FORMULIR LAMARAN PROGRAM MAGISTER SAINS by exuberantsun

VIEWS: 237 PAGES: 6

									                  FORMULIR
                PENDAFTARAN

         PROGRAM MAGISTER SAINS
     Ilmu Ekonomi, Manajemen dan Akuntansi
             Universitas Gadjah Mada

                       Bagian Admisi Program MSi
         (Sdri. Wijaya Dewi, Nur Diana H. dan Sdr. Handayani)
          No. telp. 0274-580726, 524607-9, Faximile 524606
                         Hot line : 08175464545
                 Homepage : www.pascaeko.ugm.ac.id
                Email: msc-doctor.feb@gadjahmada.edu




No Pendaftaran : …………………………………………………………………
Nama :         …………………………………………………………………
Program Studi : …………………………………………………………………
                     Periode Trimester I TA………………………
                     Periode Trimester II TA……………………..
                     Periode Trimester III TA………………………




                                                                1
No. Pendaftaran                 :

                         FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM MAGISTER SAINS
                            ILMU EKONOMI, MANAJEMEN DAN AKUNTANSI
                                   UNIVERSITAS GADJAH MADA

                                    I.          DATA PRIBADI
Nama Lengkap (gelar S1)         :   ……………………………………………………………………………..
Tempat & tanggal lahir          :   Kab. ………………………………,Propinsi ………………………..
                                    Tgl. …………………………………………………………………..….

Golongan Darah                  :        A            B            AB           O

Agama                           :   ………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin                   :        Pria             Wanita
Status perkawinan               :     Nikah     Belum Nikah Janda / Duda
Nomor KTP/SIM/Paspor            :   ………………………………………………………………………………
Alamat rumah                    :   ………………………………………………………………………………
(tempat tinggal tetap)
                                    ………………………………………………………………………………
                                    Kab. …………………………….., Propinsi. ………………………..
Nomor telepon                   :   (………) …………………HP. ……….…………………………………
Alamat korespondensi            :   ……………………………………………………………………………..
                                    ……………………………………………………………………………..
                                    Kab. …………………………….., Propinsi. ………………………..
Nomor telepon                   :   (………) ………………… HP. ……….………………………………..
E-mail                          :   ……………………………………………………………………………..
Alamat lain (orang              :   ………………………………………………………………………………
tua/saudara) yang bisa
                                    ………………………………………………………………………………
dihubungi
                                    Kab. …………………………….., Propinsi. ………………………..
Nomor telepon                   :   (………) ………………… HP. ……….………………………………..

                                    II.         DATA INSTANSI
Lembaga tempat bekerja          :        PNS          Swasta        Lain-lain……………………
Jenis Pekerjaan                 :        Dosen                      Non Dosen
Jabatan                         :   ………………………………………………………………………………
Pangkat/Golongan                :   ………………………………………………………………………………
NIP/NIK                         :   ………………………………………………………………………………
Instansi asal                   :   ………………………………………………………………………………
Alamat instansi                     ………………………………………………………………………………
                                :   ……………………………………………………………………………..
Nomor telepon                   :   (………)………………… Fax. (……)……………………………….




                                                                                        2
                          III.       LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

Nama Perguruan Tinggi           :    ………………………………………………………………………………
Fakultas & Jurusan              :    …………………………. & ………………………………………………
Status Perguruan Tinggi         :      Negeri       Swasta     IPK Ujian Negara ………….
Tahun Masuk                     :    ………………..       Tahun Lulus : ………………………………..
IPK S1                          :    ……………………………………………………………………………..
Gelar S1(Drs., Dra., SE, ..)    :    ……………………………………………………………………………..


                               IV.    PROGRAM STUDI DIMINATI
Program studi                   :    ………………………………………………………………………………
Konsentrasi                     :    ………………………………………………………………………………


                           V.        SUMBER DANA PENDIDIKAN
Sumber Dana                     :      Sendiri                    BPPS
                                :      Instansi & Mandiri         Lain – lain ……………




                                                                                        3
                                VI.     SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

      Nama                        : …………………………………………………………………
      Tempat / tanggal lahir      : …………………………………………………………………
      Agama                       : …………………………………………………………………
      Alamat                      : …………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Legalisir ijazah dan transkrip yang saya lampirkan untuk syarat masuk Program Magister Sains
   Ilmu Ekonomi, Manajemen, Akuntansi Fakultas Ekonomika dan Bisnis Universitas Gadjah Mada
   Yogyakarta adalah sesuai dengan aslinya.
2. Tidak pernah melakukan tindakan – tindakan yang tidak terpuji.

Apabila ternyata dikemudian hari saya terbukti melakukan tindakan-tindakan yang tidak terpuji, seperti
yang tercantum pada butir satu dan/atau dua diatas, maka saya sanggup dikenai sanksi oleh Program
Magister Sains Ilmu Ekonomi, Manajemen, Akuntansi Fakultas Ekonomika dan Bisnis Universitas
Gadjah Mada Yogyakarta sesuai dengan ketentuan yang berlaku.



                                                         ..……………., ………………, 200………

                                                                      Hormat saya

                                                                   Materai Rp. 6.000,-




                                                             (………………………………..)




                                                                                                    4
          VII.    KEGIATAN –KEGIATAN YANG PERNAH DIIKUTI :

Kegiatan Seminar (sebagai narasumber) :

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Kegiatan Lokakarya (sebagai nara sumber )
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Kegiatan Penelitian
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

                 VIII. Posisi Manajerial yang pernah di jabat :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………




                                                                  5
        KELENGKAPAN PERSYARATAN PENDAFTARAN

                          PROGRAM MAGISTER SAINS
                  ILMU EKONOMI, MANAJEMEN DAN AKUNTANSI
                         UNIVERSITAS GADJAH MADA


Mengisi formulir pendaftaran ditulis tangan dengan huruf balok yang jelas dan rapi (bagi
yang mengambil di bagian admisi) serta dilampiri:


1. 2 (dua) buah foto copy ijazah S1 yang telah dilegalisasi.
2. 2 (dua) buah foto copy transkrip akademik S1 yang telah dilegalisasi.
   Bagi lulusan Perguruan Tinggi Swasta selain melampirkan fotocopi transkrip S1 lokal juga
   harus melampirkan fotokopi transkrip ujian negara.
3. Foto copy salinan hasil nilai Tes Potensi Akademik (TPA) dari OTO BAPPENAS yang masih
   berlaku (2 tahun) dengan score minimum 500* bagi yang sudah mengikuti tes
4. Foto copy salinan hasil nilai Test of English as a Foreign Languange (TOEFL) Internasional
   / Institusional dari ETS (Educational Testing Service) atau TOEFL keluaran Pusat Pelatihan
   Bahasa UGM atau PBFE UGM dengan score minimum 450* bagi yang sudah mengikuti tes
5. Bukti pembayaran pendaftaran sebesar Rp500.000, -
   Bank Mandiri cabang MSi Ekonomi UGM Yogyakarta no. 137-0097061879 a.n. Program
   Magister Sains FE UGM.



*) Berkas dapat dipersiapkan sebelumnya atau berkas dapat dikumpulkan menyusul
   mengikuti jadwal tes yang di jadwal bagian admisi




                                                                                            6

								
To top