CATéGORIE Mutuelles UMC 35-37 rue Saint-Sabin - 75534 PARIS by suchenfz

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									                                                    Mutuelles UMC                                                                                                                                                                                                                                                            CATÉGORIE
                                                    Union soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité - RNM : 784 491 995
                                                                                                                                                                                                                                                              Situation de l'adhérent                                              Actif                   Actif Régime       Retraité/Extérieur Retraité/Extérieur Étudiant (b)
                                                    35-37 rue Saint-Sabin - 75534 PARIS Cedex 11                                                                                                                                                  Garantie                                                                                                 Alsace Moselle (a)                    Régime Alsace Moselle (a)
                                                    Téléphone : 01 49 29 49 29 - Télécopie : 01 49 29 49 00                                                                                                                                       Médico-chirurgicale                                                              ■     202               ■   226              ■    208              ■    231              ■    221
                                                                                                                                                                                                                                                  Médico-chirurgicale + option A                                                   ■     203               ■   227              ■    209              ■    232              ■    222
                                                    E-mail : umc@mutuelles-umc.fr                                                                                                                                                                 Médico-chirurgicale + option B                                                   ■     204               ■   228              ■    210              ■    233              ■    223
                                                                                                                                                                                                                                                  Médico-chirurgicale + option C                                                   ■     205               ■   229              ■    211              ■    234              ■    224
                                                                                                                                                                                                                                                  Médico-chirurgicale + option D                                                   ■     206               ■   230              ■    212              ■    235              ■    225
                                                    MUTUELLE DU PERSONNEL LCL
                                                    Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité - RNM : 784 205 221                                              2 8                                                    Régime spécifique Extérieurs/Retraités : ■ 236                                                   Régime spécial prélude Actifs/Extérieurs/Retraités : ■ 237


                            N° D'IMMATRICULATION SÉCURITÉ SOCIALE                          RÉGIME                       NOM
MATRICULE PROPRE                                                                                                                                                                                                                                                      PRÉNOM                                                                               SEXE STATUT DATE DE NAISSANCE
                            OU N° D'ASSURANCE SOCIALE AGRICOLE                               (1)                        en capitales                                                                                                                                                                                                                        (2)   (3)


                                                                                                      ADHÉRENT

                                                                                                      CONJOINT

                                                                                                      1er ENFANT

                                                                                                      2è ENFANT

                                                                                                      3è ENFANT

                                                                                                      4è ENFANT

                                                                                                     ASCENDANT
                                                                                                                       (2)    INDIQUER        :1=       MASCULIN          -2=       FÉMININ         - (3)    INDIQUER         :   C   =   À CHARGE DE L'ADHÉRENT   -S=   SALARIÉ        -   A   =   ÉTUDIANT/APPRENTI                -J=       À CHARGE DU CONJOINT




                      N° MATRICULE LCL                                       ADRESSE


             0 2 0
                 PARTIE A REMPLIR PAR L'ADHÉRENT                             CODE POSTAL                                              BUREAU DISTRIBUTEUR

                                                                             TÉLÉPHONE DOMICILE :                                                                                                                TÉLÉPHONE TRAVAIL :                                                                                                                        POSTE ........................................................................
                 DATE D'ENTRÉE AU LCL                                        E.mail :                                                                                                                                                                                                  ÊTES-VOUS DÉJÀ ADHÉRENT À UNE MUTUELLE UMC ? (COCHEZ)                                                                        OUI       NON

                                                                                                                                                                                                                                                                                       SI OUI, MERCI D'INDIQUER VOTRE N° D'ADHÉRENT

                                                                                                                                                                                                                                                                   Je soussigné(e), demande pour moi-même et pour les personnes ci-après désignées l'adhésion
                 PARTIE A REMPLIR PAR L'ADHÉRENT
                                                                                                                              RÉGIME OBLIGATOIRE(1)                                                                                                                à la mutuelle.
                                                                                                                                                                                                                                                                   - Je m'engage à me conformer aux dispositions statutaires et réglementaires de la mutuelle.
                                                                                                                                                                                                                                                                   - J'autorise la mutuelle à faire éventuellement toutes opérations pour mon compte auprès de
                                                                              (0) ASSURÉ SOCIAL RÉGIME GÉNÉRAL                                                                                                                                                       l'Assurance Maladie et de la Fédération mutualiste parisienne (FMP) et en particulier à
                       N° DE DOSSIER                                                                                                                                                                                                                                 transmettre toute information me concernant, nécessaire à la mise en œuvre du service
                                                                              (2) T.N.S. (TRAVAILLEUR NON SALARIÉ NON AGRICOLE)
                                                                                                                                                                                                                                                                     NOEMIE (transmission automatique des décomptes Sécurité Sociale). Dans le cas contraire,
                                                                              (4) ASSURÉ SOCIAL RÉGIME ALSACE MOSELLE                                                                                                                                                j'informe par écrit le Service Adhésions-Cotisations de mon refus.

                                                                              (9) AUTRES, PRÉCISEZ :          ...................................................................................................................                                  Je reconnais avoir reçu les statuts, le règlement mutualiste et la notice d'information.

                                                                                                                                                                                                                                                                   Je dispose d'un délai de rétractation d'un mois à compter de la date d'enregistrement du
                                                                                                                                                                                                                                                                   présent bulletin d'adhésion (de signature du présent document).
 ADHÉSION ENREGISTRÉE                                                                                                 PAIEMENT DES PRESTATIONS
    A COMPTER DU                                                                                                                                                                                                                                                   DATEZ ET SIGNEZ : Fait à ..................................................................................................................................
COTISATIONS VERSÉES                                                           Souhaite que toutes les prestations soient directement payées à l'adhérent principal
                                                                              ■ OUI     ■ NON COCHEZ OBLIGATOIREMENT OUI OU NON                                                                                                                                    Le    ...............................................................................




                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             28-001-1206
     MONTANT                  BANQUE               NOM DU TIRÉ
                                                                              SI NON : précisez les bénéficiaires concernés :                                                                                                                                      SIGNATURE
                                                                              ■ CONJOINT       ■ ASCENDANT          ■ ENFANT (S) N° ............................................

                                                                              * Joignez obligatoirement, avec le bulletin d'adhésion, les relevés d'identité bancaire (ou postal)
                      PARTIE A REMPLIR PAR L'UMC                                correspondants (en l'absence de ces informations, votre demande ne pourra être prise en compte)
                                             Bulletin d'adhésion Mutuelle                                                                                            LOI N° 89-1009
                                                                                                                                                                     DU 31 DÉCEMBRE 1989

Les Mutuelles UMC                                  du Personnel LCL                                                                                                  Art. 9 - Les remboursements
                                                                                                                                                                     ou les indemnisations des
                       RAPPEL DES PIÈCES À FOURNIR                                                             INFORMATIONS
 vous remercient                                                                                                                                                     frais occasionnés par une
                                                                                                                                                                     maladie, une maternité ou un
                      • Le bulletin d'adhésion : renseignez toutes
                                                                                                               STATUTS PARTICULIERS                                  accident ne peuvent excéder
de votre confiance.     les rubriques demandées.                                                                                                                     le montant des frais restant à
                                                                                                               (a) Pour les adhérents bénéficiant du régime          la charge de l'assuré ou de
                      • Le certificat de radiation (de moins de trois                                                                                                l'adhérent après les rembour-
                                                                                                               Alsace Moselle, l'adhésion sera effectuée
                        mois) en cas de mutation.                                                                                                                    sements de toute nature aux-
                                                                                                               dans ces catégories (prestations identiques,          quels il a droit.
    Pour faciliter    • Photocopie de l'attestation jointe à votre
                                                                                                               cotisations en fonction du régime). Pour
                        carte d'assuré social VITALE des membres
 l'enregistrement       de la famille.                                                                         cela, merci de renseigner précisément la
                      • Un relevé d'identité bancaire ou postal,                                               rubrique "régime obligatoire" au recto et de          DÉCRET N° 90-769
de votre adhésion,      pour chaque personne bénéficiant du                                                    joindre le justificatif correspondant (b). Pour
                                                                                                                                                                     DU 30 AOÛT 1990

                        paiement des prestations.                                                              les étudiants, merci de joindre la photocopie         Art. 2 - Les garanties de même
 nous vous prions     • La demande de prélèvement bancaire                                                     de votre carte d'étudiant.
                                                                                                                                                                     nature contractées auprès de
                                                                                                                                                                     plusieurs organismes assu-
     de remplir         complétée.                                                                                                                                   reurs produisent leurs effets
                                                                                                                                                                     dans la limite de chaque
                      • La carte d'étudiant, si vous êtes étudiant.                                            MODALITÉS DE REMBOURSEMENTS                           garantie, quelle que soit la
  soigneusement                                                                                                                                                      date de souscription.
                       PRÉLÈVEMENTS                                                                            • Par virement automatique sur le compte              Dans cette limite, le bénéfi-
   votre bulletin                                                                                                bancaire ou postal.
                                                                                                                                                                     ciaire du contrat ou de la
                                                                                                                                                                     convention peut obtenir l'in-
                      Les prélèvements automatiques mensuels                                                   "A leur demande, les mineurs de plus de               demnisation en s'adressant à
    et de joindre     auront lieu le 28 de chaque mois pour le                                                 seize ans peuvent être membres participants           l'organisme de son choix.
                      mois suivant.
 toutes les pièces                                                                                             des mutuelles sans l'intervention de leur
                                                                                                               représentant légal. Sauf refus exprès de leur         CONFORMÉMENT À LA LOI INFOR-
    justificatives     CHANGEMENT DE MUTUELLE                                                                  part, les ayants droit de plus de seize ans,          MATIQUE ET LIBERTÉ 78.17 DU
                                                                                                                                                                     6.1.78, VOUS DISPOSEZ D'UN DROIT
                      Joignez un certificat de radiation délivré par                                           sont identifiés de façon autonome par rap-            D'ACCÈS ET DE RECTIFICATION
    demandées.                                                                                                 port au membre participant qui leur ouvre
                                                                                                                                                                     POUR TOUTE INFORMATION VOUS
                      votre ancienne mutuelle et précisant les per-                                                                                                  CONCERNANT SUR NOTRE FICHIER
                                                                                                                                                                     EN VOUS ADRESSANT À UMC SERVI-
                      sonnes bénéficiaires ainsi que les risques                                               des droits et perçoivent à titre personnel les        CE ADHÉSIONS-COTISATIONS.
                      couverts.                                                                                prestations de la mutuelle ou de l'union".
                      Mutuelles UMC                                                                                     Adressez votre envoi à                       Nos bureaux
                      Union soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité - RNM : 784 491 995
                      Groupe FMP n°1709 - Siret 784 491 995 00014
                                                                                                                        Mutuelles UMC                                sont ouverts
                      35-37 rue Saint-Sabin - 75534 PARIS Cedex 11                                                      Service Développement                        du lundi au vendredi
                                                                                                                        35-37 rue Saint-Sabin                        de 8h30 à 17h.
                      Téléphone : 01 49 29 49 29 - Télécopie : 01 49 29 49 00
                                                                                                                        75534 PARIS Cedex 11
                      VOTRE MUTUELLE EN LIGNE : www.mutuelles-umc.fr
                      SERVEUR VOCAL : 01 49 29 49 49                                                                           Mutuelle soumise aux dispositions
                                                                                                                               du livre II du Code de la Mutualité
                      SUR VOTRE MINITEL TAPEZ : 36 14 CODE UMC                                                                                  RNM : 784 205 221

								
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