ODONTOLOGIA - PDF by linzhengnd

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									                                            ODONTOLOGIA

Señale los síntomas con (     ).                                                                 año            mes            día

Nombre                                                  Hombre                Mujer
                                                      Fecha de nacimiento:                       año            mes            día

Dirección                                                              Teléfono
¿Tiene seguro de salud?
                    no                                  sí

Nacionalidad                                                           Idioma


¿Qué le ha pasado?
                    dolor de dientes                                      se cayó el empaste
                    revisión                                              caries
                    mal aliento                                           encías hinchadas
                    diente postizo                                        se rompió el diente postizo
                    sarro (depósito calcáleo)                             ortodoncia
                    otros

¿Es usted alérgico a algún medicamento o comida?
                    no                        sí               medicina            alimentos                     otros

¿Actualmente está tomando medicamentos?
                    no                        sí             Si los tiene muéstrelos.

¿Ha sido anestesiado alguna vez?
                    no                        sí

¿Le han sacado algún diente ?
                    no                        sí

¿Está embarazada o cree estarlo?
                    no                        sí                      meses

¿Qué enfermedades ha padecido?.
                    enfermedad de estómago                                enfermedad de intestino
                    enfermedad de hígado                                  enfermedad cardíaca
                    problemas pulmonares ( asma / tuberculosis )
                    SIDA                      diabetes                    hipertensión arterial
                    sífilis                   otros
      ¿Se ha curado de esa enfermedad?
                    no                        sí

¿Qué tratamiento prefiere?
                    Deseo un tratamiento total de los dientes afectados.
                    Qiero que me arregle sólo el diente que duele.
                    Pagaré el tratamiento en su totalidad(sin utilizar el seguro).
                    Sólo quiero un tratamiento dentro de la cobertura del seguro.
                    Prefiero informarme antes de tomar una decisión.


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                                        http://www.k-i-a.or.jp/medical/

								
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