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Diapositiva 1 - Facoltà di Giurisprudenza

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					Corso integrativo al Corso di Diritto Costituzionale              Anno Accademico 2008-2009
 Nuovi diritti di libertà                                          Prof.ssa Valentina Sellaroli




           AUTODETERMINAZIONE E
           CONSENSO INFORMATO:
                  LE SITUAZIONI CRITICHE:
             IL PAZIENTE COSCIENTE E CAPACE
                     (- IL CASO WELBY
                                     -Il consenso nei trapianti
                                           -I test genetici

                                         -Le terapie geniche)


    27 marzo 2009                                                                        1
Corso integrativo al Corso di Diritto Costituzionale                         Anno Accademico 2008-2009
 Nuovi diritti di libertà                                                     Prof.ssa Valentina Sellaroli


        • Il 20 dicembre 2006 Piergiorgio Welby ha ottenuto il
           rispetto del suo diritto a non essere tenuto in vita da
                                 presidi medici.
          • E’ stato necessario l’intervento di un coraggioso
             anestesista rianimatore che, convinto della liceità
                  giuridica, deontologica e morale di un tale
         comportamento, lo ha sedato e staccato dal ventilatore.
            • Pochi giorni prima un giudice romano, con un
         provvedimento palesemente contraddittorio (che prima
             riconosce il diritto costituzionale di Welby e poi lo
          considera non tutelabile in concreto), era giunto a un
               inammissibile non liquet*, dichiarando il ricorso
            inammissibile. La decisione è stata depositata il 16
                                   dicembre.

     * Sono i termini che usa la Procura della Repubblica di Roma nel reclamo (depositato il
                                     19 dicembre) contro il provvedimento.
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                E’ stato commesso un reato?
      È necessaria una legge che regoli situazioni del
                             genere?
         O è necessario abrogare qualche legge o
       articolo del codice penale che impedisce o vieta
       di accogliere richieste come quelle di Welby o di
        assecondare i desideri di soggetti in condizioni
           terminali di porre fine alle loro sofferenze?
           Si tratta di eutanasia e se sì, in cosa va
            cambiato il sistema normativo italiano per
        rendere possibile la realizzazione di atti come
                 quelli compiuti nel caso Welby?
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                                        AUTODETERMINAZIONE
                                               DEL
                                             PAZIENTE
                ART. 40 C.P.                                  ART. 54 C.P.
        (POSIZIONE DI GARANZIA)                        (STATO DI NECESSITA’)
                                              EUTANASIA



                                SPAZIO DI VALUTAZIONE MEDICA

                                        CONTESTO CULTURALE



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                                 IL “SUPERDIRITTO ALLA VITA”…

             IL MAGGIOR PESO DEL DIRITTO ALLA VITA SAREBBE DEDUCIBILE
    -         DALLA SUA POSIZIONE NELLA CARTA COSTITUZIONALE (l’art. 2 viene
                                   prima degli artt. 13 e 32)
-            DAL SEDIMENTO GIURIDICO E CULTURALE EVIDENZIATO DALLE NORME
                DEL CODICE SULL’OMICIDIO, SULLA POSIZIONE DI GARANZIA DEL
              MEDICO E SUL DIVIETO DI ATTI DI DISPOSIZIONE DEL PROPRIO CORPO

        1.     IMPRESCINDIBILITA’ TEORICA DEL DIRITTO ALLA VITA SENZA DEL
                        QUALE GLI ALTRI DIRITTI SONO INCONCEBILI ?
                     2.   IL DIRITTO ALLA VITA E IL SUO OPPOSTO

              DIRITTO ALLA MORTE                                DOVERE DI VIVERE

        DIRITTO ALLA VITA: DIRITTO ALLA PROTEZIONE CONTRO GLI ATTENTATI
                            PROVENIENTI DA SOGGETTI TERZI.

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                           RECLAMO DELLA PROCURA DI ROMA
                  • L'ordinanza è affetta da una palese contraddizione.
           Il ragionamento del giudice di prime cure muove dalla ricostruzione -
            corretta ed esauriente - del quadro giuridico relativo al principio dell'
      autodeterminazione e del consenso informato, a ragione definito come "grande
                        conquista civile delle società culturalmente evolute"
            In altre parole, il giudice conclude sostenendo che il paziente ha
             sì il diritto di richiedere la interruzione della respirazione assistita e
            del distacco del respiratore artificiale, previa somministrazione della
         sedazione terminale, ma questo diritto non è tutelato dall'ordinamento e
          pertanto la richiesta di farlo valere in sede giudiziaria è inammissibile

  Sul piano della teoria generale non può esistere un diritto soggettivo
   perfetto (come quello riconosciuto in capo al ricorrente) insuscettibile
                                       di
      tutela, perché è proprio la possibilità di azionare la pretesa in un
           giudizio a qualificare la posizione di diritto soggettivo.


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                          RECLAMO DELLA PROCURA DI ROMA
        • Dispone in tal senso l'art. 24 Cost. "(tutti possono agire in giudizio per
             la tutela dei diritti e degli interessi legittimi), che dalla giurisprudenza
            costituzionale è costantemente inteso nel senso che il processo deve
               garantire la tutela di tutte quelle utilità e beni della vita riconosciuti
         dal diritto sostanziale, secondo un legame messo chiaramente in luce dalla
         fondamentale sentenza C. cost. 14 luglio 1986, n. 184 (sul risarcimento del
                                            danno biologico).

       sovente è lo stesso legislatore a lasciare alla giurisprudenza la
     specificazione del diritto, soprattutto con riguardo alla protezione di
                                       beni
             soggetti a cambiamenti dipendenti da fattori esterni




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                                    ORDINANZA GIP ROMA 28.5.07
il diritto alla vita, nella sua sacralità, inviolabilità e indisponibilità, costituisce un limite per
     tutti gli altri diritti che, come quello affermato dall’art. 32 Cost., siano posti a tutela
     della dignità umana.
In ambito penale, espressioni di tale principio si rinvengono nei reati di omicidio del
     consenziente e di istigazione o aiuto al suicidio; è vero che non è possibile impedire
     al titolare di tale diritto scelte o comportamenti che mettano a sicuro rischio la propria
     incolumità personale (si pensi a casi di rifiuto delle cure per motivi religiosi o per
     ragioni altruistiche o a gesti di disperazione); diverso, però, è il caso in cui in tali
     decisioni s’inserisca, con un ruolo attivo o con un’azione, un altro soggetto, tanto più
     se medico.
Ritiene, al contrario, questo giudice che, per le considerazioni sopra esposte, il diritto di
     rifiuto delle cure trovi un limite insuperabile nel diritto alla vita, quale diritto inviolabile
     della persona; interrompere una terapia di sostegno vitale, come nel caso di distacco
     del respiratore artificiale, acquisito il consenso del paziente, integra l’elemento
     materiale del reato ipotizzato.
                                              Art. 579 c.p.
                                    OMICIDIO DEL CONSENZIENTE

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                                    SENTENZA GUP ROMA
1.     Il fatto che il medico sia stato incriminato per omicidio del consenziente conferma
       che, anche secondo il primo giudice, si è trattato di interruzione di terapia salvavita
       SECONDO le volontà del paziente (non contro o in assenza di esse e, quindi, non
       secondo discrezionalità del medico).
2.     Non è la questione dell’accanimento terapeutico che rende legittimo l’intervento
       del medico, ma IL CONSENSO DEL PAZIENTE
3.     Concetti come la SACRALITA’ DELLA VITA non devono entrare nelle
       argomentazioni giuridiche

                                            DIRITTO ALLA VITA
       INVIOLABILITA’                                              INDISPONIBILITA’
       Verso l’esterno                                              verso l’interno
                                                                        ART. 5 C.C.




                   AUTODETERMINAZIONE NEI TRATTAMENTI SANITARI
                                  ART. 32 COST.
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                                          EUTANASIA

• OMICIDIO VOLONTARIO (ART. 575 C.P.)
• OMICIDIO DEL CONSENZIENTE (ART. 579 C.P.)
• AIUTO AL SUCIDIO (ART. 580 C.P.)

 LA DIFFERENZA STA NELLA PRESENZA O MENO
       DEL CONSENSO DELL’INTERESSATO



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                                        AUTODETERMINAZIONE
                                               DEL
                                             PAZIENTE




                                         EUTANASIA



                 IN CHE MISURA L’AFFERMARSI
           DELL’AUTODETERMINAZIONE DEL PAZIENTE HA
             EROSO QUESTI SEMPLICISTICI CONFINI DEL
                    CONCETTO DI EUTANASIA?
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       SALUTE/PATOLOGIA IN SENSO ORGANICO

                                                       VS

     PROGRESSIVO RILIEVO DELLA DIMENSIONE
            PSICHICA DELLA SALUTE

                                  INTERVENTI MEDICI:
                 • ATTI TERAPEUTICI IN SENSO STRETTO
• ATTI TERAPEUTICI IN SENSO LATO (rispondenti al concetto di salute
                        come benessere psicofisico)
 • ATTI MEDICI TESI ALLA SODDISFAZIONE DI DESIDERI PER LO PIU’
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                                ESTETICI                      14
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  SOTTO IL PROFILO DELLA VOLONTA’ DEL
   TITOLARE DEL DIRITTO VANNO DISTINTI I
              SEGUENTI CASI:

• PAZIENTE COSCIENTE                   l’eutanasia senza
  volontà espressa dal titolare del diritto alla vita è
  obiettivamente ingiustificabile
• PAZIENTE NON COSCIENTE               volontà pregressa
                                       no volontà pregressa




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                                              SUICIDIO

• DIRITTO COSTITUZIONALE ?
• LIBERTA’ DI FATTO ?
    – COMPRIMIBILE ?
    – FONTE DI OBBLIGHI VERSO TERZI ?




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                                AIUTO AL SUICIDIO

• PAZIENTE COSCIENTE E COMPETENTE E NON
  IMPEDITO FISICAMENTE ALL’ATTUAZIONE
  DELLA SUA VOLONTA’
• PAZIENTE COSCIENTE E COMPETENTE MA
  IMPEDITO FISICAMENTE ALL’ATTUAZIONE
  DELLA SUA VOLONTA’

                           EFFETTO FINALE                 EVENTO MORTE
                               MA
RIFIUTO DI INTRAPRENDERE NUOVI TRATTAMENTI OVVERO DI PROSEGUIRE
                           QUELLI IN ATTO


    27 marzo 2009
                                                   SUICIDIO                               17
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                                AIUTO AL SUICIDIO

RIFIUTO DI INTRAPRENDERE TRATTAMENTI O
  PROSEGUIRE QUELLI GIA’ IN CORSO

SUICIDIO
                                                       Perché
AUTODETERMINAZIONE (norma costituzionale)

NORMA PENALISTICA CHE INCRIMINA L’AIUTO AL
 SUICIDIO (norma primaria non costituzionale)
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                                         A conferma…

• IPOTESI AGGRAVATE DELL’ART. 580 C.P.
(si preoccupano di garantire l’effettiva libertà di scelta e
    autodeterminazione che soggetto che viene aiutato al suicidio)


  LA DIFFERENZA STA NELLA PRESENZA O MENO
        DEL CONSENSO DELL’INTERESSATO




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                                AIUTO AL SUICIDIO

• PAZIENTE COSCIENTE E COMPETENTE MA
  IMPEDITO FISICAMENTE ALL’ATTUAZIONE
  DELLA SUA VOLONTA’
- Rientra nella fattispecie penale questo tipo di
  paziente ?
(“soggetto che commette suicidio”?)
- Rientra nella fattispecie penale il medico che
  accoglie la sua richiesta di aiuto ?
  (“chiunque agevola”?)
Ed anzi…può questo diventare un atto medico vero
  e proprio e perciò doveroso ?
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                                AIUTO AL SUICIDIO


 DOVERE DEL MEDICO DI FARSI CARICO DELLA
             SOFFERENZA DEL PZ
                     VS
 NORME CHE PUNISCONO L’AGEVOLAZIONE DEL
   SUICIDIO E L’OMICIDIO DEL CONSENZIENTE

             Art. 51 c.p. (adempimento di un dovere)
                                 ?
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       MAGGIOR RILIEVO ASSUNTO DALLA DIMENSIONE
                PSICOLOGICA DELLA SALUTE

 1. SI AMPLIANO I PROFILI DI INTERVENTO DEL MEDICO
  2. LA PROFESSIONE MEDICA SI APRE AD ASPETTI DI
    DOVEROSITA’ LEGATI AL VISSUTO SOGGETTIVO DEL
          PZ CIRCA LA QUALITA’ DELLA SUA VITA
3. LA PROFESSIONE MEDICA SI SVINCOLA DALLA MERA
        CONCEZIONE ORGANICA DELLA PATOLOGIA




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                                      Percorso decisionale



                                                              Il medico propone
                                                                       e informa



Il pazienta accetta                                                    Il pz rifiuta



Il medico esegue                                             Il medico desiste
                                                                (codice deont.)

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   L’AIUTO PRESTATO DAL MEDICO AL PZ COSCIENTE E
   LIBERO DI AUTODETERMINARSI MA IMPOSSIBILITATO A
            DAR SEGUITO ALLE SUE VOLONTA’

                                                 E’/NON E’

                              ATTO MEDICO DOVEROSO?

                                   DIRITTO ALLA SALUTE
                                     FISICA E PSICHICA




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                                         SENTENZA GUP ROMA




Il medico nel caso in questione va prosciolto perché ha agito
                 in adempimento di un dovere
                         Art. 51 c.p.




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                                          SENTENZA GUP ROMA

                                            QUALE E’ IL LIMITE?

                                ART. 32 CO. 2 COST.
               Nessuno può essere obbligato ad un trattamento sanitario…

“l’interruzione di una terapia consentita dalla norma costituzionale è quella che si
    pone all’interno di un rapporto terapeutico o comunque in stretta relazione con
                                       una terapia”

                L’accanimento terapeutico è una categoria a sè …
    Non rileva nei casi in cui vi sia una libera e cosciente volontà espressa dal
     paziente, bensì nei casi in cui il paziente non sia più in grado di decidere…




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il caso Welby non è un caso di eutanasia, ma di
     legittimo rifiuto di trattamenti salvavita con
   connessa richiesta di (doverosi) trattamenti di
       sedazione onde evitare il sintomo della
                         dispnea.
Lo stato di necessità (art. 54 c.p.) non prescrive al medico di intervenire per salvare la
                        vita al paziente (anche contro la sua volontà)
                Si limita IN ALCUNI CASI a scriminare il suo intervento

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Legge 26 giugno 1967, N° 458
(sul trapianto del rene)


“In deroga al divieto di cui all’art. 5
  Codice Civile è ammesso disporre a
  titolo gratuito del rene al fine del
  trapianto tra persone viventi…”

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                 Convenzione di Oviedo (1997)

   “il corpo umano e le sue parti non devono essere, in
      quanto tali, oggetto di profitto” (art.21)

  qualsiasi parte del corpo umano, che sia prelevata nel
    corso di un intervento chirurgico, non può essere
    conservata e utilizzata per scopo diverso da quello
    per cui è stata prelevata, secondo le procedure di
    informazione e consenso (art.22)




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               IL CONSENSO INFORMATO NEI TRAPIANTI:
                 I SOGGETTI E LA QUALITA’ DELLA VITA

                            MEDICO

                 CONSENSO INFORMATO


                            PAZIENTE

                               MEDICO



    RICEVENTE                                    DONATORE
                                         (donatore vivente,
                                                  familiari)

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                                                TEST GENETICI

• Test genetici a fini di ricerca: effettuati nell’ambito di una ricerca o di uno
  studio genetico, con lo scopo di individuare una correlazione genotipo-
  fenotipo: genera un’informazione che di per sé non è di utilità clinica
  immediata, ma serve a fini di ricerca statistica o scientifica
• Test diagnostici: finalizzati alla conferma di una diagnosi clinica o alla
  caratterizzazione di un quadro patologico sospettato ma non definitivamente
  inquadrato dalla obiettività clinica
• Test presintomatici o preclinici: identificano una mutazione che
  inevitabilmente porta alla comparsa di una malattia nel corso della vita. Per
  definizione lo sono i test applicati nella diagnosi prenatale
• Test prognostici: identificano le caratterizzazioni delle varie mutazioni al
  fine di attribuire a determinati genotipi quadri clinici con caratteristiche di
  gravità clinica e di decorso prognostico diversi
• Test predittivi di suscettibilità genetica: individuano genotipi che
  comportano un aumentato rischio di sviluppare una determinata patologia
• Test per l’identificazione degli eterozigoti: per identificare i portatori
  eterozigoti di determinate malattie genetiche frequenti, come talassemia,
  fibrosi cistica, etc…
• Indagini medico-legali: per l’accertamento della paternità (o della
  maternità) e l’attribuzione di tracce biologiche a determinati individui 32
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                                test genetici predittivi e presintomatici
• Le questioni in campo
      – Tutela della privacy
      – Tutela della salute
                   – Queste prime due questioni devono tener conto delle
                     caratteristiche di familiarità e condivisione dei dati estrapolabili
                     dai test genetici
      – Rischio di discriminazione
                   – Nel campo del lavoro, delle assicurazioni, della vita di relazione,
                     della stessa tutela della salute
      – Autodeterminazione e consenso informato
                   – Come si pone la questione nei confronti dei minori (o degli
                     incapaci)?
      – Rischio di fraintendimenti e sovrainvestimento emotivo
        quanto a pericolosità e/o potenzialità

      – Diritti di proprietà sui campioni biologici, tessuti, etc?...
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                                     test genetici predittivi e presintomatici
             test presintomatici: identificano, in un soggetto non ammalato, una condizione relativa a una
         malattia che inevitabilmente si svilupperà nel corso della vita (le cd. Malattie ad esordio tardivo come
         la corea di Huntington);

            test predittivi: identificano un aumento o una diminuzione del rischio di contrarre in futuro una data
         malattia o suscettibilità (BRCA1, BRCA2, gene APC)

CARATTERISTICHE PECULIARI E PROBLEMATICHE
•       rischio    certezza
•             non sempre è facile o possibile avere conferma al risultato di probabilità attraverso altri
             segni clinici o altri test
•             i risultati del test possono porre gli individui di fronte a scelte riproduttive, o altre opzioni
             (diagnosi prenatale, inseminazione eterologa, interruzione di gravidanza
•             per molte malattie genetiche non vi sono terapie efficaci e risolutive
•             i soggetti a rischio per determinate malattie possono andare incontro a stress
             psicologici, subire discriminazioni, incontrare difficoltà nella vita di relazione,
             nell’accesso al sistema sanitario, al sistema assicurativo, al lavoro
•             per la diagnosi e l’interpretazione dei test può essere discriminante l’appartenenza ad
             un determinato gruppo etnico
•             il personale socio-sanitario con esperienze di consulenza genetica è insufficiente
(orientamenti bioetici per i test genetici – sintesi e raccomandazioni – del Comitato nazionale per la bioetica – 19.11.99)




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                                  test genetici predittivi e presintomatici




Le maggiori implicazioni etiche, sociali, legali vengono in gioco nei:
     –      Test genetici per caratteri semplici o monogenetici (                diagnosi
            di malattia) rispetto ai test per caratteri complessi
            (       determinazione di suscettibilità)
     –      Test relativi allo studio di una patologia rispetto a quelli di
            farmacogenetica
     –      Test presintomatici rispetto a quelli predittivi
     –      Test effettuati a fini diagnostici rispetto a quelli a fini di ricerca
            IN GENERALE IL RISCHIO DI STIGMATIZZAZIONE E DISCRIMINAZIONE
              SU BASE GENETICA SEMBRA DERIVARE Più DALLA SOVRASTIMA
                    DEL POTERE PREDITTIVO DEI TEST GENETICI E DELLA
              PREDISPOSIZIONE GENETICA CHE DA EFFETTIVI PRESUPPOSTI DI
                                    TIPO SCIENTIFICO E MEDICO




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                                 test genetici predittivi e presintomatici

                                          il caso Katskee (1996, US)

      il caso:
          •    Una giovane donna americana (Katskee) effettua un test genetico dal
               quale emerge la sua predisposizione al tumore dell’ovaio;
          •    Si sottopone a rimozione chirurgica profilattica di ovaie e utero;
          •    La sua assicurazione nega il rimborso in quanto non riconosce la donna
               come “malata”;
          •    I giudici condannano la compagnia a pagare sulla base del concetto di
               atto medicalmente necessario, che rientra nel contratto di
               assicurazione sanitaria.


         QUESITI
         Come si definisce la malattia?
         Qual è la differenza tra sintomo e malattia?
         Può dirsi malato chi ha solo il rischio di ammalarsi?
         Qual è il criterio rilevante per il diritto?
         È corretto/possibile/utile creare una categoria a sé: gli
              unpatients?
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                    TEST GENETICI PREDITTIVI E PRESINTOMATICI
                           norme, finalità, rischi, benefici

    a) rischio     elaborazione e valutazione statistica
    b) rischio     aumento della probabilità che un individuo possa,
       in combinazione con fattori ulteriori, sia interni che esterni,
       sviluppare una certa malattia o uno stato fisico particolare

         QUESITO
         il “rischio” è una malattia?
         può essere un problema per l’individuo e per la società?
         la conoscenza di questi rischi può arrecare benefici?

                                                       attendibilità e utilità dei test

                                                       valutazione essenzialmente rimessa
                                                       alla comunità medico scientifica


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Corso integrativo al Corso di Diritto Costituzionale                  Anno Accademico 2008-2009

Nuovi diritti di libertà                                               Prof.ssa Valentina Sellaroli

              TEST GENETICI PREDITTIVI E PRESINTOMATICI
  • Le        norme norme, finalità, rischi, benefici
        – Norme specifiche (nazionali e/o regionali)?
                                                       NO

        – Norme costituzionali?
                                      ARTT. 2, 13 E 32 COSTITUZIONE ITALIANA
        – Norme e direttive internazionali e sovranazionali?
        - CARTA DEI DIRITTI FONDAMENTALI DEI CITTADINI DELL’UE (Carta di Nizza)
        - CONVENZIONI INTERNAZIONALI (Convenzione di Oviedo sui diritti dell’uomo e la
            biomedicina, 1997; Dichiarazione universale sul genoma umano e i diritti
            dell’uomo, UNESCO, 1997)
        - NORME A TUTELA DELLA PRIVACY
        - 25 RACCOMANDAZIONI UE concernenti le implicazioni etiche, giuridiche e sociali
            dei test genetici
        - LINEE GUIDA ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA’
        - LINEE GUIDA, CODICI DEONTOLOGICI E DI AUTOREGOLAMENTAZIONE,
            DOCUMENTO DEL COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA…



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        TEST GENETICI PREDITTIVI E PRESINTOMATICI (a fini diagnostici)
                     norme, finalità, rischi, benefici
         Convenzione di Oviedo (1997)

              I test predittivi sono consentiti “solo a fini medici o di ricerca legata alla tutela
              della salute”, e con una consulenza genetica appropriata (art. 12).
                      • Processo di comunicazione da parte del genetista finalizzato ad aiutare
                        gli individui affetti da – o a rischio di – una malattia ereditaria, a metterli
                        in grado di comprendere la natura della malattia, la sua trasmissione
                        nella famiglia e le opzioni possibili

         Indispensabile prima della indicazione di effettuare un test genetico (per aiutare a
             comprendere che cosa si intende per malattia mono o multifattoriale, quale il
             significato dei possibili test, il senso dell’approccio probabilistico alla diagnosi, i
             concetti di predisposizione alla malattia e di fattore di rischio, gli strumenti di
             prevenzione e/o diagnosi precoce della malattia in caso di esito positivo del test,
             il significato del test negativo o meglio non informativo)

                                                   Deve garantire
         IMPARZIALITA’                                              NON DIRETTIVITA’
         dell’informazione                                          da parte del consulente




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                TEST GENETICI PREDITTIVI E PRESINTOMATICI
              QUESITO  norme, finalità, rischi, benefici
              Si può vietare a una persona di conoscere la propria condizione
              genetica, anche con la consapevolezza del basso tasso di
              predittività che la diagnosi di una mutazione può comportare?

         •    Asserire validità, attendibilità scientifica e grado di predittività del test genetico è
              questione essenzialmente medica
         •    Una volta fornita piena informazione su tutti i punti essenziali
         •    la decisione se effettuare o meno il test rientra nella piena autodeterminazione
              del paziente

              QUESITO
              Si può imporre a una persona di sottoporsi ai trattamenti
              diagnostici e/o clinici o chirurgici suggeriti dalla buona pratica
              medica a seguito di un esito positivo del test?
              o, viceversa, si può vietare a una persona di ricorrere ai mezzi
              preventivi, eventualmente anche radicali, che ritiene più
              rassicuranti?

         •    Una volta rispettati i primi due punti di cui sopra, anche in tali casi la decisione
              rientra nella piena autodeterminazione del paziente

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                      counselling genetico e diagnosi prenatale
QUESITI:

•         QUALI POSSONO ESSERE LE DECISIONI CONSEGUENTI AD UN
          COUNSELING GENETICO?

•         SI PUO’ DIRE CHE SIANO DECISIONI DI TIPO EUGENICO (cd. “nuova
          eugenica)?

•         SONO QUESTIONI CHE RIGUARDANO SOLO L’INDIVIDUO/LA COPPIA?

•         SONO QUESTIONI CHE RIGUARDANO ANCHE ALTRI SOGGETTI O FUTURI
          SOGGETTI (FIGLI)?

•         È CORRETTO L’INQUADRAMENTO NELLO SCHEMA DEL RAPPORTO
          TERAPEUTICO E NEL MODELLO DELL’AUTODETERMINAZIONE?

    OBBLIGO PER CHI PROPONE, SOMMINISTRA E RIFERISCE SULL’ESITO DEL TEST DI FORNIRE UNA
         INFORMAZIONE ADEGUATA E CALIBRATA SUL CASO CONCRETO SECONDO MODALITA’ CHE
          TENGANO CONTO SIA DELLA PLURALITA’ DI FIGURE COINVOLTE (équipe multidisciplinare)
             SIA DELLA NECESSARIA RIDEFINIZIONE DEI RAPPORTI TRA MEDICO E UNPATIENT


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                            Minori, autodeterminazione e test genetici
     •    Piena capacità di agire                      18 anni

     •    Leggi speciali               capacità al lavoro, possibilità di sposarsi, di riconoscere
          figli, di abortire, di rispondere penalmente delle proprie azioni…

     •    Convenzioni internazionali e Dichiarazioni dei diritti, linee guida elaborate da
          associazioni o società scientifiche e/o governative…

           –    Rimandare il test genetico al momento in cui il minore potrà partecipare direttamente alla
                decisione che lo riguarda, nel caso in cui i benefici del test non maturano fino all’età adulta
                (ad es. per le malattie ad esordio tardivo)
           –    Il test si giustifica solo se implica un beneficio medico certo e tempestivo (misure
                preventive o terapeutiche) o eventualmente benefici sostanziali a livello psicosociale o se
                la malattia è tipica del minore
           –    Se il bilancio tra potenziali danni (anche psicologici) e benefici è incerto, deve prevalere il
                principio di autonomia (previa adeguata informazione del minore E della famiglia o del
                tutore)
           –    La consulenza genetica deve tener conto della età e della capacità di comprensione che il
                minore ha e adeguare l’informazione che offre
           –    Nel caso di ipotetico contrasto tra la volontà (di sapere, di effettuare il test) del minore
                dotato di “sufficiente capacità di discernimento” e dei genitori, dovrebbe prevalere la
                volontà del minore diretto interessato           autodeterminazione anche se in senso
                debole
           –    Le conseguenze del decidere per il minore


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                                         TERAPIE GENICHE
                                             Tecnica
                       »   Obiettivo ideale: rimpiazzare un gene malato con una sua copia sana
                           (ricombinazione omologa), una vera e propria sostituzione;
                       »   Modalità attuale, allo stato delle conoscenze: aggiunta del gene sano a
                           quello malato, nella speranza che la sua azione possa annullare l’effetto
                           della mutazione.

                       Primo esperimento al mondo              1990, Clinical Center del National
                           Institute di Bethesda (US) su una bambina di 4 anni affetta da deficit
                           dell’enzima ADA (prognosi infausta a breve)

                       Primo esperimento in Europa               1991, Istituto San Raffaele di Milano
                           (I)



                                     Tutti gli interventi sono preceduti da un parere di un
                                                           comitato etico
                                             Comitato Nazionale Bioetica 15.2.91
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                                         TERAPIE GENICHE
                                             Norme
        Consiglio d’Europa, Raccomandazione sull’ingegneria genetica n. 934 (1982)

                       1.   Il diritto alla vita e alla dignità dell’uomo “implicano il diritto di ereditare
                            caratteri genetici che non abbiano subito alcuna manipolazione”
                       2.   Unico intervento che può essere giustificato sull’uomo è quello di tipo
                            terapeutico
                       3.   Sarà opportuno tracciare le grandi linee di una regolamentazione volta a
                            proteggere gli individui contro le applicazioni di tali tecniche a fini non
                            terapeutici.


     Consiglio d’Europa, Racc. n. 1046(1986) e n. 1100 (1989)

                       •    Bisogna evitare che qualcuno determini le caratteristiche genetiche di
                            qualcun altro, senza la sua volontà e per motivi non degni di tutela;
                       •    Non è precluso l’intervento sul patrimonio genetico sull’embrione, in
                            vitro o in utero, o sul feto o su già nati;
                 •          Ci deve essere una necessità terapeutica
   27 marzo 2009 •          Deve essere compilata una lista di patologie.                         44
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                                          TERAPIE GENICHE


      Diritto ad un patrimonio genetico non manipolato?

                        caratteri non patologici


                            caratteri patologici (terapia genica somatica)


       Diritto all’integrità genetica:
      “diritto ad ottenere l’assistenza necessaria a raggiungere un’identità genetica
      liberata dalle minorazioni che ne hanno colpito la struttura” (documento CNB del
      15 febbraio 1991).




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                                           TERAPIE GENICHE
Terapia genica germinale

Comporta il trasferimento delle modificazioni ai discendenti
     è promettente dal punto di vista scientifico
     scarse conoscenze scientifiche acquisite (il gene sano non può essere immesso in modo
     mirato)
                                                         Norme
       contrasta con il diritto alla conservazione della propria identità genetica: Cons.
       d’Europa, Raccom. 1100 (1989)

       art. 13, Convenzione Oviedo (1997):
           •    Vieta modificazioni del genoma della discendenza;
           •    Giustifica gli interventi di tipo somatico solo per finalità preventive, diagnostiche o
                terapeutiche;
           •    Nulla dice sulla necessità che la malattia sia grave.

                                                          Rischi
           Nuova definizione di normalità
           Discriminazioni su base genetica: la malattia, l’inabilità e la morte prematura come
               deviazioni dal funzionamento tipico della specie (eco dell’eugenica)
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                                         TERAPIE GENICHE
     Categorie giuridiche ed etiche di riferimento

         •      Diritto alla salute (art. 32 Cost.)

         •      Libertà personale (art. 13 Cost.)

         •      Identità personale (art. 2 Cost.)

         •      Integrità della persona (art. 3 Carta di Nizza)

         •      Trattamenti sanitari sperimentali (norme di buona pratica clinica: Good Clinical
                Practice; Dichiarazione di Helsinki; Convenzione di Oviedo)

         •      Principio di consequenzialità (J. S. Mill): non lesione di terzi, specie per interventi
                su linea germinale




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                                           TERAPIE GENICHE
                                           Il caso Jesse Gelsinger
       1999 (US): Jesse Gelsinger muore a 18 anni a seguito di un tentativo di terapia genica
       (Università della Pennsylvania)
       Malattia: una forma di grave epatopatia
       Terapie disponibili: controllo con farmaci e con una dieta a basso contenuto proteico
       (terapia seguita).
       Parere del Comitato etico: intervento “difficile da giustificare in pazienti che sono
       relativamente in salute”.
       Consenso alla sperimentazione: SI, ha voluto partecipare ed era maggiorenne.
       QUESITO
       Può un adulto decidere di correre il rischio di morire solo per migliorare la propria
       qualità della vita?
        Viceversa, può il paziente decidere di ricorrere o non ricorrere ad un intervento di
       chirurgia preventiva magari invasivo in base ad un proprio personale bilanciamento
       di rischi e benefici?
       CORRETTA INFORMAZIONE                                AUTODETERMINAZIONE
(- circa la reale utilità e risolutività, caso per caso, di un
intervento chirurgico preventivo,
- circa i potenziali rischi anche di tipo psicologico e sociale
 della scelta di fare o non fare l’intervento)
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posted:9/14/2011
language:Italian
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