Formulaire_PSOC_2011-2012

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Formulaire_PSOC_2011-2012 Powered By Docstoc
					                                      DEMANDE DE SUBVENTION ET DE MI
                                           dans le cadre du programme de so
------------------------------------------------------------------- pour l'exercice

       ère
 - La 1 partie de ce formulaire permet la présentation et la mise en v
        e
   La 2 partie permet de compléter la mise à jour à des fins statistique
   sur les organismes communautaires.
 - Vous devez donc remplir toutes les sections. Un formulaire inc
 - Il est important de fournir tous les renseignements demandés dans
   déjà contenus dans les documents joints au présent formulaire. Les
   renseignements qui doivent être inscrits sur le formulaire.
                                                  er
 - La subvention est accordée pour la période du 1 avril 2011 au 31 m
   l'organisme peut être différent.                       page 1
- Imprimer, signer et nous faire parvenir la page 3 de ce formulai
                                              Agence de la santé et des ser
                                              À l'attention de: Nathalie Grim
                                              1000, rue Labelle, bureau 210
                                              Saint-Jérôme (Québec) J7Z 5
 Nous faire parvenir ce formulaire dûment complété par co
                                              nathalie_grimard@ssss.gouv.


 Inscrire vos coordonnées
 Nom de l'organisme selon la charte d'incorporation

                       o
 Adresse municipale (N , rue, app.)

 Municipalité

            o                                    o
 Ind. rég. N de téléphone             Ind. rég. N de télécopieur


   Code municipal                    Circonscription électorale provinciale
        (si connu)
 Adresse postale (casier postal, succursale)


 Président ou présidente              Téléphone
 Nom                                  Ind. rég. Numéro




                                                      page 1
                                               ESPACE RÉSERVÉ
                                            Numéro de dossier Initiales




ET DE MISE À JOUR DES DONNÉES STATISTIQUES
me de soutien aux organismes communautaires
exercice financier 2011-2012 --------------------- ---------------------------------

mise en valeur de votre demande de subvention.
statistiques des principales données nécessaires

ulaire incomplet vous sera retourné.
dés dans les sections qui vous concernent, même s'ils sont
 laire. Les références aux documents ne remplacent pas les

11 au 31 mars 2012. Cependant, l'exercice financier de
                                                              page 1
 formulaire par la poste à l'adresse suivante :
 et des services sociaux des Laurentides
athalie Grimard
bureau 210
bec) J7Z 5N6
té par courriel à l'adresse suivante :
ssss.gouv.qc.ca



                      o
                    N d'entreprise du Québec




                                                       Code postal

     Adresse électronique                  Site Internet

ovinciale                                  Numéro de charité (si disponible)


                                                       Code postal


      Responsable                          Téléphone
     Nom                                   Ind. rég.   Numéro




                                                              page 1
                                                     SOMMAIR



1ère PARTIE : DEMANDE DE SUBVENTION


   1. Résolution concernant la demande de subvention et approb
   2. Conseil d'administration et membres en règle de l'organism
   3. Détermination des exercices financiers de votre organisme
   4. Territoire desservi
   5. Période d'ouverture
   6. Types d'organismes communautaires
   7. Objets de charte de l'organisme
   8. Finances


2e PARTIE : AUTRES RENSEIGNEMENTS POUR FINS ST


   9. Ressources humaines
  10. Personnes rejointes
  11. Date limite et adresse d'envoi du formulaire

                                            page 2
    DOCUMENTS COMPLÉMENTAIRES


     12. Documents complémentaires


    ANNEXE


        Formulaire d'adhésion au virement automatique




0




                                           page 2
     SOMMAIRE


                                                    Page



bvention et approbation des documents exigés

ègle de l'organisme

 votre organisme




POUR FINS STATISTIQUES




 e

                                               page 2
atique




         page 2
3
3
4
4
4
5
5
6




8
9
9

    page 2
10




12




     page 2
1ère PARTIE                                         DEMANDE DE SUBVENTIO

  1. RÉSOLUTION CONCERNANT LA DEMANDE DE SUBVENTION ET AP

   Conformément à une résolution proposée par
   appuyée par
   au cours d'une réunion du conseil d'administration de l'organisme dûment c
   une demande de subvention pour l'exercice financier 2011-2012 est présen
   au montant total de                             $. Ce montant correspond
   budgétaires à la section Finances de ce formulaire (revenus, colonne 3, lig
   Le conseil d'administration atteste également que lors d'une assemblée gé
   et à laquelle étaient présents                  membres en règle, les doc

                - les règlements généraux (si l'organisme n'a pas fait de dema
                  ou en cas de modification aux règlements) ;
                - le rapport financier du dernier exercice financier complété ;
                - le rapport d'activité du dernier exercice financier complété (a

   Cette demande est faite en connaissance des exigences et des procédures contenu
   organismes communautaires 2011-2012.

   Faite et signée à


   Président ou présidente
                                                     Nom (en lettres moulées)

   Secrétaire
                                    Nom (en lettres moulées)

     2. CONSEIL D'ADMINISTRATION ET MEMBRES EN RÈGLE DE L'OR
                                                         page 3
* Nommer les membres du conseil d'administration, spécifier leur fonction dan
leur représentation. Préciser le type de représentation, soit les clientèles, les b
* Nommer les membres du conseil d'administration, spécifier leur fonction dan
leur représentation. Préciser le type de représentation, soit les clientèles, les b
la personne est à l'emploi de l'organisme. Veuillez joindre une annexe si vous
                                           Fonction dans le conseil
              Nom
                                               d'administration
 1

 2

 3

 4

 5

 6

 7

 8

 9

10

     * Mentionner le nombre de réunions du conseil d'administration tenues
       au cours de votre dernier exercice financier complété (voir section 3) :
     * Indiquer le nombre de membres en règle du conseil d'administration de v
     vos règlements généraux :
     * Indiquer le nombre de membres en règle de votre organisme :

     0




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UBVENTION

ION ET APPROBATION DES DOCUMENTS EXIGÉS

                                                                             ,
      et adoptée
e dûment convoquée et tenue le                                               ,
 est présentée par le président ou la présidente et le ou la secrétaire,
orrespond à celui ou à ceux qui sont indiqués dans les prévisions
onne 3, lignes 3 ou 6).
emblée générale tenue le
e, les documents suivants ont été dûment adoptés :

 it de demande pour l'exercice financier 2010-2011

omplété ;
omplété (avec données statistiques).

 res contenues dans le document Programme de soutien aux



                    le




moulées)                                 Signature


                                         Signature

E DE L'ORGANISME
                                                                    page 3
 nction dans le conseil d'administration, leur date d'entrée et
tèles, les bénévoles, un service public, le secteur privé ou si
 nction dans le conseil d'administration, leur date d'entrée et
tèles, les bénévoles, un service public, le secteur privé ou si
xe si vous avez besoin d'espace supplémentaire.
       Date d'entrée Représentation (provenance)                   Téléphone
                                                       Ind. rég.     Numéro




enues                                 Ordinaires       Extraordinaires
ion 3) :                  Réunions
ation de votre organisme selon                                     Nombre

                                                                   Nombre




                                                                      page 3
  3. DÉTERMINATION DES EXERCICES FINANCIERS DE VOTRE ORG
Voici comment déterminer votre dernier exercice financier complété, votre

Pour les besoins du présent formulaire, la date de la fin de votre dernier
2010. Votre exercice courant et votre prochain exercice s'ajustent en consé
Exemple :

Dernier exercice financier complété                                       Du

Exercice courant                                                          Du

Prochain exercice                                                         Du


En suivant ce principe, veuillez déterminer ici vos trois exercices financiers

* Votre dernier exercice financier complété
       a commencé le                                       et s'est terminé le
                                  An   Mois   Jour

* En conséquence, votre exercice courant
       a commencé le                                       et s'est terminé le
                                  An   Mois   Jour

* En conséquence, votre prochain exercice
        commence le                                        et s'est terminé le
                                  An   Mois   Jour

    Veuillez tenir compte de l'exercice financier approprié dans les section


  4. TERRITOIRE DESSERVI (pour votre exercice financier courant)
                                              page 4
Indiquer le territoire desservi                  Territoire (selon la charte d'incorporation)
et la population correspondante :




S'agit-il d'un territoire :              1        Local 2        Sous-régional          3       Rég



    5. PÉRIODE D'OUVERTURE (pour votre exercice financier courant)
                                         Janvier       Février       Mars       Avril           Mai
Cochez "X" vos mois de
fonctionnement :
                                               Lundi         Mardi          Mercredi            Jeu
Cochez "X" vos jours
d'ouverture :

Nombre d'heures par jour :
Autre accessibilité à l'organisme (préciser)




0




                                                                      page 4
 ORGANISME
 votre exercice courant et votre prochain exercice :

ernier exercice financier complété ne doit pas excéder le 1 er octobre
 conséquence.



   Du :         0 9 0 9 0 1             Au :           1 0 0 8 3 1
                 An   Mois   Jour                      An   Mois   Jour
   Du :         1 0 0 9 0 1             Au :           1 1 0 8 3 1
                 An   Mois   Jour                      An   Mois   Jour
   Du :         1 1 0 9 0 1             Au :           1 2 0 8 3 1
                 An   Mois   Jour                      An   Mois   Jour

 nciers:



miné le                              , soit avant le 1er octobre 2010
                 An   Mois   Jour



miné le
                 An   Mois   Jour



miné le
                 An   Mois   Jour

 ections concernées du formulaire.



                                                               page 4
                                                      Population



  Régional 4     Suprarégional        5     National



rant)
  Mai     Juin     Juillet     Août       Septembre    Octobre   Novembre Décembre



  Jeudi      Vendredi        samedi        Dimanche                 Total

                                                                     0

                                                                     0




                                                                    page 4
6. TYPES D'ORGANISMES COMMUNAUTAIRES (voir les explica
De quel type d'organismes communautaires votre organisme fait-il partie de
  Organismes en région

        Aide et entraide

        Organismes de sensibilisation, promotion et défense de droits

        Milieux de vie et de soutien dans la communauté

        Organismes d'hébergement

        Regroupements régionaux


7. OBJETS DE CHARTE DE L'ORGANISME (s'ils n'ont jamais été

Indiquer la date d'incorporation de votre organisme selon sa charte (voir date à l'item
Énumérer les principaux objets de charte :




                                                             page 5
0



    page 5
TAIRES (voir les explications dans la brochure)
re organisme fait-il partie de façon majeure ? Ne cocher qu'une seule case
                                      Organismes nationaux

                                            Organismes de services

otion et défense de droits                  Regroupements d'organismes

 ommunauté                                  Organismes répondant à des besoins no




ME (s'ils n'ont jamais été fournis ou en cas de modifications)
                                                                                An
elon sa charte (voir date à l'item " données et scellées à Québec ")




                                                                       page 5
page 5
oins nouveaux




    Mois Jour




                page 5
page 5
8. FINANCES
Pour remplir cette section, vous devez tenir compte de l'exercice financier
conformes à vos états financiers. Vous devez reporter ici les dates que
servent pour votre dernier exercice financier complété avant le 1er octobre 201
les colonnes 3 pour votre prochain exercice financier. Si votre exercice finan
remplir les colonnes 2.
8.1 Revenus (indiquer le montant au dollar près et n'inscrire qu'un seul montan
                                                               Dernier exercice
                                                             financier complé
                                                              Complet - 12 moi
                                                                           An     Mois

                     Sources de revenus                           Du
                                                                  Au


                                                                                (1)
* Gouvernement du Canada                                         1       Montant total
     - Programme d'aide (spécifier)




     - Programme d'emploi (spécifier)                            2


* Gouvernement du Québec                                         3
     - Programme de soutien aux organismes communautaires
     (ministère de la Santé et des Services sociaux)
     - Autres sources de financement du ministère de la Santé    4       Montant total
     et des Services sociaux (spécifier)




     - Autres sources de financement du                          5       Montant total
      gouvernement du Québec (spécifier)



                                                                page 6
* Agence de la santé et des services sociaux                    6
     - Programme de soutien aux organismes communautaires

     - Ententes de services avec le réseau de la santé et       7       Montant total
       des services sociaux (Loi sur les services de santé
       et les services sociaux, art. 108) (spécifier)




     - Autres sources de financement de l'Agence (spécifier)    8       Montant total




                                                                9
* Municipalité
                                                                10
* Centraide
                                                                11
* Contribution des usagers
                                                                12
* Activités d'autofinancement (spécifier)                               Montant total




* Autes revenus (spécifier)                                     13      Montant total




                                                                14
                        Total des revenus (ligne 1 à 13)                         0$

0

                                                               page 6
nancier de votre organisme. Les chiffres fournis doivent être
 es que vous avez déterminées à la section 3 : les colonnes 1
obre 2010, les colonnes 2 pour votre exercice financier courant et
 e financier se termine le 30 septembre 2010, vous n'avez pas à

 montant total par case)
exercice        Exercice financier             Prochain exercice
complété             courant                       financier
 12 mois        Complet - 12 mois              Complet - 12 mois
       Jour          An         Mois   Jour         An         Mois   Jour
              Du                              Du
               Au                             Au
                   Estimation pour
                                              Prévisions budgétaires
                l'excercice complet
)                         (2)                            (3)




                                                                             page 6
0$   0$   0$




               page 6
8.2 Dépenses (indiquer le montant au dollar près et n'inscrire qu'un seu
                                                                 Dernier
                                                               financier
                                                                Complet

                       Poste de dépenses                              Du
                                                                      Au


                                                                           (
* Frais salariaux                                                   15
      - Salaires
      - Avantages sociaux                                           16

                                 Sous-total (ligne 15 plus ligne 16) 17
* Frais de logement
      - Loyer                                                       18
      - Taxes, assurances et autes frais                            19

                                 Sous-total (ligne 18 plus ligne 19) 20
                                                                    21
* Frais d'administration et de bureau
* Frais liés à la vie associative                                   22
 ( tenue des CA, comité de travail, assemblées, séminaires…)
* Frais d'activités                                                 23
 ( formation, colloques, représentations, consultation…)
                                                                    24
* Frais de déplacement liés aux services aux usagers
                                                                    25
* Frais liés à des services d'hébergement aux usagers
* Autres dépenses (spécifier)                                       26




                                           Total des dépenses       27
                                                         page 7
                   (ligne 17 plus ligne 20 plus lignes 21 à 26)

 - Solde au début de votre dernier exercice financier complété (selon vos

 - Surplus (déficit) de votre dernier exercice financier complété (ligne 14 m

 - Surplus (déficit) cumulatif à la fin de votre dernier exercice financier com

8.3 Modifications prévues pour votre prochain exercice financier
Justifier, s'il y a lieu, l'augmentation des prévisions budgétaires énoncée
annexe si vous avec besoin d'espace supplémentaire.




     0




                                                        page 7
e qu'un seul montant total par case)
    Dernier exercice        Exercice financier           Prochain exercice
  financier complété              courant                    financier
   Complet - 12 mois         Complet - 12 mois           Complet - 12 mois
       An     Mois     Jour         An      Mois Jour         An     Mois   Jour
                              Du                        Du
                              Au                        Au
                                 Estimation pour
                                                        Prévisions budgétaires
                              l'excercice complet
            (1)                       (2)                          (3)




                  0$                  0$                           0$




                  0$                  0$                           0$




     Montant total




                  0$                  0$                         0$
                                                                page 7
              0$                     0$                     0$
                                                28
(selon vos états financiers)
                                                29
é (ligne 14 moins ligne 27, colonnes 1)                          0$
                                                30
inancier complété (ligne 28 plus ligne 29)                       0$
inancier
es énoncées à la section précédente, aux colonnes 3. Veuillez joindre une




                                                           page 7
2e PARTIE                        AUTRES RENSEIGNEMENTS POUR F

9. RESSOURCES HUMAINES (pour votre dernier exercice financi
9.1 Personnes bénévoles

* Indiquer le nombre total de bénévoles et le nombre total d'heures :

9.2 Personnel régulier rémunéré travaillant dans l'organisme (te

                        Fonction dans l'organisme

01   Direction et coordination
02   Secrétariat
03   Soutien
04   Intervenants-clientèle
99   Autres fonctions (spécifier)




9.3 Personnes travaillant dans le cadre de programmes spéciau
     Fonction
                                                 page 8
01 Direction et
   coordination



02 Secrétariat




03 Soutien




04 Intervenants-
   clientèle




99 Autres
   fonctions
   (spécifier)




                        Grand total
                   page 8
0




    page 8
                  AUTRES RENSEIGNEMENTS POUR FINS STATISTIQUES

RCES HUMAINES (pour votre dernier exercice financier complété)
nes bénévoles

nombre total de bénévoles et le nombre total d'heures :

nel régulier rémunéré travaillant dans l'organisme (temps partiel et temps
                                                              Nombre de
          Fonction dans l'organisme
                                                              personnes

et coordination




nts-clientèle

nctions (spécifier)




                                             Sous-total                   0
                                          Grand total                     0
nes travaillant dans le cadre de programmes spéciaux
                                                              Nombre de
                      Type de programme
                                                          pagepersonnes
                                                               8
 Sous-total            0




 Sous-total            0




 Sous-total            0




 Sous-total            0




 Sous-total            0

Grand total            0
              page 8
page 8
QUES




        Nombre total de           Nombre total
          bénévoles                d'heures


emps plein)
       Total des salaires
                                Total d'heures par
          incluant les
                                      année
       avantages sociaux




                         0$                      0

                         0$                      0

        Total des salaires      Total d'heures par
       versés (s'il y a lieu)         année          page 8
0$   0




0$   0




0$   0




0$   0




0$   0

0$   0
         page 8
page 8
10. PERSONNES REJOINTES (nombre à titre indicatif pour

Nombre de personnes rejointes par les activités grand pub




Nombre de personne rejointes par les activités individuelle
groupe de l'organisme




11. DATE LIMITE ET ADRESSE D'ENVOI DU FORMULAIRE

Retourner votre formulaire à l'adresse et à la date détermin
Ministère selon le cas. Le cachet de la poste fait foi du respect




                                            page 9
Rempli par




0




             page 9
bre à titre indicatif pour votre dernier exercice financier complété)

 les activités grand public de l'organisme




es activités individuelles et les activités de




                                       Total                  0

NVOI DU FORMULAIRE

e et à la date déterminées dans la lettre de présentation de l'Agence
poste fait foi du respect de la date limite.




                                                    page 9
Fonction au sein de l'organisme     Téléphone
                                    Ind. rég.




                                  page 9
complété)




                0



 de l'Agence ou du




                     page 9
phone
   Numéro




            page 9
                                       DOCUMENTS COMPLÉME




12. DOCUMENTS COMPLÉMENTAIRES



Le formulaire de demande de subvention et de mise à jour doit être
Cependant, les organismes communautaires qui ont reçu une s
2011 et qui ont déjà fourni ces documents, n'ont pas à les fourn

Veuillez cocher la ou les case(s) correspondant aux documents ann



     Charte de l'organisme, si vous n'avez pas fait de demande de
     ou si la charte a été modifiée.

     Règlements généraux de la corporation, si vous n'avez pas fa
      financier 2010-2011, ou si les règlements ont été modifi

     Historique de l'organisme, ou mise à jour, s'il y a lieu (les orga
     tenus de fournir ce document). Les organismes qui n'ont
      financier 2010-2011 doivent fournir un bref historique de

     Rapport d'activité faisant état des activités liées à la prestation
     du bénévolat, au fonctionnement général de l'organisme
     pour l'exercice financier complété et faisant également é
     pour l'exercice financier à venir.

                                              page 10
    Rapport financier du dernier exercice financier complété (au 1
    administrateurs, s'il n'a pas été envoyé au cours de l'ann
    Programme de soutien aux organismes communautaires

    Preuve de la tenue d'une assemblée générale annuelle des m
    d'activité du dernier exercice financier complété ont été p
    convocation, ordre du jour).

    Preuve de la tenue d'une séance publique d'information (exem

    Relevés statistiques appropriés, pour les organismes suivants
    maisons d'hébergement pour les jeunes, organismes de

    Liste des organismes membres pour les regroupements, asso

0




                                           page 10
PLÉMENTAIRES




 it être accompagné des documents suivants.
  une subvention dans le cadre du PSOC en 2010-
   fournir à nouveau.

 ts annexés au formulaire ou déjà fournis :



nde de subvention pour l'exercice financier 2010-2011,



 pas fait de demande de subvention pour l'exercice
modifiés.

 s organismes communautaires accrédités ne sont pas
 i n'ont pas fait de demande de subvention pour l'exercice
que de l'organisme.

 station de services directs aux clientèles, à l'organisation
nisme, à la concertation avec les ressources du milieu
ment état des priorités et de la planification des activités


                                                            page 10
é (au 1 er octobre ou antérieurement) signé par deux
e l'année, et selon la forme prescrite dans le document
utaires 2011-2012.

 des membres à laquelle le rapport financier et le rapport
 t été présentés et adoptés (exemple : avis de


 (exemple : avis de convocation).

uivants : maisons d'hébergement pour les femmes,
 es de justice alternative.

s, associations, fédérations, etc.




                                                             page 10
                     SECTION RÉSERVÉE À L'USAGE DE L
Notes et commentaires




                                  page 11
Recommandations




                            An   Mois
                  Date
0




                  page 11
E DE L'AGENCE OU DU MINISTÈRE




                                page 11
Jour    Initiales du
       responsable




                       page 11
                                                             ANN




Section A : Identification de l'organisation subventionnée (en
Nom de l'organisation :

Adresse :

Ville :

Nom du responsable :


Section B : À compléter par l'institution financière *** Veuillez
Nom de l'institution :

Adresse de la succursale :

Ville :

Numéro de l'institution                  Numéro de la succursale


Nous certifions que le détenteur dont le nom apparaît sur ce formu
dans cette section.

                                            page 12
Date                                       Signature d'un représent


Section C : Adhésion à l'avis de paiement électronique
Nom du destinataire:

Copie conforme:

Copie conforme:


Section D : Autorisation de l'organisation subventionnée

Je soussigné(e), étant dûment habilité(e) à cette fin, autorise le gou
celui-ci peut avoir à verser, de temps à autre, à titre de subventions
les parties dans le compte susmentionné.

Date                                       Signature du responsabl


Il incombe à l'organisation subventionnée de faire connaître au
(MSSS) toute modification aux informations des sections B et

Modication du compte bancaire ou de l'institution financière
L'organisation doit compléter une nouvelle formule d'adhésion et la
DOB-R@msss.gouv.qc.ca, par télécopieur au 418 266-5995 ou par
Direction des opérations budgétaires - réseau, 1005, chemin Ste-Fo

Modification de l'adresse électronique
L'organisation doit en informer le MSSS par courriel à l'adresse suiv
                                              des 12
ainsi que Mme Nathalie Grimard, de l'Agence pageLaurentides à : n
            ANNEXE

    Formulaire d'adhésion au virement automatique
       et à l'avis de paiement électronique
ventionnée (en lettres moulées)
                                                   No org.:



    Province :                                     Code postal :

                                     Téléphone :


ière *** Veuillez noter que le spécimen de chèque est toujours requis***



                                    Téléphone :

    Province :                                     Code postal :

de la succursale                                   Numéro de compte


raît sur ce formulaire est le titulaire du compte dont le numéro figure


                                                        page 12
re d'un représentant autorisé de l'institution financière


tronique
                                     Courriel:

                                     Courriel:

                                     Courriel:


ventionnée

n, autorise le gouvernement du Québec à déposer les sommes que
e de subventions ou à quelque autre titre entendu à l'occasion entre


re du responsable


aire connaître au ministère de la Santé et des Services sociaux
 s sections B et C.

 on financière
 d'adhésion et la transmettre au MSSS par courriel à l'adresse suivante :
 266-5995 ou par la poste à :
05, chemin Ste-Foy, 2e étage, Québec, G1S 4N4.


el à l'adresse suivante: DOB-R@msss.gouv.qc.ca
Laurentides à : nathalie_grimard@ssss.gouv.qc.ca            page 12
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                  page 12
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posted:9/15/2011
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