11-3_PEC_risque_maladie by linzhengnd

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									                                Point 11 Quels dispositifs de PS ?

11.1 Organisation de la PS

11.2 Organisation et fonctionnement de la SS



              11.3 La prise en charge du risque maladie (3TD - 3 TP - 8h cours !! )



      Régime de couverture du risque maladie : une extrême diversité



→ Régime d'assurance/de solidarité

Quels sont les régimes de prise en charge du risque maladie ?

Quelles différences entre le régime d’assurance et le régime de solidarité ?



► Rappel des différents principes


► Repérer les différents régimes d’assurances obligatoires

TD1 : repérer en fonction des cas, les différents régimes d’assurances obligatoires + les différentes
caisses du régime général au niveau national et local à partir du site http://www.securite-
sociale.fr/institutions/organigr/organigramme.htm et www.assurance-maladie.fr)

TP1 : En lien avec ce point, organisation d’une visite du musée national de l’assurance maladie
www.mussee-assurance-maladie.com
→ Naissance et évolution de la sécurité sociale = prise de notes et réalisation d’une frise
chronologique.

► En cours, à partir de documents, étudier deux régimes de PEC (régime général et CMU)

          o CMU : reportage TV ou site http://www.ameli.fr
          o Doc régime général :
               http://www.ameli.fr = différentes branches du régime général
               http://www.apicil.com = bénéficiaires, ayant-droit, droits ouverts
               Financement ?

► Tableaux de synthèse

   -   En cours : tableau de synthèse sur les régimes d’assurances obligatoires
   -   En cours : tableau comparatif régime général (assurance) et CMU (solidarité)
      Assurance maladie du régime général de la sécurité sociale

→ Organisation administrative et financière (niveaux de pilotage, système conventionnel) Quelle
organisation administrative ? Quelle organisation financière ?

→ Conditions d'ouverture des droits – Quelles sont les conditions d’ouverture des droits ?

→ Prestations – Quelles sont les deux catégories de prestations ? Quelles sont les prestations en,
nature ? Quelles sont les prestations en espèces ?



► Travail sur l’organisation et le fonctionnement

   En cours : Repérer le rôle de l’URCAM à partir du portail des URCAM

   TD2 :

   -   Repérer l’organisation administrative de l’assurance maladie du régime général
          o les structures au niveau national et local (fait dans le TD1 précédent Qui ? Quoi ?)
          o l’organisation financière, à partir de documents « Chiffres et repères de l’assurance
              maladie – Edition 2006 »
                  repérer les dépenses et les recettes
                  réfléchir sur les enjeux
   -   repérer les conditions d’ouverture des droits et les prestations à partir du site « vos droits-
       service-public.fr »
          o étude de documents
          o complément intervention CPAM

TP2 : (en lien avec le pôle méthodo 13.1)

► Intervenant de la CPAM (en lien avec le pôle méthodo 13.1)

   -   missions de la CPAM
   -   conditions d’ouverture des droits
   -   prestations

► Prise de notes et réalisation d'une synthèse en cours



Transition avec l’assurance maladie complémentaire
        Assurance maladie complémentaire

→ A partir de documents, voir les notions de mutuelles, institutions de prévoyance et assurances
privées + organisation et fonctionnement + évolutions et perspectives (site http://www.mutualite.fr)



TD 3 :

   Repérer à partir de situations diverses (médicaments, prothèse dentaire, optique…) et les
   plaquettes de mutuelles ou assurances, les différentes possibilités de contrat et de prise en
   charge.

TP3 : (en lien avec le pôle méthodo 13.1)

► Soit :

Une intervention sur une présentation du rôle des mutuelles ou assurances (succincte = complément
du cours) ainsi que la démarche de projet utilisée en matière de prévention (sécurité routière, les
accidents domestiques, les inondations, les tempêtes, les incendies…)

        Distinguer les différences entre mutuelles et assurances
        Identifier les étapes de la démarche de projet + illustrer avec des exemples

► Soit :

        une étude sur différents thèmes de prévention des mutuelles ou assurances (sécurité routière,
         les accidents domestiques, les inondations, les tempêtes, les incendies…)
        réalisation d’une grille d’entretien à partir de la démarche de projet
        rencontre avec les professionnels de ces structures pour illustrer les étapes de la démarche
         de projet.
                                     Opposition entre assurance et solidarité

L’opposition entre assurance et solidarité est apparue en 1984 à l’occasion de la réforme de
l’indemnisation du chômage. Celle-ci a réduit la solidarité à l’assistance en introduisant une
distinction artificielle entre deux types de régime d’indemnisation :

         un régime "d’assurance", financé par cotisations, au titre duquel des prestations de chômage
          sont versées aux salariés qui ont préalablement contribué au régime, pendant une durée
          limitée ;
         un régime de "solidarité", financé par l’impôt, en vertu duquel des prestations de chômage
          sont versées aux chômeurs qui ont épuisé leur droit au régime de l’assurance chômage, ou
          aux chômeurs qui n’ont pas suffisamment cotisé pour s’ouvrir des droits.

La loi du 22 juillet 1993 relatives aux pensions de retraite et à la sauvegarde de la protection sociale,
en organisant la séparation entre les prestations relevant de l’assurance vieillesse et celles relevant
de la solidarité nationale (minimum vieillesse, prise en charge de cotisation par l’État), opère une
réduction sémantique de même nature.



L'assurance maladie



         L'assurance obligatoire
L'affiliation à un régime d'assurance maladie est obligatoire. La protection sociale envers les risques liés à la maladie, est
assumée essentiellement par l'assurance maladie.
Celle-ci, gérée par les partenaires sociaux sous la tutelle de l'État, constitue l'une des branches de la Sécurité sociale (qui
regroupe également la famille et la vieillesse).

Toute la population est couverte par l'assurance maladie, généralement sur une base professionnelle (assuré) ou familiale
(ayant droit).



En France, l’assurance maladie est mise en œuvre par plusieurs régimes.

          Le plus important est le régime général de la Sécurité sociale. Celui-ci couvre les salariés de l'industrie, du
commerce et des services – ainsi que leurs familles - soit près de 90 % de la population, selon les chiffres arrêtés par la
CNAMTS au 31 décembre 2005.

        Le régime est organisé en trois niveaux :

              1. la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS),

              2. 16 caisses régionales d'assurance maladie (CRAM),

              3. 128 caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) en France métropolitaine et 4 caisses générales de
        Sécurité sociale (CGSS) dans les départements d'Outre-mer.
           La Mutualité sociale agricole – MSA - gère les salariés et les exploitants agricoles, ainsi que leurs ayants droit, c’est-a-
dire près de 6% de la population.



           Le Régime social des indépendants – RSI – regroupe les organismes gérant la couverture santé des professions dites
"non salariés, non agricoles" : artisans, commerçants, professions libérales… Celles-ci représentent environ 5% de la
population.



           D'autres régimes – couvrant des effectifs moins nombreux - protègent, sur une base professionnelle, d’autres
catégories très spécifiques (mines, SNCF, marins…).



Les ressources de l'assurance maladie proviennent de cotisations assises – selon les régimes - sur les salaires ou sur les
revenus professionnels et d'une contribution touchant tous les revenus (y compris financiers), appelée la contribution sociale
généralisée (CSG).

Dans le cas des cotisations assises sur les salaires, la charge est partagée entre l'employeur (cotisation patronale) et le
salarié (cotisation salariale).

Les prestations de l'assurance maladie sont généralement accordées après l’exercice d'un emploi salarié durant 120 heures,
pendant le mois précédant la demande ou 600 heures au cours du semestre passé.
Ces règles sont adaptées au cas spécifique des professions indépendantes.



   La Couverture maladie universelle
La Couverture maladie universelle (CMU) permet aux plus démunis, résidants légalement en métropole ou dans les
départements d'outre-mer de bénéficier de la protection maladie de la Sécurité sociale.

En pratique, la CMU couvre deux catégories de bénéficiaires :

      1.     les personnes dépourvues de tout droit à l'assurance maladie ou ayant épuisé leurs droits à l'assurance maladie
             (situation de plus en plus rare, mais qui subsiste néanmoins),

      2.     les personnes disposant d'une couverture santé par l'assurance maladie, mais dont les faibles ressources ne leur
             permettent pas d'acquérir une complémentaire santé. On parle alors de CMU complémentaire (CMUC).

Les        allocataires     du   revenu     minimum      d'insertion    (RMI)    bénéficient    automatiquement       de     la   CMU.
Au total, cette dernière couvre environ 4,3 millions de personnes, dont la presque totalité au titre de la CMUC.



            L'assurance complémentaire

Les dépenses de santé sont prises en charge en totalité ou en quasi totalité dans un certain nombre de situations, comme les
maladies graves, la maternité ou les accidents du travail. Dans les autres cas, l'assurance maladie rembourse seulement une
partie des frais (variable selon le type de prestation) et laisse à la charge une partie de la dépense, appelée le "ticket
modérateur".

Aussi des systèmes complémentaires de couverture santé se sont-ils progressivement mis en place pour prendre en charge
tout ou partie des frais laissés à la charge du patient par l'assurance maladie.

Il existe trois types de complémentaire santé :

            les mutuelles, apparues dès la fin du 19e siècle et qui couvrent aujourd'hui près de 40 millions de personnes,
            les compagnies d'assurance privées, qui ont un statut d'entreprise privée et s'intéressent de plus en plus au marché
             de la santé,

            les institutions de prévoyance, contrôlées de façon paritaire par les représentants des employeurs et ceux des
             salariés, et qui jouent un rôle plus marginal.
Le plus souvent, l’assurance complémentaire est souscrite à titre collectif par le biais de l'entreprise. La cotisation est alors
partagée entre l'employeur et le salarié.

								
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