Visa No. _ by fdh56iuoui

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									                                           \
            REPUBLIQUE TOGOLAISE


                                                                                                                 NOM (En capitales)                                                              _
   MINISTRE DE l'INTERIEUR
         DEMANDE POUR UN VISA                                                                                    NAME (In capitals)
            DE UN JOUR A DEUX ANS
                                                                                                                 Nee (Nom de jeune fille)                                                        _
                                                                                                                 Maiden   Name
   VISA APPLICATION FORM
  (A remplir tres lisiblement         en francais]                                                               Prenorns (En minuscules)'                                                       _
        (Reply in French or English)                                                                             First and middle names


                                                                                                                                             No.



 Ne(a) Ie                                           _                              il
 Date of birth                                                                          Place



 Nationalite
 Nationality
                       {       d'origine:
                               at birth
                               actuelle __
                               at present
                                               --



                                                               I                                                                      I                                "



 Situation de famille:                              _                                    Enfants, No                  Ages
 Marital status                                                                          No. of children              Their ages
 Domicile habitue I:                                                                                                                         Passeport No.
 Permanent address                                                                                                                           Passport No.
 Residence actuelle:       (adresse exacte)
                                                                                                                                             Delivre Ie
 Present Address
                                                                                                                                             Date of issue
 Profession:                                        _
                                                                                                                                             Par
 Occupation
                                                                                                                                             By
 Situation militaire                            _
 Military status                                                                                                                             Valable jusqu'au
                                                                                                                                             Expiration date:
                                                                    a
                                                          TRANSIT destination de
  Nature et duree du visa sollicite                       TRANSIT (country of destination)                                                   Carte d'identite
  Nature and duration       of requested visa                                                                                                Identification     card

                                                          Avec arret de                                                jours                 No.
                                                          Stop over for how many days?                                                       No.

                                                                                                                                             Delivree Ie
                                                          Duree de SEJOUR:
                                                                                                                                             Date of issue
                                                          STAY (How long do you wish to stay in Togo?)
                                                                                                                                             Par
                                                                                                                                             By



Motifs detailles du voyage                                                                                                                         ~                                             _
Detailed reasons for trip



Vovagerez-vous seul ou avec les membres de votre famille?
Are you traveling alone or with your family?              ------------------------------------

Si oui, indiquez leurs noms, pre noms, et ages
List their names in full and their ages
Avez-vous deja sejourne au Togo pendant                 plus de trois mois sans interruption?                                                                                                _
Have you ever staved in Togo for more than three consecutive                  months?
         a
Precisez quelle date:                                                                                                                                                                        _

What was the exact date
Indiquez avec precision les noms et les adresses (rue et no) des commerr;ants                    au des in~ustriels   que vous desire, rencontrer      s'il s'agit d'un voyage d'affaires:
If this is a business trip, list the names and address (streets and No.) of businessmen anfor                    traders manufactures     vou wish to meet



                                  un                       a
S'iI s'agit d'une participation 11 congres au une manifestation,     indiquJ I' OrganisatJur, Ie lieu, la date et la duree
If you are participating in a conference or meeting, please indicate the name(s) of the sponsor, place, date and           ---------------




Date approximative       d'arrivee:                                                                        .,-                                                                               _
Approximate      date of arrival in Togo
lieu d'entree                                                                              .,-                                                                                  ....:...     _

Port of entry in Togo
                                        \
Attaches familiales au TOGO (adresses exactes, rue et no.)
List any relatives you may have in Togo, giving names and addresses (streets and NO.)




References au TOGO (adresses exactes, rue et no.)                                                        --1                                                                                    _

List your references in Togo, giving complete              addresses




Etes-vous deja venu au TOGO (quand? et ou?}--:-_-:-                                                                                                                                         _
Have you ever been to Togo? If so, when and where?




Indication   de vas adresses exactes (rue et no.) au TOGO? Pendant que vous y sejournes:
Where did you reside? Give complete             address.




Avez-vous !'intention d'exercer une actlvite lucrative au TOGO? Si cui, laquelle et au
Will you have a payable job during your stay in Togo? If so, give the employer's name-a-n-d7"-co-m-p7Ie--:t-e-a-d;-d;-r-e-ss---------------------




Comptez-vous     installer au TOGO un commerce              au une industrie?   __   ---,                                                                                                   _
Are you planning to establish a commercial           or industrial     business in Togo?


AU comptez-vous vous rendre en sortant du TOGO.                                                                                                                                                 _

Where do you intend to go when you deport from Togo?



VOIlS engagez-vous    a n'accepter    aucun emploi rernunere           au au pair durant votre sejour au Togo;            a ne pas chercher a vous    y installer definitivement   et A
QUITTER LE TERRIOTOIRE A L'EXPIRATION DU VISA qui vous sera eventuellement                             accorde?                                                                             _



Do you promise not to accept any wages or other form of remuneration                     in lieu of wages during your stay in Togo?                        Do you promise not to settle
permanently    in Togo                   Do you promise to leave Togo at the expiration                of your visa?-------------------------




Ma signature engage ma responsabittte            et m'expose,     en sus de poursuites      prevues pur la loi en cas de FAUSSE declaration           a me voir     REFUSERTOUT VISA A
L'AVENIR
I hereby declare that the foregoing statements              are accurate and are made in good faith, and that I am aware of the consequences                   of making false statements
herein, that I will be subject to legal reprisals and that all future entree to Togo will be denied me.




                                                                                            Fait   a                                                      _    Ie                           _

               DO NOT WRITE IN THIS SPACE                                                   Place                                                              Date

               Avis du Chef de Paste


               Defavorable   sans objections


               Tres favorable.


               (Rayer la mention     Inutile)


               OBSERVATIONS                                                                                                           Signature de requerant
                                                                                                                                      Signature of applicant

								
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