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Wann Opioide bei chronischen Schmerzen

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Wann Opioide bei chronischen Schmerzen Powered By Docstoc
					Schmerzklinik -Schmerzzentrum
       STUTTGART



Chronische Schmerzen --
wann Einsatz von Opiaten


         Dr. Rainer Waldmann
         Arzt für Anästhesiologie
         Spezielle Schmerztherapie
    Prävalenz von Schmerzen in
            Arztpraxen
Grund für den Arztbesuch
                                    Rücken 52 %

                                    Kopf 29 %
            Akute Schmerzen
              25 %
                                    Gelenke 28 %
            Chronische Schmerzen
              25 %
      11%                           Beine 22 %


                                   = 36 %
Chronische Schmerzen die nicht
Anlass für den Arztbesuch waren
                                      Willweber-Strumpf et al. 2000
        Statement 1984

Using opiates to treat pain of
rheumatic origin is inappropriate

The short term benefit of use is far
overweighed by problems associated
              dependance
with physical dependance

    loss of efficacy
and loss of efficacy over time

                                       ACR
Entwicklung des Morphinverbrauchs
zwischen 1984 und 1996

 Land           Morphinverbrauch    Zunahme
                kg/Mio. Einwohner   (%)
                1984        1996
 Frankreich     0,54        24,95       4520
 China          0,005        0,12       2300
 Japan          0,47         6,82       1351
 Niederlande    1,11        11,18        907
 Deutschland    1,09        10,80        890
 USA            5,57        25,24        353
 Dänemark      23,14        77,91        237
 England       13,06        21,87         67
                                    (nach M.Zenz)
      Statement 1996

We are now at a point where
it is appropriate to ask
whether it is unethical to
withhold treatment that has
the potential to decrease pain
severity
                       Turk et. al : Pain 1996
Schmerzleitung



      Deszendierende
        Hemmung

    WDR
   Neuron


       Segmentale
        Hemmung
Schmerz -- Therapieoptionen
          Opioid-       kausale
         analgetika     Therapie

adjuvante                       Koanalgetika
Pharmaka

Nichtopioid-
                   Schmerz       Neuro-
analgetika                     destruktive
                               Verfahren
     parenterale         regionale
     Analgetika         analgetische
                          Therapie
            WHO-Stufenplan
                                              Stufe 4

                             Stufe 3          Invasive
               Stufe 2                        Techniken
                             Starke Opioide
 Stufe 1       Schwach
                                    +
               e
    NSAR       Opioide +
                NSAR             NSAR
               Anhaltende / zunehmende Schmerzen
Adjuvantien: (auf allen WHO-Stufen)
- Antidepressiva - Antikonvulsiva - Antiemetika
- Laxantien - Bisphosphonate
- Corticosteroide
             Opioideinsatz
    bei nicht-malignen Schmerzen

•   chronische Rückenschmerzen ( PDS / SKS )
•   chron.entzündliche / degenerative Gelenke
•   Schmerzen bei ZNS / PNS-Erkrankungen
•   Endstadien chron. Organerkrankungen
    chron. Pancreatitis, AVK, HIV
                 Deltaran

         Amuno
                            Pirox

                 Diclo



                   Dexa-Pirox


                 Ibu


Ambene
              Rückenschmerzen
     NSAR : Gastrointestinale Komplikationen

     Behandlungszahl                          4 Mio p.a.

     Gastrointest. Ulcera                    400.000 p.a

*    Ulcuskomplikationen              40.000 p.a.

     Todesfälle             4.000 p.a.

     Verkehrstote           4.000 p.a.

    * Kosten: 250 Mio DM    Quelle: Miederer , Med.Klinik Bielefeld
         Cyclooxygenase-Isoenzyme
   COX-1              COX-2                 COX-2
  konstitutiv   konstitutiv  regulierbar
                konstitutiv regulierbar     induzierbar



TXA2                    PGs                   PGs

Niere,                RM
                                           Entzündung
Magen                 Niere
(PGE2)
                                           Schmerz
                      Uterus               Fieber
    Gefässe           Darm
    ( PGI 2 )         Wunden
          Opioideinsatz
 bei nicht-malignen Schmerzen
  Kontraindikationen:

• alle primären Kopfschmerzformen
• funktionelle Störungen (cardial, gynäkolog.,GI)
• somatoforme und andere psychisch
  mitbedingte Schmerzen
• ausschließlich attackenweise auftretende
  Schmerzen
             Opioideinsatz
    bei nicht-malignen Schmerzen
    Einsatzkriterien:

•   nach Zeitplan – nicht nach Bedarf
•   Laxantien, Antiemetika, Coanalgetika
•   Verordnung von „Durchbruchschmerz“ - Medi.
•   Dokumentation ( Tagebuch ) von Wirkg. / NW
•   Aufklärung / Doku. Fahrtüchtigkeit
•   BTM durch den selben Arzt – Mißbrauch !!
       Opioide und Fahrtüchtigkeit

Praktische Empfehlungen
 ImmerAufklärung des Patienten und Dokumentation
 des Gespräches

 Autofahren untersagen
  - bei Einstellung, Dosiskorrektur,Opioidwechsel,
  - schlechtem Allgemeinzustand

 bei gutem Therapieverlauf und Allgemeinzustand
  - ggf. Fahrzeugführung erlauben,
  - Patient auf kritische Selbstprüfung hinweisen,
  - ggf. Leistungsüberprüfung des Patienten anraten

                              Strumpf M. et. al., Der Schmerz 1997
BTM - Rezept

        1.   Patientenangaben
        2.   Ausstellungsdatum
        3.   Arzneimittelbezeichnung,
             Stückzahl, Darreichungsform
        4.   Gebrauchsanweisung
             (bei gesonderter Gebrauchs-
             anweisung für den
             Patienten: Vermerk: “Gem.
             schriftl. Anw.”
        5.   Name, Anschrift,
             Telefonnummer des Arztes
        6.   Eigenhändige Unterschrift,
             ggf. i.V.
                  BTM - Rezepte
• Gemeinschaftspraxis
   jeder Arzt hat seine eigenen BtM-Rezepte
   Stempel der Gemeinschaftspraxis + Unterschrift
• Privatpatienten
   BtM-Rezept verwenden
   Mit “Privat” kennzeichnen
• Co-Medikation
   zusätzlich auf BtM-Rezept möglich
• Starke Opioide als Praxisbedarf
   lückenloser Nachweis über Zugänge und Abgänge
   für jede Darreichungsform und Wirkstärke
   auf Karteikarte oder EDV-gestütztem Formular
               Opioide
Einteilung nach Rezeptorwirkung
                                        
   Morphin
Pethidin, Tramadol, Piritramid    +
Fentanyl, Sufenanil, Alfentanil
                                      +   +     Agonisten
Methadon

   Naloxon, Naltrexon             -   -   -    Antagonisten

                                               Agonist-
   Pentazozin                     -   +        Antagonisten
   Buprenorphin                   +           part. Agonisten

				
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posted:9/14/2011
language:German
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