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					                                                  CONOZCA A SU CLIENTE
                                                    PERSONAS FISICAS
                                                                   Moneda:                      Colones                 Dólares

                                                          A. Datos generales
Nombre:                                                                             Conocido como:
No.
                                                 Tipo identificación:      Cédula   Pasaporte         Cédula Residencia         Otro (cuál)
identificación:
Fecha caducidad:                                 Fecha de nacimiento:               Lugar de nacimiento                   Nacionalidad

Sexo:         F      Estado Civil                País              Ciudad           Domicilio
              M

Medio que utilizó para verificar la dirección:
Dirección para correspondencia:
                                                 Teléfono                           Teléfono
Apartado postal                                  residencia                         oficina                               Fax
           Correo electrónico                                  Profesión                        Ocupación o actividad actual


Ingresos mensuales por salarios                                                     Otros ingresos
                           B. Datos de la empresa o lugar en que genera sus ingresos
Nombre de la empresa o negocio                                      Cargo que desempeña

                                                                                    Actividad de la
Teléfono                                         Fax
                                                                                    empresa o
País                 Provincia                   Cantón            Distrito         negocio
                                                                                    Dirección


Detalle                                                            Orden patronal
                                                        C. Origen de los fondos


Es asegurado por la C.C.S.S.              SI            NO
Detalle



Se desempeña entre las actividades citadas en el Artículo 15 de la Ley 8204:                          SI           NO
En caso de que sea afirmativo deberá presentar la inscripción emitida por la Superintendencia General de entidades
Financieras.
                                                 D. Perfil transaccional
                               Productos                                                      Servicios
                  Cuenta Corriente                      CDPS                                           Transferencias salientes
                  Cuenta Ahorro                         Fondos de Inversion                            Ordenes de Pago
                  Fideicomisos                          Planes de Pensiones                            Planilla Empresarial
                  Puesto de Bolsa                       Tranferencias Entrantes                        Cheques de Gerencia
                  Cajitas de Seguridad                  Cargos Automáticos                             Buzón Nocturno
                  Tarjetas de Crédito                                                                  Apartado Bancario

       Otros (especifique)


Finalidad de los productos o servicios solicitados
                                                  CONOZCA A SU CLIENTE
                                                    PERSONAS FISICAS
                                                                    Moneda:                      Colones                 Dólares

                         E. Información requerida (para propietarios de empresas o negocios)



                                                      F. Documentos adjuntos
Adjuntar la siguiente documentación:
   Copia del documento de identificación dueño de la cuenta y autorizados                   Recibo de Servicios Públicos u otro medio
   Consulta del cliente en bases de datos del BCR y sus Subsidiarias                        Declaración jurada de Patrimonio e Ingresos
   Dos Referencias comerciales y dos bancarias (INFOR OPCIONAL)                             Copia de la Orden Patronal
   Copia de la inscripcion frente a la Superintendencia correspondiente (si aplica)         Estados Financieros
                G. Periodicidad esperada del movimiento y montos estimados a depositar por mes

    Semanal                                          ¢500.000.00 - ¢1.000.000.00                       $1.000.00 - $35.000.00
    Quincenal                                        ¢1.000.001.00 - ¢50.000.000.00                    $35.001.00 - $150.000.00
    Mensual                                          ¢50.000.001.00 - ¢100.000.000.00                  $150.001.00 - $300.000.00
    Trimestral                                       ¢100.000.000.00 - ¢250.000.000.00                 $300.001.00 - $500.000.00
    Otro                                             Más de ¢250.000.001.00                            $500.001.00 - $1.000.000.00
                                                                                                       Más de $1.000.001.00


Comentarios:



 Declaro que este formulario ha sido completado por mi y/o en mi presencia y que la información provista en el
mismo es fiel y verdadera, por tanto acepto que cualquier omisión o falsedad en la información contenida en este
                              documento causaría la cancelación de esta solicitud.




                                                                          9/21/2011
                                                                                                                  Firma del
Firma del cliente o representante legal                                  Fecha
                                                                                                             ejecutivo/plataforma


                 *En cumplimiento de la Normativa Internacional, Legislación Nacional y Regulación de la Entidad Supervisora

				
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posted:9/22/2011
language:Spanish
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