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FICHE DE PRET MATERIEL

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FICHE DE PRET MATERIEL Powered By Docstoc
					Hôpital Ambroise Paré                                                                                                        ANNEXE 2
Service Biomédical


                                            DEMANDE DE PRET OU MISE EN EXPERIMENTATION
                                                             DES EQUIPEMENTS BIOMEDICAUX

         1- CADRE RESERVE AU SERVICE

         Service :                                                                                  U.A. : /__/__/__/__/
         Utilisateur :                                                                              Poste : /__/__/__/__/
         Motifs de la demande :




         J'atteste que, tout le personnel médical et non médical susceptible d'utiliser le matériel, a été formé et
         qu'une mise à jour de la liste des personnes formées sera réactualisée périodiquement.

         Nom et signature du chef de service                                                        Date : /_____/_____/_____/
               ou du responsable de service



         2- CADRE RESERVE AU FOURNISSEUR DE L'EQUIPEMENT

         Désignation du matériel (La configuration détaillée du matériel doit être jointe en annexe ) :




         Type/Modèle :                                                                              N° de série :
         Année de fabrication du matériel : _____/_____/_____            Date de la dernière maintenance préventive : _____/_____/_____
         Le matériel désigné est-il marqué CE                  oui                    non           N° marquage CE :
         Durée du prêt :
         La société ci-dessous désignée s'engage à :
         - prendre en charge les frais de transport, d'installation, de maintenance et de démontage de l'équipement,
         - fournir gracieusement les consommables nécessaires au fonctionnement de l'équipement,
         - reprendre sans frais l'équipement, et en cas de commande ultérieure, un équipement neuf sera livré,
         - avoir contracté une assurance contre le vol, la détérioration du matériel, ainsi qu'en responsabilité
           civile illimitée pour les dommages corporels,
         - fournir gracieusement devis et documentation technique à l'ingénieur biomedical
         - effectuer la formation sur ce matériel pour tout le personnel médical et non médical concernés

         Société:
         Adresse:


         Nom et Fonction du représentant, attestant que les informations inscrites ci-dessus sont correctes, et avoir lu et
         approuvé les engagements de la société.


         Date : /_____/_____/_____/                  Signature :                                    Cachet :




         3 - CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION DE L'HOPITAL

         Date:/_____/_____/_____/                                                                   Date : /_____/_____/_____/
         L'ingénieur biomédical                                                                     Le directeur de l'hôpital



         cf. Procédure de prêt ou mise en expérimentation réf. : BIO./002

				
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posted:9/8/2011
language:French
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