MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
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FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO DO SUL CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM BIOLOGIA VEGETAL
CONTROLE DE EMPRÉSTIMO
TERMO DE RESPONSABILIDADE Eu __________________________________________, docente ( )/aluno ( ) do Programa de Pós-Graduação em Biologia Vegetal, venho solicitar à Coordenação o empréstimo do(s) seguinte(s) equipamento(s): Nome: _______________________ Marca: __________ nº Patrimônio: ________ Nome: _______________________ Marca: __________ nº Patrimônio: ________ Nome: _______________________ Marca: __________ nº Patrimônio: ________ Nome: _______________________ Marca: __________ nº Patrimônio: ________ Nome: _______________________ Marca: __________ nº Patrimônio: ________ Nome: _______________________ Marca: __________ nº Patrimônio: ________ Nome: _______________________ Marca: __________ nº Patrimônio: ________ Nome: _______________________ Marca: __________ nº Patrimônio: ________ Data do empréstimo: _____/_____/_______. Data da devolução: _____/_____/_______. Telefone(s) do solicitante p/ contato: __________________________________ Finalidade do uso: _________________________________________________ Local do uso: ___________________________________________________ Declaro que será de minha responsabilidade quaisquer danos verificados após a retirada do(s) equipamento(s) e, neste caso, deverei providenciar reparos ou a reposição do item emprestado. Portanto, estarei verificando as condições de conservação e de uso dos equipamentos, apontando danos e problemas encontrados antes da retirada. Declaro também me responsabilizar pelo extravio do equipamento no período de minha utilização, caso venha a ocorrer. Nestes termos, pede deferimento. Campo Grande (MS), ____ de ______________ de _________. __________________________________ Assinatura do solicitante DEFERIDO INDEFERIDO ___________________________________ Assinatura do(a) Coordenador(a) do PPGBV