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					MANAGEMENT MULTIDISCIPLINARE DELLE ULCERE CRONICHE


  “Trattamento e prevenzione del piede diabetico e delle piaghe da
                      decubito nell’anziano”




PAZIENTE ANZIANO E FATTORI DI RISCHIO

                  PROF. V. MARIGLIANO


                 ROMA 26 MAGGIO 2011
   ATTESA DI VITA IN ITALIA

                       77.8 anni per gli uomini
                       83.7 anni per le donne
  A partire dalla
  prima metà del
 secolo scorso, nei
paesi occidentali la
durata della vita si
  è rapidamente
     allungata
 INVECCHIAMENTO BIOLOGICO

Perdita di strutture
     e funzioni
   dell’organismo


         Minore riserva funzionale



                FRAGILITA’
  INVECCHIAMENTO BIOLOGICO

L’ottanta per cento degli anziani è
  portatore di due o più malattie
  croniche spesso irreversibili



Compromissione
dell’autonomia del
soggetto
 INDAGINE CENSIS (2005)




“La perdita dell’autosufficienza è la
   paura principale dell’anziano”
 DETERMINANTI DELLA SALUTE

                                 40% abitudini di vita
           10%
                                 30% predisposizione
                                      genetica
      5%               30%   1
                             2
                                 15% condizione sociale
15%
                             3
                             4   10% assistenza sanitaria
                 40%
                             5
                                 5% rischio ambientale
  OROLOGIO BIOLOGICO


20-30%       70-80%
             Ambiente (Epigenetica)
Patrimonio   •Alimentazione
Genetico     •Attività fisica
             •Abitudini voluttuarie
             •Fattori psichici
             •Stress ossidativo
      COMPONENTE EREDITARIA DELLA
              LONGEVITA’
Nei centenari presenza di markers biologici con una forte
  componente genetica:

• Il sesso femminile (due cromosomi X)
• Il gruppo sanguigno 0
 (minore incidenza di diabete in malattie cardiovascolari)
• Livelli elevati di colesterolo HDL e di
  lipoproteinaA
 (minore incidenza di ictus e di infarto del miocardio)
• Livelli più bassi di pressione arteriosa diastolica
 ( minore usura delle pareti dei vasi arteriosi)
               Essere anziani non
              significa trascurare
               la propria salute e
                      vivere
                 negativamente
              questa parte di vita



 Come ottenere un
invecchiamento di
    successo?
Non possiamo decidere il nostro
     patrimonio genetico


              MA


      possiamo minimizzare
   l’aggressione dei fattori di
rischio per le diverse patologie

                                   e...
…salvaguardare la funzionalità dei diversi organi




   Preservare la RISERVA FUNZIONALE
“Conquistare una
 longevità di
 successo per
  arrivare fino
all’ultimo giorno
in modo felice”
                    Come si può
                      fare?
MEDICINA PREDITTIVA


  Studia i vari
   polimorfismi
genetici e la loro
interazione con
    l’ambiente


                     al fine di …
          OBIETTIVI

   Identificare i fattori di
   rischio di malattia

Prognosticare la storia clinica del
singolo individuo
  Prevenire e/o rallentare lo
  sviluppo di malattie suggerendo
  stili di vita e/o terapie
  personalizzate
       FATTORI DI RISCHIO

Stesso significato
nel soggetto giovane
e nell’ anziano ?
       FATTORI DI RISCHIO
         TRADIZIONALI


    “Non
                  “Potenzialmente
modificabili”     Controllabili”
(età, sesso e     (iperlipidemia,
                  ipertensione, fumo,
   fattori        Diabete, fattori ambientali,
  genetici)       Nutrizionali, psicologici e
                  ,sociali)
     IPERTENSIONE ARTERIOSA
Nei soggetti giovani:

Pressione arteriosa sistolica
140-160 mmHg



Ipertensione arteriosa di stadio 1: importante
fattore di rischio cardiovascolare che
necessita di trattamento terapeutico
  COSA SUCCEDE nell’ ANZIANO?




Un lieve aumento della pressione arteriosa
  facilita il flusso arterioso nei territori
  ischemici in caso di:
• Stenosi carotidea
• Ictus ischemico (fase acuta)
• Arteriopatia obliterante degli arti inferiori
     SISTEMI DI CONTROLLO
   DELL’OMEOSTASI PRESSORIA
Nel soggetto anziano:
• Aumento noradrenalina plasmatica
• Ridotta sensibilità dei barocettori
• Ridotto volume plasmatico
• Ridotta attività reninica plasmatica
• Aumentata rigidità delle pareti arteriose

         PLoS One. 2011 May 4;6(5):e18742.
         Screening for future cardiovascular disease using age alone
         compared with multiple risk factors and age.
         Wald NJ, Simmonds M, Morris JK.
 IPERTENSIONE ARTERIOSA

        Nei soggetti anziani:
Pressione arteriosa sistolica < di 140
         mmHg o <160 mmHg



Nessuna differenza nella incidenza di
       morbilità e mortalità
    IPERTENSIONE ARTERIOSA

Per l’età anziana il valore a cui la pressione
  arteriosa sistolica diventa un fattore di
  rischio cardiovascolare è 160 mmHg


    NO INTERVENTI TERAPEUTICI
           AGGRESSIVI!
         PLoS One. 2011 May 4;6(5):e18742.
         Screening for future cardiovascular disease using age alone
         compared with multiple risk factors and age.
         Wald NJ, Simmonds M, Morris JK.
NATIONAL CHOLESTEROL EDUCATION
           PROGRAM
Valutazione del rischio cardiovascolare di
 pazienti di sesso maschile con
 colesterolo totale > 280 mg/dL

8 punti a soggetti di 40-49 anni   trattamento
                                   aggressivo

1 punto a soggetti di >70 anni
             STUDIO CASTEL

L’ipercolesterolemia non è un fattore di
rischio per la mortalità cardiovascolare
dopo 12 anni di follow up in un confronto
tra soggetti anziani normo- ed
ipercolesterolemici



          Acta Diabetol. 2007 Sep;44(3):99-105. Epub 2007 Aug 26.
          Serum uric acid shows a J-shaped trend with coronary mortality
          in non-insulin-dependent diabetic elderly people. The CArdiovascular STudy
           in the ELderly (CASTEL).
          Mazza A, Zamboni S, Rizzato E, Pessina AC, Tikhonoff V, Schiavon L, Casiglia E.
     IPERCOLESTEROLEMIA:

Fattore di rischio cardiovascolare meno
   importante nel soggetto anziano




 Minor valore predittivo di patologie
           cardiovascolari
            DIABETE MELLITO

Studio Rotterdam:
Il rischio di sviluppare demenza aumenta in soggetti
diabetici trattati con insulina e/o ipoglicemizzanti
orali con ricorrenti episodi ipoglicemici


                         Prev Med. 2007 Mar;44(3):272-8. Epub 2006 Dec 20.
                         Incidence and risk factors of disability in the elderly: the
                         Rotterdam Study.
                         Taş U, Verhagen AP, Bierma-Zeinstra SM, Hofman A, Odding
                         E, Pols HA, Koes BW.
                         Source
        DIABETE MELLITO

        Obiettivo nell’anziano:
Mantenere valori glicemici adeguati senza
        ridurli eccessivamente
Per gli anziani spesso
non sono validi i
parametri di
riferimento
estrapolati dai
soggetti giovani



Anche perché…
        DESTINO DEI FARMACI

Nell’anziano, cambiano:
•La farmacocinetica (vol. di distribuzione,
 metabolismo, eliminazione)
•La farmacodinamica (risposta dell’organo
 bersaglio al farmaco)




                    Start low, go slow!
SPECIFICITA’ NELL’ANZIANO

• Modificazioni fisiologiche
 d'organo e d’organismo
• ridotta riserva funzionale
• precarietà dell’omeostasi
• presentazione atipica
 delle patologie
• fenomeno iceberg
SPECIFICITA’ NELL’ANZIANO



                       aumentato
    •
 polifarmacologia        rischio    polifarmacologia
   •                   iatrogeno

                       difficoltà di   complicanze
  polipatologia     diagnosi e terapia a cascata e
                                          circoli
                                          viziosi
       CONDIZIONE SOCIALE
          DELL’ANZIANO
Il decadimento psicofisico ( “failure to
  thrive”) colpisce il 30% degli anziani


         Paradosso della disabilità:
“la salute dipende non solo dalla condizione
    dell’organismo, ma anche dallo stato
   psicoaffettivo e dal rapporto sociale”
        International Classification of Functioning, Disability and Health
         FATTORI PSICOLOGICI

•   Disabilità fisiche persistenti
•   Disturbi del sonno
•   Isolamento abitativo
•   Comparsa di nuovi sintomi fisici
•   Non adattamento a trasformazioni di sé
•   Malattie somatiche croniche


          Fonti di stress cronico
“La prevalenza di depressione in soggetti
 con diabete mellito è associata al sesso,
  al livello di istruzione, al trattamento
       insulinico, alla bassa autonomia.
  Durante la visita dei pazienti diabetici
   sarebbe necessario includere test di
        screening della depressione”
FATTORI DI RISCHIO PSICOSOCIALI




•   Cambiamenti di residenza
•   Ricoveri ospedalieri
•   Furti in casa, violenza e scippi
•   Problemi economici
•   Isolamento abitativo
  FATTORI DI RISCHIO EMERGENTI

  •   IL 17; IL 6; TNF α
  •   Lipoproteina a
  •   Apolipoproteina A-1
  •   Apolipoproteina B-100
  •   Fibrinogeno
  •   Omocisterina
  •   Proteina C ad alta sensibilità
  •   D Dimero

  AZIONE SINERGICA DI QUESTI FATTORI NEL
DEFINIRE IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE
   PREDISPOSIZIONE GENETICA AD UN
     PATTERN PROINFIAMMATORIO
      Fenomeni infiammatori in patologie
        croniche dell’anziano (malattia di
      Alzheimer, BPCO, piaghe da decubito)


Squilibrio tra l’azione di citochine infiammatorie ed
antinfiammatorie: rilascio di IL 17, IL 6, TNF α da
              parte di linfociti T helper


            GENOMA
           INTERLEUCHINA 17

Citochina prodotta in loco dall’attivazione del
sistema immunitario (linfociti Thelper 17)


Presidia ad infezioni
batteriche o virali nei
tessuti esposti come la
pelle, le vie aeree
e l’intestino
                          INTERLEUCHINA 17

Contribuisce all’infiammazione sistemica
e vascolare nell’aterosclerosi; i cambiamenti
indotti dalla IL-17 nella composizione della
placca aterosclerotica potrebbero modulare
la stabilità della stessa


Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2011 Apr 7. [Epub ahead of print]
Role of Interleukin 17 in Inflammation, Atherosclerosis, and Vascular
Function in Apolipoprotein E-Deficient Mice.
Madhur MS, Funt SA, Li L, Vinh A, Chen W, Lob HE, Iwakura Y, Blinder Y
, Rahman A, Quyyumi AA, Harrison DG.
AZIONE DELL’IL-17
“Nelle piaghe da decubito il centro della ferita
rappresenta il sito d’azione dei neutrofili,
mentre ai margini della ferita, macrofagi e
linfociti T che producono interleuchina 17
svolgono un ruolo importante nella formazione
dell’ulcera”
“L’interleuchina 17 amplifica efficientemente
reazioni infiammatorie poiché i T linfociti sono
reclutati nel sito dell’infiammazione cutanea
capace di contribuire direttamente al danno
Tessutale”
 FATTORI DI RISCHIO per PIAGHE
         DA DECUBITO
Malnutrizione         Deficit di proteine,
                      vit C, zinco e Sarcopenia

   Fumo             La nicotina altera la
                    circolazione e il fumo
                    riduce la quantità di
                    ossigeno nel sangue
Umidità, scarsa o       Macerazione della
corretta igiene         cute e predisposizione
                        alle infezioni
                    Alterazioni neurologiche
                    (neuropatia, alterato
Il diabete          deficit della sensibilità)
                    e alterazioni del microcircolo




Lesioni midollari       Deficit della sensibilità
                        e della mobilità,
                        incontinenza, deplezione
                        proteica
SCALA DI NORTON
  COME PREVENIRE LE PIAGHE DA
    DECUBITO NELL’ ANZIANO
         PREDISPOSTO?

• Cambiamento frequente di posizione
• Adeguata igiene del corpo
• Attenzione alla malattie esistenti
  (patologie neurologiche, metaboliche,
  neoplastiche)
• Utilizzo di ausili specifici e presidi
  idonei
10 REGOLE D’ORO
1. LA TESTA INNANZITUTTO




 La salute inizia dal cervello. E’ uno degli
organi più vitali del corpo e ha bisogno di
            cure e attenzione.
     2. DAL CERVELLO AL CUORE




    Ciò che è buono per il cuore è buono per il
cervello. Fare qualcosa tutti i giorni per prevenire
malattie cardiache, ipertensione, diabete e ictus:
   possono aumentare il rischio di Alzheimer.
 3. I NUMERI CHE CONTANO




Tenere sotto controllo peso, pressione,
        colesterolo e glicemia
 4. NUTRIRE IL CERVELLO




Assumere meno grassi e più sostanze
          antiossidanti.
5.FAR LAVORARE IL CORPO


                 L’attività fisica
               ossigena il sangue
                e aiuta le cellule
                     nervose:
                  camminare 30
                 minuti al giorno
               tiene attivi mente
                     e corpo.
      6. STIMOLARE LA MENTE




 Mantenere il cervello attivo e impegnato stimola
   la crescita delle cellule e delle connessioni
nervose: leggere, scrivere, giocare, imparare cose
           nuove,fare le parole crociate.
    7. AVERE RAPPORTI SOCIALI

 Occupare il tempo
 libero con attività
   che richiedono
   sforzo fisico e
      mentale:
    socializzare,
  conversare, fare
    volontariato,
frequentare un club,
ritornare sui banchi
      di scuola.
     8. ATTENZIONE AI COLPI




   Usare le cinture di sicurezza, stare attenti al
rischio di cadute, indossare il casco quando si va in
                     bicicletta.
          9. ESSERE SAGGI




Evitare le cattive abitudini: non fumare, non
    bere troppo, non fare uso di droghe.
10. GUARDARE AVANTI




Iniziare oggi a preparare il domani.
GRAZIE PER L’ATTENZIONE

				
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posted:9/23/2011
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