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					(様式第3)

           中小企業支援センター専門家派遣事業 専門家登録申請書

                                                                年   月   日
財団法人 富山県新世紀産業機構
 理事長       石 井   隆 一     殿


 専門家派遣事業の専門家登録を以下のとおり申請します。
 (※本紙とともに別紙1を記入の上、提出すること。)
      (フリガナ)

  企業名又は個人名

                                            電   話   (   )   -
  代    表   者     名                    印
                                            FAX     (   )   -
                     〒
  事務所等所在地

                             診断・助言を行う者の概要
 (フリガナ)

  氏    名

            ①ISO専門家          ②技術専門家       ③経営コンサルタント
  専門分野      ④社会保険労務士         ⑤IT専門家       ⑥中小企業診断士
            ⑦その他                   ≪該当項目に1つだけ○を付けてください。≫


  専門分野
  (詳細)



  所有する
  資格等


 本内容の当機構ホームページ上での公開について
                                           認める              認めない
      (いずれかを○で囲んでください。)
なお、当専門家派遣事業に際し、私または派遣専門家及びその補助者は、次のことを約束します。
(1)支援対象企業及び財団法人 富山県新世紀産業機構の名誉を毀損し、信用を傷つけ、または利益を害
  する行為を行わないこと。
(2)当事業に関連して知り得た秘密を業務実施期間中または業務実施期間終了後に関わらず他に漏らさ
  ないとともに、自己の利益のために利用しないこと。
 ※ 本申請書でご提供いただいた個人情報は、本事業以外の目的で使用いたしません。
(別紙1)
                    診断・助言を行う者の概要

下記の項目を記入の上、様式第3とともに提出すること。
氏    名
生年月日(ホームページ上では非公開)
役 職 名
ホームページURL
メールアドレス(ホームページ上では非公開)
職務経歴書(ホームページ上では非公開)     ※様式自由A4用紙1枚程度で記入して提出すること。

                        ①   経営戦略・経営計画・経営革新
                        ②   創業・新分野進出
                        ③   海外取引
                        ④   後継者・事業承継
                        ⑤   人事・労務
                        ⑥   資金繰り
                        ⑦   マーケティング
                        ⑧   IT活用・企業内情報化
                        ⑨   ISO取得等
                        ⑩   生産システム
         専門分野分類表
                        ⑪   コストダウン
    右欄に該当の主たる項目に        ⑫   物流
    ついて○を付けてください。
                        ⑬   技術開発・デザイン開発(ものづくり)
     (最大5つまで選択可)
                        ⑭   事業再生
                        ⑮   法律
                        ⑯   特許(知的財産)法律
                        ⑰   新連携
                        ⑱   農商工連携
                        ⑲   地域資源活用
                        ⑳   その他
(別紙2)
                                        平成   年   月   日

              専門家派遣計画書
 支援先企業名


                     専門家氏名

 回数     予定日     診   断・指   導・助   言   内   容


  1




  2



  3



  4



  5



  6




  7




  8




  9




 10
(様式第4)

               中小企業支援センター専門家派遣事業 業務報告書
                                                                      年   月   日


財団法人 富山県新世紀産業機構
 理事長       石 井    隆 一    殿


                             専門家の氏名                           印


       実施年月日            診断・助言に要した時間             実施年月日         診断・助言に要した時間

       年   月     日           時   ~   時            年   月   日       時   ~   時

       年   月     日           時   ~   時            年   月   日       時   ~   時

       年   月     日           時   ~   時            年   月   日       時   ~   時

       年   月     日           時   ~   時            年   月   日       時   ~   時

       年   月     日           時   ~   時            年   月   日       時   ~   時



  対象企業名


  代表者名                                            創業年月日               年   月   日

                 (〒)                     (電話)
  所 在 地
                                         ( FAX)

  資 本 金                                  円   従業員数                             人


  業        種

 (診断・助言上の現状における問題点)




 ※ 本報告書でご提供いただいた個人情報は、本事業以外の目的で使用いたしません。
(診断・助言の内容)




(診断・助言を行った結果見込まれる経営の向上の内容)
             専門家派遣事業   診断・助言報告

                   対象企業名

指導内容

                             平成    年   月   日
応 対 者                  実施日
                             【第1回】


 (記載方法は特に定めていません。主に下記の項目等についてご記入ください。)




指導内容

                             平成    年   月       日
応 対 者                  実施日
                             【第   回】
        専門家派遣事業   診断・助言報告

              対象企業名

指導内容

                        平成    年   月   日
応 対 者             実施日
                        【第1回】




指導内容

                        平成    年   月       日
応 対 者             実施日
                        【第   回】

				
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