo en uan de las áreas de salud ocupacional obtenido en una institución aprobada por el ICFES.
3- Técnico de una de las áreas de salud ocupacional, obtenida en una institución debidamente aprobada por el ICFES.

LAS LICENCIAS EN SALUD OCUPACIONAL, A PERSONAS NATURALES SE OTORGAN EN LAS AREAS CORRESPONDIENTES AL PERFIL
PROFESIONAL.

PARA LA RENOVACION DE LICENCIAS SE DEBERA PRESENTAR COPIA DE LA MISMA Y EL RECIBO DE PAGO POR LOS DERECHOS
RESPECTIVOS. TRAMITE SU RENOVACION POR LO MENOS CON UN MES DE ANTERIORIDAD A LA FECHA DE VENCIMIENTO.

LAS LICENCIAS TENDRAN UNA VIGENCIA DE DIEZ (10) AÑOS Y PODRAN SER RENOVADAS POR UN TERMINO IGUAL SIEMPRE Y CUANDO LAS
CONDICiONES QUE SE DIERON PARA SU OTORGAMIENTO NO VARIEN.
                               SOLICITUD DE LICENCIAS PARA
                      PRESTACIÓN DE SERVICIOS EN SALUD OCUPACIONAL
                                PARA PERSONAS NATURALES

Diligencia el formulario y anexe los siguientes documentos:


* HOJA DE VIDA ACTUALIZADA
* REGISTRO DEL TÍTULO O TARJETA PROFESIONAL DE PREGRADO (Tecnologo, Profesional, Esp)
* FOTOCOPIA ACTA DE GRADO (Tecnólogo, Profesional, Especialista)
* INSCRIPCION DEL TÍTULO DE POSTGRADO (Profesional y Especialista)
* FOTOCOPIA DE LOS TÍTULOS O DIPLOMAS (Ténico, Tecnológico, Profesional o Especialista)
* FOTOCOPIA DE LA CÉDULA DE CIUDADANÍA.
* PARA LOS MÉDICOS: CERTIFICADO DE CAPACITACIÓN EN PROTOCOLOS PARA EL
 DIAGNÓSTICO DE LAS ENFERMEDADES PROFESIONALES, EXPEDIDO POR LA ENTIDAD
 DONDE REALIZÓ LOS ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIÓN.


Nota:      Todos los títulos deben ser de instituciones debidamente aprobadas por el ICFES.

 * Para la notificación de la Licencia, debe presentarse personalmente con estampilla de $4.600,oo
 * Si necesita certificación de la tramitología ante la secretaría, anexar otra estampilla del mismo
   valor anterior
 * Todas las solicitudes deben ir primero al Subcomité y luego al Comité Seccional de Salud Ocupacional,
   para el respectivo aval



** Favor presentar todos los documentos en carpeta con gancho legajador.
                                              SOLICITUD DE LICENCIA PARA PRESTACION DE SERVICIOS EN
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
                                                     SALUD OCUPACIONAL - PERSONAS JURIDICAS
SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER
                                                        RESOLUCION 02318 DE JULIO 15 DE 1996


                                                  DÍA    MES    AÑO N°. DE RADICACION
CIUDAD                                FECHA


RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA        REG. CAMARA DE COMERCIO            PERSONERIA JURIDICA

                                  No.:____________ FECHA:__________ N°_________ FECHA______________
                                  CIUDAD
DIRECCION                                                           TELEFONO : _____________

                                                                     FAX : _________________

NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL        DIRECCION                          CIUDAD               TELEFONO OFICINA



SOLICITUD
               PPRIMERA VEZ                                                RENOVACION


                                TIPO DE SERVICO A PRESTAR
1-   MEDICINA OCUPACIONAL                               2-   HIGIENE OCUPACIONAL


3-   ERGONOMIA                                          4-   SEGURIDAD OCUPACIONAL




5-   EDUCACION - CAPACITACION                           6-   INVESTIGACION
7-   DISEÑO - ADMINISTRACIO
     EJECUCION DE PROGRAMAS                             8-   OTRAS AREAS

CUALES:_________________________________________________________________________


ESPECIFIQUE LAS CARACTERISTICAS DE LOS SERVICIOS EN QUE ESTA CAPACITADO:
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
                               SOLICITUD DE LICENCIAS PARA
                      PRESTACION DE SERVICIOS EN SALUD OCUPACIONAL
                                PARA PERSONAS NATURALES

Diligencia el formulario y anexe los siguientes documentos:


* HOJA DE VIDA ACTUALIZADA




* REGISTRO DEL TITULO O TARJETA PROFESIONAL DE PREGRADO (Tecnologo, Profesional, Esp)
* FOTOCOPIA ACTA DE GRADO (Tecnologo, Profesional, Especialista)

Nota:      Todos los títulos deben ser de instituciones debidamente aprobadas por el ICFES.

 * Para la notificación de la Licencia, debe presentarse personalmente con estampilla de $4.600,oo
 * Si necesita certificación de la tramitología ante la secretaría, anexar otra estampilla del mismo
   valor anterior
 * Todas las solicitudes deben ir primero al Subcomité y luego al Comité Seccional de Salud Ocupacional,
   para el respectivo aval



** Favor presentar todos los documentos en carpeta con gancho legajador.

								
To top