更新申請書(様式1)

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更新申請書(様式1) Powered By Docstoc
					                                         (様式 1(その1))


              日医総研日医IT認定サポート事業所
                    更新申請書


日本医師会総合政策研究機構 殿

              申請事業者名             


              代表者役職名・氏名                      ㊞

 次の事項により「日医総研日医IT認定サポート事業所」の更新を申請いたしたく、関係書類を
添えてここに申請いたします。
 なお、以下の申請書類及び関連書類に変更・追加がありましたので併せて提出します。



(◎印は提出必須書類。その他は変更が生じた場合のみ○印をつけて提出する)
                    (a)申請事業者の関連書類
 ◎ 1. 申請者の事業概要(様式 2)
 ◎ 2. 決算報告書及び確定申告書 別表一・別表四(過去2年分)
   3. 申請者の登記簿謄本(申請の前1ヶ月以内に発行されたもの)
   4. 会社パンフレット(これがない場合会社概要等記載)
   5. 日医IT宣伝パンフレット(日医IT関連事業内容・価格等記載)
   6. 日医ITサポートサービス契約書
             (b)申請事業所の関連書類(申請事業所ごとに記載)
   1. 認定事業所申請書(様式 3)
 ◎ 2. 認定資格者登録確認書(様式 4)
   3. 申請事業所の概要(様式 5)
   4. 申請事業所の日医IT関連事業の実績(あるいは今後の予定)(様式 6)
 ◎ 5. 申請事業所の事業計画書(様式 7 その1)
 ◎ 6. 申請事業所の事業計画書(様式 7 その2)
   7. 申請事業所被雇用者の申請者組織図での位置づけ(様式 8)
   8. 申請事業所の情報処理関連技術者資格保有者リスト(様式 9)
   9. 委託契約書(日医IT関連事業の大部分の業務を他に委託している場合)
                                                           (様式 1(その2))
                     日医総研日医IT認定サポート事業所
                              更新申請書

 申請日(郵送の消印日)                       平成    年   月   日 

          法人名

申
  代表者役職名・氏名
請
事                    〒
業 住所(本社)
者
    TEL
    (市外局番-局番-番号)                    -       -

    業種名
                     フリガナ  
    担当者名


窓 所属・役職名
口
               〒
担
当 連絡・書類送付先住所
者
  TEL
  (市外局番-局番-番号)                -       -
    FAX
    (市外局番-局番-番号)                    -       -
              注1)
    E-mailアドレス                        @
     申請事業所数                       事業所
                                                              認定事業所番号
      申請事業所名
申
請                    〒
事
業   住所
所
(
事   申請事業所の責任者名
業
所   責任者の所属・役職名
毎
    TEL
に   (市外局番-局番-番号)                    -       -
記   FAX
入   (市外局番-局番-番号)                    -       -
)
    責任者のE-mailアドレス                    @
注1) 本申請関係を含めた日医総研との窓口として、orca-bizに登録するアドレスとなります。
                                                           (様式 1(その3))

記入欄(必要な場合は以下に追記して下さい)

申                                                             認定事業所番号
      申請事業所名
申
請                    〒
事
業
    住所
所
(
事   申請事業所の責任者名
業
所   責任者の所属・役職名
毎   TEL
に   (市外局番-局番-番号)                    -       -
記   FAX
入   (市外局番-局番-番号)                    -       -
)   責任者のE-mailアドレス                    @


                                                              認定事業所番号
      申請事業所名
申
請                    〒
事
業   住所
所
(
事   申請事業所の責任者名
業
所   責任者の所属・役職名
毎
    TEL
に   (市外局番-局番-番号)                    -       -
記   FAX
入   (市外局番-局番-番号)                    -       -
)
    責任者のE-mailアドレス                    @


                                                              認定事業所番号
      申請事業所名
申
請                    〒
事
業   住所
所
(
事   申請事業所の責任者名
業
所   責任者の所属・役職名
毎
    TEL
に   (市外局番-局番-番号)                    -       -
記   FAX
入   (市外局番-局番-番号)                    -       -
)
    責任者のE-mailアドレス                    @
                                                              (様式 2)


                      日医総研日医IT認定サポート事業所
                           申請者の事業概要
                                              申請日  平成   年  月  日
申請事業者名

設立年月日            明・大・昭・平            年        月        日

                     平成19年度            平成20年度             平成21年度

    注)
資本金                         百万円               百万円              百万円


申請者の支店数注)                      ヶ所                ヶ所                 ヶ所

正社員数もしくは正職員
                                名                 名                  名
数注)



主な事業内容




主要な取引先名



主要な取引銀行(メイン
バンク)等金融機関名



主要株主(上位5位まで)



日レセ以外のレセコンを取     1. 三洋   2. 東芝  3. 日立(旧OKI含む) 4. 富士通 5. NEC
り扱っている場合、最も多く
販売しているメーカー名に
○印をつけて下さい。       6. その他(具体的に記入して下さい                ) 
上記○印をつけたメーカーの、         (平成19年度)           (平成20年度)         (平成21年度)
過去3年の導入・サポート医療
機関数を記入して下さい。
(累計)                         件                  件                件

上記○印をつけたメーカー           (平成19年度)           (平成20年度)         (平成21年度)
の、過去3年の売上高を記
入して下さい。                     千円                千円                千円
注)資本金、支店数、正社員もしくは正職員は、各年度末の値を記入して下さい。
                                                 (様式 4)


                日医総研日医IT認定サポート事業所
                認定資格者登録確認書注1)

                                申請日  平成   年   月   日
                                               認定事業所番号
    申請事業所名

      認定番号      氏     名        所属確認日注2)        雇用形態注3)
認                          平成    年    月    日
定
シ                          平成    年    月    日
ス
テ                          平成    年    月    日
ム
主                          平成    年    月    日
任
者
                           平成    年    月    日

      認定番号      氏     名        所属確認日注2)        雇用形態注3)
                           平成    年    月    日
認
定
                           平成    年    月    日
イ
ン
                           平成    年    月    日
ス
ト
ラ                          平成    年    月    日
ク
                           平成    年    月    日

注1)申請事業所毎に作成して下さい。
注2)所属確認日は、認定資格者毎に事業所に所属している事を確認するものです。
   日付は申請日を基準にし、欄外と同じ日付を記入していただいても結構です。
注3)雇用形態は、正社員(もしくは正職員)、嘱託・パートタイマー・アルバイト等を1人1人記入して下さい。




認
                                                                     (様式 7 その1)
                       日医総研日医IT認定サポート事業所
                                                  注1)
                         事業所の事業計画書
                                                   申請日  平成            年  月     日
申請事業所名

前年度実績及び今後3年の          平成21年度       平成22年度(累計) 平成23年度(累計) 平成24年度(累計)
日医標準レセプトソフト導入・
サポート医療機関数(累計) 注2)              件              件                  件              件
前年度実績及び今後3年           平成21年度         平成22年度         平成23年度            平成24年度
の日医標準レセプトソフト
関連売上高                        千円             千円                千円             千円

  平均的医療機関1
  件当りの日医標準    導入機器構成
  レセプトソフト導入
  機器構成と平均価
無 格(初期導入)   平均価格(ハードウェア込みの場合はその価格を
            含む、またデータ移行作業費を含む)               千円/1医療機関
床
診 買い替え時(5年後 平均価格(ハードウェア込みの場合はその価格を
療 等)        含む)                             千円/1医療機関
所
向 平均的医療機関1
け 件当りの日医標準    サポート形態
  レセプトソフトサポ
  ート形態と年間平
  均サポート料(保守
  メンテナンス)    平均サポート料                      千円/1医療機関・年間

    平均的医療機関1
有   件当りの日医標準         導入機器構成                                           (      床)
床   レセプトソフト導入
診   機器構成と平均価
    格(初期導入)         平均価格(ハードウェア込みの場合はその価格を
療                   含む、またデータ移行作業費を含む)                      千円/1医療機関
所
及   買い替え時(5年後 平均価格(ハードウェア込みの場合はその価格を
              含む)                             千円/1医療機関
び   等)
病   平均的医療機関1
院   件当りの日医標準
    レセプトソフトサポ   サポート形態                           (      床)
向
け   ート形態と年間平
    均サポート料(保守
    メンテナンス)    平均サポート料                      千円/1医療機関・年間
                    北海道   青森   岩手   秋田   宮城   山形   福島   新潟  
                    茨城   栃木   群馬   山梨   長野   
申請事業所の今後3           埼玉   千葉   東京   神奈川  
年間の営業開発エリ
ア(申請事業所の所           静岡   愛知   岐阜   三重      
在地を◎(二重丸)で          富山   石川   福井    
囲むとともに、該当都          滋賀   京都   奈良   大阪   兵庫   和歌山    
道府県を全て○で囲
                    鳥取   島根   岡山   広島   山口
む)注3)
                    徳島   香川   愛媛   高知
                    福岡   佐賀   長崎   大分   熊本   宮崎   鹿児島   沖縄
注1)事業所毎に作成して下さい。
注2)平成21年度に関しては実績を記入して下さい。日医標準レセプトソフトを使用して実際にレセプト提
出している医療機関の数を想定して記入して下さい。
注3)実現可能なサポートサービスのエリアとして下さい。都道府県内でサポート可能地域が更に特定され
る場合(例「○○県東部」等)、都道府県名の横に( )書きで記入して下さい。
                                                 (様式 7 その2)


                  日医総研日医IT認定サポート事業所
                                       注1)
                事業所の事業計画書(その2)
                                     申請日 平成    年   月     日
申請事業所名

メーカー名

前年度実績及び今後 平成21年度(実績) 平成22年度(累計) 平成23年度(累計) 平成24年度(累計)
3年のレセコン導入・サ
ポート医療機関数(累
計)注2)                件          件          件          件

前年度実績及び今後    平成21年度(実績) 平成22年度(累計) 平成23年度(累計) 平成24年度(累計)
3年のレセコン関連売
上高                   千円         千円          千円           千円




メーカー名

前年度実績及び今後 平成21年度(実績) 平成22年度(累計) 平成23年度(累計) 平成24年度(累計)
3年のレセコン導入・サ
ポート医療機関数(累
計)注2)                件          件          件          件

前年度実績及び今後    平成21年度(実績) 平成22年度(累計) 平成23年度(累計) 平成24年度(累計)
3年のレセコン関連売
上高                   千円         千円          千円           千円




メーカー名

前年度実績及び今後 平成21年度(実績) 平成22年度(累計) 平成23年度(累計) 平成24年度(累計)
3年のレセコン導入・サ
ポート医療機関数(累
計)注2)                件          件          件          件

前年度実績及び今後    平成21年度(実績) 平成22年度(累計) 平成23年度(累計) 平成24年度(累計)
3年のレセコン関連売
上高                   千円         千円          千円           千円

注1)日医標準レセプトソフト以外のレセコンを取り扱っている場合は記入して下さい。
注2)平成21年度に関しては実績を記入して下さい。

				
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posted:9/15/2011
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