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					                            PROVINCE DU BRABANT WALLON - DIRECTION D’ADMINISTRATION DE LA CULTURE, DES LOISIRS ET DE LA CITOYENNETE
                            ADRESSE POSTALE: PARC DES COLLINES - BÂTIMENT ARCHIMEDE, AVENUE EINSTEIN 2 A 1300 WAVRE
                            SERVICE DES DOMAINES ET DE L’INSPECTION - CENTRE DE PRÊT DE MATERIEL
                            TELEPHONE 010/81 12 24 - TELECOPIE 010/81 09 80 - E-MAIL : pretmateriel@skynet.be




                              N°                                     DATE ENTREE                                /          /
DEMANDE DE MATERIEL : LES TROIS EXEMPLAIRES SONT A NOUS RENVOYER A L’ADRESSE POSTALE CI-DESSUS

 NOM DE L’ORGANISATION                                                                                STATUTS                  SECTEUR PUBLIC

ADRESSE                                                                                                                        ASBL
                                                                                                                               AUTRE


TEL.JOURNEE                                         FAX                                      E-MAIL

VALABLEMENT REPRESENTE PAR LE SOUSSIGNE

DATE DE NAISSANCE                                                 N° CARTE D’IDENTITE

ADRESSE PERSONNELLE



TEL.JOURNEE                                        SOIR                                        GSM

AGISSANT EN QUALITE DE (FONCTION)

SOUHAITE BENEFICIER DE MATERIEL EN PRET DU                                                             AU

A L’OCCASION DE (ACTIVITE)
QUI A LIEU (ADRESSE)

ACTIVITE PUBLIQUE               GRATUITE            PAYANTE          SUBVENTIONNEE PAR

JE M’ENGAGE A RESPECTER LE REGLEMENT PROVINCIAL RELATIF AU PRÊT DE MATERIEL DONT J’AI PRIS CONNAISSANCE ET AUQUEL J’ADHERE SANS
AUCUNE RESERVE. JE DECLARE PAR LA PRESENTE QUE MOI-MÊME, MON ORGANISATION ET SES MEMBRES EXONERENT LA PROVINCE DE TOUTE
RESPONSABILITE QUANT AUX CONSEQUENCES DE L’UTILISATION DU MATERIEL RECU EN PRÊT ET DECLARE AVOIR CONTRACTE TOUTES LES ASSURANCES
EN RESPONSABILITE OBLIGATOIRES OU NECESSAIRES. LE MATERIEL SERA UTILISE EN BON PERE DE FAMILLE CONFORMEMENT AUX INSTRUCTIONS DE
MONTAGE ET D’UTILISATION DONNEES PAR LE PERSONNEL PROVINCIAL HABILITE.



FAIT A                                     , LE

INDIQUEZ LA MENTION « LU ET APPROUVE » + SIGNATURE

        RESERVE AU                                                        LISTE DU MATERIEL SOUHAITE
     CENTRE DE PRÊT
                                                                                                                                 VALEUR A ASSURER
     OK       NOMBRE             NOMBRE                            APPELLATION                              N° REFERENCE              (VOIR DEPLIANT)
                                               MATERIEL DE PLEIN AIR (TENTES, CHAPITEAUX, ...)

                                                                                                                                                        €
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                                               MATERIEL DE SONORISATION, D’ECLAIRAGE, D’INTERIEUR, ...

                                                                                                                                                        €
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                                                           RESERVE AU CENTRE DE PRÊT
DECISION : VOUS ENLEVEREZ, CONFORMEMENT A L’ARTICLE 5 DU REGLEMENT, LE MATERIEL COCHE CI-DESSUS (OK)
           AU CENTRE DE PRÊT DE MATERIEL, AVENUE EDISON 7, 1300 WAVRE (ZONING NORD)
LE                                       AVANT                HEURES PRECISES ET VOUS LE RAMENEZ PROPRE ET EN TOTALITE

LE                                       AVANT                HEURES PRECISES. (ATTENTION : PENALITES FINANCIERES EN CAS DE RETARD !)
POUR VENIR CHERCHER ET REPORTER LE MATERIEL : VEUILLEZ VOUS MUNIR DE LA PREUVE DE PAYEMENT D’UNE ASSURANCE «DEGATS ET INCENDIE»
(ETHIAS OU AUTRE) AU BENEFICE DE LA PROVINCE DU BRABANT WALLON POUR LE MATERIEL EMPRUNTE.

         FAIT A WAVRE, LE                                          LE RESPONSABLE DU CENTRE,

				
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posted:9/24/2011
language:French
pages:1