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									                  FICHE DE RENSEIGNEMENTS POUR ETABLIR LE CONTRAT D'APPRENTISSAGE
                               A adresser complétée au Service d'Apprentissage avant l'arrivée du jeune dans l'entreprise
              5 rue du 27e BCA - BP 2072 - 74011 ANNECY CEDEX Téléphone : 04.50.33.72.10 - Fax : 04.50.33.71.17 ou 04.50.33.72.78




                                                 EMPLOYEUR (lieu d'éxécution du contrat)
Raison sociale : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Dirigeant (nom, prénom, nom d'époux) :                       ……………………………………………………………………………………….
Adresse (de l'établissement d'éxécution du contrat) :                         …………………………………………………………………….
Code Postal :       …………………                                           Ville : ……………………………………………………………………
Téléphone :        ………………..                         Fax : ………………                         Mail : …………………………………………………..
N° de SIRET (de l'établissement d'apprentissage) :           ……………………………………………………….                                         Code APE : …………………
Nombre de salariés total de l'entreprise au 31/12 (et non de l'établissement, en incluant les apprentis) :                               …………………
Régime Social :                                   URSSAF                          MSA

Secteur de référence :                            RCS (1)                         Transport              Association              Prof. libérale
                                                                         ……………………………………………………………………………………………………….
Nom et adresse de la caisse de retraite complémentaire des salariés + code :
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Convetion collective applicable :      ………………………………………………………..                                             IDCC :                ………………………………..
(1) RCS : entreprise inscrite uniquement au registre du commerce et des sociétés                         ……………………………………………………


                                                                    FUTUR APPRENTI
NOM (mlle - mme - mr) :                ………………..                    Prénom : …………………………………..                                       Sexe : ………………….
Adresse complète :                               ………………………………………………………………………………………………………………
Date de naissance :                    ……………………………………………………….                                         Téléphone :            …………………………………
Lieu de Naissance :                    …………………………………………………………                                       Nationalité * :          …………………………………
Situation précédente (scolaire, universitaire, salarié, contrat d'apprentissage…) :             ……………………………………………………
Dernière classe fréquentée (si 3ème préciser la section : générale, insertion, technologique) :                              …………………………………
Dernière école fréquentée (collège, lycée, université…) :                     ……………………………………………………………………….
Diplôme le plus élevé obtenu :         ………………………………………………………………………………………………………………
Reconnais. Travail handicapé                                                    Oui             Non                   En cours
A bénéficié d'un dispositif d'accompagnement ?                                  Oui             Non                   Si oui lequel ?    ………………….


                                       REPRESENTANT LEGAL (pour les apprentis mineurs)
NOM :                 ……………………………………                               Prénom :    ……………………………………                              Téléphone : ………………….
Précisier le degré de parenté (père, mère, tuteur …) :                        …………………                       Mail : …………................................
Adresse (si différente du jeune) :                                    …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….


                                                             CONTRAT ET FORMATION
Date de début :    ………………….                 Date de fin : ………………..                    Durée (1an, 2ans ou 3ans) : ………………………………..
Intitulé exact du diplôme ou titre et spécialité préparé :                                                     liste déroulante
Durée hebdomadaire du travail :        ………………..              heures/minutes par semaine (à remplir obligatoirement)
Travail sur machines dangereuses :                                              Oui           Non                     (à remplir obligatoirement)
Nom et adresse du C.F.A. où le jeune devra suivre sa formation :                                Forma-Sup des Pays de Savoie
27, rue Royale - BP 2320 - 74010 ANNECY CEDEX
                                                       MAITRE D'APPRENTISSAGE
NOM :             …………………………………..                            Prénom : ……………………………………………………………………….
Date de naissance :                 ………………..                              Poste occupé : …………………………………………………….
A la date de début de contrat (inclure cette demande) :
                                 Nbre d'apprentis et de pré-apprentis suivis par le maître d'apprentissage :        ………………………………..
                                Nbre de salariés en alternance*, y compris en apprentissage par le M.A. : ……………………………….
*autre contrat d'alternance que ces contrats d'apprentissage (période de professionnalisation, contrat de professionnalisation)


                                                    SALAIRE VERSE A L'APPRENTI
                                   *Préciser s'il s'agit du SMIC ou du S.M.C. (Salaire Minimum Conventionnel)
1ère année :      du…………….au…………..% du……….(*)                                             du…………….au…………..% du……….(*)
2éme année :      du…………….au…………..% du……….(*)                                             du…………….au…………..% du……….(*)
3éme année :      du…………….au…………..% du……….(*)                                             du…………….au…………..% du……….(*)
Salaire brut mensuel à l'embauche :                       ………………..€uros
Avantages en nature à déduire du salaire brut mensuel :                   Nourriture:     …………€/jour             Logement : …….€/mois
Rendez-vous pris auprès de la médecine du travail :                        OUI             NON date à fixer




*Si l'apprenti est de nationalité étrangère, s'assurer avant                                                       Signature et cachet entreprise
l'embauche en contrat d'apprentissage qu'il soit en possession
d'un titre de séjour l'autorisant à travailler en France


Toute fiche incomplète ou non lisible ne sera pas traitée

								
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