Cambios en el Embarazo

							Cambios en el Embarazo
             Ministerio de Salud
       Escuela Superior de Enfermería
     “María Elena Araya de Columbres”
El embarazo es un periodo de
      adaptación para:


 • Las necesidades del Feto
   •El encuentro del estrés
    del embarazo y el parto
Los cambios
   en los
 genitales
   Tamaño: Aumente de 7.5 x 5          Consistencia: Se vuelve
    x 2.5 cm en no-gestantes a           progresivamente más blando
    35 x 25 x 20 cm al término:          debido a:
    El volumen se incrementa             • Vascularidad incrementada
    1000 veces.                          • Presencia de líquido amniótico
   Peso: De 50 gr a 1000 gr al         Contractilidad: A partir del
    término.                             primer trimestre el útero
   Forma: Piriforme en no-              sufre las contracciones
    gestantes, luego globular a la       indoloras (Contracciones de
    8ª semana, y piriforme               Braxton-Hicks); las que
    alrededor de la 16ª semana           causar un poco de
    hasta el final de la gestación       incomodidad más tarde en el
   Posición: Con la ascensión de        embarazo y pueden
    la pelvis, el útero sufre            corresponder al dolor en el
    normalmente dextrorotación           falso trabajo de parto.
    debido a la presencia del           Capacidad: se incrementa de
    rectosegmoides en el lado            4cc en no-gestantes a 4000cc
    izquierdo.                           en el embarazo a término
• Hipertrofia (efecto estrogéno) más que hiperplasia (efecto
progesterona) hasta la semana14, luego es el feto que ejerce
estiramiento directo.
• Formación del segmento uterino inferior desde el istmo y
media pulgada hacia la parte inferior del cuerpo
      SEGMENTO UTERINO                                SEGMENTO UTERINO
           SUPERIOR                                        INFERIOR
   El segmento uterino superior:                  Después de 12 semanas, el istmo
     • Peritoneo: Firmemente adherido.              (0.5cm) empieza a extenderse
     • Miometrio: 3 capas, la exterior              gradualmente para formar el
         longitudinal, la media oblicua, y la       segmento uterino inferior que mide 10
         interna circular. La capa media            cm de longitud al término.
         forma fibras en forma de “8”              Conformado por:
         alredor de los vasos sanguíneos             • Peritoneo: Pobremente adherido
            para controlar la hemorragia
         post-parto.                                 • Miometrio: 2 capas; externa
                                                        longitudinal e interna circular.
     • Decidua: Bien desarrollada
                                                     • Decidua: Pobremente
     • Membranas: Adheridas                             desarrollada
         firmemente
                                                     • Membranas: Pobremente
     • Actividad: Activo, contractilidad,               adherida
         retracta y se pone más grueso
         durante el parto.                           • Actividad: Pasiva, dilata, se
                                                        estira y se vuelve delgada durante
                                                        el parto
             La unión entre el
        segmento uterino superior
 (grueso) y el segmento uterino inferior
(delgado) se llama anillo de contracción
   fisiológico que se encuentra a nivel
          de la sínfisis del pubis
           (no se ve ni se siente)
1 – Lumen de la arteria uterina:
 es duplicado y su flujo sanguíneo se incrementa 5
                         veces.
2 – Arterias del miometrio y deciduales
  (arterias espirales) sufren degeneración fibrinoide
  debido a 2 olas de migración trofoblástica, así se
  vuelven dilatadas hasta ser arterias
  úteroplacentarias


          El flujo uterino se incrementa progresivamente
        Y alcanza en el embarazo a término los 500 cc / min
 1. Se hipertrofia, es suave y azulado
  debido al edema y a la vascularidad
                Aumentada
 2. Poco después la concepción, una
  secreción cervical espesa obstruye
 el canal cervical formando un tapón
                 mucoso.
3. El epitelio endocervical prolifera y/o
         se evierte formando la
              ectopia cervical
  La vagina se vuelve suave, tibia,
húmeda debido al aumento de sus
secreciones y además se vuelve de
 color violeta (signo de Chadwick)
    debido a l incremento en su
            vascularidad
                Se agrandan ambos ovarios
      particularmente debido al aumento de
 vascularidad y al edema, particularmente
  el ovario que el contiene el cuerpo lúteo.
 El cuerpo lúteo continúa creciendo hasta
   las 7 - 8 semanas, entonces detiene su
 crecimiento, se torna inactivo y comienza
 su degeneración a las 12 semanas (se
     completa su degeneración después del
                                        parto).
   La ovulación cesa durante el embarazo
      debido a la inhibición pituitaria por los
             niveles altos de estrógeno y
                               progesterona
 Los cambios
hematológicos
     •El volumen de la sangre total aumenta firmemente desde el embarazo
      temprano para alcanzar un máximo de 35-45% sobre el nivel de las
                         no-gestantes a las 32 semanas.

          El volumen de plasma: Se incrementa desde 2600cc en ± 45%
       (1250 en el 1 embarazo) y 1500 cc en los embarazos subsecuentes


            •La masa de glóbulos rojos: Se incrementa desde 1400 ml
        (no-gestantes) en 33% (± 450 cc) debido a producción aumentada
      eritropoyetina o a la acción de hCG o HPL. El incremento es sostenido
                             hasta el fin del embarazo


    El aumento en el volumen del plasma es mayor al aumento en la masa de la
eritrocitos (concentración deHb) produciendo hemodilución (anemia fisiológica)
        Sin embargo, los valores mínimos de Hb aceptados son 10-11 gm%
  * Hay mayores demandas             El aumento de volumen
        (útero, feto, etc.)           sanguíneo más que el
   * Protege contra el Sd de         aumento en la masa de
   hipotensión por decúbito          eritrocitos, permite una
* Protege contra la pérdida de    disminución de la viscosidad
       fluidos en el parto         sanguínea teniendo como
                                 resultado la disminución de la
                                       resistencia periférica
   Los eritrocitos disminuyen
    de 4.5 millones/mm3 a 3.7
    millones/mm3.                   Los glóbulos blancos:
   C.H.C.M.: ningún cambio          •  (de 7.000 mm3 a
                                       10.500 mm3 durante el
   V.C.M.:  o ningún                embarazo y a 16.000
    cambio (dependiendo de la          mm3 durante el parto:
    disponibilidad de Fe).           • Linfocitos: ningún cambio.
    Fragilidad de los             Plaquetas:  o 
    eritrocitos                     Proteínas totales del
   Reticulocitos: leve             plasma:  ligeramente
   V.S.G. de 12 a 50                • Principalmente albúmina
    mm/hora                            resultando en  de la
   Fibrinógeno:  de 200 -            presión oncótica.
    400 mg/dl a 400 - 600
    mg/dl.
   Plaquetas  or  (controversial).
   Fibrinógeno duplica hasta 600
    mg%                                     Por consiguiente el
   Factor VIII triplicado .            embarazo es un estado del
   Factor VII & factor X se duplican     HIPERCOAGULABILIDAD.
   Factor XI & factor XIII leve         Todos estos cambios se
                                        revierten después del parto
   Actividad Fibrinolítica .
                                          con la  producción de
                                           eritrocitos (no  en la
                                        destrucción) y el exceso de
                                              Fe se almacena.
 Los cambios
en el Sistema
Cardiovascular
   Posición: Cuando el diafragma          • La intensidad del segundo
    es progresivamente elevado               ruido cardiaco puede
    durante el embarazo el ápice             aumentar.
    se desplaza hacia arriba y a la        • El tercer sonido se vuelve más
    izquierda ubicándose en el 4             fuerte antes de la mitad del
    EIC fuera de la LMC.                     embarazo y persiste cmo tal
                                             hasta una semana post-parto.
   Pulso: En reposo aumenta en
                                          Murmullos: Los murmullos
    8 lpm (8 semanas) y a 16 lpm
                                           funcionales sistólicos se
    (a término).
                                           desarrollan en la mayoría de
   Ruidos Cardiacos:                      mujeres
    • El primer sonido del corazón        Cambios en el EKG: Debidos al
      se hace más fuerte antes de la
      mitad del embarazo y el
                                           cambio en la posición del
      desdoblamiento de este puede         corazón. Los complejos QRS
      ocurrir debido al cierre más         se son de bajo voltaje, y la
      temprano de la mitral en             onda de T se aplana.
      relación a la tricúspide.
Aumenta principalmente por precarga alcanzando un máximo de 40%
sobre el nivel de las no-gestantes a las 20 semanas y lo mantendrá así
hasta el término.

• Distribución:
    • 400 cc al útero,
    • 300 cc a los riñones,
    • 300 cc a la piel,
    • 300 cc al tracto gastrointestinal, pecho y al corazón

•Durante el Parto:
   •El gasto cardiaco aumenta más evidentemente durante la segunda
   fase debido al dolor, contracciones uterinas, y esfuerzos durante el
   expulsivo empujando la sangre a la circulación general
•Post-parto:
   •El gasto cardiaco se mantiene hasta 4 días luego empieza a
   descender rapidamente
      A pesar del
incremento del gasto   * Disminución de la resistencia
    cardiaco la PA
 disminuye en el 2do
                       Periférica:
    trimestre para     vasodilatación + metabolismo
  incrementarse de     aumentado + shunts arteriovenosos
   nuevo en el 3er     placentarios el ii - la hipotensión
       trimestre       * Hipotensión de decúbito:
       ¿Por qué?       Compresión de la vena cava inferior
                       por útero gestante en el último
                       trimestre resultando en
                       disminución del retorno venoso =
                       Lipotimia
                       * Disminución de la sensibilidad de
                       los vasos sanguíneos:
                       A angiotensina II que es un
                       vasoconstrictor
Síndrome de la Vena Cava
   Vasodilatación periférica:
     •  flujo sanguíneo a la piel,
       particularmente a las manos
       y pies dando generlamente
       a la gestante la sensación
       de calor.
     • Incrementa la congestion de
       la mucosa nasal llevando a
       la queja comun de
       obstrucción nasal y
       sangrado (epistaxis).
   La presión venosa se encuentra
    aumentada en los miembros
    inferiores debido a:
    • La presión de la espalda de la
      compresión de la vena cava
      inferior por el útero gestante.
    • La presión mecánica que ejerce
      el útero sobre las venas
      pelvianas.
    • Incremento del retorno venoso
      de las venas iliacas interiores 
      Incrementa la presión en las
      venas iliacas externas.
   Esta presión venosa aumentada
    predispone a:
    • Edema,
    • Várices (miembros inferiores y
      vulva).
Los cambios
   en el
  Sistema
Respiratorio
  Anatómicamente: El útero crecido desplaza al diafragma
             hacia arriba en casi +/-4 cm.

                     Esto resulta en:
Disminución de la movilidad del diafragma y la respiración se
             vuelve principalemente torácica.
 Aumento del ángulo subcostal e incremento del diámetro
                   transverso del tórax

               Pero la frecuencia respiratoria no
      se incrementa durante el embarazo de 14 a 15 rpm

     Suspiros: ocurren debido al exceso de progesterona.
La brevedad de respiración: (la necesidad de respirar se vuelve
     una consciente) y la disnea son queja común de las
      mujeres embarazadas que puede ser debido a la
             poca “familiaridad” de los capilares
                  alveolares a la pC02 baja
Los cambios
   en el
  Sistema
  Urinario
   El flujo sanguíneo renal y la tasa de
    filtración glomerular se incrementan
    en un 50%. Esto lleva a la excreción
    aumentada
   Por consiguiente:
    • Hay de  creatinina sérica (debido al 
      del cleareance de creatinina), y lo
      mismo para el ácido úrico.
    •  Urea sanguínea.
    •  en la excreción renal de glucosa
      debido al  en la carga de filtración y a
      la disminución del umbral renal que
      lleva a glucosuria
   Por lo tanto:
    • Al interpretar pruebas de función de
      riñón se debe tener en cuenta que:
           Los valores normales más altos en
            el embarazo = los valores normales
            más bajos en no-gestantes
       Uréteres, vejiga y uretra
   Dilatación de los uréteres y pelvis
    renal debido a relajación de los
    uréteres por el efecto de la
    progesterona.
   Incontinencia urinaria de esfuerzo:
    • Puede desarrollarse por primera vez
      durante el embarazo (debido a la
      disminución de la presión intrauretral
      así como de la disminución de la
      longitud de la uretra)
 Los cambios
 en el Sistema
Gastrointestinal
   e Hígado
          Molestias comunes…
   Gingivitis
   Ptialismo
   Nauseas y vómitos
   Cambios de apetito
   Indigestión y
    flatulencia
   Pirosis
   Estreñimiento
   Litiasis vesicular
   Hemorroides
                Apéndice
   Se desplaza
    hacia arriba y
    lateralmente
    (el dolor y la
    contractura
    debido a
    apendicitis es
    más intensa
    que en
    pacientes no-
    gestantes)
                            Hígado
                                       Por consiguiente el
                                          índice A/G y la
   Disminución de la albúmina y
                                        fosfatasa alcalina
aumento de globulina que produce
                                      lábil al calor no son
    un índice A/G disminuido
                                           fiables como
Incremento de la fosfatasa alcalina
                                       pruebas de función
        sérica lábil al calor
                                       hepática durante el
                                             embarazo
Los cambios
Metabólicos
                                                         Aproximadamente 11 kg de ganancia:
Ganancia de Peso: Generalmente a
                                                                  7 kg son agua,
Partir del 2do y 3er trimestre a una
                                                                    3 kg grasa y
Tasa de 350-400 gr/semana
                                                                   1 kg proteína


                                              Metabolismo del Agua: Retención de agua y sodio



 Metabolismo de las Proteínas: Tendencia a la retención nitrogenada
 debido a la formación de tejidos



                           Metabolismo de los Carbohidratos: El embarazo es potencialmente
               Diabetogénico: En el embarazo temprano puede ocurrir "glucosuria alimentaria"
                                     - En el segundo trimestre puede ocurrir "glucosuria renal"




             Metabolismo de las grasas: Incremento de los lípidos plasmáticos




                Metabolismo de los minerales: Hay un incremento en la demanda de Fe, calcio,
                                                                         fosfato y magnesio
Los cambios
en el Sistema
  Músculo -
 Esquelético
* Aumento de la movilidad de las
articulaciones pelvianas debido a      * Dolor de
su “ablandamiento” causado por           espalda
progesterona y relaxina             * Calambres
* Lordosis progresiva que lleva a
“caminar jorobado” y al dolor de
espalda
* Abdomen péndulo en multigrávida
que produce muchas complicaciones
Los cambios
   en el
  Sistema
 Endocrino
Hipófisis anterior
Hipófisis anterior
         Incremento de
          tamaño más que
          vascularidad:
          ¡Isquemia!
         Gracias al aumento
          de hCG en el
          embarazo mayor
          número de cromófobas
         Los niveles de
          prolactina se
          incrementan a 150
          ng/mL para asegurar
          la lactancia
   Hipófisis posterior: No se
    hipertrofia, pero aumenta sus
    niveles de oxitocina cerca al
    término.
   Tiroides: Hay un crecimiento difuso
    de la glándula,  actividad
   Paratiroides: Hipertrofia creciente
    debido al incremento de la demanda
    por calcio
   Suprarenal: Hipertrofia
    particularmente de la corteza que
    produce cortisona y aumento de los
    mineralocorticoides (aldosterone)
   Insulina: Secreción incrementada
   Ovarios: Cuerpo lúteo del
    embarazo funciona hasta las 8-12
    sem. Cuando su función es tomada
    por la placenta
Los cambios
 en la piel
   Persistencia de la elevación de la temperatura
    basal: más allá del día esperado de menstruación
    (debido a la progesterona aumentada).
   Telangiectasias y eritema palmar: debido al
    incremento de estrógeno
   Vasodilatación cutánea
   Pigmentación




           Línea nigra   Stria Gravidarum
Cambios en las mamas
Los cambios
   en el
  Sistema
Neurológico
   Cambios sensorios debido a la
    compresión de nervios
   Los dolores de cabeza tensionales
   Síndrome del túnel carpiano debido al
    edema
   Entumecimiento y picazón
    relacionados a los cambios del
    postural