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11h00_-_Determinar_o_objetivo_das_pesquisas_-_Alvaro_Nagib_Atallah

Document Sample
11h00_-_Determinar_o_objetivo_das_pesquisas_-_Alvaro_Nagib_Atallah Powered By Docstoc
					Centro Cochrane
   do Brasil
Medicina Baseada em Evidências:
 O elo entre a boa ciência e a boa
          prática clínica
James Lind;1753
Ensaio Clínico
Controlado para
o Tratamento do
Escorbuto
                   Gravura: Lendas das
                  Aventuras de Alexandre
              Rush, 1794.
    Sangria para Febre Amarela
“Never before did I experience such sublime
joy as I now felt in contenplating the sucess of
my remedies “Thank God” of the one hundred
patientes, whom I visited or precribed this
day, I have lost none.”
1790
Esta conduta trará
mais benefícios do que
malefícios para meu(s)
paciente(s)?
Pierre-Charles-Alexander Louis
  Pierre Charles Alexander Louis, 1834.

• Observação cuidadosa dos desfechos clínicos
• História natural dos controles não tratados
• Definição precisa da doença antes do
  tratamento
• Observação cuidadosa dos desvios do
  tratamento proposto
Medical Research Council, 1948.
 Estreptomicina para Tuberculose


Planejamento adequado, envelopes
selados, avaliações cegas dos Raio-X,
por dois radiologistas independentes, e
por um clínico.
Ernest Amory Codman, MD,
1910, whose end-results system
was the pioneering effort in the
measurement of outcomes of
care. Codman is viewed by
many as the father of evidence-
based surgery. (Reproduced
with    permission    of     the
Massachusetts General Hospital
Archives.)
                                   Ernest Amory Codman
Willian Harvey e o Rei Charles I; 1628. Pintura de Robert Hannah
Dois movimentos importantes para a
      Medicina neste Século
     1. Relatório de Avaliação
       Abraham Flexner (1910)
     2. ”Effectiveness and efficiency”
       Archibald Cochrane (1972)
       Kerr White
       David Sacket
       Richard Doll
       Richard Peto
Abraham Flexner
“It is surely a great
criticism of our profession
that we have not organised
a critical summary, by
specialty or subspecialty,
adapted periodically, of all
relevant        randomised
controlled trials.”

 Archie Cochrane, 1979
Projeto de Pesquisa
   (conteúdo mínimo)

1. Contexto
2. Objetivo
3. Tipo de estudo
4. Local
5. Participantes
      Critérios de inclusão
      Critérios de exclusão
Projeto de Pesquisa
   (conteúdo mínimo)
6. Intervenção
7. Desfechos clínicos
     Definição
     Como serão mensurados
8. Método estatístico
     Cálculo do tamanho da
     amostra
     Método de análise dos
     dados
                          Doença Desfecho

                             +       -
Teste Diagnóstico     +     a        b
Exposição
Tratamento            -      c       d
 RR=a/a+b:c/c+d     Intervalo de confiança
 Razão de           Poder estatístico
 Risco(OR)=ad/bc    Tamanho Amostral
                  Tipos de Estudo
•   Diagnóstico     •   Estudos de acurácia
•   Tratamento      •   Ensaios clínicos randomizados
•   Prognóstico     •   Estudos coortes
•   Profilaxia      •   Ensaios clínicos randomizados


    Revisão Sistemática da Literatura
               Estudos de custo-benefício
        Protocolos clínicos para a prática clínica
            Estudos de variação terapêutica
Níveis de Evidências para Tomadas de
          Decisões Clínicas
          1. Revisão sistemática
          2. Ensaio Clínico Randomizado
             (alfa beta )
          3. Ensaio Clínico Randomizado
             (alfa- beta-)
          4. Prospectivo-Coorte
          5. Casos e controles
          6. Série de casos
          7. Opinião de especialistas
    Cook DJ, Sackett Dl. Chest 1992;213(2):123-4.
                            No de pacientes




                                                                                                 No de pacientes
                                                    Análise individual e convencional                                       Mantel-Haenszel cumulativo


  Estudos
                                                        meta-análise (odds ratio)                                            razão de risco (odds ratio)
                                              0,1    0,2   0,5        1       2     5     10                        0,5                     1                  2




                   ano
Fletcher           1959      23                                                                   23
Dewar              1963      42                                                                   65
European 1         1969     167                                                                  232
European 2         1971     730                                                                  962                                            Z =- 2,28 p< 0,023
Heikinheimo        1971     426                                                                 1388
Italian            1971     321                                                                 1709
Australia 1        1973     517                                                                 2226
Frankfurt 2        1973     206                                                                 2432                                            Z = -2,69 p< 0,071
NHLBI SMIT         1974     107                                                                 2539
Frank              1975     108                                                                 2647
Valere             1975      91                                                                 2738
Klein              1976      23                                                                 2761
UK Collaboration   1976     595                                                                 3356
Austrian           1977     728                                                                 4084
Australian 2       1977     230                                                                 4314                                            Z = -3,37 p< 0,001
Lasierra           1977      24                                                                 4338
N German Collab    1977     483                                                                 4821
Witchitz           1977      58                                                                 4879
European 3         1979     315                                                                 5194
ISAM               1986    1741                                                                 6935
GISSI-1            1986   11712                                                                18647
Olson              1986      52                                                                18699
Barrofio           1986      59                                                                18758
Schreiber          1986      38                                                                18796
Cribier            1986      44                                                                18840
Sainsous           1986      98                                                                18938
Durand             1987      64                                                                19002
White              1987     219                                                                19221
Bassand            1987     107                                                                19328
Vlay               1988      25                                                                19353
Kennedy            1988     368                                                                19721
ISIS-2             1988   17187                                                                36908
Wisenberg          1988      66                                                                36974                                            Z = -8,16 p< 0,001

Total                     36974                                           Z = -8,16 p< 0.001
                                                Favorece tratamento       Favorece controle                           Favorece tratamento       Favorece controle

                                                                                                                   Lau J et al N Eng J Med 1992; 327: 248-54
               Centro Cochrane
                  do Brasil

Site Cochrane: http://www.centrocochranedobrasil.org
Site Bireme: http://www.bireme.br/cochrane/
      Perguntas Clínicas
Etiologia          Problemas
História Natural   Questionamentos
Fisiopatologia
Diagnóstico
Fatores De Risco
Complicações
Prognóstico
Tratamento
Prevenção
Qual a história natural da gestação
na hipertensão arterial crônica, no
nosso meio?
Qual a morbidade e a mortalidade
materno-fetal?
         Tipo de estudo ideal:
         Prospectivo-Coorte
Estudo Prospectivo de Coorte de Gestantes Hipertensas Crônicas
         Incidência de Complicações Maternas e Fetais
 A - Maternas                                              Número               %
 Toxemias gravídicas
                                                               18              12,9
 Crises hipertensivas
                                                               25              18,0
 Descolamento prematuro de placenta
                                                               3                2,1
 Rotura uterina*
                                                               3                2,1
 Parada respiratória com recuperação completa**
                                                               1                0,7
 Óbito materno**
                                                               1                0,7
 B - Fetais
                                                           Número               %
 Recém-nascidos vivos de baixo peso
                                                             28/132            21,2
 Recém-nascidos vivos pequenos para a
      idade gestacional                                      13/132             9,8
      Prematuros                                             34/143            23,8
      Natimortos                                             11/143             7,7
      Neomortos***                                            6/143             4,2
 Mortes perinatais                                           17/143            11,9
 Pelo menos uma das complicações acima                       79/139            56,8
                                  Atallah AN et al. J Bras Nefrol 1990;12(3):113-20.
St. Lucy
Normal                 Pré-Eclâmpsia
          DECÍDUA
         ART. SPIRAL             ESTREITAMENTO
                                 ART. SPIRAL
                                 MIOMÉTRIO

         ART. BASAL

         ART. RADIAL
         MIOMÉTRIO
Qual a utilidade do exame do fundo
de   olho   como       preditivo     de
complicações materno fetais na
gestante hipertensa?

         Tipo de estudo ideal:
     Prospectivo-Coorte / Acurácia
Concordância observada = 75%

  0%                                              100%

         Conc. esperada     Conc. obtida além
        pelo acaso = 45%    do acaso = 30,1%

                                                  100%

                            Conc. possível além
                            do acaso = 54,1%




                   Conc. obtida além do acaso          30
       Kappa =                                     =      = 0,55
                   Conc. possível além do acaso        54
Exame fundoscópico           Risco Relativo

ocular como preditivo          5,4 (1,6 a 19)

de pré-eclâmpsia             Sensibilidade
                               87% (60% a 98%)
                             Especificidade
                               55% (40% a 60%)
             Pré-eclâmpsia   Valor Preditivo Positivo
               +      -        19% (11% a 30%)
                             Valor Preditivo Negativo
         +   13      55        96% (88% a 100%)
 Teste




                             Eficiência
                               54% (45% a 64%)

         -    2      55      Incidência
                               12%
Teste da mudança do
decúbito como preditivo de    Risco Relativo

        pré-eclâmpsia
                                0,6 (0,1 a 4,0)NS
                              Sensibilidade
(- PAD 20 mmHg)                 7% (0% a 34%)
                              Especificidade
              Pré-eclâmpsia     89% (81% a 93%)
                              Valor Preditivo Positivo
               +       -        7% (0% a 34%)
                              Valor Preditivo Negativo
          +    1      13        88% (81% a 94%)
  Teste




                              Eficiência
                                79% (71% a 84%)
          -   13      97      Incidência 11%
Curvas de operação resposta para o diagnóstico
          preditivo de Pré-Eclâmpsia
                100                 Fundo de olho versus R.O.T.
Sensibilidade


                                              D+ C
                 80
                                         B

                 60                                                      A. CRUZ. PAT X P.E.
                                                                         B. ESP. X P.E.
                                                                         C. ESP./CRUZ. X P.E.
                 40                 A                                    D. ESP./CRUZ. X CRISE HIPERT.
                                                                         E. R.O.T. 20 X P.E.
                                    G                                    F. R.O.T. 15 X P.E.
                 20
                                                                         G. R.O.T. 10 X P.E.
                               F
                          E
                  0
                      0   10   20   30   40    50    60   70   80   90     100
                                         1- Especificidade (falsos positivos)
                                                     Atallah N A, 1990 Tese Livre Docência UNIFESP/EPM
Aspirina em baixas doses é efetiva na
prevenção e tratamento da pré-
eclâmpsia e suas complicações?
É segura para mãe e o feto?

Tipo de estudo ideal:
  1. Revisão sistemática
  2. Ensaio clínico colaborativo randomizado duplo cego
  3. Revisão sistemática
Pré-Eclâmpsia                                      Razão de risco
                          Eventos/Pacientes        Odds ratio & IC
Caracter. na inclusão    Aspirina      Placebo   (Aspirina : Placebo)
Gestação
    £ 20 semanas          16/192       8/172
    ³ 20 semanas          10/284       22/322

Paridade
     nulípara             8/210        10/241
     multípara            24/266       20/253
Hipertensão crônica
    sim                   23/231       16/224
    não                   9/245        14/270

Total                     32/476       30/494
                                                                   11% DP 28
                          (6,7%)       (6,1%)                       aumento
                                                                    (2p=0,7)

                                                  0.5        1.0       1.5

ECPPA Br J Obsted Gynaecol. 1996;103:39-47        Aspirina         Aspirina
           A N Atallah P. Invest.                 melhor            pior
                   Revisão Sistemática e Meta-Análise
 (a) Pré-Eclâmpsia                                                Razão de risco
Tipos de ensaios clínicos   Nº   Tratamento   Controle          Odds ratio & 95% IC
                                                                (Antiplaq : Placebo)
Pequenos
    completos               11   10/319       50/284
                                 (3,1%)       (17,6%)
    incompletos             7    -/308        -/228

Grandes
    anteriores CLASP        5    100/2697     139/2524
    CLASP                        313/4659     352/4650
    ECPPA                        32/476       30/494                            17% DP 6
                                                                                redução
                                                                                (2p=0,006)
Todos os grandes            7    445/7832     521/7668
                                 (5,7%)       (6,8%)                            23% SD 6
Todos completos             18   445/8151     571/7952                          redução
                                                                                (2p=0,00006)
                                 (5,6%)       (7,2%)
                   NNT= 62
                                                         0        0.5     1.0           1.5
ECPPA Br J Obsted Gynaecol. 1996;103:39-47                   Tratamento         Tratamento
           A N Atallah P. Invest.                             melhora              piora
Nifedipina e Hidralazina em
baixas doses são eficazes no
tratamento da crise hipertensiva
na gestação?
        Tipo de estudo ideal:
  Ensaio Clínico duplo cego, com
  leituras cegas das cardiotocografias
Eficácia na Pressão Diastólica de Gestantes em Crise Hipertensiva
               Hidralazina (5mg IM) - Nifedipina (5mg VO)

                                                       170
                                                                                    Hidralazina               Nifedipina
                  Pressão arterial diastólica (mmHg)   160
                                                       150
                                                       140
                                                       130
                                                       120
                                                       110
                                                       100
                                                        90
                                                        80
                                                        70
                                                             0   5   10 15   20   25 30   35   40   45   50   55    60
                                                                                                                   Tempo. Min.

    Atallah A N, Mesquita M R S, Deláscio D e col. Rev Bras Ginec Obstet 1990;12(1):10-14
 Mesquita M R S, Atallah A N, Camano L, Bertini A M. Rev Bras Ginec Obstet 1995;17(2);103-111
     Qual anticonvulsivante
      deve ser utilizado na
          Eclâmpsia?
Tipo de estudo
1. Revisão sistemática
2. Ensaio clínico colaborativo controlado
  Sulfato de Magnésio versus Diazepan - América do Sul
  Sulfato de Magnésio versus Fenitoina - Continente Africano
             Sulfato de Magnésio versus Diazepam
                       Recorrência da convulsão       Risco relativo 95% IC
Inclusão                   MgSO4 Diazepam                MgSO4          MgSO4
                                                         melhor          pior
Antes do parto             46/325 83/308
Após o parto               14/128 43/144
Sem anticonv. Prévio       33/198 64/218
Com anticonv. prévio       25/244 60/227
Total                      60/453 126/452
                           (13,2%) (27,9%)
                                                                        52% DP 7 redução
                                                                        risco; 2p<0.00001

                                           0,0        0,5         1,0          1,5


                            The Collaborative Eclampsia Trial, Lancet 1995;345:1455-63
             Sulfato de Magnésio versus Fenitoína
                       Recorrências das convulsões    Risco relativo 95%IC
Inclusão                    MgSO4 Fenitoína              MgSO4       MgSO4
                                                         melhor      pior
Antes do parto              17/309      56/319
Depois do parto               5/79       10/68
Sem anticonv. prévio         10/91       23/73
Com anticonv. prévio        12/294      43/308
Total                       22/388      66/387
                            (5,7%)     (17,1%)
                                                                       67% DP 8 redução
                                                                       risco; 2p<0,00001

                                           0,0        0,5        1,0           1,5


                            The Collaborative Eclampsia Trial, Lancet 1995;345:1455-63
“So now we know: Magnesium
sulphate is the drug of in the
management of eclampsia. This
trial is a landmark in many ways.”
                                     James J Walker



     Hypertension in Pregnancy 1996;15(1):1-6.
 “Definitive trial signals triumph for researchers
 in the developing world.
The Collaborative Eclampsia Trial is the most
important obstetric trial of the 20th century,
and it has set new standards for vision and
ambition in clinical trials in perinatal
medicine.”
                                       J P Neilson


                 BMJ 1995;311:702-3
“Probably the most important randomised trial
ever performed in obstetrics was published last
year in The Lancet, the Collaborative
Eclampsia Trial...
These are humbling considerations for those of
us who live and work in developed countries”

                                        John M Grant

               Brit J Obstet Gineacol
                1996;103(2):Vii-Viii
24 collaborating countries
A administração de cálcio previne
  pré-eclâmpsia e complicações
         materno-fetais?

        Tipo ideal de estudo:
         Revisão sistemática
R. Sistemática: Suplementação de Cálcio Durante a Gravidez
Comparação por Risco de Hipertensão
Desfecho: Pré-Eclâmpsia
                       Expt          Ctrl                    Peto OR                 Peto OR
  Estudo               n/N           n/N                    (95% IC)              (95% CI Fixed)
Baixo risco
Belizan 1991           15 / 579     23 /588                                       0,66 [ 0,34,1,26 ]
CPEP 1997             158 / 2163   168 / 2163                                     0,94 [ 0,75,1,18 ]
L-Jaramillo 1989        2 / 55      12 / 51                                       0,18 [ 0,06, 0,55 ]
Purwar 1996             2 / 97       11 / 93                                      0,22 [ 0,07, 0,67 ]
Villar 1987             1 / 25       3 / 27                                       0,37 [ 0.05, 2.83 ]
Subtotal (95% IC)     178 / 2919   217 / 2932                                     0,81 [ 0,66, 0,99 ]

                                   NNT = 100
Alto risco
L-Jaramillo 1990       0 / 22        8 / 34                                       0,15 [ 0,03, 0,69 ]
L-Jaramillo 1997       4 / 125      21 / 135                                      0,24 [ 0,11, 0,55 ]
S-Ramos 1994           4 / 29       15 / 34                                       0,24 [ 0,08, 0,71 ]
Villar 1990            0 / 90        3 / 88                                       0,13 [ 0,01, 1,26 ]
Subtotal (95%IC)       8 / 266      47 / 291                                      0,22 [ 0,12, 0,39 ]
                                    NNT = 8
Total (95%IC)         186 / 3185   264 / 3223                                     0,70 [ 0,58, 0,85 ]


                                                 ,01   ,1      1       10   100
                      Atallah A N, Hofmayer J, Duley L, Cochrane Library. 1998; Issue 4
                      Resumo selecionado e comentado 1999 Evidence Based Medicine
                            No de pacientes




                                                                                                 No de pacientes
                                                    Análise individual e convencional                                       Mantel-Haenszel cumulativo


  Estudos
                                                        meta-análise (odds ratio)                                            razão de risco (odds ratio)
                                              0,1    0,2   0,5        1       2     5     10                        0,5                     1                  2




                   ano
Fletcher           1959      23                                                                   23
Dewar              1963      42                                                                   65
European 1         1969     167                                                                  232
European 2         1971     730                                                                  962                                            Z =- 2,28 p< 0,023
Heikinheimo        1971     426                                                                 1388
Italian            1971     321                                                                 1709
Australia 1        1973     517                                                                 2226
Frankfurt 2        1973     206                                                                 2432                                            Z = -2,69 p< 0,071
NHLBI SMIT         1974     107                                                                 2539
Frank              1975     108                                                                 2647
Valere             1975      91                                                                 2738
Klein              1976      23                                                                 2761
UK Collaboration   1976     595                                                                 3356
Austrian           1977     728                                                                 4084
Australian 2       1977     230                                                                 4314                                            Z = -3,37 p< 0,001
Lasierra           1977      24                                                                 4338
N German Collab    1977     483                                                                 4821
Witchitz           1977      58                                                                 4879
European 3         1979     315                                                                 5194
ISAM               1986    1741                                                                 6935
GISSI-1            1986   11712                                                                18647
Olson              1986      52                                                                18699
Barrofio           1986      59                                                                18758
Schreiber          1986      38                                                                18796
Cribier            1986      44                                                                18840
Sainsous           1986      98                                                                18938
Durand             1987      64                                                                19002
White              1987     219                                                                19221
Bassand            1987     107                                                                19328
Vlay               1988      25                                                                19353
Kennedy            1988     368                                                                19721
ISIS-2             1988   17187                                                                36908
Wisenberg          1988      66                                                                36974                                            Z = -8,16 p< 0,001

Total                     36974                                           Z = -8,16 p< 0.001
                                                Favorece tratamento       Favorece controle                           Favorece tratamento       Favorece controle

                                                                                                                   Lau J et al N Eng J Med 1992; 327: 248-54
                                                                              A = Antiplatelet
Absolute effects of antiplatelet                                              therapy




                                        Adjusted % of patients (+1SD)
treatment on various outcomes in                                              (mean 3 years)

patients with a prior stroke or                                         10%   C = Control

TIA: results of a systematic
review.5 The columms show the
                                                                                 A      C        A      C         A      C         A     C
absolute risks over 3 years for                                                 109    163
                                                                               5837 5681
                                                                                                479    600
                                                                                               5837 5870
                                                                                                                 497    562
                                                                                                                5837 5870
                                                                                                                                  675   780
                                                                                                                                 5837 5870
                                                                        5%
each outcome; the error bars                                                  (8.2%) (2.9%)   (8.2%) (10.2%)   (8.5%) (9.6%)   (11.6%)(13.3%)


represent standard deviations. In
the “any death” columm, non-
vascular deaths are represented                                         0%
                                    OUTCOME:                                  Non-fatal Non-fatal               Vascular       Any death
by lower horizontal lines (see                                                myocardial stroke                  death

text, pp 127, 130). Adapted with     Benefit per                                   9               20               11              17
                                         1000:                                 (4 to 15)       (9 to 31)        (1 to 21)       (5 to 29)
permission. 5
                                         %odds      36%         23%         14%        16%
                                      reduction (17 to 52%) (11 to 33%) (1 to 25%) (5 to 25%)
           Treatment       Control
                                                                 OR (95% CI)
        Stroke Unit Admission
            948/1682       1054/1700                           0.71 (0.65-0.87)
        Thrombolysis
           1216/2201       1233/2075                           0.83 (0.73-0.94)
        Anticoagulation within 48 hours
          6635/11109       5454/10737                         0.99 (0.94-1.05)
        Aspirin within 48 hours
          9247/20207       9497/20190                         0..95 (0.91-0.98)

                                       0.5                1                  2
                                        Favours treatment     Favours control



The proportional effects of different interventions on “death or dependecy” at
the end of scheduled follow up: results of systematic reviews. 7,12,16,17 The data
refer only to benefits and not to harms
                                                                              Odds ratio
                 Trial                  Streptokinase v control               (95% CI)
                 MORRIS                                                       1.47 (0.26-8.18)
                 MAST-I                                                       0.76 (0.48-1.21)
                 MAST-E                                                       0.86 (0.49-1.51)
                 ASK                                                          1.16 (0.76-1.78)
                 Subtotal                                                     0.94 (0.72-1.24)


                                           Rt-PA v control
                 Mori                                                         0.32 (0.07-1.48)
                 ECASS                                                        0.68 (0.49-0.95)
                 NINDS                                                        0.49 (0.35-0.69)
                 Subtotal                                                     0.57 (0.45-0.72)


                                    Streptokinase + aspirin v aspirin

                 MAST-I                                                       1.09 (0.69-1.73)

                 Total                                                        0.75 (0.63-0.88)

                            0.1    0.2             1               5     10
                              Favours treatment        Favours control



Effect of thrombolysis on death and dependency at end of trial follow up:
results of a systematic review of RCTs
                            Mean reduction in   Summary OR (95% CI) for active treatment v
        Number of             Cholesterol                      control
   Participants   Strokes         (%)           Fatal or non-fatal          Fatal stroke
                                                   stroke

    36000          435            0,11          0.99 (0.82 to 1.21)   1.10 (0.79 to 1.54)

    38000          827            21%           0.76 (0.66 to 0.87)   0.99 (0.67 to 1.45)

    8000           108             0,2          0.80 (0.54 to 1.16)               -

    30000          719            0,22          0.75 (0.65 to 0.87)               -

       *The findings of other published overviews are consistent with the results shown here.


Effects of cholesterol lowering on risk of stroke: results of two systematic
review of RCTs of non-statin interventions and statins in the primary and
secondary prevention of coronary heart disease
               Centro Cochrane
                  do Brasil

Site Cochrane: http://www.centrocochranedobrasil.org
Site Bireme: http://www.bireme.br/cochrane/
                              POSSIBILIDADE DE ASSOCIAÇÃO DO
                          H. PYLORI E DOENÇAS CARDIOVASCULARES
 TIPOS DE ESTUDOS                  CASOS/       DOENÇAS DOS              Razão de Risco (odds ratio)
                                  CONTROL          CASOS               (Sorologia +: Casos/Controles)
                                     ES
Estudos prospectivos
      Aromaa, 1996.                441 / 842    IM
      Whincup, 1996.               135 / 136    IM
      Whincup, 1996.               137 / 136    AVC
      Strandberg, 1996.            127 / 497    Morte cardiovascular

Controles populacionais
      Patel, 1995                   47 / 341    Criterio ECG
      Mc Donagh, 1996              315 / 1113   Angina, IM ou ECG
      Murray, 1995                 135 / 2245   Angina ou IM
      Niemelä, 1996                 116 / 116   Estenose Coronaria

Outros controles
      Mendall, 1994                 111 / 74    Estenose Coronaria
      Germing, 1996                 204 / 88    Estenose Coronaria
      Balaban, 1996                 116 / 83    IM
      Rathbone, 1996               342 / 236    IM
      Vakil, 1996                   111 / 39    Estenose Coronaria
      Maier, 1996                    57 / 30    Estenose Coronaria
      Caselli, 1996                  83 / 16    Estenose Coronaria
      Aceti, 1996                    37 / 60    IM
      Martin-de-Argila, 1995        101 / 68    Admissão
      Malnick, 1996                  43 / 33    Unidade Coronaria
      Morgando, 1995                42 / 198    IM
      Ponzetto, 1996                27 / 310    IM

                   Collins R, Peto R. Lancet                            0,5    1     2     4     8
                           1997;350:436
Este proceder fará mais
bem do que mal para
meu(s) paciente(s)?
É efetivo e seguro?
        - Prevalência -
        Estudo Transversal


- Etiologia - Quadro Clínico -
    Estudo de Casos e Controles

       - Diagnóstico -
        Estudo de Acurácia

        - Tratamento -
    Ensaio Clínico Randomizado

  - Etiologia - Prognóstico -
        Prospectivo-Coorte

         - Profilaxia -
    Ensaio Clínico Randomizado
           Força das Evidências Científicas
              (para decisões do clínico)
                 (BMJ 1998;316:1303-1309.)

1. Ia Meta-analise de ensaios clínicos randomizados
2. Ib Pelo menos 1 ensaio clínico randomizado
3. IIa Pelo menos 1 ensaio clínico, sem randomização
4. IIb Pelo menos 1 tipo de estudo quasi-experimental
5. III Estudos retrospectivos, comparativos de correlação e
casos e controles
6. IV Reunião de especialistas ou opinião ou experiência clínica
Este tratamento funciona?
É o melhor que se conhece?
É seguro?
Concordância 0%                                               100% Concordância total


                  Concordância observada = 75%


            0%                                                100%

                    Conc. esperada     Conc. obtida além
                   pelo acaso = 45%    do acaso = 30,1%

                                                              100%

                                      Conc. possível além
                                      do acaso = 54,1%

                    Conc. obtida além do acaso          30
        Kappa =                                     =        = 0,55
                    Conc. possível além do acaso
                                                        54
                   No de pacientes




                                                                                No de pacientes
 Estudos




                                        Análise individual e convencional                               Mantel-Haenszel acumulativo
             ano




                                            meta-análise (odds ratio)                                    razão de risco (odds ratio)
                                     0,1   0,2 0,5         1    2    5    10                      0,5                  1             2
Fletcher     1959 23                                                             23
Dewar        1963 42                                                             65
European 1   1969 167                                                           232
                                                                                                                        Z =- 2,28 p< 0,023
European 2   1971 730                                                           962
                                                           Z = -8,16 p< 0.001
                                           Favorece        Favorece                                      Favorece          Favorece
                                          tratamento       controle                                     tratamento          controle



                                                                      Lau J et al N Eng J Med 1992; 327:
                                                                                      248-54
 (b) Partos Prematuros                                      Razão de risco
                               Eventos/Pacientes           Odds ratio & IC
 Caracter. na inclusão         Aspirina Placebo          (Aspirina : Placebo)

 Gestação
      £ 20 semanas         53/192              49/172
      ³ 20 semanas         53/284              80/322

 Paridade
      nulípara             41/210              50/241
      multípara            65/266              79/253

 Hipertensão crônica
      sim                  56/231              70/224
      não                  50/245              59/270


 Total                     106/476          129/494                        19% DP 14
                                                                           redução
                           (22,3%)            (26,1%)
                                                                           (2p=0,2)


                                                          0.5        1.0       1.5
ECPPA Br J Obsted Gynaecol. 1996; 103: 39-47            Aspiriname          Aspirina
            A N Atallah P. Invest.                         lhor               pior
                                     Risco Relativo
Exame     fundoscópico      ocular
                                      4 (2 a 6)
como preditivo de complicações
                                     Sensibilidade
materno-fetais    atribuíveis    à    81% (69% a 91%)
hipertensão arterial crônica         Especificidade
                                      66% (54% a 77%)
                                     Valor Preditivo Positivo
                Complicações          65% (52% a 76%)

                  +     -            Valor Preditivo Negativo
                                      82% (70% a 91%)
                                     Eficiência
            + 44       24             73% (65% a 81%)
    Teste




                                     Incidência
                                      43%
            -   10     47            Qui-quadrado
                                      28 (P < 0,0001)
(b) Mortalidade Neonatal                                          Razão de risco
Tipos de ensaios clínicos                                      Odds ratio & 95% IC
                                                               (Antiplaq. : Placebo)
                             Nº   Tratamento   Controle
Pequenos
     completos              12      6/306      10/289
                                   (2,0%)      (3,5%)
     incompletos            6        -/320      -/223

Grandes ensaios clínicos
     anterior CLASP         5       48/2697     38/2524
     CLASP                         129/4810    136/4821
     ECPPA                          35/482      30/503

Todos grandes ensaios        7     212/7989    204/7848                            1% DP 10
                                    (2,7%)      (2,6%)                             aumento
                                                                                   (2p=0,9)
Todos com dados             19     218/8295    214/8137
                                    (2,6%)      (2,6%)                             1% DP10
                                                                                   redução
                                                                                   (2p=0,9)


                                                          0      0.5       1.0        1.5
ECPPA Br J Obsted Gynaecol. 1996; 103: 39-47                  Tratamento         Tratamento
            A N Atallah P. Invest.                             melhora              piora
Os livros, editoriais e revisões que não
tem sido preparadas sistematicamente
podem não ser reproduzíveis.

Uma grande parte das evidências não
publicadas podem ser importantes.

Os artigos encontrados mais facilmente
tendem a exagerar os benefícios da
intervenção.
  A view of The Cochrane Collaboration

“The Cochrane Collaboration is na
enterprise that rivals the Humane Genome
Project in its potential implications for
modern madicine.”

                              David Naylor
                      Lancet 1995;345:841

				
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