DEPARTAMENTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - DAS/SEAP SISTEMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE CADASTRAMENTO DE BENEFICIÁRIOS
DADOS DO TITULAR (PARA PREENCIMENTO EXCLUSIVO DA UNIDADE DE RH) TIPO DE OPERAÇÃO ( ) Nº PROTOCOLO (PRPREV)__________________ NOME: _________________________________________________________________SEXO:__________________ DATA DE NASCIMENTO: ____/____/____ NOME DO PAI:____________________________________________________________________NOME DA MÃE:_________________________________________________________ CPF(*):____________________________ R.G(*):____________________________ORGÃO EMISSÃO(*):___________________UF RG(*): ______DATA DA EMISSÃO(*):____/____/____ TELEFONE RESIDENCIAL: ( ___ ) ___________________ TELEFONE COMERCIAL(*): (_____) ___________RAMAL(*):__________ ENDEREÇO RESIDENCIAL: ________________________________________________________________________Nº___________COMPLEMENTO_____________________________ BAIRRO:______________________________________CIDADE:______________________ESTADO:______CEP:_______________________E-MAIL(*):____________________________ DADOS DO DEPENDENTE (PARA PREENCIMENTO EXCLUSIVO DA UNIDADE DE RH) TIPO DE OPERAÇÃO ( ) Nº PROTOCOLO (PRPREV)__________________ NOME: _________________________________________________________________SEXO:__________________ DATA DE NASCIMENTO: ____/____/____ NOME DO PAI:____________________________________________________________________NOME DA MÃE:_________________________________________________________ CPF(*):____________________________ R.G(*):____________________________ORGÃO EMISSÃO(*):___________________UF RG(*): ______DATA DA EMISSÃO(*):____/____/____ TELEFONE RESIDENCIAL: ( ___ ) ___________________ TELEFONE COMERCIAL(*): (_____) ___________RAMAL(*):__________ ENDEREÇO RESIDENCIAL: ________________________________________________________________________Nº___________COMPLEMENTO_____________________________ BAIRRO:______________________________________CIDADE:______________________ESTADO:______CEP:_______________________E-MAIL(*):____________________________ DADOS DO DEPENDENTE (PARA PREENCIMENTO EXCLUSIVO DA UNIDADE DE RH) TIPO DE OPERAÇÃO ( ) Nº PROTOCOLO (PRPREV)__________________ NOME: _________________________________________________________________SEXO:__________________ DATA DE NASCIMENTO: ____/____/____ NOME DO PAI:____________________________________________________________________NOME DA MÃE:_________________________________________________________ CPF(*):____________________________ R.G(*):____________________________ORGÃO EMISSÃO(*):___________________UF RG(*): ______DATA DA EMISSÃO(*):____/____/____ TELEFONE RESIDENCIAL: ( ___ ) ___________________ TELEFONE COMERCIAL(*): (_____) ___________RAMAL(*):__________ ENDEREÇO RESIDENCIAL: ________________________________________________________________________Nº___________COMPLEMENTO_____________________________ BAIRRO:______________________________________CIDADE:______________________ESTADO:______CEP:_______________________E-MAIL(*):____________________________ DADOS DO DEPENDENTE (PARA PREENCIMENTO EXCLUSIVO DA UNIDADE DE RH) TIPO DE OPERAÇÃO ( ) Nº PROTOCOLO (PRPREV)__________________ NOME: _________________________________________________________________SEXO:__________________ DATA DE NASCIMENTO: ____/____/____ NOME DO PAI:____________________________________________________________________NOME DA MÃE:_________________________________________________________ CPF(*):____________________________ R.G(*):____________________________ORGÃO EMISSÃO(*):___________________UF RG(*): ______DATA DA EMISSÃO(*):____/____/____ TELEFONE RESIDENCIAL: ( ___ ) ___________________ TELEFONE COMERCIAL(*): (_____) ___________RAMAL(*):__________ ENDEREÇO RESIDENCIAL: ________________________________________________________________________Nº___________COMPLEMENTO_____________________________ BAIRRO:______________________________________CIDADE:______________________ESTADO:______CEP:_______________________E-MAIL(*):____________________________ CAMPO EXCLUSIVO DE PREENCHIMENTO DA UNIDADE ORIGEM: RECURSOS HUMANOS ( ) PRPREV ( ) DE RH OU PRPREV
CADASTRAMENTO DE BENEFICIÁRIOS
DADOS DO DEPENDENTE (PARA PREENCIMENTO EXCLUSIVO DA UNIDADE DE RH) TIPO DE OPERAÇÃO ( ) Nº PROTOCOLO (PRPREV)__________________ NOME: _________________________________________________________________SEXO:__________________ DATA DE NASCIMENTO: ____/____/____ NOME DO PAI:____________________________________________________________________NOME DA MÃE:_________________________________________________________ CPF(*):____________________________ R.G(*):____________________________ORGÃO EMISSÃO(*):___________________UF RG(*): ______DATA DA EMISSÃO(*):____/____/____ TELEFONE RESIDENCIAL: ( ___ ) ___________________ TELEFONE COMERCIAL(*): (_____) ___________RAMAL(*):__________ ENDEREÇO RESIDENCIAL: ________________________________________________________________________Nº___________COMPLEMENTO_____________________________ BAIRRO:______________________________________CIDADE:______________________ESTADO:______CEP:_______________________E-MAIL(*):____________________________ DADOS DO DEPENDENTE (PARA PREENCIMENTO EXCLUSIVO DA UNIDADE DE RH) TIPO DE OPERAÇÃO ( ) Nº PROTOCOLO (PRPREV)__________________ NOME: _________________________________________________________________SEXO:__________________ DATA DE NASCIMENTO: ____/____/____ NOME DO PAI:____________________________________________________________________NOME DA MÃE:_________________________________________________________ CPF(*):____________________________ R.G(*):____________________________ORGÃO EMISSÃO(*):___________________UF RG(*): ______DATA DA EMISSÃO(*):____/____/____ TELEFONE RESIDENCIAL: ( ___ ) ___________________ TELEFONE COMERCIAL(*): (_____) ___________RAMAL(*):__________ ENDEREÇO RESIDENCIAL: ________________________________________________________________________Nº___________COMPLEMENTO_____________________________ BAIRRO:______________________________________CIDADE:______________________ESTADO:______CEP:_______________________E-MAIL(*):____________________________
DECLARO QUE ME RESPONSABILIZO PELA VERACIDADE DAS INFORMAÇÕES FORNECIDAS NO PRESENTE DOCUMENTO, NOS TERMOS DO REGULAMENTO DO SAS E DA LEGISLAÇÃO EM VIGOR.
________________________________________________ ASSINATURA DO SERVIDOR TITULAR DATA DE ENVIO : _____/______/_____
LEGENDA PADRÃO PARA O TIPO DE OPERAÇÃO SOLICITADA AO DEPARTAMENTO DE ASSISTENCIA A SAÚDE – DAS PARA CADASTRO ENVIADA PELA UNIDADE DE RH 1 – RECADASTRAMENTO 2 - INCLUSÃO DE CÔNJUGE CONFORME CERTIDÃO DE CASAMENTO/ JUDICIAL EM ANEXO 3 - EXCLUSÃO DE CÔNJUGE CONFORME CERTIDÃO DE CASAMENTO/ JUDICIAL EM ANEXO 4 - EXCLUSÃO DE DEPENDENTE POR MOTIVO DE ÓBITO, CONFORME ATESTADO EM ANEXO 5 - EXCLUSÃO DE DEPENDENTE (FILHO MENOR) POR EMANCIPAÇÃO OU CASAMENTO 6- INCLUSÃO DE DEPENDENTE CONFORME CERTIDÃO DE NASCIMENTO EM ANEXO 7- ALTERAÇÃO DE ENDEREÇO CONFORME DOCUMENTAÇÃO EM ANEXO
_______________________________________________ RESPONSÁVEL PELO RH - NOME E ASSINATURA ATA DE RECEBIMENTO PELO DAS: _____/_______/_____
LEGENDA PADRÃO PARA O TIPO DE OPERAÇÃO SOLICITADA AO DEPARTAMENTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - DAS PARA C 8- INCLUSÃO DE COMPANHEIRO (A) / CONVIVENTE 9- EXCLUSÃO DE COMPANHEIRO (A ) / CONVIVENTE 10- INCLUSÃO DE FILHO INVÁLIDO 11- INSTITUIÇÃO DE MENOR SOB GUARDA
* CAMPOS COM PREENCHIMENTO OPCIONAL
CAMPO DE USO EXCLUSIVO DO DAS DATA DO RECEBIMENTO:_______/_______/________ NOME:_______________________________________ASSINATURA:____________________________
CAMPO DE USO EXCLUSIVO DO DAS DOCUMENTOS VALIDADOS EM:______/_______/________ NOME:_______________________________________ASSINATURA:_________________________