MAQUETTE CBU 2009-2011 PACA by suchenfz

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									                                                                RECOMMANDATIONS
                                               Avant remplissage, BIEN LIRE cet onglet intitulé "AIDE AU REMPLISSAGE"
                             Vous y trouverez la définition des objectifs et des indicateurs attendus et le glossaire des abréviations.

                                                              CONSEILS DE REMPLISSAGE
                 Les onglets "Présentation" et "Politique du bon usage" doivent être renseignés par TOUS les établissements signataires

         Les onglets spécifiques aux "molécules onéreuses", "produits et prestations onéreux" et "chimiothérapie" ne sont à renseigner que
         par les établissements qui les utilisent.
                                           Les engagements obligatoires dès 2009 ont été préremplis par l'ARH.
                                             Pour certains objectifs, il est demandé des engagements chiffrés.
              Pour les objectifs obligatoires dès 2010, le remplissage se fait en choisissant la réponse appropriée dans le menu déroulant

                                                    DATE LIMITE DE RETOUR pour validation par l'ARH
                                      Ce fichier Excel est à retourner complété au plus tard le vendredi 16 Janvier 2009 :
         Par mail, pour validation, à l'attention du Dr Véronique Pellissier vpellissier@arh-paca.com


                                                                     APRES VALIDATION DE L'ARH
          Envoi par courrier, en 3 exemplaires, signé du Directeur de l'établissement, accompagné de l'avis motivé de la CME, à l'attention de Mr le Directeur de
         l'ARH PACA.La date limite d'envoi est le 30 janvier 2009, délai de rigueur.


                                                                     IMPRESSION DU DOCUMENT
         Pour l'impression suivre les conseils proposés ci-dessous :
                             Fichier > imprimer
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CBU PACA Corse 2009 - 2011                                               Onglet"Aide au remplissage"                                                                1/38
                 Définitions des objectifs et des indicateurs du contrat de bon usage
                                                                                 POLITIQUE DE BON USAGE

              N°         Libellé des objectifs et indicateurs (en bleu ).Les indicateurs seront à renseigner au rapport d'étape.                Eléments preuves à présenter en cas de
          indicateur                Les explications sont notées en italique dans ligne inférieure surlignée en jaune                                         contrôle

                       Participation de l'établissement aux recueils de données demandés par l'OMIT ou transmis par ses soins comme le
            TC1                                                suivi national des produits ciblés,...
                                                                Réponse aux enquêtes spécifiques
         L'OMIT réalise le suivi régional des produits dits "traceurs" chaque année, elle relaye aussi des enquêtes nationales comme l'enquête DREES. Il est indispensable que les
         établissements transmettent chaque année les informations demandées pour constituer une base de données régionale, et nationale. Les établissements n'ayant pas participé aux
         enquêtes, seront jugés non répondeurs à ce critère.
                       Sensibilisation, diffusion et promotion des informations relatives au CBU et d'actions régionales auprès de tous les Notes d'informations datées diffusées au sein de
            TC2                                                 acteurs concernés de l'établissement                                        l'établissement + liste de diffusion
                                                Nombre d'actions réalisées ou de notes d'information diffusées sur le CBU
         Le respect du CBU, les actions de bon usage (bonnes pratiques de prescription, de dispensation, d'administration etc..), la connaissance des Référentiels de bon usage (RBU) doivent
         être relayés dans chaque établissement
                           Mise en œuvre de la politique du bon usage des produits de santé à travers une instance multidisciplinaire          PV de CME désignant le responsable
            TC3                                                    organisée et structurée :
                                                                     Nom du Responsable
                                                   Nombre de réunions annuelles (3 a minima) avec compte-rendus                                Compte rendu du COMEDIMS mentionnant la
            TC4                                                                                                                                liste des participants et précisant leur spécialité
         Le fonctionnement du COMEDIMS ou sous commission de la CME, doit respecter les régles énoncées dans le code de la santé publique (représentation pluridisciplinaire, 3 réunions a
         minima par an et participation des praticiens aux réunions).
            TC5                                                     % de participants par réunion
         Le pourcentage de participants se calcule en comptabilisant le nombre total de participants divisé par le nombre total de participants attendus (membres de la commission)

                                          Nombre de disciplines représentées/Nombre total de disciplines de l'établissement
            TC6
         Les comptes rendus de COMEDIMS ou de la sous commission de la CME, doivent mentionner la liste des participants , et préciser leur spécialité. Indiquer le nombre de disciplines
         représentées rapporté au nombre total de disciplines de l'établissement (Cardiologie, Pneumologie, Obstétrique, Gynéco…)
                          Elaboration d'un plan d'actions annuel soumis en CME visant à sécuriser la prise en charge thérapeutique du          PV de CME validant le plan d'action de la
            TC7                                     patient et promouvoir le bon usage des produits de santé                                   COMEDIMS ou sous commission de la CME
                                                         Date de validation en CME du plan d'actions annuel
         La COMEDIMS ou sous commission de la CME doit structurer ses actions au travers d'un plan d'action annuel, dans le cadre du CBU, qui doit être validé de façon institutionnelle par la
         CME car c'est elle qui a en charge la politique d'amélioration de la qualité et de gestion des risques




CBU PACA Corse 2009 - 2011                                                           Onglet"Aide au remplissage"                                                                                     2/38
                                        Existence d'actions spécifiques en matière de bon usage des antibiotiques :                        Compte rendu de la COMEDIMS ou sous
                                                Nombre d'actions ou d'évaluations réalisées dans ce domaine                                commission de la CME et/ou de la commission
            TC8
                                                                                                                                           des anti infectieux selon l'organisation interne de
                                                                                                                                           l'établissement
         Les antibiotiques sont des médicaments largement prescrits. Leur mésusage expose à un risque d'accroissement des résistances bactériennes, c'est pourquoi, il est important pour les
         établissements d'engager des actions spécifiques sur le bon usage des antibiotiques.

                       Existence du suivi des consommations et des dépenses des produits de santé permettant la réalisation d'un              Compte rendu de la COMEDIMS ou sous
                               tableau de bord et la définition d'actions à mener en matière de maîtrise des prescriptions :                  commission de la CME, ou commission
            TC9
                                            Nombre de réunions avec présentation des analyses de consommation                                 budgétaire, CME … selon l'organisation interne
                                                                                                                                              de l'établissement
         Les établissements doivent suivre l'évolution de leurs consommations et dépenses en produits de santé, afin de repérer les fortes évolutions de consommations et/ou de dépenses de
         ces produits. Ces données rassemblées constituent un tableau de bord qui doit être analysé périodiquement avec les prescripteurs pour connaitre les causes de ces fortes évolutions.


                     Diffusion de recommandations nationales (AFSSAPS , INCa, HAS) ou de règles élaborées ou mises à jour par la                 Notes relatives au bon usage diffusées au sein
                                             COMEDIMS ou sous commission de la CME, ou par la CME :                                              de l'établissement (Traçabilité de la diffusion)
           TC10
                                            Nombre de règles de bon usage élaborées ou mises à jour par an.

         La COMEDIMS ou la sous commission de la CME doit diffuser chaque fois que nécessaire des règles de bon usage au sein de l'établissement. Ces règles d'organisation peuvent faire
         suite à des mésusages constatés dans l'établissement suite au signalement d'erreurs médicamenteuses évitables , mais peuvent concerner des points d'actualité signalés par
         l'AFSSAPS (ex mise en garde sur les HBPM, ou changement d'étiquetage des petites ampoules ...) ou encore de nouveaux référentiels de prise en charge thérapeutique de la HAS ,
         etc..
                            Mise à jour du livret thérapeutique des médicaments actualisé au moins une fois tous les 2 ans               Livret thérapeutique Médicaments
            TC11
                                                               Date de la dernière mise à jour
                                Mise à jour du livret des dispositifs médicaux actualisé au moins une fois tous les 2 ans                Livret thérapeutique Dispositifs médicaux
            TC12                                               Date de la dernière mise à jour                                           stériles
         Les établissements de PACA CORSE disposent de livrets thérapeutiques devant être actualisés régulièrement en adéquation avec les produits référencés dans l'établissement. La
         périodicité de cette mise à jour doit être cohérente au regard du calendrier des marchés et revue a minima tous les deux ans. L'existence de livret électronique peut faciliter la mise à
         jour et permettre une actualisation plus fréquente
                       Définition du contenu de chaque dotation existante de médicaments pour besoins urgents dans les services                  Listes de dotations datées et signées
                         conformément à l’arrêté du 31 mars 1999, articles 9 à16 (liste qualitative et quantitative, signée et revue
           TC13
                                                                     annuellement)
                                                         Nombre de listes de dotations existantes
            bis                                               Nombre de listes MAJ par an

                                                                     % de listes MAJ par an
             ter
         Le stock de médicaments pour besoins urgents, détenu dans les unités de soins, doit être défini qualitativement et quantitativement comme le prévoit l'arrété du 31 mars 1999. La liste
         doit être revue annuellement .
                           Maintien des actions de sécurisation du transport des médicaments et des produits et prestations dans               Procédure
           TC14                    l’établissement de santé : organisation & procédure(s) (arrêté du 31 mars 1999, art 14)
                                            Nombre de services ou d’unités de soins bénéficiant d'un transport sécurisé,
             bis                                Nombre total de services ou d’unités de soins de l'établissement
                                               % de services ou unités de soins bénéficiant d'un transport sécurisé
            ter
         Arrété du 31 mars 1999, Article 14. : "Tout transport de médicaments entre la pharmacie et les unités de soins doit se faire dans des chariots ou conteneurs clos et de préférence
         fermés à clef ou disposant d'un système de fermeture assurant la même sécurité"




CBU PACA Corse 2009 - 2011                                                          Onglet"Aide au remplissage"                                                                                      3/38
                        Transmission à la pharmacie de la liste des personnes habilitées à prescrire des médicaments soumis à la
           TC15                 réglementation des substances vénéneuses par le représentant légal de l'établissement :
                                                     Désignation du service chargé de la mise à jour
                                                     Date de transmission à la pharmacie de la liste mise à jour                                    Liste datée des praticiens habilités à prescrire
           TC16                                                                                                                                     avec leurs signatures, disponible à la pharmacie

         Arrété du 31 mars 1999, Article 2 :"Le représentant légal de l'établissement établit la liste des personnes habilitées, en vertu de la législation et de la réglementation en vigueur, à
         prescrire des médicaments soumis à la réglementation des substances vénéneuses. Il la communique au pharmacien assurant la gérance de la pharmacie à usage intérieur et en
         assure la mise à jour. Cette liste comporte le nom, la qualité, le cas échéant les spécialités, les qualifications ou les titres, et la signature de ces personnes ou tout autre mode
         d'identification et d'authentification de ces personnes avec l'intitulé précis de leurs fonctions".
                       Organisation de la prescription "junior" (médecin non thésé) dans l'établissement en application d'une procédure PV de CME validant la procédure relative à la
            TC17                                                              validée en CME :                                                            prescription" junior"
                                                            Date de diffusion de la procédure validée par la CME
          Selon les articles 2 et 3 du décret du 10 novembre 1999, "L'interne en médecine ou en pharmacie est un praticien en formation spécialisée. L'interne en médecine exerce des fonctions
         de prévention, de diagnostic et de soins, par délégation et sous la responsabilité du praticien dont il relève". Pour certains médicaments spécifiquement désignés (par exemple, certains
         anti infectieux, médicaments orphelins, médicaments de cancérologie etc...), la prescription doit être réservée à des médecins expérimentés et ne peut être effectuée par des médecins
         dits juniors, que sont les internes en médecine.
                     Evaluation de la prise en charge du traitement médicamenteux personnel à l'entrée du patient (gestion du traitement grille d'audit
            TC18                                    à l'entrée et traçabilité du traitement represcrit dans le dossier)
                                                Transmission de la grille d'audit - audit de pratique- avec le Rapport d'étape
         En application de l'article 17.de l'arrété du 31 mars 1999, " Sauf accord écrit des prescripteurs mentionnés à l'article 2, il ne devra être mis ou laissé à la disposition des malades aucun
         médicament en dehors de ceux qui leur auront été prescrits et dispensés dans l'établissement. Les médicaments dont ils disposent à leur entrée leur seront retirés, sauf accord des
         prescripteurs précités". Cela implique pour le médecin de connaitre le traitement du patient à son entrée dans l'établissement de santé. Ce traitement devra être, aprés évaluation ,
         reconduit ou non et prescrit dans le dossier . Le respect de cette procédure doit faire l'objet d'une évaluation annuelle en se basant sur le livret d'audit régional.
                      Mise en œuvre et diffusion d'une procédure de rédaction des ordonnances de sortie et de consultations externes Procédure de rédaction des ordonnances de
           TC 19                                                respectant la réglementation en vigueur :                                                sortie et document daté de diffusion de la
                                                          Date de diffusion de la procédure validée par la CME                                           procédure aux médecins.
         En application du code de la SS (articles L.162-5-15, L.162-5-16), les médecins exerçant leurs fonctions dans les établissements de santé, doivent être identifiés par un numéro
         personnel, distinct du numéro identifiant la structure dans laquelle ils exercent leur activité.. Ces deux identifiants devront figurer sur les documents transmis aux organismes
         d’assurance maladie en vue du remboursement ou de la prise en charge des soins correspondants : ordonnances ou prescriptions délivrées par les médecins, feuilles de soins délivrées
         par les professionnels de santé exécutant. La finalité de ces dispositions est de permettre, dans le cadre de l’ONDAM, une identification plus précise des praticiens exerçant en milieu
         hospitalier et un meilleur suivi de leurs prescriptions, notamment de celles exécutées en ville. La procédure de rédaction des ordonnances de sortie devra prendre en compte la notion
         de continuité des traitements entre l'hôpital et la ville (veilles de week-end, de jours fériés,...)
                   Réalisation d'actions spécifiques en matière de bon usage pour les prescriptions hospitalières exécutées en officine Compte rendu de la COMEDIMS mentionnant les
           TC20                                                               de ville :                                                          actions spécifiques dans ce domaine
                                               Nombre d'actions réalisées ou d'évaluations réalisées dans ce domaine
         Les prescriptions hospitalières ont un impact non négligeable sur la ville. Les COMEDIMS ou sous commission de la CME doivent prendre en compte cet impact dans la promotion des
         actions de bon usage qui ne doivent pas se limiter aux prescriptions intra hospitalières. Cela peut concerner les actions menées sur la prescription en DCI, sur la prise en compte
         également des prix de ville dans la politique de référencement des médicaments, sur des supports éducatifs de bon usage à disposition des patients etc...




CBU PACA Corse 2009 - 2011                                                            Onglet"Aide au remplissage"                                                                                        4/38
                       Mise en œuvre ou poursuite de l'informatisation selon l'échéancier quantitatif défini par l'établissement :          INDICATEUR NATIONAL I1
           TC21    Nombre de lits et places du secteur MCO bénéficiant d'une prescription complète informatisée des médicaments avec saisie
                                                            systèmatique dans le service de soins
                      % de lits et places du secteur MCO bénéficiant d'une saisie informatisée systématique de la prescription complète des
            bis                                                           médicaments
                       Nombre de lits et places (SSR/Psychiatrie/LS) bénéficiant d'une saisie informatisée systématique de la prescription           INDICATEUR NATIONAL I2
           TC 22                                                 complète des médicaments

                    % de lits et places (SSR/Psychiatrie/LS) bénéficiant d'une saisie informatisée systématique de la prescription complète des
            bis                                                             médicaments
                                        Evaluation de la présence de la prescription nominative dans le dossier patient
           TC23                                      Transmission de la grille d'audit avec le Rapport d'étape
         Ces deux indicateurs permettent d'avoir une vision comparative des établissements, ils font partie des indicateurs du CBU choisis par la DHOS. Le premier indicateur ne concerne que
         les lits MCO, et le deuxième indicateur concerne les autres lits. L'indicateur concerne la prescription systématiquement saisie dans un service de soins et qui contient la totalite du
         traitement. Cet indicateur exclut les lits et places faisant l'objet d'une prescription partielle pour certains médicaments (ex antibiotiques...)
         Les établissements devront proposer des valeurs chiffrées sur lesquelles ils s'engagent selon le calendrier du contrat. Pour les établissements les plus en retard dans la démarche, ne
         prévoyant pas d'informatiser dés 2009, il est possible de s'engager en précisant la valeur "0". Toutefois, il est demandé un engagement a minima, soit pour les lits MCO, soit pour les
         autres catégories de lits, et au plus tard, la dernière année du contrat soit en 2011.
         On entend par prescription, le support de prescription ou « ordonnance » et l’information qui s’y trouve rédigée.
          La prescription comporte :
         - nom, qualité, identification du prescripteur, signature du prescripteur (officiellement enregistrée par l'établissement et mise à disposition de la pharmacie pour authentification des
         prescriptions), identification de l'établissement et du service
         - nom, prénom, sexe, âge, et si nécessaire, le poids et la taille du patient
         - date de la prescription
         La prescription informatique des médicaments nécessite la saisie informatique de l’ensemble des médicaments par le prescripteur habilité dans un logiciel, l’existence d’un réseau qui
         permet la transmission électronique de la prescription au service de pharmacie et l’édition des documents nécessaires à l’exécution de cette prescription (ordonnance, plans de collecte
         des médicaments, plans de soins, fiche d’enregistrement des administrations, etc…)
                                                                     Analyse pharmaceutique                                                      INDICATEUR NATIONAL I3
           TC24    Nombre de lits et places du secteur MCO bénéficiant d'une analyse pharmaceutique de la prescription complète du patient
                                                               (prescription manuelle ou informatisée)
                              % de lits et places du secteur MCO bénéficiant d'une analyse pharmaceutique de la totalité du traitement
            bis

           TC25
                     Nombre de lits et places SSR, Psychiatrie et SLD bénéficiant d'une analyse pharmaceutique de la de la prescription              INDICATEUR NATIONAL I4
                           complète du patient                                               (prescription manuelle ou informatisée)
                        % de lits et places SSR, Psychiatrie et LS bénéficiant d'une analyse pharmaceutique de la totalité du traitement
            bis
         Ces deux indicateurs permettent d'avoir une vision comparative des établissements et ont été choisis par la DHOS comme indicateurs du CBU. Les établissements devront proposer
         des valeurs chiffrées sur lesquelles ils s'engagent.Le premier indicateur ne concerne que les lits MCO, et le deuxième indicateur concerne les autres lits.
         La prescription adressée dans son intégralité au service de pharmacie, permet au pharmacien d’effectuer une analyse de l’ordonnance et donc du traitement médicamenteux complet
         destiné au malade. cet indicateur concerne l'analyse de la prescription complète du patient.Cet indicateur exclut l'analyse partielle faite pour certains médicaments
         (exemple: antibiotiques, médicaments facturables en sus, etc..)




CBU PACA Corse 2009 - 2011                                                             Onglet"Aide au remplissage"                                                                                   5/38
         L’analyse pharmaceutique de la prescription comporte deux étapes :
         - L'analyse réglementaire
         - L'analyse pharmacothérapeutique
         L'analyse pharmaco-thérapeutique consiste notamment à vérifier :
         - la cohérence et la pertinence des prescriptions ;
         - les éventuelles redondances pharmaco-thérapeutiques ;
         - les posologies (doses, durées et rythmes d'administration) ;
         - les compatibilités ou incompatibilités physico-chimiques ;
         - les interactions pharmacodynamiques, pharmacocinétiques, cliniques ou contenant-contenu ;
         - les effets indésirables potentiels…
         Elle se fait avec ou sans système d'aide à l'analyse de la prescription. L'analyse de la prescription s'appuie notamment sur :
         - les résumés des caractéristiques des produits (RCP) ;
         - les données acquises de la science (DAS) ;
         - les recommandations et les protocoles élaborés et validés par la COMEDIMS ou sous-commission de la CME ;
         - les données pharmaco-économiques ;
         - les avis sur les médicaments élaborés par la Haute Autorité de Santé...
                         Evaluation de la dispensation des médicaments dans le dossier patient selon la méthodologie régionale.                      grille d'audit
           TC26                                    Transmission de la grille d'audit avec le Rapport d'étape
         Le respect de cette procédure doit faire l'objet d'une évaluation annuelle en se basant sur le livret d'audit régional (audits de pratique). Les guides sont disponibles sur le site de l'ARH
         paca à l'adresse suivante : http://www.parhtage.sante.fr/re7/pac/site.nsf. Le récapitulatif doit être transmis à l'ARH pour constituer une base régionale et seul la réception de ce fichier
         par l'ARH permettra la validation de ce critère.

                          Evaluation de la traçabilité de l'administration de tous les médicaments dans le dossier patient selon la                  grille d'audit
                                                                   méthodologie régionale :
           TC27
                                                     Transmission de la grille d'audit avec le Rapport d'étape

         L’enregistrement des administrations permet de tracer l’administration et de repérer la non administration des traitements prescrits. Cet acte personnalisé par l’identification du soignant
         et par sa signature pour toute administration au patient est une exigence réglementaire. C’est un des éléments importants dans l’évaluation de l’observance des traitements et dans le
         suivi du traitement par le prescripteur. Article 8 de l'arrêté du 31 mars 1999 "Pour chaque médicament, la dose administrée et l’heure d’administration sont enregistrées sur un document
         conservé dans le dossier médical. "

         Le personnel infirmier doit administrer les médicaments au vu d'une prescription écrite, datée et signée par un prescripteur autorisé (et non au vu d'une retranscription) ou, dans les
         situations d'urgence, au vu d'une prescription contenue dans un protocole qualitatif et quantitatif écrit, préalablement établi, daté et signé par un prescripteur autorisé.
         L'évaluation doit se faire selon la méthodologie régionale et en utilisant la grille d'audits sur dossier. Les guides sont disponibles sur le site de l'ARH paca à l'adresse suivante :
         http://www.parhtage.sante.fr/re7/pac/site.nsf. Le récapitulatif doit être transmis à l'ARH pour constituer une base régionale et seul la réception de ce fichier par l'ARH permettra la
         validation de ce critère.

                                          Mise en œuvre d'une politique qualité animée par un responsable désigné :                                  Document confirmant la désignation du
           TC28                                                      Nom du responsable                                                              responsable daté et signé

           TC29                                                        Qualité du responsable
         La mise en œuvre de la politique qualité doit être effectuée sous la responsabilité d'un responsable qualité dument désigné au sein de l'établissement
                                         Existence d'une gestion documentaire organisée au sein de l'établissement :
           TC30
                                                        Gestion documentaire informatisée ou manuelle




CBU PACA Corse 2009 - 2011                                                            Onglet"Aide au remplissage"                                                                                        6/38
         La documentation est un outil de transmission et de conservation de l’information essentiel à la gestion de la qualité. Tous les documents nécessaires pertinents et suffisants au
         processus du circuit du médicament doivent être gérés de manière cohérente selon des procédures appropriées, Ces documents "mis à jour "doivent être accessibles aux
         professionnels à tout moment .                                                                                                                                                        Des
         écrits clairs, lisibles, utiles et exploitables dans le temps évitent les erreurs inhérentes aux communications verbales. Les documents peuvent se présenter sur tout support autorisé
         (papier, informatique ou autre).La procédure de maîtrise des documents permet de s’assurer, que lors de leur création ou de leur modification, les documents :
         - sont conçus de manière homogène ;
         - portent un titre ou un objet définissant leur domaine d’application ;
         - ont une origine identifiable (structure et auteurs) ;
         - sont indexés et comportent des indices de révision identifiant les versions ;
         - comportent la mention des textes en vigueur et documents de référence, le cas échéant.
                        Actualisation des procédures et modes opératoires du système qualité du circuit des médicaments et DM :                     Procédures datées et validées
           TC31                                Nombre de procédures et/ou modes opératoires actualisées/an
         Les procédures doivent être adaptées et évoluer en fonction des changements intervenus dans la réglementation ou dans l'organisation.
                       Actualisation des procédures et mode opératoires relatifs aux préparations pharmaceutiques (magistrales,               Procédures datées et validées
                     hospitalières, radiopharmaceutiques) selon la réglementation et notamment les bonnes pratiques de pharmacie
           TC32
                                                      hospitalière et les bonnes pratiques de préparation
                                                 Nombre de procédures et/ou modes opératoires actualisées/an
         L'ensemble des préparations pharmaceutiques doit respecter les bonnes pratiques hospitalières ( disponible sur le site de l'AFSSAPS) et s'appuyer sur des procédures écrites et
         validées.
                     Mise en place un système de recueil et de traitement des incidents et dysfonctionnements relatifs au circuit des         PV de réunion de CME précisant le dispositif et la
           TC33                                                       médicaments et DM :                                                     nomination du responsable du signalement
                                                                       Nom du responsable
           TC34                      Date de validation de la procédure de recueil en COMEDIMS ou sous commission CME

           TC35                        Nombre d'évenements indésirables graves liés au circuit des produits de santé, par an
         Le signalement des erreurs médicamenteuses doit être organisé dans les établissements de santé au même titre que le signalement des infections nosocomiales.
                        Analyse multidisciplinaire approfondie des causes des évenements indésirables graves liés au circuit des des                  PV de réunion présentant le bilan des actions et
           TC36                                                           médicaments et DM :                                                         des mesures correctives réalisées .
                       Nombre d'évenements indésirables graves dont l'analyse a fait l'objet d'une analyse des causes selon une méthodologie
                                      Mise en œuvre d'actions correctrices vis-à-vis du circuit des des médicaments et DM :
            TC37
                                                              Nombre d'actions correctrices réalisées par an
           Les différentes études conduites en France (ENEIS..) ont confirmé la gravité et l'importance des erreurs médicamenteuses évitables.Un événement indésirable lié aux soins est grave
          s’il est susceptible d’entraîner une hospitalisation, une prolongation d’hospitalisation, un handicap ou une incapacité ou s’il est associé à un décès. Les établissements de santé doivent
                                développer le signalement , analyser les causes d'erreurs pour mettre en place des actions permettant d'éviter que ces erreurs se reproduisent.
                        Réalisation des audits relatifs au chapitre "Politique de bon usage" demandés dans le cadre du CBU selon la                Grilles d'audit sur dossier et grilles d'audit de
           TC38                                                        méthodologie régionale :                                                    pratique
                                                 Transmission des grilles d'audit clinique ciblé avec le Rapport d'étape
         Ce critère fait référence à tous les audits demandés au présent contrat (TC 18-23-26-27)t. Les évaluations demandées au présent contrat doivent être réalisées selon le guide
         régional d'audits disponible sur le site de l'ARH, rubrique OMIT. Dans le domaine du circuit du médicament sont prévus de faire annuellement deux types d'audits, un audit sur dossier
         pour évaluer la prescription et l'administration (demandé à TC 23 et TC 27), en utilisant les mêmes dossiers que ceux utilisés pour les indicateurs IPAQH, et deux audits de pratique
         pour la dispensation et le traitement personnel du patient ( TC 18 et TC 26).
                          Diffusion des résultats des évaluations aux acteurs concernés après présentation en COMEDIMS ou sous                     PV de CME
           TC 39                                                          commission CME :
                                                 Date de présentation en COMEDIMS ou sous commission de la CME
           TC40                                                      Date de diffusion des résultats
         La réalisation des audits doit permettre d'évoluer en identifiant les points à améliorer. Les résultats des audits doivent donc être communiqués à l'ensemble des acteurs de façon
         institutionnelle.




CBU PACA Corse 2009 - 2011                                                            Onglet"Aide au remplissage"                                                                                        7/38
                                     POLITIQUE DE BON USAGE DES MOLECULES ONEREUSES

              N°                                          Libellé des objectifs et indicateurs                                                         Eléments preuves à présenter en cas de
          indicateur
                                    Les explications sont notées en italique dans ligne inférieure surlignée en jaune                                                contrôle
                                  Réalisation d'un suivi périodique des produits "de la liste en sus" par patient (codage UCD)                       Tableaux de bilan
            MO1                        Evolution du nombre de patients par spécialité (code UCD) pour année N et année N-1

         Les établissements doivent suivre le nombre de patients traités par des spécialités de la liste en sus (une grille type sera disponible sur le site de l'ARH et le site e-omedit), et analyser
         l'évolution. Ces informations font partie intégrante du tableau de bord de suivi.
                       Réalisation d'un suivi périodique des consommations et des dépenses de produits de la liste en sus (codage UCD) Tableaux de bilan
            MO2                                                 et si possible par unité de soins
                                          Evolution des consommations et des dépenses par UCD (année N et année N-1)
         Les établissements doivent suivre et analyser l'évolution de leurs dépenses de spécialités de la liste en sus , produit par produit.Ces informations font partie intégrante du tableau de
         bord de suivi. Il peut être utile, selon le cas, de disposer de ces informations par service.
                        Présentation, en COMEDIMS ou sous commission de la CME, du bilan des consommations et des dépenses des                       Compte rendu de la COMEDIMS
            MO3                                  médicaments de la liste en sus, avec analyse des écarts
                                           Nombre de réunion(s) réalisée(s) avec présentation et analyse de ces bilans
         Les établissements doivent suivre l'évolution de leurs consommations et dépenses des produits de la liste en sus . Ces données rassemblées constituent un tableau de bord qui doit
         être analysé périodiquement avec les prescripteurs pour connaitre les causes de ces évolutions.

                         Transmission de ce bilan des consommations et dépenses des médicaments de la liste en sus annuellement à                    Tableau type transmis en même temps que le
            MO4            l'ARH                                                                                                 Etat des            rapportannuel du CPOM
                          consommations et des dépenses par spécialité de l'année "n-1" à transmettre à l'ARH avec le rapport sur le CPOM
         Le tableau des dépenses des produits de la liste ne devra plus être fourni avec le rapport d'étape mais les établissements devront transmettre ce tableau de bord et son analyse au
         début de chaque année à l'ARH. L'OMIT, dont c'est la mission, se chargera d'analyser les données régionales.
                    Diffusion de recommandations nationales (référentiels AFSSAPS, HAS et INCa) aux professionnels concernés par Notes d'informations datées diffusées au sein de
            MO5                                                                 la CME :                                                        l'établissement
                                                          Nombre de référentiels nationaux diffusés par an
         Les établissements doivent relayer l'information sur les référentiels de bon usage aux prescripteurs concernés, notamment rappeler les indications de niveau 3 qui sont des indications
         non acceptables. La CME est chargée de cette diffusion
                    Organisation du recueil et du suivi centralisés dans l'établissement pour tracer toutes les indications et notamment Procédure datée et validée
                     les prescriptions et dispensations faites hors AMM et hors PTT et permettre la réalisation d'un bilan du bon usage
           MO6
                                                                      au sein de l'établissement :
                                                                   Date de diffusion de la procédure
         Pour les produits de la liste en sus, la dispensation ne doit être réalisée que si l'indication est clairement précisée sur l'ordonnance. Le recensement des informations mentionnées sur
         les ordonnances doit permettre d'organiser le recueil centralisé des indications. Toutes les prescriptions hors AMM doivent faire l'objet d'un argumentaire inscrit dans le dossier du
         patient. Un modèle régional sera disponible pour aider les établissements dans ce recueil.
                          Réalisation d'un bilan recensant et analysant toutes les prescriptions, notamment hors AMM et hors PTT                       Compte rendu de la COMEDIMS ou sous
           MO7            Nombre de prescriptions hors AMM et hors PTT ayant fait l'objet d'une analyse pluridisciplinaire en COMEDIMS                 commission de la CME

         Un bilan récapitulatif, répertoriant par spécialité etpar indication le nombre de patients traités. Ce bilan devra être analysé périodiquement en COMEDIMS ou en sous commission de la
         CME en lien avec les autres éléments du tableau de bord de l'établissement.




CBU PACA Corse 2009 - 2011                                                             Onglet"Aide au remplissage"                                                                                        8/38
                            Transmission obligatoire périodique du bilan complet précisant les utilisations hors AMM et hors PTT                       Tableaux de bilan
           MO8                              Transmission trimestrielle du bilan des utilisations à l'OMIT Paca-Corse

         Le bilan par spécialité des indications doit faire l'objet d'une transmission périodique à l'OMIT afin de recenser les pratiques de prescription en région. Ce recueil fera l'objet d'un travail
         de réflexion pluridisciplinaire sous la responsabilité du conseil scientifique de l'OMIT.
                    Elaboration et mise en place opérationnelle d'une procédure de suivi et d'enregistrement des retours à la pharmacie Procédure datée et validée
           MO9                                      des molécules onéreuses de la liste en sus non administrées                                       Document traçant la diffusion de la procédure
                                                                      Date de diffusion de la procédure
         Les établissements doivent mettre en place une procédure pour les médicaments de la liste qui n'ont pas été administrés. L'utilisation de ces produits très coûteux (Immunoglobulines,
         anti TNF alpha, médicaments pour maladies rares: Cerezyme, Elaprase...) nécessite un contrôle accru et une sensibilisation des médecins et des infirmières à cette problématique.

                    Dans le domaine des maladies rares, chaque établissement s'engage à solliciter l'accord du centre de référence et
                     ou de compétence concerné et à respecter les protocoles initiés par le centre de référence et ou de compétence
           MO10
                                                                        concerné
                                           Nombre de patients traités pour maladies rares dans l'établissement
         Cet indicateur ne concerne que les médicaments pour le traitement de maladie rare et appartenant à la liste en sus

                               L'accord du centre de référence et/ou de compétence doit être présent dans le dossier patient                  Accord du centre de référence (ou de
           MO11     Nombre de patients traités pour maladies rares pour lesquels un accord du centre de référence ou de compétence concerné compétence) dans dossier patient
                                                                    est présent dans le dossier
         L'établissement prend en charge des patients souffrant d'une maladie rare en lien avec un centre de référence ou de compétence et conformément aux protocoles établis par ce dernier.




CBU PACA Corse 2009 - 2011                                                              Onglet"Aide au remplissage"                                                                                         9/38
                             POLITIQUE DE BON USAGE DES PRODUITS ET PRESTATIONS ONEREUX

              N°                                           Libellé des objectifs et indicateurs                                                          Eléments preuves à présenter en cas de
          indicateur                 Les explications sont notées en italique dans ligne inférieure surlignée en jaune                                                 contrôle
                          Réalisation d'un suivi périodique par patient pour les produits et prestations de la liste en sus (codage LPP)               Tableaux de bilan
           PPO1                    Evolution du nombre de patients par produit et prestation (code LPP) pour année N et année N-1

         Les établissements doivent suivre le nombre de patients traités par des produits de la liste en sus (une grille type sera disponible sur le site de l'ARH et le site e-omedit), et analyser les
         évolutions . Ces informations font partie intégrante du tableau de bord de suivi.

                     Réalisation d'un suivi périodique des consommations et dépenses des produits de la liste en sus (codage LPP) et Tableaux de bilan
           PPO2                                                 si possible par unité de soins
                                      Evolution des consommations et des dépenses par LPP pour l'année N et l'année N-1
         Les établissements doivent suivre le nombre de patients traités par des produits de la liste en sus, et analyser les évolutions

                    Présentation, en COMEDIMS ou sous commission CME,du bilan des consommations et des dépenses des produits Compte rendu de la COMEDIMS
           PPO3                                             de la liste en sus, avec analyse des écarts
                                            Nombre de réunion(s) réalisée(s) avec présentation et analyse de ces bilans
         Les établissements doivent suivre l'évolution de leurs consommations et dépenses en produits de santé, notamment l'utilisation des produits de la liste en sus (respect de LPP, PTT et
         éventuellement utilisation hors LPP justifié en accord avec la réglementation). Ces données rassemblées constituent un tableau de bord qui doit être analysé périodiquement avec les
         prescripteurs pour connaitre les causes de ces évolutions. Les établissements doivent analyser leurs résultats en réunion de COMEDIMS ou sous commission de la CME et analyser
         avec les prescripteurs les évolutions de consommations.
                          Transmission de ce bilan des consommations et dépenses des produits et prestations de la liste en sus                Tableaux de bilan
           PPO4      annuellement à l'ARH                                                                                                Etat
                    des consommations et des dépenses par spécialité de l'année n-1 à transmettre à l'ARH avec le rapport annuel du CPOM

         Le tableau des dépenses des produits de la liste ne devra plus être fourni avec le rapport d'étape mais le bilan et l'analyse réalisés par la COMEDIMS devra être transmis en début
         d'année à l'ARH. La synthèse de ces données sera étudiée par le conseil scientifique de l'OMIT.

                       Organisation du recueil et du suivi centralisés dans l'établissement pour tracer toutes les indications et notamment Procédure datée et validée
           PPO5                                   les prescriptions et dispensations faites hors LPP et hors PTT
                                                                  Date de diffusion de la procédure
         Les prescripteurs de produits de la liste en sus doivent mentionner l'indication motivant leur prescription. Les établissements doivent organiser un recueil centralisé de ces informations,
         produit par produit, afin de suivre précisément l'utilisation de ces produits .

                            Réalisation d'un bilan recensant et analysant toutes les utilisations, notamment hors LPP et hors PTT                      Tableaux de bilan
           PPO6           Nombre d'utilisations hors LPP et hors PTT ayant fait l'objet d'une analyse pluridisciplinaire en COMEDIMS ou sous
                                                                       commission de la CME
         Sur la base du suivi réalisé, les prescriptions hors LPP et hors PTT doivent faire l'objet d'une analyse multidisciplinaire.

                       Transmission obligatoire périodique du bilan complet avec individualisation des utilisations hors LPP et hors PTT : Tableaux de bilan
           PPO7                                Transmission trimestrielle du bilan des utilisations à l'OMIT Paca-Corse

         Le bilan par spécialité des indications doit faire l'objet d'une transmission périodique à l'OMIT afin de recenser les pratiques de prescription en région. Ce recueil fera l'objet d'un travail
         de réflexion pluridisciplinaire sous la responsabilité du conseil scientifique de l'OMIT.




CBU PACA Corse 2009 - 2011                                                              Onglet"Aide au remplissage"                                                                                         10/38
                   Traçabilité des DMI à l'exception des ligatures et sutures internes.. La traçabilité doit permettre de retrouver les DMI INDICATEUR NATIONAL I5
                      utilisés chez un patient (type, N° lot,…) et l'ensemble des patients chez lesquels a été utilisé un DMI particulier
           PPO8                                                       Nombre d'unités posées

                           Nombre d'unités de dispositifs médicaux implantables dont l'implantation est tracée dans le dossier du patient
           PPO9
                       Engagement chiffré en % de DMI bénéficiant d'une traçabilité dans le dossier/ Nombre d'unités (code LPP) de DMI posés
          PPO10
                                                                            par l'établissement
         Cet indicateur a été choisi par la DHOS comme indicateur du CBU.La traçabilité patient consiste à relier un dispositif médical avec un numéro de lot à un patient identifié et
         inversement.
         Cet indicateur concerne tous les DMI actifs et non actifs définis par le décret n° 2006-1497 du 29 novembre 2006; qu'ils soient facturables en sus ou inclus dans les GHS.
         Selon l'Arrêté du 26 janvier 2007 relatif aux règles particulières de la matériovigilance exercée sur certains dispositifs médicaux, pris en application de l'article L. 5212-3 du code de la
         santé publique
         Les règles de traçabilité des Dispositifs Médicaux Implantables (hors sutures, ligatures, dispositifs d'ostéosynthèse) ont pour objet de permettre d'identifier rapidement :
         1° Les patients pour lesquels les dispositifs médicaux d'un lot ont été utilisés
         2° Les lots dont proviennent les dispositifs médicaux utilisés chez un patient
         La traçabilité pourra être manuelle ou informatisée. Les établissements devront proposer des valeurs chiffrées sur lesquelles ils s'engagent
         Le pharmacien chargé de la gérance de la pharmacie à usage intérieur enregistre l'ensemble des données relatives à la délivrance des dispositifs médicaux implantables : -
         l'identification de chaque dispositif médical : dénomination, numéro de série ou de lot, nom du fabricant ou de son mandataire ;
         - la date de la délivrance du dispositif médical au service utilisateur ;
         - l'identification du service utilisateur.
         Chaque service utilisateur d'un dispositif médical implantable enregistre en son sein et mentionne dans le dossier médical du patient :
         - l'identification du patient, et notamment ses nom, prénom et date de naissance ;
         - l'identification du dispositif médical : dénomination, numéro de série ou de lot, nom du fabricant ou de son mandataire ;
         - la date d'utilisation ;
         - le lieu d'utilisation ;
         - le nom du médecin ou du chirurgien-dentiste utilisateur.
                                                                Informatisation de la traçabilité des DMI
           PPO11          Engagement chiffré en % de DMI bénéficiant d'une traçabilité INFORMATISEE dans le dossier/ Nombre d'unités
                                                              (code LPP) de DMI posés par l'établissement
         Cet indicateur permet d'évaluer l'informatisation de la traçabilité des DMI , en effet l'informatisation de la traçabilité des informations relatives aux P&P favorise le partage de l'information
         et facilite l'exploitation des données si nécessaire.                                                                                                                       Les établissements
                                                                    devront proposer des valeurs chiffrées sur lesquelles ils s'engagent




CBU PACA Corse 2009 - 2011                                                              Onglet"Aide au remplissage"                                                                                           11/38
                                                                POLITIQUE DE BON USAGE DES CHIMIOTHERAPIES

              N°                                           Libellé des objectifs et indicateurs                                                          Eléments preuves à présenter en cas de
          indicateur                 Les explicationssont notées en italique dans ligne inférieure surlignée en jaune                                                  contrôle
                        Centralisation de toutes les préparations des traitements anticancéreux, dans le respect des bonnes pratiques,       Bilan d'activité
             C1                                             sous la responsabilité d’un pharmacien :
                       Nombre de préparations de médicaments anticancéreux réalisées en unité centralisée sous responsabilité pharmaceutique
                                                                              par an
                                       Nombre total de préparations anticancéreux réalisées au sein de l'établissement par an
            C2
            C3                             % de préparations réalisées de façon centralisée au sein de l'établissement
         La préparation des chimiothérapies n'est pas nécessairement réalisée dans le service de pharmacie, où sont fabriquées par ailleurs les autres préparations (hospitalières, autres
         préparations magistrales).Ces préparations sont des opérations pharmaceutiques devant être assurées sous la responsabilité d’un pharmacien et par du personnel formé, et doit
         respecter les bonnes pratiques de préparation. L'objectif est d'obtenir une préparation faite de façon centralisée à 100%.
                              Formalisation par écrit d'une procédure permettant de réaliser une chimiothérapie en urgence :                    Procédure datée et validée
            C4                                               Date de diffusion de la procédure validée

         Conformément aux exigences édictées dans les critères d'agrément de l'INCa pour les chimiothérapies, une procédure permettant de réaliser une chimiothérapie en urgence doit être
         formalisée par écrit.Dans certains cas d'urgence (notamment en Hématologie), nécessitant la réalisation d'une chimiothérapie anticancéreuse en dehors des horaires d'ouverture de
         l'unité centralisée, les préparations peuvent être réalisées selon une autre organisation garantissant la même sécurité pour le patient, le personnel et l'environnement.
                       Informatisation complète du circuit des anticancéreux, de la prescription à l'administration incluant la préparation
             C5                                                         pharmaceutique :
                                          Nb d'unités concernées disposant d'un logiciel pour le circuit des anticancéreux
             C6                                               % d'unités de soins utilisant ce logiciel
         La prescription informatisée des chimiothérapies garantit une sécurité des prescriptions (respect des doses maximales, prévision des cures..), une sécurité des préparations(calcul des
         doses, ..) et une traçabilité de l'administration. Cet indicateur permet d'évaluer d'une part si l'établissement a informatisé cette activité et d'autre part si elle est généralisée dans
         l'établissement.
                           Formation du personnel à la manipulation des produits anticancéreux (formation initiale et/ou continue)                       Bilan des formations initiales et/ou continues des
             C7                                              Inscription au plan de formation de l'établissement                                         agents à la pharmacie et dans les services de
                                                                                                                                                         soins concernés
                                              Nombre de personnes formées à la manipulation des produits anticancéreux
             C8
                                            Nombre de personnes chargées de la manipulation des produits anticancéreux
             C9

            C10                                 % de personnes formées à la manipulation des produits anticancéreux

         Conformément aux exigences édictées dans les critères d'agrément de l'INCa pour les chimiothérapies,le plan de formation de l’établissement comporte des formations spécifiques à la
         prise en charge des patients traités par chimiothérapie pour le personnel soignant concerné. L'ensemble des personnels sont concernés, y compris les préparateurs hospitaliers.

                                           Maîtrise du processus de sécurisation des préparations de chimiothérapie                                    Procédures datées et validées
            C11                                     Nombre de procédures et/ou modes opératoires mises à jour

         L'ensemble des préparations pharmaceutiques doit respecter les bonnes pratiques de préparation (cf site AFSSAPS) et s'appuyer sur des procédures écrites et validées.

                     Bonnes pratiques de chimiothérapie et maitrise du processus de sécurisation du transport des chimiothérapies et                   L'évaluation sera jugée par l'OMIT au vu de la
            C12                                                   de la traçabilité de ce transport                                                    transmission de la grille d'audit dument
                                                                    Evaluer par audit de pratique                                                      renseignée.
         Une grille spécifique à cet audit de pratique a été prévue dans le livret régional d'audits




CBU PACA Corse 2009 - 2011                                                              Onglet"Aide au remplissage"                                                                                           12/38
                         Diffusion ou mise à disposition du thésaurus actualisé à l'ensemble des prescripteurs et de la pharmacie                 Thésaurus disponible
            C13                 Date de diffusion ou de mise à disposition des professionnels de la dernière version du thésaurus

         L'élaboration pour l'établissement d'un thésaurus des protocoles de chimiothérapies doit tenir compte des référentiels nationaux existants. Dans le cas d'une prescription informatisée, la
         prescription doit se baser sur le thésaurus de l'établissement de façon à sécuriser les chimiothérapies anticancéreuses .

                             Mise en œuvre d'une procédure pour la gestion des déchets à la pharmacie pour les anticancéreux                      Procédure datée et validée
            C14                                          Date de diffusion de la procédure validée

                       Mise en œuvre d'une procédure pour la gestion des déchets dans les unités de soins pour les anticancéreux                  Procédure datée et validée
            C15                                        Date de diffusion de la procédure validée

                            Mise en œuvre d'une procédure pour le retour des chimiothérapies non administrées à la pharmacie                      Procédure datée et validée
            C16                                         Date de diffusion de la procédure validée
         La sécurisation dans la manipulation des anticancéreux implique également de prendre en charge les déchets de manière sure pour le personnel et l'environnement, et les malades.
         Cela concerne l'unité de préparation centralisée, mais aussi les unités de soins.




CBU PACA Corse 2009 - 2011                                                           Onglet"Aide au remplissage"                                                                                       13/38
                                                                                      GLOSSAIRE

         AFSSAPS : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
         AMM : Autorisation de Mise sur le Marché
         ARH : Agence Régionale de l’Hospitalisation
         3C : Centre de Coordination en Cancérologie
         CBU : Contrat de bon usage
         CME : Commission Médicale d’Etablissement
         CSP : Code de la santé publique
         CSS : Code de la sécurité sociale
         COMEDIMS : Commission du MEdicament et des DIspositifs Médicaux Stériles
         DCI : Dénomination Commune Internationale
         DHOS : Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins
         DM : Dispositifs Médicaux
         DMI : Dispositifs Médicaux Implantables
         DMS : Dispositifs Médicaux Stériles
         GHS : Groupe Homogène de Séjours
         HAS : Haute Autorité de Santé
         INCa : Institut National du cancer
         IPAQH : Indicateurs de Performance pour l'Amélioration de la Qualité Hospitalière
         LPP : Liste des Produits et Prestations remboursables prévue à l’article L 165-1 du code de la sécurité sociale
         MCO : Médecine – Chirurgie - Obstétrique
         MDS : Médicaments Dérivés du Sang
         OMIT : Observatoire du Médicament et de l’Innovation Thérapeutique
         PACA : Provence Alpes Côte d'Azur
         PP : Produits & Prestations
         PTT : Protocole thérapeutique temporaire
         PV : Procès Verbal
         PUI : Pharmacie à Usage Intérieur
         RBU : Recommandations de bon usage
         RCP : Réunion de Concertation Pluridisciplinaire
         RE : Rapport d'étape
         SSR : Soins de Suite et de Réadaptation
         T2A : Tarification à l’activité
         UCD : Unité Commune de Dispensation
         UCSA : Unité de consultation et de soins ambulatoires
         USLD : Unités de Soins de Longue Durée




CBU PACA Corse 2009 - 2011                                                     Onglet"Aide au remplissage"                 14/38
                                                      CONTRAT DE BON USAGE
                                                     DES MÉDICAMENTS
                                              ET DES PRODUITS ET PRESTATIONS

                                             Contrat de 3 ans : Période 2009 – 2011


               Entre


               D’une part,

               Le directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation de PACA,              Mr Christian DUTREIL
               Et, Le médecin conseil régional du régime général de l'assurance maladie PACA Corse,
                                                                                              Dr Vincent SCIORTINO

               D’autre part,

               L’établissement de santé,



               dont le siège est à



               représenté par Mme, M., en qualité de      (le cas échéant dûment mandaté),




               Il a été convenu ce qui suit :

               1. TITRE LIMINAIRE

               Le présent contrat a pour objet de déterminer les objectifs en vue d’améliorer et de sécuriser, au sein de
               l’établissement, le circuit du médicament et des produits et prestations mentionnés à l’article L. 165-1 du code
               de la sécurité sociale et de garantir leur bon usage, de préciser les actions à mettre en oeuvre pour atteindre
               ces objectifs et d’organiser le cadre de l’évaluation des engagements souscrits dont le respect est pris en
               compte chaque année pour fixer le taux de remboursement de la part prise en charge par les régimes
               obligatoires d’assurance maladie des spécialités pharmaceutiques, et des produits et prestations mentionnés à
               l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale.

               Le présent contrat constitue une annexe du contrat pluriannuel d'objectif et de moyens signé le 31 mars
               2007 (cf Article 5.1 du CPOM) entre votre établissement et le Directeur de l'Agence régionale
               d'hospitalisation.




                                                            Onglet "Page de Garde"
C:\Docstoc\Working\pdf\8bfc675d-9b85-4205-94c6-84a6d29d7b2e.xls                                                             page 15/38
               2. OBLIGATIONS GÉNÉRALES
                       Article 1er
               L’établissement s’engage à améliorer et à sécuriser le circuit du médicament et des produits et prestations au
               sein de l’établissement (cf. chapitre Ier du présent titre) et à favoriser et garantir au sein de l’établissement,
               lorsque justifiées, les pratiques pluridisciplinaires ou en réseau et le respect des référentiels (cf. chapitre II du
               présent titre). L’établissement formalise en outre des engagements spécifiques aux spécialités pharmaceutiques
               et aux produits et prestations mentionnés au premier alinéa de l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité
               sociale qui doivent en garantir le bon usage (cf. chapitre III du présent titre). En contrepartie du respect des
               engagements souscrits par l’établissement de santé, un taux de remboursement de 100 % de la part prise en
               charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie pour les spécialités pharmaceutiques et les produits et
               prestations mentionnés à l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale est garanti à l’établissement.

               En cas de non-respect par l’établissement de santé des engagements souscrits au titre d’un exercice, le taux de
               remboursement de la part prise en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie de ces produits
               pour l’année suivante peut être réduit pour l’établissement considéré et fixé dans une fourchette comprise entre
               70 % et 100 % dans le respect de la procédure prévue à l’article D. 162-13 du code de la sécurité sociale. Le
               taux peut être réduit pour toutes les spécialités pharmaceutiques et tous les produits et prestations inscrits sur la
               liste visée à l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale, si l’un au moins des engagements souscrits par
               l’établissement au titre des chapitres Ier et II du présent titre n’a pas été respecté.

               Des taux différenciés, d’un niveau inférieur à celui arrêté pour tous les produits de la liste, peuvent être fixés, le
               cas échéant, pour certaines spécialités et/ou certains produits et prestations de cette liste dès lors que les
               engagements souscrits par l’établissement au titre du chapitre III du présent titre se rapportant directement à
               ces produits n’ont pas été honorés par l’établissement.

               Le respect des engagements souscrits par l’établissement de santé est apprécié au vu des rapports mentionnés
               à l’article D. 162-10 du code de la sécurité sociale et, le cas échéant, des résultats des contrôles sur pièces
               (comptes-rendus de réunion ex COMEDIMS, prescriptions, comptes-rendus d'AUDIT…. ) et sur place effectués.
               Le rapport d’étape annuel mentionné à l’article D. 162-10 du code de la sécurité sociale est transmis par
               l’établissement à l’agence régionale de l’hospitalisation, dans les délais prévus à l’article D. 162-12 du code de
               la sécurité sociale, sur support informatique sous forme d’un document normalisé dont le modèle est fixé par
               l’observatoire régional conformément aux dispositions de l’article D. 162-16 du code de la sécurité sociale.
               Conformément à l’article D. 162-10, ce rapport est également transmis par l’établissement de santé au médecin-
               conseil régional du régime général de l’assurance Maladie.
               Ce rapport analyse, le cas échéant, les écarts constatés par rapport aux engagements souscrits. A défaut de
               transmission de ce rapport dans les délais requis, les dispositions de l’article D. 162-12 du code de la sécurité
               sociale s’appliquent.
               L’établissement de santé tient par ailleurs à disposition de l’agence régionale de l’hospitalisation, et du médecin-
               conseil régional du régime général de l’assurance maladie, pour les spécialités pharmaceutiques et les produits
               et prestations inscrits sur la liste visée à l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale, les éléments
               attestant du respect de ses engagements, notamment les pièces relatives aux prescriptions.
               Conformément aux dispositions de l’article D. 162-14 du code de la sécurité sociale, s’il est constaté que la
               facturation en sus des prestations d’hospitalisation d’une spécialité pharmaceutique n’est pas conforme aux
               limitations du champ de la prise en charge fixées, le cas échéant, par l’arrêté d’inscription sur la liste visée à
               l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale ou que celle d’un produit et prestation n’est pas conforme aux
               conditions de prise en charge fixées, le cas échéant, par la liste visée à l’article L. 165-1 du code de la sécurité
               sociale ou par la liste visée à l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale, la caisse d’assurance maladie
               compétente procède sans délai à la récupération de l’indu auprès de l’établissement de santé concerné et
               signale cet incident à l’agence régionale de l’hospitalisation dont il relève.

                Si plus de trois signalements ont été enregistrés pour un établissement donné par l’agence régionale au cours
               d’un exercice, le taux de remboursement de la part prise en charge par les régimes obligatoires d’assurance
               maladie pour cet établissement du ou des produits concernés est alors fixé pour l’année suivante dans le
               respect des dispositions de l’article D. 162-13 du code de la sécurité sociale à un taux inférieur à 95 %.




                                                            Onglet "Page de Garde"
C:\Docstoc\Working\pdf\8bfc675d-9b85-4205-94c6-84a6d29d7b2e.xls                                                                   page 16/38
                      Article 2
               Figurent à l’annexe 1 ci-jointe les objectifs cibles et intermédiaires de réalisation exprimés en termes qualitatifs
               et quantitatifs pour chacun des engagements souscrits par l’établissement. Ils sont accompagnés d’indicateurs
               de suivi et/ou de résultats et d’un échéancier de mise en œuvre couvrant au maximum la durée du contrat.


               2.1. Amélioration et sécurisation du circuit du médicament et des produits et prestations

                       Article 3
               L’établissement réalise un état des lieux de sa situation au regard des référentiels et des recommandations en
               vigueur. Cet état des lieux tient compte des résultats de la procédure de certification mise en œuvre par la
               Haute Autorité de santé, de ses éventuelles remarques, recommandations ou réserves et des rapports
               d’inspection des autorités de tutelle portant sur ce domaine d’activité.

                       Article 4
               L’établissement, sur la base de l’état des lieux mentionné à l’article 3 et dans le respect des référentiels de
               bonnes pratiques existants, souscrit à des engagements relatifs aux médicaments ou aux produits et prestations
               qui prennent la forme d’un programme pluriannuel d’actions qui doit porter a minima sur les points suivants :

               - l’informatisation du circuit du médicament et du circuit des produits et prestations ;
               - le développement de la prescription et de la dispensation à délivrance nominative ;
               - la traçabilité de la prescription, à l’administration pour les médicaments ou à l’utilisation pour les produits et
               prestations ;
               - le développement d’un système d’assurance de la qualité ;
               - par ailleurs, pour autant que l’établissement de santé soit concerné, la centralisation de la préparation sous la
               responsabilité d’un pharmacien des traitements anticancéreux.

               2.2. Développement des pratiques pluridisciplinaires ou en réseau et respect des référentiels
                        Article 5
               L’établissement s’engage à développer des pratiques pluridisciplinaires tant au niveau interne qu’au niveau
               territorial et régional. Il participe à l’observatoire prévu à l’article D. 162-16 du code de la sécurité sociale et
               communique à ce dernier toute information nécessaire au suivi et à l’analyse des pratiques de prescription.
                       Article 6
               L’établissement s’engage à conformer ses pratiques aux dispositions suivantes :
               1° Dans le domaine du cancer (si l’établissement est concerné):
               - organiser et rendre traçable la pratique pluridisciplinaire au sein de l’établissement, pour garantir aux patients
               une proposition de stratégie thérapeutique concertée s’appuyant sur des protocoles validés et actualisés ;
               - participer au réseau régional de cancérologie qui permet le partage, l’actualisation et la validation, voire
               l’évaluation des référentiels de pratiques en chimiothérapie ;
               2° Pour les patients atteints d’une maladie rare ou orpheline, la prescription initiale d’un médicament désigné
               comme « orphelin » par la Commission européenne, en dehors des cas de spécialités pharmaceutiques
               bénéficiant d’autorisations temporaires d’utilisation délivrées en application du b) de l’article L. 5121-12 du code
               de la santé publique, ne peut s’exercer que sur avis d’un centre de référence de la maladie en cause, lorsqu’un
               tel centre existe, ou de l'un de ses centres de compétence. Les prescriptions doivent par ailleurs être conformes
               aux protocoles indiqués pour la prise en charge des maladies rares lorsqu’il en existe ;




                                                            Onglet "Page de Garde"
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               2.3. Engagements spécifiques aux spécialités pharmaceutiques et aux produits et prestations pris en
               charge en sus des prestations d'hospitalisation et respect des référentiels nationaux de bon usage des
               médicaments et des produits et prestations

                        Article 7 : engagements
               L’établissement met en œuvre les engagements prévus à l’article 4 en ce qui concerne les spécialités
               pharmaceutiques et les produits et prestations mentionnés à l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale
               qu’il achète.
               Pour ces spécialités pharmaceutiques et ces produits et prestations, il met notamment en œuvre les
               engagements suivants :
               - la prescription et la dispensation à délivrance nominative ;
               - le suivi par la pharmacie hospitalière de la consommation individuelle par patient et par service, des spécialités
               pharmaceutiques en unité commune de dispensation (UCD) ;
               - la traçabilité de la prescription et de l’administration pour les médicaments ou de l’utilisation pour les produits
               et prestations dans le dossier patient (avec suivi des retours en cas d’arrêt du traitement) ;
                - pour les produits et prestations, le suivi par la pharmacie hospitalière de la consommation individuelle par
               patient et par service en utilisant le codage défini dans l’arrêté du 26 juin 2003 relatif à la codification des
               produits remboursables prévue à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale ;

                - l’élaboration en début d’année par la commission ou la sous-commission visées aux deux derniers alinéas de
               l’article L. 5126-5 du code de la santé publique, en lien étroit avec le gestionnaire de l’établissement une
               estimation de la consommation par spécialité pharmaceutique et par produit et prestation. Elle dresse en fin
               d’année un état des consommations avec analyse des écarts et des tendances, assortie, le cas échéant, des
               explications dans le respect du rapport d’étape annuel normalisé modèle fixé par l’observatoire OMIT Provence
               Alpes Côte d'Azur et Corse prévu à l’article D. 162-16 du code de la sécurité sociale.
                - L'information des prescripteurs exerçant en son sein sur les recommandations établies par la Haute Autorité
               de santé présentant une analyse médico-économique par classe des produits, en cohérence avec les
               dispositions de l'article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale ;
               - une utilisation des produits conforme, dès la date de signature du contrat :
               1. Soit à l'autorisation de mise sur le marché pour les spécialités pharmaceutiques, soit aux conditions de prise
               en charge prévues par la liste mentionnée à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale pour les produits et
               prestations ;
               2. Soit à un protocole thérapeutique temporaire établi par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits
               de santé, la Haute Autorité de santé ou l'Institut national du cancer ;
               3. A défaut, et par exception en l'absence d'alternative pour le patient, lorsque le prescripteur ne se conforme
               pas aux dispositions précédentes, il porte au dossier médical l'argumentation qui l'a conduit à prescrire, en
               faisant référence aux travaux des sociétés savantes ou aux publications des revues internationales à comité de
               lecture. Les situations identifiées aux points 1 et, le cas échéant, 2 ci-dessus peuvent être recensées dans un
               document dénommé « Référentiel national de bon usage des médicaments et des produits et prestations ». Ces
               référentiels sont élaborés par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, la Haute Autorité
               de santé ou l'Institut national du cancer.
               L'établissement s'engage à mettre en oeuvre ces engagements ainsi que, le cas échéant, les
               engagements complémentaires souscrits qui doivent alors être explicités à l'annexe 2.




                                                            Onglet "Page de Garde"
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                         Article 8 : avenant(s)
               Au vu des échanges conduits sur l’utilisation de ces produits par l’observatoire OMIT PACA et Corse prévu à
               l’article D. 162-16 du code de la sécurité sociale, le contrat peut chaque année, à l’initiative du directeur de
               l’agence régionale de l’hospitalisation,du médecin-conseil du régime général de l’assurance maladie ou du
               directeur de l’établissement, être complété par voie d’avenant pour intégrer des objectifs quantitatifs et qualitatifs
               concernant certains de ces produits en vue d’en améliorer l’usage. Ce contrat comprend les onglets "molécules
               onéreuses, produits et prestations et chimiothérapies".
               Les établissements ne doivent remplir les onglets seulement si:
               -ils utilisent des molécules onéreuses.
               -ils utilisent des produits et prestations
               -ou s'ils exercent une activité de chimiothérapie.
               Si un établissement n'utilise pas de molécules et/ou de dispositifs de la liste en sus mais qu'en cours de contrat,
               il est amené à les utiliser il devra alors signer un avenant.
               Exemple : un établissement utilise uniquement des molécules onéreuses seul l'onglet molécules onéreuses est renseigné. En cours
               de contrat, s'il est amené à utiliser des dispositifs de la liste en sus, alors l'établissement devra signer un avenant.



                       Article 9 : Auto-évaluation
               L'établissement se dote d'un dispositif de suivi et d'audit interne lui permettant de s'assurer de l'application des
               engagements souscrits. A cet effet, l'établissement utilise les techniques classiques de l'audit. Ce dispositif et
               l'évaluation qui en est faite doivent figurer dans le rapport d'étape annuel mentionné à l'article D.162-10 du code
               de la sécurité sociale.
               S’agissant des spécialités pharmaceutiques et produits et prestations mentionnés au premier alinéa de l’article
               L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale, l’établissement fournit à l’agence régionale de l’hospitalisation, et au
               médecin-conseil du régime général de l'assurance maladie, à leur demande, les éléments nécessaires au
               contrôle du respect des termes du contrat et de la conformité aux référentiels déclarés (respect des indications
               et des modalités de dispensation notamment).




                                                            Onglet "Page de Garde"
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               4.   ENTRÉE EN VIGUEUR ET RÉSILIATION


                       Article 10 : résiliation du contrat par l’ARH
               Si le directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation constate en cours d’année l’inexécution manifeste des
               engagements souscrits ou une obstruction aux procédures de contrôles, il peut procéder à la résiliation du
               contrat dans les conditions prévues à l’article D. 162-15 du code de la sécurité sociale.



                        Article 11 : avenant de résiliation
               Si les parties signataires décident d’un commun accord de mettre fin au contrat, le directeur de l’agence
               régionale de l’hospitalisation, et le médecin-conseil du régime général de l’assurance maladie signent avec
               l’établissement de santé un avenant de résiliation dont la date d’effet ne peut être fixée au plus tôt qu’à
               l’expiration d’un délai de deux mois à compter de la signature de cet avenant. Le directeur de l’agence régionale
               de l’hospitalisation en informe alors les organismes d’assurance maladie.


                         Article 12

                      Le contrat prend effet à compter du            01 /01/2009 pour une durée de 3 ANS

                      Fait à                        ,                le              /           / 2009

                                                                     Le gestionnaire de l’établissement




                      Le directeur de l’agence régionale de                          Le médecin conseil régional du régime




                                                            Onglet "Page de Garde"
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                        Présentation de l’établissement de santé
       IDENTIFICATION DE L'ETABLISSEMENT DE SANTE

  1    Numéro FINESS juridique
  2    Adresse de l'Etablissement de Santé


  3    E-mail de la direction


                                                                           Lits          Places          Total
  4    Nombre total de lits et places installés                                                            0
  5    Nombre de lits et places MCO installés                                                              0
  6    Nombre de lits et places SSR installés                                                              0
  7    Nombre de lits USLD installés                                                                       0
  8    Nombre de lits et places de psychiatrie                                                             0
  9    Nombre de places de chimiothérapie ambulatoire                                                      0
  10   L'établissement dispose-t-il d'une UCSA                             NON


       PROFIL DE L'ETABLISSEMENT DE SANTE au moment de la signature
  11   Utilisation de molécules onéreuses de la liste en sus                          Si oui, remplissage obligatoire de l'onglet "Molécules
                                                                           OUI        onéreuses"
  12   Utilisation de dispositifs médicaux implantables de la liste                   Si oui, remplissage obligatoire de l'onglet "P&P
                                                                           NON        onéreux"
       en sus
  13   Réalisation de chimiothérapies anticancéreuses                                 Si oui, remplissage obligatoire de l'onglet
                                                                           OUI        "Chimiothérapies"
  14   Réalisation de préparations autres que les chimiothérapies                     Si oui, remplissage obligatoire de l'indicateur TC31
                                                                           OUI
  15   Affectation à l'établissement d'internes en médecine                           Si oui, renseigner l'indicateur TC17 dans l'onglet
                                                                           NON        "Politique de bon usage"




CBU 2009-2011                                                         Onglet "Présentation de l'établissement"                                 21/38
       PERSONNES RESSOURCES DE L'ETABLISSEMENT DE SANTE
       Personne référente du CBU de l'établissement de santé (désignée par l’établissement de santé)
  16   Nom et Prénom                                                       Téléphone

  17   Fonction                                                               Fax

  18                                                                          E- mail
                                                                                                  @

       Personnes référentes OMIT de l'établissement de santé (Médecin + pharmacien désignés par
       l’établissement de santé)
  19   Nom et Prénom                                                      Téléphone

  20   Fonction                                                               Fax

  21                                                                          E- mail
                                                                                                  @

  22   Nom et Prénom                                                          Téléphone

  23   Fonction                                                               Fax

  24                                                                          E- mail
                                                                                                  @
       Président de la Commission Médicale d'Établissement
  25   Nom et Prénom                                                          Téléphone

  26   Fonction                                                               Fax

  27                                                                          E- mail
                                                                                                  @




CBU 2009-2011                                                 Onglet "Présentation de l'établissement"   22/38
       Président de la COMEDIMS (ou sous commission de la CME)
  28   Nom et Prénom                                                               Téléphone

  29   Fonction                                                                    Fax

  30                                                                               E- mail
                                                                                                   @
       Pharmacien responsable de la centralisation de la préparation des chimiothérapies anticancéreuses
                Pour les établissements multisites, il conviendra de renseigner les informations pour chaque site
  31   Nom et Prénom                                                              Téléphone


  32   Fonction                                                                    Fax

  33                                                                               E- mail
                                                                                                       @

  34   Nom et Prénom                                                               Téléphone

  35   Fonction                                                                    Fax

  36                                                                               E- mail
                                                                                                       @

  37   Nom et Prénom                                                               Téléphone

  38   Fonction                                                                    Fax

  39                                                                               E- mail
                                                                                                       @

  40   Nom et Prénom                                                               Téléphone

  41   Fonction                                                                    Fax

  42                                                                               E- mail
                                                                                                       @




CBU 2009-2011                                                      Onglet "Présentation de l'établissement"         23/38
                                             POLITIQUE DE BON USAGE DES PRODUITS DE SANTE
         Chaque établissement doit s'engager sur les objectifs listés ci-dessous et tenir à disposition de l'ARH les éléments preuves
         attestant du respect des engagements
         Ce document précise pour chaque objectif les indicateurs attendus dans le rapport d'étape.
         1- PARTICIPATION DE L'ETABLISSEMENT AUX ACTIONS DE L'OMIT PACA CORSE
         L'établissement utilisant des molécules onéreuses de la liste en sus, doit s'engager à faire un suivi et une évaluation périodique de l'utilisation de ces
         spécialités (suivi des consommations, suivi financier, suivi des indications). Ces médicaments doivent faire l'objet d'une prescription nominative,
         argumentée le cas échéant dans le dossier patient, d'une dispensation nominative et d'une traçabilité dans le dossier du patient, tout médicament non
         administré doit être retourné à la pharmacie. Il doit s'engager à transmettre ces informations périodiquement à l'OMIT.               Un document type
         a été prévu afin de faciliter le recueil des informations demandées qui devront être transmises selon le calendrier prévu.
                                                            ECHEANCIER CBU
                                                                                  N°                 INDICATEURS
                           OBJECTIFS                        2009 2010 2011                                                                     Commentaire
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                                                                                                                                                     1
         Participation de l'établissement aux recueils de                                Réponse aux enquêtes spécifiques       Indicateur national C

                                                              
         données demandés par l'OMIT ou transmis par                                     (dates de réception par OMIT)          L'établissement communique à l'OMIT toute
         ses soins comme le suivi national des produits                         TC1                                             information nécessaire au suivi et à l'analyse
         ciblés, etc…                                                                                                           des pratiques de prescription
         Sensibilisation, diffusion et promotion des                                     Nombre d'actions réalisées ou de

                                                              
         informations relatives au CBU et des actions                                    notes d'information diffusées sur le
         régionales auprès de tous les acteurs concernés                        TC2      CBU
         de l'établissement


         2- POURSUITE DE LA POLITIQUE DU BON USAGE DES PRODUITS DE SANTE
         La COMEDIMS (ou sous-commission de la CME) doit se charger, conformément à la réglementation, de la mise en œuvre de la politique des produits de
         santé. Cette instance doit mener des actions en vue de promouvoir la qualité et la sécurité des produits de santé, dans une prise en charge globale du
         patient. Cette politique inclut aussi la sécurisation du stockage et du transport des produits garantissant toute utilisation non contrôlée de ces produits
         hors de la pharmacie. Par ailleurs, la COMEDIMS (ou sous-commission de la CME) doit réaliser le suivi et l’analyse des consommations afin de
         sensibiliser les professionnels sur la juste prescription.
                                                            ECHEANCIER CBU
                                                                                  N°                INDICATEURS
                           OBJECTIFS                        2009 2010 2011                                                                     Commentaire
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         COMEDIMS (ou sous-commission de la CME) opérationnelle
         Mise en œuvre de la politique du bon usage des
         produits de santé à travers une instance                            TC3
                                                                                         Nom du Responsable                     La réglementation précise un minimum de 3
                                                                                                                                réunions annuelles (CSP)
         multidisciplinaire organisée et structurée
                                                                             TC4
                                                                                         Nombre de réunions annuelles (3 a
                                                                                         minima) avec comptes-rendus

                                                                             TC5
                                                                                         % de participants par réunion

                                                                                         Nombre de disciplines
                                                                             TC6      représentées/Nombre total de
                                                                                         disciplines de l'établissement




CBU 2009-2011                                                             Onglet "Politique du bon usage"                                                                        24/38
         2- POURSUITE DE LA POLITIQUE DU BON USAGE DES PRODUITS DE SANTE (Suite)
                                                              ECHEANCIER CBU
                                                                                          N°               INDICATEURS
                             OBJECTIFS                        2009 2010 2011                                                                         Commentaire
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         COMEDIMS (ou sous-commission de la CME) opérationnelle (suite)
         Elaboration d'un plan d'actions annuel soumis en                                       Date de validation en CME du plan     La COMEDIMS ou sous commission de la
         CME visant à sécuriser la prise en charge                                              d'actions annuel                      CME doit définir son plan d'actions annuel
         thérapeutique du patient et promouvoir le bon
         usage des produits de santé                                                 TC7
                                                                                                                                      (axes de travail et programme
                                                                                                                                      d'évaluation,…) en se basant notamment sur
                                                                                                                                      les non conformités mises en évidence lors
                                                                                                                                      des audits.

                                                                
         Existence d'actions spécifiques en matière de bon                                      Nombre d'actions ou d'évaluations     Le bon usage des antibiotiques participe à la
         usage des antibiotiques                                                        TC8     réalisées dans ce domaine             lutte contre les infections nosocomiales.
         Existence du suivi des consommations et des                                            Nombre de réunions avec présentation Le suivi des produits de santé dont les
         dépenses des produits de santé permettant la                                           des analyses de consommation         dépenses sont "incluses dans les GHS", ne
         réalisation d'un tableau de bord et la définition
         d'actions à mener en matière de maîtrise des
                                                                                     TC9                                           doit pas être négligé

         prescriptions
         Diffusion active d'informations
         Diffusion de recommandations nationales                                                Nombre de règles de bon usage         Le bon usage implique de diffuser les mises
         (AFSSAPS , INCa, HAS) ou de règles élaborées                                           élaborées ou mises à jour par an      en garde de pharmacovigilance avec
         ou mises à jour par la COMEDIMS ou sous
         commission à la CME ou par la CME
                                                                                     TC10                                          éventuellement des règles d'organisation
                                                                                                                                      spécifiques pour certains médicaments ou
                                                                                                                                      produits.
         Mise à jour du livret thérapeutique des                                                Date de la dernière mise à jour
         médicaments actualisé au moins une fois tous les
         2 ans
                                                                                     TC11


                                                                
         Mise à jour du livret des dispositifs médicaux                                         Date de la dernière mise à jour
         actualisé au moins une fois tous les 2 ans                                     TC12

         Règles de sécurisation
         Définition du contenu de chaque dotation existante                                     Nombre de listes MAJ par an           Indiquer l'engagement en valeur chiffrée du
                                                                                        TC 13                                         "nombre de listes MAJ par an"
         de médicaments pour besoins urgents dans les
         services conformément à l’arrêté du 31 mars                                  TC 13 Nombre de listes de dotations             Préciser l'état des lieux 2008 pour calcul
         1999, articles 9 à16 (liste qualitative et                                    bis  existantes
         quantitative, signée et revue annuellement).                                       % de listes MAJ par an                    Engagement chiffré en % ( renseigné
                                                                                      TC13
                                                              #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!                                                 automatiquement par remplissage des 2
                                                                                       ter                                            lignes précédentes )
         Maintien des actions de sécurisation du transport                                   Nombre de services ou d’unités de        Indiquer l'engagement en valeur chiffrée du
         des médicaments et des produits et prestations                                 TC14 soins bénéficiant d'un transport         "nombre de services"
         dans l’établissement de santé : organisation &                                      sécurisé
         procédure(s). (arrêté du 31 mars 1999, article 14)                             TC14 Nombre total de services ou d’unités     Préciser l'état des lieux 2008 pour calcul
                                                                                         bis de soins de l'établissement
                                                                                                                                      Engagement chiffré en % ( renseigné
                                                                                        TC14 % de services ou unités de soins
                                                              #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!        bénéficiant d'un transport sécurisé      automatiquement par remplissage des 2
                                                                                         ter
                                                                                                                                      lignes précédentes )




CBU 2009-2011                                                                    Onglet "Politique du bon usage"                                                                      25/38
         2- POURSUITE DE LA POLITIQUE DU BON USAGE DES PRODUITS DE SANTE (suite et fin)
                                                               ECHEANCIER CBU
                             OBJECTIFS                                             N°                INDICATEURS                                    Commentaire
                                                               2009 2010 2011
                                                                                 indic      (à renseigner dans le RE annuel)
         Liste des prescripteurs autorisés

                                                                 
         Transmission à la pharmacie de la liste des                                  Désignation du service chargé de la
         personnes habilitées à prescrire des médicaments                        TC15 mise à jour
         soumis à la réglementation des substances                                    Date de transmission à la pharmacie           A minima, la liste est revue chaque année.
         vénéneuses par le représentant légal de
         l'établissement.
                                                                              TC16 de la liste mise à jour

         Organisation de la prescription "junior" (médecin                                Date de diffusion de la procédure         Objectif OBLIGATOIRE dès 2009 si
         non thésé) dans l'établissement en application                                   validée par la CME                        l'établissement est concerné ( accueil
         d'une procédure validée en CME                                                                                             d'Internes)
                                                               NC   NC    NC     TC17                                               Utiliser le menu déroulant pour apporter la
                                                                                                                                    réponse adaptée "OUI" ou "NC" pour "non
                                                                                                                                    concerné"


         3- QUALITE ET SECURITE DE LA CONTINUITE DES SOINS - LIENS AVEC VILLE
         L'établissement de santé doit assurer une prise en charge du patient en continuité avec les professionnels de santé de ville dans un souci de sécurité,
         notamment en veillant à la cohérence et à l'absence d'interactions des thérapeutiques. De plus, la COMEDIMS ou la sous commission de la CME doit
         veiller à sensibiliser l'ensemble des prescripteurs sur les bonnes pratiques de prescription à l'hôpital mais aussi, pour les ordonnances de sortie, et sur
         le respect des obligations réglementaires.
                                                               ECHEANCIER CBU
                                                                                   N°                 INDICATEURS
                             OBJECTIFS                         2009 2010 2011                                                                     Commentaire
                                                                                 indic      (à renseigner dans le RE annuel)
         Evaluation de la prise en charge du traitement                                   Transmission de la grille d'audit (audit La conformité au critère sera jugée au regard

                                                                 
         médicamenteux personnel à l'entrée du patient                                    de pratique) avec le Rapport d'étape du respect de la transmission de la grille
         (gestion du traitement à l'entrée et traçabilité du                     TC18                                               d'audit avec le rapport d'étape
         traitement represcrit dans le dossier)
         Mise en œuvre et diffusion d'une procédure de                                    Date de diffusion de la procédure         La procédure doit mettre l'accent sur

                                                                 
         rédaction des ordonnances de sortie et de                                        validée par la CME                        l'identification des prescriptions hospitalières
         consultations externes respectant la                                    TC19                                               exécutées en ville (circulaire du 16 juillet
         réglementation en vigueur                                                                                                  2008)
         Réalisation d'actions spécifiques en matière de                              Nombre d'actions réalisées ou                 Exemple : la promotion de la prescription en
         bon usage pour les prescriptions hospitalières
         exécutées en officine de ville                                       TC20 d'évaluations réalisées dans ce
                                                                                      domaine
                                                                                                                                    DCI des ordonnances de sortie.
                                                                                                                                    OBLIGATOIRE à partir de 2010




CBU 2009-2011                                                              Onglet "Politique du bon usage"                                                                             26/38
         4- QUALITE ET SECURITE DU CIRCUIT DU MEDICAMENT et des PRODUITS ET PRESTATIONS
         A minima, l'établissement doit s'engager à démarrer l'informatisation du circuit du médicament et des produits et prestations avant l'échéance du
         contrat. L'établissement, peut initier l'informatisation par le secteur de son choix (MCO, SSR,…)
                                                           ECHEANCIER CBU
                                                                                       N°               INDICATEURS
                            OBJECTIFS                      2009 2010 2011                                                                         Commentaire
                                                                                     indic     (à renseigner dans le RE annuel)
         Informatisation du circuit
         Mise en œuvre ou poursuite de l'informatisation                                  Nombre de lits et places du secteur      Indiquer l'engagement en valeur chiffrée du
         selon l'échéancier quantitatif défini par                                        MCO bénéficiant d'une prescription       nombre de lits prévus pour remplissage
         l'établissement                                                                  complète informatisée des                automatique de l'engagement en % (ligne TC
                                                                                     TC21                                          21 bis)                                    Cet
                                                                                          médicaments avec saisie
                                                                                                                                   indicateur concerne exclusivement les lits
                                                                                          systèmatique dans le service de soins
                                                                                                                                   MCO
                                                                                          % de lits et places du secteur MCO       Engagement chiffré en % ( renseigné
                                                                                     TC21 bénéficiant d'une saisie informatisée    automatiquement par remplissage de la ligne
                                                           #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!                                                 précédente )                  INDICATEUR
                                                                                      bis systématique de la prescription
                                                                                                                                               1
                                                                                          complète des médicaments                 NATIONAL I
                                                                                          Nombre de lits et places                 Indiquer l'engagement en valeur chiffrée du
                                                                                          (SSR/Psychiatrie/LS) bénéficiant         nombre de lits prévus pour remplissage
                                                                                                                                   automatique de l'engagement en % (ligne TC
                                                                                     TC22 d'une saisie informatisée systématique
                                                                                          de la prescription complète des          22 bis)
                                                                                          médicaments
                                                                                          % de lits et places                      Engagement chiffré en % ( renseigné
                                                                                          (SSR/Psychiatrie/LS) bénéficiant d'une   automatiquement par remplissage de la ligne
                                                                                     TC22 saisie informatisée systématique de la   précédente )
                                                           #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
                                                                                      bis prescription complète des                INDICATEUR NATIONAL I2
                                                                                          médicaments
         Prescription
         Evaluation de la présence de la prescription                                     Transmission de la grille d'audit avec   La conformité au critère sera jugée au regard
         nominative dans le dossier patient                                       TC23 le Rapport d'étape                       du respect de la transmission de la grille
                                                                                                                                   d'audit avec le rapport d'étape




CBU 2009-2011                                                                 Onglet "Politique du bon usage"                                                                       27/38
         4- QUALITE ET SECURITE DU CIRCUIT DU MEDICAMENT et des PRODUITS ET PRESTATIONS (Suite et fin)
                                                               ECHEANCIER CBU
                                                                                           N°               INDICATEURS
                             OBJECTIFS                         2009 2010 2011                                                                            Commentaire
                                                                                         indic     (à renseigner dans le RE annuel)
         Dispensation
         Analyse pharmaceutique                                                               Nombre de lits et places du secteur         Indiquer l'engagement du nombre de lits
         Voir définition analyse pharmaceutique dans "Aide                                    MCO bénéficiant d'une analyse               prévus exprimé en valeur chiffrée pour
         au remplissage"                                                                                                                  remplissage automatique de l'engagement en
                                                                                         TC24 pharmaceutique de la prescription
                                                                                              complète du patient (prescription           % (ligne TC 24 bis)
                                                                                              manuelle ou informatisée)
                                                                                            % de lits et places du secteur MCO            Engagement chiffré en % ( renseigné
                                                                                       TC24 bénéficiant d'une analyse                     automatiquement par remplissage de la ligne
                                                               #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!      pharmaceutique de la prescription             précédente )
                                                                                        bis
                                                                                            complète du patient                           INDICATEUR NATIONAL I3
                                                                                              Nombre de lits et places SSR,               Indiquer l'engagement du nombre de lits
                                                                                              Psychiatrie et LD bénéficiant d'une         prévus exprimé en valeur chiffrée pour
                                                                                              analyse pharmaceutique de la                remplissage automatique de l'engagement en
                                                                                         TC25                                             % (ligne TC 25 bis)
                                                                                              prescription complète du
                                                                                              patient(prescription manuelle ou
                                                                                              informatisée)
                                                                                              % de lits et places SSR, Psychiatrie et     Engagement chiffré en % ( renseigné
                                                                                         TC25 SLD bénéficiant d'une analyse               automatiquement par remplissage de la ligne
                                                               #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!                                                    précédente )
                                                                                          bis pharmaceutique de la prescription
                                                                                              complète du patient                         INDICATEUR NATIONAL I4
         Evaluation de la dispensation des médicaments                                        Transmission de la grille d'audit avec      La conformité au critère sera jugée au regard
         dans le dossier patient selon la méthodologie
         régionale.                                                                   TC26 le Rapport d'étape
                                                                                                                                          du respect de la transmission de la grille
                                                                                                                                          d'audit avec le rapport d'étape

         Administration
         Evaluation de la traçabilité de l'administration de                                     Transmission de la grille d'audit avec   La conformité au critère sera jugée au regard
         tous les médicaments dans le dossier patient                                            le Rapport d'étape                       du respect de la transmission de la grille
         selon la méthodologie régionale.
                                                                                      TC27                                             d'audit avec le rapport d'étape




CBU 2009-2011                                                                     Onglet "Politique du bon usage"                                                                         28/38
         5- POURSUITE DE LA DEMARCHE QUALITE ET DU RESPECT DES BONNES PRATIQUES
         Système d'Assurance qualité
         L'établissement doit mettre en œuvre une politique qualité reposant sur des procédures écrites, connues de tous, actualisées et disponibles pour tous
         les professionnels de santé, à tout moment, grâce à une gestion documentaire institutionnelle efficace.
                                                              ECHEANCIER CBU
                                                                                  N°              INDICATEURS
                           OBJECTIFS                          2009 2010 2011                                                               Commentaire
                                                                                indic  (à renseigner dans le RE annuel)
         Mise en œuvre d'une politique qualité animée par
         un responsable désigné.
                                                                             TC28 Nom du responsable
                                                                                      Qualité du responsable
                                                                             TC29


                                                                
         Existence d'une gestion documentaire organisée                              Gestion documentaire informatisée ou OBLIGATOIRE dès 2010
         au sein de l'établissement                                             TC30 manuelle

         Actualisation des procédures et modes opératoires                               Nombre de procédures et/ou modes

                                                                
         du système qualité du circuit des médicaments et                                opératoires actualisées/an
         DM                                                                     TC31


         Actualisation des procédures et mode opératoires                                Nombre de procédures et/ou modes   A remplir obligatoirement si l'établissement
         relatifs aux préparations pharmaceutiques                                       opératoires actualisées/an         est concerné (point précisé dans onglet"
         (magistrales, hospitalières, radiopharmaceutiques)                                                                 Présentation de l'établissement", ligne 14)
         selon la réglementation et notamment les bonnes      NC   NC   NC      TC32
         pratiques de pharmacie hospitalière et les bonnes
         pratiques de préparation.




CBU 2009-2011                                                             Onglet "Politique du bon usage"                                                                  29/38
         5- POURSUITE DE LA DEMARCHE QUALITE ET DU RESPECT DES BONNES PRATIQUES (Suite et fin)
         Lutte contre la iatrogènie et les erreurs liées aux produits de santé
         Chaque établissement doit organiser la lutte contre l'iatrogénie des produits de santé, souvent évitable par des actions de sensibilisation et de
         formation visant à la sécurisation du circuit des produits de santé , par le signalement des erreurs médicamenteuses, par des réunions
         pluridisciplinaires d'analyse des causes permettant d'identifier des situations potentiellement à risque, et par la mise en oeuvre de mesures correctives.

                                                              ECHEANCIER CBU
                                                                                  N°               INDICATEURS
                            OBJECTIFS                         2009 2010 2011                                                                 Commentaire
                                                                                indic     (à renseigner dans le RE annuel)
         Mise en place d'un système de recueil et de                                     Nom du responsable                   OBLIGATOIRE dès 2009
         traitement des incidents et dysfonctionnements
         relatifs au circuit des médicaments et dispositifs                  TC33

         médicaux , sous la responsabilité d'une personne
                                                                                     Date de validation de la procédure de OBLIGATOIRE dès 2009
         désignée par l'établissement
                                                                                     recueil en COMEDIMS ou sous
                                                                             TC34 commission CME


                                                                                     Nombre d'évenements indésirables         Comme pour les infections nosocomiales, le
                                                                                     graves liés au circuit des produits de   signalement des évènements indésirables
                                                                             TC35 santé par an                             liés aux produits de santé doit être mis en
                                                                                                                              place dans l'établissement
                                                                                                                              OBLIGATOIRE dès 2010
         Analyse multidisciplinaire approfondie des causes                           Nombre d'évenements indésirables         L'analyse des pratiques dans ce domaine
         des évenements indésirables graves liés au circuit                          graves dont l'analyse a fait l'objet     peut valider des EPP.
         des médicaments et DM                                               TC36 d'une analyse des causes selon une
                                                                                     méthodologie adaptée
                                                                                                                              OBLIGATOIRE dès 2010



         Mise en œuvre d'actions correctrices vis-à-vis du                           Nombre d'actions correctrices            Ces objectifs peuvent faire partie du plan
         circuit des médicaments et DM                                       TC37 réalisées par an                         d'action annuel
                                                                                                                              OBLIGATOIRE dès 2010




CBU 2009-2011                                                             Onglet "Politique du bon usage"                                                                   30/38
         6- POLITIQUE D'AUTO-EVALUATION
         Chaque établissement doit évaluer les objectifs prévus au présent contrat selon le guide régional d'audits disponible sur le site de l'ARH, rubrique OMIT
         ainsi que sur le site e-omedit. Sont prévus de réaliser, chaque année, dans le cadre du chapitre "POLITIQUE DU BON USAGE" du CBU 2009-2011 : des
         audits de pratique (dispensation et traitement personnel du patient) et des audits sur dossier relatifs au circuit du médicament (prescription et
         administration) . L'audit sur dossier est construit selon la méthodologie de la HAS pour les indicateurs IPAQH, dans un souci de qualité, et sera réalisé à
         partir des mêmes dossiers . Une grille de recueil spécifique a été prévue pour chaque audit et permet de générer de façon automatique un bilan des
         résultats. Ces bilans doivent être transmis avec le Rapport d'Etape annuel en utilisant les formulaires normalisés. Pour les objectifs spécifiques relatifs
         aux chimiothérapies, une grille de recueil spécifique a également été conçue.

                                                           ECHEANCIER CBU
                                                                                  N°                 INDICATEURS
                           OBJECTIFS                       2009 2010 2011                                                                      Commentaire
                                                                                indic      (à renseigner dans le RE annuel)
         Réalisation des audits relatifs au chapitre                                     Transmission des grilles d'audit       La conformité au critère sera jugée au regard
         "Politique de bon usage" demandés dans le cadre                                 clinique ciblé avec le Rapport d'étape du respect de la transmission de la grille
                                                                                                                                  d'audit "Politique de bon usage" avec le
                                                             
         du CBU selon la méthodologie régionale
                                                                                TC38                                              rapport d'étape.
                                                                                                                                  Les audits doivent être faits annuellement
                                                                                                                                  pour tous les établissements de plus de 75
                                                                                                                                  lits
         Diffusion des résultats des évaluations aux                                     Date de présentation en COMEDIMS         L'analyse des non conformités faisant suite

                                                             
         professionnels de santé concernés, après                                        et/ou sous commission CME                aux évaluations doit permettre d'établir un
         présentation en COMEDIMS ou sous commission                            TC39                                              plan d'actions correctrices élaboré par la
         de la CME                                                                                                                COMEDIMS ou la sous commission de la
                                                                                                                                  CME (cf indicateur TC7).
                                                                                         Date de diffusion des résultats
                                                                             TC40




CBU 2009-2011                                                             Onglet "Politique du bon usage"                                                                       31/38
                                           POLITIQUE DE BON USAGE DES MOLECULES ONEREUSES
          A NE REMPLIR QUE SI L'ETABLISSEMENT DE SANTE UTILISE DES MOLECULES ONEREUSES                                                                         et tenir
                              à disposition de l'ARH les éléments preuves attestant du respect des engagements
          L'établissement utilisant des molécules onéreuses de la liste en sus doit s'engager à faire un suivi et une évaluation périodique de l'utilisation de ces
          spécialités (suivi des consommations, suivi financier, suivi des indications). Ces médicaments doivent faire l'objet d'une prescription nominative,
          argumentée le cas échéant dans le dossier patient, d'une dispensation nominative et d'une traçabilité de l'administration dans le dossier du patient,
          tout médicament non administré devant être retourné à la pharmacie. Un document type est prévu afin de faciliter le recueil des informations
          demandées qui devront être transmises selon le calendrier prévu.

                                                                  ECHEANCIER CBU
                                                                                     N°              INDICATEURS
                              OBJECTIFS                           2009 2010 2011                                                             Commentaire
                                                                                   indic    (à renseigner dans le RE annuel)
          1- Politique d'évaluation de l'utilisation des Molécules Onéreuses par la COMEDIMS ou sous commission de la CME
          Réalisation d'un suivi périodique des produits "de la                        Evolution du nombre de patients par      L'établissement doit disposer d'un
          liste en sus" par patient (codage UCD)
                                                                                MO1
                                                                                       spécialité (code UCD) pour l'année N
                                                                                       et l'année N-1
                                                                                                                                tableau de bord précisant le nombre de
                                                                                                                                patients traités pour chaque spécialité.

          Réalisation d'un suivi périodique des                                        Evolution des consommations et des       L'établissement doit disposer d'un

                                                                    
          consommations et des dépenses des produits de la                             dépenses par UCD pour l'année N et       tableau de bord précisant
          liste en sus (codage UCD) et si possible par unité                       MO2 l'année N-1                              consommations et dépenses par code
          de soins                                                                                                              UCD
          Présentation, en COMEDIMS ou sous commission                                 Nombre de réunion(s) réalisée(s) avec Indicateur national C2. Les bilans
          de la CME, du bilan des consommations et des                                 présentation et analyse de ces bilans demandés au présent contrat, et

                                                                    
          dépenses des médicaments de la liste, avec                                                                         précisés dans les indicateurs TC9 et
          analyse des écarts                                                       MO3                                       MO3 peuvent faire l'objet de
                                                                                                                             présentations au cours d'une même
                                                                                                                             réunion
          Transmission de ce bilan des consommations et                                Etat des consommations et des            La conformité à ce critère sera jugée au
          dépenses des médicaments de la liste en sus                                  dépenses par spécialité de l'année "n-   regard de la transmission chaque année
          annuellement à l'ARH
                                                                                MO4 1" à transmettre à l'ARH avec le
                                                                                       rapport sur le CPOM
                                                                                                                                du bilan dans les délais exigés
                                                                                                                                OBLIGATOIRE dés 2009

          Diffusion de référentiels nationaux (AFSSAPS, HAS                            Nombre de référentiels nationaux         Les référentiels de bon usage nationaux
          et INCa) aux professionnels concernés
                                                                                MO5 diffusés par an                          doivent être connus des prescripteurs et
                                                                                                                                des pharmaciens




CBU 2009-2011                                                                Onglet "Molécules onéreuses"                                                                  32/38
          2- CIRCUIT DU MEDICAMENT
          Suivi de la prescription pour les molécules onéreuses de la liste en sus
                                                                                     N°               INDICATEURS
                              OBJECTIFS                           2009 2010 2011                                                             Commentaire
                                                                                   indic     (à renseigner dans le RE annuel)
          Organisation du recueil et du suivi centralisés dans                             Date de diffusion de la procédure    Le recueil centralisé concerne tous les
          l'établissement pour tracer toutes les indications et                                                                 médicaments de la liste en sus, incluant
          notamment les prescriptions et dispensations faites
          hors AMM et hors PTT, et permettre la réalisation                     MO6
                                                                                                                                les médicaments d'oncologie pour les
                                                                                                                                établissements réalisant des
          d'un bilan du bon usage au sein de l'établissement                                                                    chimiothérapies

          Réalisation d'un bilan recensant et analysant toutes                         Nombre de prescriptions hors AMM et      Pour la 1ère année du contrat, le

                                                                    
          les prescriptions, notamment hors AMM et hors                                hors PTT ayant fait l'objet d'une        démarrage du recueil devra être
          PTT                                                                      MO7 analyse pluridisciplinaire en            opérationnel dès le deuxième semestre
                                                                                       COMEDIMS                                 2009
          Transmission obligatoire périodique du bilan                                 Transmission TRIMESTRIELLE du            La conformité à ce critère sera jugée au
          complet précisant les utilisations hors AMM et hors
          PTT                                                                   MO8
                                                                                       bilan des utilisations à l'OMIT Paca-
                                                                                       Corse
                                                                                                                                regard de la transmission du bilan dans
                                                                                                                                les délais exigés
                                                                                                                                Objectif obligatoire dès 2009
          Administration
          Elaboration et mise en place opérationnelle d'une                                Date de diffusion de la procédure    Objectif OBLIGATOIRE dès 2010

                                                                    
          procédure de suivi et d'enregistrement des retours à                                                                  Utiliser le menu déroulant pour apporter
          la pharmacie des molécules onéreuses de la liste                         MO9
                                                                                                                                la réponse adaptée en 2009
          en sus non administrées.




CBU 2009-2011                                                                 Onglet "Molécules onéreuses"                                                                 33/38
          3- MALADIES RARES
          L'accès au diagnostic, au traitement et à la prise en charge des personnes souffrant d'une maladie rare est devenu une priorité nationale depuis le Plan
          National Maladies Rares 2004-2008. Les maladies rares sont des maladies graves, chroniques et invalidantes nécessitant des soins spécialisés, lourds
          et prolongés. Les Centres de Références labellisés sont des ensembles de compétences pluridisciplinaires hospitalières et hautement spécialisées, qui
          ont un rôle d'expertise des maladies rares et qui assurent un rôle de recours pour les médecins, les malades et leurs familles. La prescription des
          médicaments onéreux de la liste en sus relatifs à ces pathologies dans le cadre des maladies rares peut se discuter au cas par cas, après avis du
          centre de référence/compétence labellisé.
                                                                                       N°               INDICATEURS
                              OBJECTIFS                            2009 2010 2011                                                               Commentaire
                                                                                     Indic     (à renseigner dans le RE annuel)
          Dans le domaine des maladies rares, chaque                                         Nombre de patients traités pour       Objectif OBLIGATOIRE dès 2009 si
          établissement s'engage à solliciter l'accord du                                    maladies rares dans l'établissement   l'établissement est concerné
          centre de référence et ou de compétence concerné         NC    NC    NC    MO10                                           Utiliser le menu déroulant pour
          et à respecter les protocoles initiés par le centre de                                                                   apporter la réponse adaptée "OUI" ou
          référence et ou de compétence concerné                                                                                   "NC" pour "non concerné"

          L'accord du centre de référence et/ou de                                        Nombre de patients traités pour          Objectif OBLIGATOIRE dès 2009 si
          compétence doit être présent dans le dossier                                    maladies rares pour lesquels un accord   l'établissement est concerné
          patient                                                  oui   oui   oui   MO11 du centre de référence ou de             Utiliser le menu déroulant pour apporter
                                                                                          compétence concerné est présent dans     la réponse adaptée "OUI" ou "NC" pour
                                                                                          le dossier                               "non concerné"




CBU 2009-2011                                                                   Onglet "Molécules onéreuses"                                                                  34/38
                                POLITIQUE DU BON USAGE DES PRODUITS ET PRESTATIONS ONEREUX
                                  A NE REMPLIR QUE SI L'ETABLISSEMENT DE SANTE UTILISE DES PRODUITS ET PRESTATIONS ONEREUX
                                         et tenir à disposition de l'ARH les éléments preuves attestant du respect des engagements
L'établissement utilisant des produits et prestations onéreux de la liste en sus doit s'engager à effectuer un suivi et une évaluation périodique de l'utilisation de ces
produits (suivi des consommations, suivi financier, suivi des indications). Ces produits doivent faire l'objet d'une prescription nominative, argumentée le cas échéant dans
le dossier patient, d'une dispensation nominative et d'une traçabilité de l'implantation dans le dossier du patient. Il doit s'engager à transmettre ces informations
périodiquement à l'ARH.
Un document type est prévu afin de faciliter le recueil des informations demandées qui devront être transmises selon le calendrier prévu.
1- POLITIQUE D'EVALUATION DE L'UTILISATION DES PRODUITS ET PRESTATIONS DE LA LISTE EN SUS PAR LA COMEDIMS ou la sous
commission de la CME
                                      ECHEANCIER
                                                                              N°                         INDICATEURS
                    OBJECTIFS                         2009   2010   2011                                                                                        Commentaire
                                                                            indic               (à renseigner dans le RE annuel)
Réalisation d'un suivi périodique par patient pour                                   Evolution du nombre de patients par produit et prestation L'établissement doit disposer d'un tableau de bord
les produits et prestations de la liste en sus
(codage LPP)
                                                                         PPO1 (code LPP) pour l'année N et l'année N-1                      précisant le nombre de patients traités pour
                                                                                                                                               chaque DMI

Réalisation d'un suivi périodique des                                                Evolution des consommations et des dépenses par LPP       L'établissement doit disposer d'un tableau de bord
consommations et dépenses des produits de la
liste en sus (codage LPP) et si possible par unité                       PPO2
                                                                                     pour l'année N et l' année N-1                            précisant consommations et dépenses par code
                                                                                                                                               LPP
de soins
Présentation, en COMEDIMS ou en sous                                                 Nombre de réunion(s) réalisée(s) avec présentation et     Les bilans demandés au présent contrat, et
commission de la CME,du bilan des                                                    analyse de ces bilans                                     précisés dans les indicateurs TC9 et PPO3
consommations et des dépenses des produits de la
liste en sus, avec analyse des écarts
                                                                         PPO3                                                               peuvent faire l'objet de présentations au cours
                                                                                                                                               d'une même réunion

Transmission de ce bilan des consommations et                                    Etat des consommations et des dépenses par spécialité La conformité à ce critère sera jugée au regard de

                                                        
dépenses des produits et prestations de la liste en                              de l'année n-1 à transmettre à l'ARH avec le rapport  la transmission chaque année du bilan dans les
                                                                            PPO4 annuel du CPOM                                        délais exigés
sus annuellement à l'ARH
                                                                                                                                       OBLIGATOIRE dés 2009




    CBU 2009-2011                                                          Onglet "Produits et Prestations onéreux"                                                                     35/38
2- CIRCUIT des PRODUITS ET PRESTATIONS
                                                        ECHEANCIER
                                                                            N°                        INDICATEURS
                    OBJECTIFS                          2009   2010   2011                                                                           Commentaire
                                                                          indic           (à renseigner dans le RE annuel)
Suivi de la Prescription des Produits & Prestations de la liste en sus: Evaluation du respect des RBU et des dispositions du contrat
Organisation du recueil et du suivi centralisés                                  Date de diffusion de la procédure               Le recueil centralisé concerne tous les DMI de la
dans l'établissement pour tracer toutes les                                                                                      liste en sus
indications et notamment les prescriptions et
dispensations faites hors LPP et hors PTT
                                                                      PPO5                                                    OBLIGATOIRE dès 2010
                                                                                                                                 Utiliser le menu déroulant pour noter
                                                                                                                                              l'engagement choisi
Réalisation d'un bilan recensant et analysant toutes                              Nombre d'utilisations hors LPP et hors PTT ayant fait       OBLIGATOIRE dès 2010
les utilisations, notamment hors LPP et hors PTT                          PPO6 l'objet d'une analyse pluridisciplinaire en COMEDIMS ou
                                                                                  sous commission de la CME
                                                                                                                                              Utiliser le menu déroulant pour noter
                                                                                                                                              l'engagement choisi
Transmission obligatoire périodique du bilan                                      Transmission TRIMESTRIELLE du bilan des utilisations        La conformité à ce critère sera jugée au regard de
complet avec individualisation des utilisations hors                              à l'OMIT Paca-Corse                                         la transmission chaque année du bilan dans les
LPP et hors PTT
                                                                          PPO7
                                                                                                                                              délais exigés
                                                                                                                                              OBLIGATOIRE dès 2010
                                                                                                                                              Utiliser le menu déroulant pour noter
                                                                                                                                              l'engagement choisi

Traçabilité de l'implantation
Traçabilité des DMI à l'exception des ligatures et                                    Nombre d'unités posées                                  Préciser l'état des lieux en 2008
sutures internes.                                                            PPO8
La traçabilité doit permettre de retrouver les DMI
utilisés chez un patient (type, N° lot,…) et                                          Nombre d'unités de dispositifs médicaux implantables    Critère à renseigner dans rapport d'étape
l'ensemble des patients chez lesquels a été utilisé
                                                                             PPO9 dont l'implantation est tracée dans le dossier du patient   seulement pour évaluer le % de DMI tracés dans
un DMI particulier                                                                                                                            le dossier du patient
                                                                                Engagement chiffré en % de DMI bénéficiant d'une              Engagement chiffré en %
                                                                                traçabilité dans le dossier/ Nombre d'unités (code LPP)       INDICATEUR NATIONAL I5
                                                                                de DMI posés par l'établissement                              OBLIGATOIRE à 100% en 2009
                                                                     100% PPO10 Traçabilité manuelle (papier) ou informatisée
                                                                                                                                              Utiliser le menu déroulant pour noter
                                                                                                                                              l'engagement choisi

Informatisation de la traçabilité des DMI                                       Engagement chiffré en % de DMI bénéficiant d'une              OBLIGATOIRE à 100% en 2011
                                                                                traçabilité INFORMATISEE dans le dossier/ Nombre              Utiliser le menu déroulant pour noter
                                                                     100% PPO11
                                                                                d'unités (code LPP) de DMI posés par l'établissement          l'engagement choisi




    CBU 2009-2011                                                           Onglet "Produits et Prestations onéreux"                                                                  36/38
                                                                 BON USAGE DES CHIMIOTHERAPIES
                                         A NE REMPLIR QUE SI L'ETABLISSEMENT DE SANTE UTILISE DES CHIMIOTHERAPIES
                                        et tenir à disposition de l'ARH les éléments preuves attestant du respect des engagements
POUR LES ETABLISSEMENTS MULTI-SITES, il est demandé de remplir cet onglet pour chaque site préparant des chimiothérapies
L'établissement réalisant des chimiothérapies doit respecter la réglementation en vigueur et l'ensemble des recommandations de bonnes pratiques édictées par les agences
(AFSSAPS, INCa, HAS..), notamment les bonnes pratiques de préparation, de prescription en réunion de concertation pluridisciplinaire dans le respect des référentiels de
bon usage.

Amélioration de la qualité de la préparation centralisée des cytotoxiques
                                                          ECHEANCIER
                                                                              N°                      INDICATEURS
                      OBJECTIFS                          2009   2010 2011                                                                                        Commentaire
                                                                            indic            (à renseigner dans le RE annuel)
Centralisation de toutes les préparations des                                       Nombre de préparations de médicaments anticancéreux      A renseigner au rapport d'étape pour calcul automatique
traitements anticancéreux, dans le respect des bonnes                        C1     réalisées en unité centralisée sous responsabilité       de l'indicateur C3
pratiques, sous la responsabilité d’un pharmacien                                   pharmaceutique par an
                                                                                    Nombre total de préparations anticancéreux réalisées     A renseigner au rapport d'étape pour calcul automatique
                                                                             C2     au sein de l'établissement par an                        de l'indicateur C3
                                                                                    % de préparations réalisées de façon centralisée au      Engagement chiffré en %
                                                                                    sein de l'établissement                                  INDICATEUR NATIONAL I6
                                                                             C3                                                              Objectif OBLIGATOIRE 100% en 2009
                                                                                                                                             Utiliser le menu déroulant pour noter l'engagement
                                                                                                                                             choisi

Formalisation par écrit d'une procédure permettant de                               Date de diffusion de la procédure validée                Objectif OBLIGATOIRE dès 2010 Utiliser le menu
réaliser une chimiothérapie en urgence                                    C4                                                              déroulant pour apporter la réponse adaptée en 2009

Informatisation
Informatisation complète du circuit des anticancéreux,                              Nb d'unités concernées disposant d'un logiciel pour le   A renseigner au rapport d'étape pour calcul automatique
de la prescription à l'administration incluant la                            C5     circuit des anticancéreux                                de l'indicateur C6
préparation pharmaceutique
                                                                                    % d'unités de soins concernées utilisant le logiciel     Engagement chiffré
                                                                             C6                                                              Objectif 100% en 2011
Formation

                                                           
Formation du personnel à la manipulation des produits                               Inscription au plan de formation de l'établissement      Objectif OBLIGATOIRE dès 2009
anticancéreux (formation initiale et/ou continue)                            C7


                                                           
                                                                                    Nombre de personnes formées à la manipulation des        Objectif OBLIGATOIRE dès 2010 Utiliser le menu
                                                                             C8     produits anticancéreux                                   déroulant pour apporter la réponse adaptée en 2009
                                                                                    Nombre de personnes chargées de la manipulation des      Critère à renseigner au rapport d'étape pour évaluer le
                                                                             C9
                                                                                    produits anticancéreux                                   % de personnes formées
                                                                                    % de personnes formées à la manipulation des produits    Calcul automatique par remplissage des lignes
                                                                            C10
                                                                                    anticancéreux                                            précédentes (rapport d'étape)




      CBU 2009-2011                                                                 Onglet "Chimiothérapies"                                                                               37/38
CHIMIOTHERAPIES (suite)

Amélioration de la qualité de la préparation centralisée des cytotoxiques (suite et fin)
                                                            ECHEANCIER
                                                                                N°                      INDICATEURS
                      OBJECTIFS                            2009   2010 2011                                                                                      Commentaire
                                                                              indic            (à renseigner dans le RE annuel)
Préparation

                                                             
Maîtrise du processus de sécurisation des préparations                                Nombre de procédures et/ou modes opératoires mise à
de chimiothérapie                                                             C11 jour


Bonnes pratiques de chimiothérapie et maitrise du                                     Evaluer par audit de pratique                         La conformité au critère sera jugée au regard du respect
processus de sécurisation du transport des
chimiothérapies et de la traçabilité de ce transport                       C12
                                                                                                                                            de la transmission de la grille d'audit de pratique avec le
                                                                                                                                            rapport d'étape



Prescription et pratiques pluridisciplinaires
La décision de chimiothérapie doit être prise en RCP et tracée dans le dossier patient afin d'être accessible pour l'ensemble des acteurs. La prescription de chimiothérapie
doit être conforme aux référentiels de bon usage et l'ensemble des protocoles utilisés par l'établissement doit être rassemblé en vue de la constitution d'un thésaurus, mis à
disposition de tous les professionnels concernés et conforme aux référentiels nationaux et recommandations.
                                                    ECHEANCIER
                                                                        N°                      INDICATEURS
                  OBJECTIFS                       2009 2010 2011                                                                                 Commentaire
                                                                      indic          (à renseigner dans le RE annuel)
Diffusion ou mise à disposition du thésaurus actualisé à                              Date de diffusion ou de mise à disposition des
l'ensemble des prescripteurs et de la pharmacie
                                                                           C13 professionnels de la dernière version du thésaurus



Déchets de produits cytotoxiques
La sécurisation de l'environnement et les bonnes pratiques impliquent pour les établissements réalisant des chimiothérapies de respecter les règles de destruction et de
transport sécurisé des déchets de chimiothérapies, notamment des produits d'administration et de préparation


                                                             
Mise en œuvre d'une procédure pour la gestion des                                     Date de diffusion de la procédure validée             Concerne l'unité de préparation centralisée
déchets à la pharmacie pour les anticancéreux                                 C14
Mise en œuvre d'une procédure pour la gestion des                                     Date de diffusion de la procédure validée             Objectif OBLIGATOIRE dès 2010
déchets dans les unités de soins pour les
anticancéreux.
                                                                           C15                                                           Utiliser le menu déroulant pour apporter la réponse
                                                                                                                                            adaptée en 2009

                                                             
Mise en œuvre d'une procédure pour le retour, à la                                    Date de diffusion de la procédure validée             Objectif OBLIGATOIRE dès 2009
pharmacie, des chimiothérapies non administrées.                              C16




      CBU 2009-2011                                                                   Onglet "Chimiothérapies"                                                                             38/38

								
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