Colorado Department of Public Health and Environment - PDF

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					          Colorado Department of Public Health and Environment                                                                                                           For Office Use Only
                                                     Vital Records Section HSVR-VR-A1
                                                                                                                                                                         ID       _____               Cash        _____
                                                       4300 Cherry Creek Drive South
                                                                                                                                                                         ISS      _____               CK          _____
                                                           Denver, CO 80246-1530                                                                                                                      CC          _____
                                                                (303)692-2200                                                                                                                         Other       _____
                                                         www.cdphe.state.co.us/certs
                                                           vital.records@state.co.us                                                                                     SF#      _____-____________

Solicitud Para Una Copia Certificada De Acta de Nacimiento
 Colorado tiene registros de nacimiento para todo el Estado a partir de 1910. Copias certificadas también están disponibles en las oficinas de los condados (Vea el dorso).

Información de la persona que hace la solicitud
 Imprima el nombre de la persona que hace la solicitud                                                                                                                 Razón por el pedido

 Dirección de envío                                                   Ciudad                                   Estado                      Código Postal               Teléfono de Día
                                                                                                                                                                       (      )
 Dirección fisica                                                     Ciudad                                   Estado                      Código Postal               Teléfono de celular
                                                                                                                                                                       (      )
 e-mail address ^                                                                                                                                 ^ I consent for communications via e-mail

 Conforme al Estatus Revisados de Colorado, y definido por el consejo de Colorado en el Reglamento de Salud, el solicitante debe tener ún interés directo y tangible en el certificado solicitado. Las penalidades por
 obtener ún documento con intensión de fraude incluyen una multa que puede ser hasta $1,000.00, encarcelamiento en la cárcel del condado por un año o menos, o ambos, multa y encarcelamiento, (CRS 25-2-118).
 Por favor de enviar una copia de sú licencia de conducir, tarjeta de identificación o pasaporte.
 (Para revisar la lista completa de identificación primarios y secundarios, visite por favor www.cdphe.state.co.us/certs)
                                                                                                                                                                                            Fecha de Hoy
 Firmando debajo, yo he leido y tengo entendido que hay multas                                                 Relación al registrado (la persona denominó en
 por obtener un certificado con intención de fraude                                                            la acta)*vea el dorso de esta hoja


                                                                                                               Por favor de someter prueba de su relacion



Información de la persona en el registro de nacimiento
Información de la persona de quien se pide un certificado de nacimiento. Por favor de escribir a maquina o en letra de molde. Si es adoptado, proporcione la información de adopción y vea los servicios especiales al otro lado.

Nombre Completo                   Primer Nombre                                     Segundo Nombre                           Apellido(s)
al Nacer
                                  Mes         Dia       Año                         ¿Ha Fallecido esta Persona?                            ❒Si           ❒No           Si si, la Fecha: ____/____/_______
Fecha de                                                  __ __ __ __                                                        Estado donde Fallecio: _________________________
Nacimiento
                                                                                                                             Favor de adjuntar una copia de acta de defuncion
                                  Ciudad                                            Condado                                            Estado
Lugar de Nacimiento
                                                                                                                                               Colorado SOLAMENTE
Nombre Completo Primer Nombre                                Segundo Nombre                                                            Apellido(s)
del Padre
Nombre Completo Primer Nombre                                Segundo Nombre                                                                Apellido de Soltera (nombre antes del casamiento primero)
de la Madre
❒ Por favor de marcar aquí si solicita una acta de parto de un mortinato

 Las Maneras de Hacer un Pedido                                                                                   Cuotas
 Solicite en persona para recibir servicio el mismo día. Horas de oficina son de                                  Cuotas por certificados:
      Lunes a Viernes: 8:30 a.m. a 4:30 p.m.                                                                          $17.75 por primera copia (o la búsqueda cuando ningun
 Ordene certificados por el Internet** a www.cdphe.state.co.us/certs. Los                                             registro se encuentra) ...............................................           $
   certificados serán enviados por correo 2-3 dias de habiles después de que
   recibamos los documentos requeridos.                                                                                  $10 por copias adicionales de la misma acta pedida a la
                                                                                                                         misma vez.................................................................    $
 Mande la solicitud por fax con datos de su tarjeta de crédito**: dentro de los
  EE.UU fax: 1-800-423-1108; fuera de los EE.UU fax: 1-303-691-9307.
  Los certificados serán enviados por correo 5 días de hábiles despues de que
                                                                                                                         $10 cuota de conveniencia con tarjeta de crédito (En
                                                                                                                         persona la cuota será excluida) ..................................
                                                                                                                                                                                                       $
  recibamos los documentos requeridos.

 Mande la solicitud por correo con datos de su tarjeta de crédito**, cheque o
                                                                                                                         $50 por copias de reliquia de familia ........................                $
  giro postal. Haga cheque o giro postal pagable a Vital Records Section. Por
                                                                       Marque uno:
  favor de no mandar efectivo. Los certificados serán enviados por correo den-
  tro de tres semanas despues de que recibamos los documentos requeridos.   ❒ Correo Regular ($0.00 No cargo adicional por correo regular)
 **$10.00 cuota de conveniencia.                                            ❒ Fed Ex – dentro de los EE.UU. continental ($20.00)
                                                                            ❒ Express Mail – dentro de los EE.UU. continental                                                                          $
Pedidos con tarjeta de credito**                                            ($18.30)
Tipo de tarjeta: ❒ Visa ❒ Mastercard ❒ Discover     ❒ American Express
                                                                       Total ...............................................................................                                           $
                                                                                   Numero de copias tamaño normal
Nombre del portador:________________________________________                       Numero de copias de reliquia de familia
Numero de tarjeta: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|               Total copias ordenadas
                        Fecha de vencimiento: _____/_________
**$10.00 cuota de conveniencia para ser agregada.
                                                                                                                                                                                            09/2011 bcrtspan.pdf
          *Copias certificadas de actas de nacimiento pueden ser entregadas a:
          Se Requiere prueba de su relacion (como: licencia de matrimonial, actas de nacimiento, orden judicial).
                  El registrado (persona nombrada en el acta)         Hijos o nietos adultos del registrado
                  Padres                                              Hijastros
                  Abuelos y bisabuelos                                Guardián
                  Padrastros                                          Representantes Legales de las personas mencionadas en esta lista deben presentar prueba de la relación al cliente
                  Hermanos (as)                                       Officina del Consulado
                  Esposos (as)                                        Genealogistas con credenciales apropiadas representando a parientes
           Copias certificadas de las actas están disponibles en el condado donde ocurrió el nacimiento. Los siguientes condados pueden expedir copias certificadas de nacimientos que
           ocurrieron en cualquier lugar en Colorado entre los años 1910 y el presente:
           OFICINAS DE CONDADOS:
Alamosa County Registrar                             Elbert County                               Mesa County Health Department                           Teller County Clerk & Recorder
Courthouse                                           33817 Blue Bird Lane                        510 29½ Rd                                              101 W. Bennett Ave.
402 Edison Avenue                                    Elizabeth, CO 80107                         PO Box 20000                                            P.O. Box 1010
P.O. Box 630                                         303-646-4127                                Grand Junction, CO 81502-5033                           Cripple Creek, CO 80813
Alamosa, CO 81101                                    Fax: 303-646-0446                           970-248-6900                                            719-689-2951
719-589-6681                                                                                     Fax: 970-248-6972                                       Fax: 719-686-8030
Fax: 719-589-6118                                    El Paso County Health Department            Karen.Armstrong@mesacounty.us
dheiman@alamosacounty.org                            1675 W. Garden of the Gods Road                                                                     Tri County Health Department
                                                     Colorado Springs, CO 80907                  Moffat County Northwest Colorado Visiting               (Adams, Arapahoe and Douglas County)
Archuleta County                                     719-575-8492                                Nurses Association                                      6162 S. Willow Dr. Suite 100
San Juan Basin Health Department                     Fax: 719-575-8493                           745 Russell St.                                         Greenwood Village CO 80111
P.O. Box 597                                                                                     Craig, CO 81625                                         303-220-9200
Pagosa Springs, CO 801147                            Fremont County Local Registrar              9708248233                                              Fax: 303-221-2906
970-264-4640                                         Mr. Ray Woodard
                                                     611 Main Street                             Montezuma Couny Clerk & Recorder                        Washington County NE Colorado Health Dept.
Baca County                                          P.O. Box 872                                109 West Main, Room 108                                 150 Ash St.
Office of the Treasurer                              Canon City, CO 81215-0872                   Cortez, CO 81321                                        Akron, CO 80720
741 Main Street                                      719-275-1556                                970-565-3728                                            970-345-6562
Springfield, CO 81073                                Fax: 719-276-5123                           Fax: 970-564-0215                                       Fax: 970-345-6561
719-523-4302                                         rdwoodard1@yahoo.com
                                                                                                 Montrose County Clerk & Recorder                        Weld County Health Department
Bent County Nursing Service                          Garfield County                             320 S. 1st Street, Room 101                             1555 N. 17th Avenue
701 Park Avenue                                      109 8th Street Suite 200                    P.O. Box 1289                                           Greeley, CO 80631
Las Animas, CO 81054                                 Glenwood Springs, CO 81601                  Montrose, CO 81402                                      970-304-6410
719-456-6042                                         970-945-2377 x1950                          970-249-3362                                            Fax: 970-304-6412
Fax: 719-456-0518
dlucero@bcns.net                                     Grand County Courthouse                     Morgan County                                           Weld County Health Department
                                                     308 Byers Ave. P.O. Box 120                 Northeast Colorado Health Department                    4209 WCR 24½
Boulder County Public Health                         Hot Sulphur Springs, CO 80451               228 W. Railroad                                         Longmont, CO 80504
3450 Broadway                                        970-725-3347 ext.110                        Fort Morgan, CO 80701                                   720-652-4240 ext 8842
Boulder, CO 80304                                    Fax: 970-725-0100                           970-867-4918
303-441-1100 Fax: 303-440-3984                                                                   Fax: 970-867-0878                                       Yuma County
                                                     Gunnison County Registrar                                                                           910 South Main
Boulder County Public Health                         Dept. of Public Health                      Otero County Health Department                          Yuma, CO 80759
529 Coffman, Suite 200                               225 North Pine St. Ste. E                   13 West Third Street, Room 111                          970-848-3878
Longmont, CO 80501                                   Gunnison, CO 81230                          La Junta, CO 81050                                      Fax: 970-848-5101
303-678-6166 Fax: 303-678-6163                       970-641-0209                                Phone 719/383-3040,
                                                                                                 FAX 719/383-3060                                        Yuma County- Wray
Broomfield Department of Health and Human Services   Jefferson County Vital Records                                                                      245 West 4th St
6 Garden Center                                      Dakota Building                             Park County Clerk and Recorder                          Wray, CO 80758
Broomfield, CO 80020                                 800 Jefferson County Parkway, Suite 1300    501 Main Street P.O. Box 220                            970-332-4431
720-887-2270                                         Golden, CO 80401                            Fairplay, CO 80440                                      Fax: 970-332-0691
Fax: 303-469-2110                                    303-271-6450                                phone 719.836.4333
                                                     Fax: 303-271-6451                           fax 719.836.4348
Broomfield Central Records Office                                                                email: pcclerk@amigo.net
One Des Combes Dr                                    Kiowa Public Health
Broomfield, CO 80020                                 1206 Luther                                 Prowers County Nursing Service
720-887-2270                                         Eads CO 81036                               1001 S. Main St P.O. Box 336
                                                     719-438-5782                                Lamar CO 81052
Chaffee County                                                                                   719-336-2606
City of Salida                                       Kit Carson County                           Fax: 719-336-2985
448 E. 1st Street, Ste. 112                          251 16th Street
Salida, CO 81201                                     Burlington, CO 80807                        Pueblo County Health Department
                                                     719-346-5950                                101 W. 9th St.
Cheyenne County                                                                                  Pueblo, CO 81003
Cheyenne County Public Health                        La Plata County                             719-583-4300 (press 4)
560 W. 6 N.                                          San Juan Basin Health Dept
PO Box 38                                            281 Sawyer Dr., Suite 300                   Rio Grande County
Cheyenne Wells, CO 80810                             Durango, CO 81303                           Office of the Clerk and Recorder
719-767-5616                                         970-247-5702                                965 6th Street, PO Box 160
Fax: 719-767-8747                                    Fax: 970-247-9126                           Del Norte, CO 81132
                                                                                                 719 -657-3334
Crowley County Local Registrar                       Lake County
603 Main, Ste 2                                      115 E 5th Street                            Routt County Northwest Colorado Visiting Nurses Assn.
Ordway, CO. 81063                                    PO Box 24                                   940 Central Park Drive Suite 101
719-267-5222                                         Leadville, CO 80461                         Steamboat Springs, CO 80487
Fax: 719-267-3114                                    719-486-0708                                9708791632

Delta County Registrar                               Larimer County Health Department            San Miguel Clerk and Recorder’s Office
Office of the Clerk and Recorder                     1525 Blue Spruce Drive                      305 W. Colorado Ave.
501 Palmer St. Ste. 211                              Fort Collins, CO 80524                      Po Box 548
Delta, CO 81416-1796                                 970-498-6710                                Telluride CO 81435
970-874-2150                                         Fax: 970-498-6715                           970-728-3954

Denver Vital Records                                 Las Animas County Health Dept.              Sedgwick County
605 Bannock Street                                   412 Benedicta Ave.                          Sedgwick County Treasurer
Denver, CO 80204-4507                                Trinidad, CO 81082-2095                     315 Cedar, Suite 210
303-602-3660                                         719-846-2213                                Julesburg, CO 80737
Fax: 303-602-3665                                                                                970-474-3473
                                                     Logan County                                Fax: 970-474-0954
Eagle County Health and Human Services               Northeast Colorado Health Department
P.O. Box 660                                         700 Columbine                               Summit County Clerk & Recorder
551 Broadway                                         Sterling, CO 80751-0316                     P.O. Box 1538
Eagle, CO 81631                                      970-522-3741                                Breckenridge, CO 80424
970-328-8840                                         Fax: 970-522-1412                           970-453-3475
                                                                                                 Fax: 970-453-3540




Opción disponible para adopciones:
 Por favor firme aquí si desea que la acta certificada de nacimiento diga “CONSEQUENCIA DE ACUERDO A ADOPCION”. Solamente son elegibles los padres
 adoptivos o la persona que fue adoptada para este servicio especial desde Agosto 8, 2002.

        Número de copias sin que diga “Públicada de acuerdo con una adopción”:                                                      Firma de :
        Número de copias con “Públicada de acuerdo con una adopción”:
                                                                                                                                                            adoptivo            padres adoptivos
                                                                                                                                                            (relación al registrante; marque uno)

				
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