Docstoc

contoh format karsu

Document Sample
contoh format karsu Powered By Docstoc
					                                        LAMPIRAN : SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
                                                    KEPEGAWAIAN NEGARA
                                                   NOMOR         : 08 / SE / 1983
                                                   TANGGAL       : 26 APRIL 1983

                                                                    Kepada :
                                                              Yth. Gubernur Kepala Daerah Tingkat I Jatim
                                                                   Up. Kepala Biro Kepegawaian
                                                                   Di
                                                                       SURABAYA


                                       LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

I.     Yang bertanda tangan dibawah ini           :
           a. N a m a                             : .......................................................................
           b. N I P                               : ……………………………………………..
           c. Pangkat / Golongan Ruang            : .......................................................................
           d. Jabatan / Pekerjaan                 : .......................................................................
           e. Satuan Organisasi                   : .......................................................................
           f. Instansi                            : .......................................................................
           g. Tempat / Tanggal Lahir              : .......................................................................
           h. Jenis Kelamin                       : .......................................................................
           i. Agama / Kepercayaan                 : ……………………………………………...
           j. A l a m a t                         : .......................................................................
                                                  : .......................................................................

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :
          a. Pada tanggal               : …………………………………………….
          b. Di                         : …………………………………………….

Telah melangsungkan perkawinan pertama deengan lelaki / perempuan sebagai tersebut dibawah ini :

            a.    Nama                            :    ...................................................................
            b.    NIP                             :    …………………………………………...
            c.    Pangkat / Golongan Ruang        :    …………………………………………...
            d.    Jabatan / Pekerjaan             :   ……………………………………………
            e.    Satuan Organisasi               :   ……………………………………………
            f.    Instansi                        :   ……………………………………………
            g.    Tempat / Tanggal Lahir          :   ...................................................................
            h.    Jenis Kelamin                   :   ……………………………………………
            i.    Agama / Kepercayaan             :   ……………………………………………

II.   Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
           a. Salinan syah surat nikah / akte perkawinan dalam rangkap 3 ( tiga ) lembar
           b. Pas photo istri / suami saya ukuran 3 X 3 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar
III. Berhubung dengan itu,maka saya harapkan agar :
          a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
          b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi istri / suami saya

IV. Demikian laporan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.


                   Mengetahui:
                  Kepala Sekolah                                                                     Hormat Saya


            ...................................
         NIP……………………….                                                                    .......................................
                                                                                       NIP.......................................
                                                                LAMPIRAN NOMOR XXVI SURAT EDARAN
                                                                KEPALA BAKN NOMOR : 08 / SE / 1983




                           DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGARA SIPIL


I. KETERANGAN PERORANGAN                            :

           a.    Nama                               :   ......................................................................
           b.    NIP                                :   ……………………………………………..
           c.    Pangkat / Golongan Ruang           :   ......................................................................
           d.    Jabatan / Pekerjaan                :   ……………………………………………..
           e.    Satuan Organisasi                  :   ......................................................................
           f.    Instansi                           :   ……………………………………………..
           g.    Tempat / Tanggal Lahir             :   ......................................................................
           h.    Jenis Kelamin                      :   ……………………………………………..
           i.    Agama / Kepercayaan                :   ……………………………………………..
           j.    Alamat                             :   ......................................................................
                                                        ......................................................................

II. SUSUNAN KELUARGA                                :

  A. ISTRI / SUAMI

                                               TANGGAL           TANGGAL          TANDA
  NO             NAMA                                                     ALAMAT        KET.
                                                LAHIR          PERKAWINAN        TANGAN




  B. ANAK

                                                   JENIS                TANGGAL                           NAMA
  NO                   NAMA                                                                                                        KET.
                                                  KELAMIN                LAHIR                          IBU / AYAH




                 Mengetahui:
                Kepala Sekolah                                                                      Hormat Saya


      ......................................
    NIP………………………                                                                          ......................................
                                                                                         NIP....................................

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Stats:
views:714
posted:9/23/2011
language:Indonesian
pages:2
Description: contoh form karsu,format kartu suami,PNS KARSU