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Economie de la Santé
Budgets et Financements du Soin
Dr Houyengah ULCO Economie de la Santé
Financements et Budgets
1 - Les Systèmes de Santé
Système planifié
Système libéral
Système Français
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Financement et Budgets
Le Système Planifié
• Population • Secteur Public
– Inscription obligatoire – Hôpitaux
– Pas de choix – Spécialistes
– Cotise à l’Etat – Pharmaciens
• Entreprises – Généralistes
– Cotisent à l’Etat
– Impôts
• Etat
– Récupère les cotisations
– Contrôle et paye les soins
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Le Système Libéral
• Population • Secteur Privé
– Libre choix – Hôpitaux
– Paye en fonction de son – Spécialistes
état – Pharmaciens
• Assurances privées – Généralistes
– Payent les soignants
– Font payer les assurés
• Etat
– Définit les règles
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Le Système Français
Sécurité Sociale :
Famille
Entreprises Vieillesse
Maladie (CNAMTS, MSA,
Fonctionnaires, Artisans)
Etat Offre de soins (publique et
privée) :
Hôpital
PSPH
Mutuelles
Cliniques privées
Assurances Population
Médecins Libéraux
Privées
Pharmaciens
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Le Système Français : Solidarité
Cotisations Sociales Part Cotisations Sociales Part
Salarie : > 10% Employeur : > 40%
- CSG (contribution sociale - CSG
généralisée) - Maladie
- Maladie - Vieillesse
- Vieillesse - AT MP
- Retraite - Logement
(IRCANTEC…médecins) - Transport
- Chômage - Solidarité Autonomie
- RDS (remboursement dette
sociale)
(Sans les Impôts et TVA)
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2 – Planification de la Santé
• Buts de la planification
• Détermination des besoins
• Détermination des priorités sanitaires
• Choix décisionnels et la mise en œuvre des
programmes de santé
• Evaluation des plans sanitaires
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2 -1 – Buts de la planification
Reinke W. (Health Planning for effective
Management ; Oxford Press U)
« la planification est l’allocation rationnelle,
pratique et efficiente des ressources rares
(c’est-à-dire l’utilisation cohérente des biens
disponibles), basée sur des objectifs réalistes
et des priorités que l’on peut apprécier. »
Une idée de Karl Marx (sans préciser si elle
devait être centralisée et/ou unique…)
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2 -2 – Détermination des Besoins de
Santé
• Méthode des besoins normatifs
– A dire d’experts…Médecins, Politiciens…
• Méthode des objectifs de prestations
– Connaître les besoins théoriques
– Connaître les objectifs de production de soins…
– Importance de l’information…indicateurs….
• Méthode des besoins souhaités par la population
– Besoins ressenti, « démagogique »….ex scanner,
matérnités…Difficile
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2-3 – Détermination des priorités de santé
Faire une sélection parmi différents besoins
identifiés : Comment faire?
– Nb d’habitants éligibles au programme sanitaire
– Nb de malades ou de décès
– Efficacité du programme et de son suivi
– Coût du programme et effet du programme sur le
développement de la zone couverte
– Désir de la population
– Exemple : Alzheimer, Obésité, Infarctus, Stress au
travail, Maltraitance
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2-4 - Détermination des priorités de santé
• Faisabilité politique
• Faisabilité légale
• Faisabilité organisationnelle
• Faisabilité éthique, notion de solidarité…
• Faisabilité économique
Exemple :
les IVG, la vaccination, le tabagisme, les accidents de la
route et l’alcool, le vieillissement de la population, le plan
cancer, le plan Alzheimer, la médecine du travail…
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2-5 – Choix décisionnel et mise en œuvre des
programmes de santé
• Décideurs : cabinet du ministre de la santé
– Motivation des personnels et de la population
– Formation des personnels chargés de la réalisation
du programme
– Standardisation des tâches
Exemple : vaccin Diphtérie Tétanos et Polio dans les
écoles.
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2-6 – Evaluation des plans sanitaires
• Très difficile à mettre en place
– Couverture vaccinale?
– Complications liées aux IVG sauvages?
Le suivi et les indicateurs d’actions préventives ou
de morbi-mortalité
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3 – L’étude de l’offre et de la demande
• Influence du système de financement :
– Sur l’offre de santé : tarifs de l’Assurance Maladie
• Sur les médicaments, les actes, les séjours hospitaliers
– Sur la demande de santé : Protection Sociale
(Solidarité) ou Assurance…(Privée)
• Influence des facteurs démographiques :
– Sur l’offre de santé : démographie médicale
– Sur la demande de santé : personnes âgées,
femmes, enfants…
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3 – L’étude de l’offre et de la demande
• Influence des facteurs culturels :
– Sur l’offre de santé : religions,…villages
– Sur la demande de santé : agriculteurs peu de
recours, les ouvriers, les cadres…
• Influence de l’offre sur la demande :
– Plus l’offre augmente, plus la consommation suis…
Exemple : nombre de médecins
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4 – Les dépenses de Santé
• Principales méthodes d’analyse des coûts
• Evolution générale des dépenses de santé
• Problème des tarifications :
– Tarification à la pratique libérale
– Tarification en milieu hospitalier
• Intérêt des systèmes d’Information (PMSI)
• Approche des coûts par maladie
• Approche du prix de la vie humaine
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4-1 – Principales méthodes d’analyse des coûts
• Le coût par journée à l’hôpital
• Un coût moyen
• L’échelle nationale des coûts
– Difficile
– Les GHM
– Suivi dans le temps…
– Le PMSI en France et les DRG aux Etats Unis
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4-2 – Evolution générale des dépenses de santé
• Evolue plus vite que la richesse nationale
• Ecart recettes dépenses
– Nouvelles techniques
– Vieillissement de la population
– Médicalisation de la société
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4-3 – Les dépenses de Santé
• Tarification à la pratique libérale :
– Cliniques Privées
– Médecins en ville
Tarifs régulés sur une enveloppe globale votée
• Tarification en milieu hospitalier public
– La T2A
– MIGAC (Mission d’Intérêt Général Aide
Contractualisation)
• PLFSS : Projet de Loi Financement Sécurité Sociale
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4-4 – Intérêt du système : PMSI
• Programme de Médicalisation des Systèmes
d’Information
– Les GHM : Groupes Homogènes de Malade
– Les Molécules Onéreuses
– Les Dispositifs Médicaux Implantables
– Les Actes CCAM et NGAP
• Classification Commune des Actes Médicaux
• Nomenclature Générale des Actes Professionnels
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4-5 – Coût par maladie, prix de la vie humaine
• Approche des Coûts par maladie :
– Faire la somme de tous les coûts :
• Coûts directs : prix des consommables
• Coûts indirects : lié à un arrêt maladie, manque de
salaire pour lui ou son entourage +/- proches
– Difficile, donc on travaille sur des estimations :
• Moyennes, médianes,…
• Approche du prix de la vie humaine :
– Impossible…spéculation
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5 – Le contrôle des couts
• PLF : Projet Loi de Finance
• PLFSS : Projet Loi de Financement Sécurité
Sociale
• Le PMSI : Programme Médicalisation Systèmes
d’Information et Tarification à l’Activité (T2A)
• La Certification : indicateurs IPAQSS et Omedit
– IPAQSS : Qualité
– Omedit : Contrat du bon usage du médicament
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5-1 – Le contrôle des couts : outils
• PLF : Projet de Loi de Finance
• PLFSS : Projet de Loi de Financement Sécurité
Sociale
• Le PMSI : Programme Médicalisation Systèmes
d’Information et Tarification à l’Activité (T2A)
• La Certification : indicateurs IPAQSS et Omedit
– IPAQSS : Qualité
– Omedit : Contrat du bon usage du médicament
• ARS (Agence Régionale d’Hospitalisation)
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5-2 – Le contrôle des coûts : outils
• Solutions coercitives :
– Réduire les dépenses en les contrôlant
– Contrôle du numerus clausus, autorisations
(SROSS)
– Convention entre les professionnels et la Sécurité
Sociale
• Solutions incitatives :
– MIGAC : Addictologie, Urgences, Education
thérapeutique
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6 – Le PLFSS 2011
Déficit en 2010
• 22 milliards d’euros au total
• 11 milliards pour l’Assurance
Maladie
– Baisse des cotisations (crise économique)
– Vieillissement de la population
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6-1 – Le PLFSS 2011
Calendrier :
• 28-septembre 2010 Commission des comptes de la sécurité sociale,
Présentation des grandes orientations du PLFSS pour 2011 (presse).
Transmission officielle du PLFSS au Conseil d’Etat, saisine des caisses de
sécurité sociale pour avis
• 5 octobre 2010 Examen du PLFSS en section sociale du Conseil d’Etat
• 7 octobre 2010 Examen du PLFSS en Assemblée générale du Conseil d’Etat
• 13 octobre 2010 Examen du PLFSS en Conseil des ministres
• 15 octobre 2010 Date limite de transmission du PLFSS à l’Assemblée
nationale (article LO.111-6 du code de la sécurité sociale)
• 19-23 octobre 2010 Examen du PLFSS à l’Assemblée nationale
• 8 - 13 novembre 2010 Examen du PLFSS au Sénat Mi-décembre 2010
Décision du conseil constitutionnel
• Vers le 20 décembre 2010 Publication au JO
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6-2 – Le PLFSS 2011
• Branche Maladie (régime général et
autres)
• Branche Accident du travail et maladies
professionnelles
• Branche retraite et emploi des séniors
(Assurance vieillesse)
• Branche Famille (CAF)
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6-3 – Le PLFSS 2011
• Vignettes bleues passent de 35% à 30%
• Cotisations
• Dépenses
• …à l’étude
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6-4 – Le PLFSS en 2010
Les objectifs en 2010
• ONDAM (Objectif National des Dépenses
d’Assurance Maladie)
• Évolution de 2,8% sur les établissements de
santé et les soins de ville
• Impact de la grippe sur le PLFSS, éviter la
pandémie
• Développer la garde d’enfants
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6-5 – Le PLFSS en2010
Les objectifs en 2010
• Système « bonus-malus » pour la santé au travail,
prévention du risque lié au travail
• Etendre la CSG sur les revenus du capital (en plus
du salaire)
• Politique de lutte contre la fraude : arrêt de
travail, Aide Logement fictif (CAF) : 365 millions
d’euros en 2008.
• Normaliser le régime des retraites chapeau (le
plus pour les cadres dirigeants)
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7-1 – La NGAP
• Nomenclature Générale des Actes
Professionnels
• Tarif de l’ AMI à 3,15 euros + 8 euros les
WEnd le supplément
• AMI : Actes Médicaux Infirmiers
– Feuille de soins
– Patients connus de la Sécurité Sociale
– Et des Mutuelles
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7-2 – La NGAP
• Quelques exemples :
– Injection IV par cathéter central compris
héparinisation : AMI3
– Ablation de fils ou agrafes <=10 plus pansement :
AMI2
– Pansement de stomie : AMI2
– Changement de flacon : AMI2
– Pose d’une perf : AMI3
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7-3 – La NGAP
• Notion de Tiers Payant :
– AT MP
– AME (Aide Médicale Etat)
– CMUC (Couverture Maladie Universelle
Complémentaire)
– ALD 30
• A noter sur les feuils de soin
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8- Pour Finir
Enquête UFC Que Choisir 28 Sept 2010
1er constat : l'inflation des dépenses de santé rend indispensable l'achat d'une complémentaire
• 1.1 - Une réalité contrastée d'un ménage à l'autre
• 1.2 - Un accès aux complémentaires financièrement très inéquitable
• 1.3 - L'accès à une complémentaire devient un pré requis pour se soigner
• 1.4 - Les échecs des politiques successives d'aide à l'acquisition d'une complémentaire
2ème Constat : des difficultés croissantes des consommateurs dans l'achat d'une assurance santé
• 2.1 - Des contrats illisibles
• 2.2 - Une prise de conscience faute d'une réelle prise en main du dossier
• 2.3 - Les solutions proposées par l'Unocam devraient rester de peu d'effet
3ème constat : Des hausses injustifiées des montants des primes d'assurance-santé
• 3.1 - L'assurance santé : un marché plein de promesses... pour les complémentaires
• 3.2 - La hausse des dépenses santé couverte par les complémentaires
• 3.3 - Une dégradation des prestations de remboursement des complémentaires santé
Des perspectives plus sombres encore dans le PLFSS 2011
- Toujours plus de dépenses transférées aux ménages
- La taxe sur les contrats d'assurance
L'urgence d'une régulation : les propositions de l'UFC-Que Choisir
- 1ère proposition : pour que le consommateur joue son rôle de régulateur : un indice de redistribution des contrats
d'assurance en santé
- 2ème proposition : pour un encadrement des dépenses à la charge des ménages : une intégration dans le cadre de
l'Ondam
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