Vertigo semicircular canals

							            VERTIGO

              Rebecca Rosenberger, MMSc, PA‐C
                 AAPA‐AAI Annual Meeting
                      August 13, 2011
                       San Antonio, TX




                  Dizziness is…
•   Vertigo
•   Presyncope
•   Disequilibrium
•   Weakness




             Causes of Dizziness
•   40% Peripheral vestibular dysfunction
•   10% Central brainstem vestibular lesion 
•   25% Presyncope or disequilibrium
•   15% Psychiatric disorder
•   10% Unknown cause / unspecified
                             Vertigo
• A sensation of spinning, whirling motion
     – Self or environment




        Peripheral Causes of Vertigo
Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV)
Vestibular neuritis
Meniere's disease
Acoustic neuroma
Labyrinthitis
Otitis media
Semicircular canal dehiscence syndrome
Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome)
Recurrent vestibulopathy
Cogan's syndrome
Labyrinthe concussion
Aminoglycoside toxicity
Perilymphatic fistula




            Central Causes of Vertigo
Migrainous vertigo
Brainstem ischemia
Cerebellar infarction and hemorrhage
Chiari malformation
Multiple sclerosis
Episodic ataxia type 2
           Vestibulocochlear Nerve




               Vestibular Anatomy




                     http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK11130/figure/A946/?report=objectonly




                              History
•   Onset
•   Duration
•   Frequency
•   Associated Symptoms
    – Nausea, vomiting
    – Ear symptoms, change in hearing, tinnitus
• Aggravating Factors
    – Head movements, coughing, sneezing
• Review Medications (esp. aminoglycosides, loop 
    diuretcis, cisplatin, high dose aspirin, 
    anticonvulsants, antidepressants)
                        Case #1
• 61 y.o. male c/o 2 week history of 
  intermittent dizziness
• Happens while rolling over in bed, also while 
  out doing yard work
• Lasts about 1 minute then subsides
• Denies any associated auditory symptoms but 
  does think his hearing has been getting worse
• PMHx: HTN, elevated cholesterol, bladder CA
What Else?
What’s Next?




                   Physical Exam
• Check BP!
• HEENT exam
   – Specific attention on the ears and TMs
   – Auditory exam, Weber, Rinne
• Cranial Nerve exam – observe for nystagmus
• Head Thrust
• Head Shake
• Dix Hallpike
• Romberg
• Tandem walking
• Fakuda Test




                    Nystagmus
• A rhythmic oscillation of the eyes
• Type
   – Jerk vs pendular
• Direction (direction named is of the fast phase)
   – Downbeat
   – Upbeat
   – Horizontal 
   – Torsional
   – Mixed
 Upbeat Nystagmus




Horizontal Nystagmus




Torsional Nystagmus
              Pendular Nystagmus




                    Physical Exam
• HEENT exam
    – Specific attention on the ears and TMs
    – Auditory exam, Weber, Rinne
•   Cranial Nerve exam
•   Head Thrust
•   Head Shake
•   Dix Hallpike
•   Romberg
•   Tandem walking
•   Fakuda Test




                     Head Thrust
• Also known as Head Impulse test
• Focus eyes on target (wear normal 
  prescription), flex head forward about 30⁰
• Turn head about 10⁰ from center then turn 
  head quickly about 15⁰
• Normal response is eyes remain on target
• Abnormal is the eyes are dragged off the 
  target in one direction. 
• Indicates deficient Vestibulocular Reflex (VOR) 
  toward affected side
                   Head Thrust




         Head Shake Nystagmus
• Pt closes eyes and pt or clinician shakes head 
  side to side for about 30 seconds
• Stop shaking and open eyes and look straight 
  ahead
• If unilateral labyrinthe affected, nystagmus 
  beats AWAY from damaged side
• Normal result, eyes will be still
• May help differentiate peripheral from central 
  and which side




          Dix Hallpike Manuever
• Designed to reproduce vertigo and elicit nystagmus
• Tests for canalithiasis of posterior semicircular canal 
  (most common)
• Pt sitting neck extended and head turned to one side
• Quickly lay them down so head hangs over edge of 
  the bed
• At least 30 seconds if no nystagmus
• Latency, transient, fatigability and reproducibility of 
  nystagmus
                 Case #1 cont’d
• Pt had positive Dix Hallpike on the left
• Nystagmus was torsional and horizontal
• Fatigued after 45 seconds

• What now?




                   Audiometry
• Every vertigo patient ± ear symptoms should 
  be evaluated
• Unilateral / asymmetrical hearing loss 
  suggests peripheral lesion
• Criteria for asymmetrical loss (Mayo clinic)
    – Difference of 15dB or greater avg across 
      500‐3000Hz
    – Difference of 15dB or greater in speech 
      recognition thresholds




        Hearing Loss with Vertigo
• Usual                      • Unusual

•   Meniere’s                • Benign positional 
•   Labrynthitis               vertigo
•   Cholesteatoma            • Vestibular neuronitis
•   Ototoxicity              • MS
•   Vestibular tumor         • Vertebrobasilar 
•   Oval/Round window          insufficiency
    rupture                  • Basilar migraine
             Case #1 cont’d
• Mild sloping to severe high frequency 
  sensorineural hearing loss bilaterally

• Epley performed x 2 with successful treatment 
  of the BPPV




                      BPPV
• Sensitivity of Dix Hallpike manuever is 50‐88%
• Epley Manuever – particle or canalith 
  repositioning
• Brandt Daroff habituation exercises – helps 
  with central compensation
  – Used for BPPV and labyrinthitis
  – 20 reps, 2x daily
• May consider vestibular therapy if needed




          Physical Exam cont’d
• Romberg – assess pt with eyes open and 
  closed
  – Vestibular lesion – pt may sway more to affected 
    side
• Tandem gait – assess cerebellar function, 
  poor specificity and sensitivity
• Fakuda test – march in place with eyes closed 
  for 100 steps
  – Normal pt should not move more than 3ft and 45⁰
  – Rotation usually occurs to side of lesion
                    Case #2
• 45 yo female presents with 10 day history of 
  slowly improving vertigo , + nausea, initially 
  severe vomiting, with associated tinnitus and 
  possible left sided hearing loss, still unable to 
  drive
• PMHx – healthy, childbirth x 2
• Meds – no chronic meds, recently given Zpak 
  from PCP along with meclizine and antiemetic 
  when this began




         Case #2 Physical Exam
• No spontaneous nystagmus
• BP normal
• TMs clear, intact, no fluid
• Head thrust was positive for lag when turning 
  left
• Could not perform Head Shake, pt would not 
  tolerate
• Dix Hallpike negative for nystagmus but pt c/o 
  dizziness
• Romberg sway to left




               Case #2 cont’d
• Audiometry revealed mild left sided (10dB) 
  asymmetrical sensorineural loss in the mid‐
  high tones, right ear was normal

• What would you do?
               Case #2 cont’d
• Suspect labyrinthitis 
• Consider diazepam 2mg  vs meclizine 25mg
   – Both are q8⁰ prn
• Steroid taper 7‐15 days
   – Start Prednisone 50mg and taper down every 2‐3d
• Consider VNG if no improvement 
• May consider MRI with gadolinium
• +/‐ vestibular therapy
• On follow up vertigo had significantly improved, 
  tinnitus and hearing loss were resolved




         Vestibular Neuronitis / 
              Labyrinthitis
• If hearing is affected and unilateral, then 
  considered labyrinthitis
• Both thought to be triggered by virus
  – Although antivirals have not been found 
    significantly helpful
  – Steroids do provide some acute benefit
• Acute illness lasts several days to couple 
  weeks
• Residual imbalance and nonspecific dizziness 
  may last for months




                  MRI / MRA
• Indicated when suspect central cause or 
  vestibular schwannoma (acoustic neuromat)
• Pt with acute sustained vertigo
• MRI with gadolinium is preferred test
  – May need screening labwork for renal fxn
• MRA if suspect cerebellar infarct or stenosis of 
  posterior circulation
• Could consider fine cut CT if MRI 
  contraindicated, but for acoustic neuroma 
  ABR / BAER is better choice
                    ENG / VNG
• Electronystagmography or videonystagmography
• Divided into oculomotor tests, positional and 
  positioning tests and caloric tests
• Only vestibular test with ability to test labyrinths 
  separately
• Relies on VOR to test peripheral vestibular fxn
• Consider for vertigo >1‐2 weeks, pt poorly 
  responding  to tx, help to r/o peripheral cause
• If referred by neurology and not already done




                 Caloric Testing
• Most sensitive test of unilateral vestibular 
  weakness
• Cold and warm water/air flushed into EAC
• COWS          cold opposite , warm same –
  direction of the nystagmus




               BAER / ABR/ AEP
• Brainstem auditory evoked response / 
  auditory brainstem response / auditory 
  evoked potential
• Most commonly performed for hearing loss, 
  esp in children and CP angle pathology
• 58% sensitive in detecting tumors <1cm
• 94%+ sensitivity for detecting tumors > 1cm
                                    Schmidt et al. 2001
• Can be abnormal in MS if affecting 
  auditory/vestibular pathways 
                    Case #3
• 39 yo male c/o intermittent recurrent attacks 
  of vertigo that happened 2‐3 times,  lasting 
  few hours to a day although takes him a 
  couple days to “get over it”
• Feels like there is “cotton in his ear” when this 
  happens
• Currently asymptomatic
• No medications but has used meclizine during 
  attacks from PCP




               Case #3 cont’d
• PE was all wnl
• Audiometry was wnl

•   What’s next?
•   VNG
•   Follow up for urgent visit when symptomatic
•   Consider starting low salt diet




             Meniere’s Disease
• “idiopathic syndrome of endolymphatic 
  hydrops”
• In early stages may be asymptomatic and 
  have normal testing (audio and VNG)
• Becomes diagnosis of exclusion, can only be 
  confirmed post‐mortem
• No specific diagnostic test (as of yet)
• Pt’s usually have some variable auditory or 
  vestibular symptoms for 3‐5 yrs before 
  meeting specific Meniere’s criteria
     Criteria for Meniere’s Disease
• Proposed by AAO‐HNS
• Requires:
   – Two spontaneous episodes of rotational vertigo 
     lasting at least 20 minutes
   – Audiometric confirmation of sensorineural 
     hearing loss
   – Tinnitus and/or perception of aural fullness




        Meniere’s Disease cont’d
• In early disease, audiometry may show low 
  frequency or combined low and high frequency 
  sensorineural loss
   – Overtime this “flattens out”
• VNG may be normal early on, eventually will be 
  abnormal on affected side
   – Would also order rotary chair test and 
     computerized dynamic posturography (CDP)
   – Calorics are more sensitive to diagnose Meniere’s 
     BUT rotary chair test is more specific
• Blood testing to rule out comorbid conditions 
  and always check RPR for syphilis




                       VEMP
• Vestibular evoked myogenic potential
• Newer test that shows promise for diagnosis 
  and monitoring of Meniere’s
• May detect saccular hydrops before the onset 
  of classic Meniere’s symptoms
• Can help identify the active ear in bilateral 
  disease
• May be helpful in diagnosing superior 
  semicircular canal dehiscence
• Many diagnostic pitfalls
               Meniere’s Therapy
• Salt restriction
• Meclizine or diazepam for acute attacks
• Promethazine prn as antiemetic
• Triamterene/HCTZ (Dyazide, Maxzide) 1 tab 
  QD up to BID
• Aceatzolamide (Diamox) can be tried but most 
  studies did not find enough clincial benefit vs 
  side effect profile




         Meniere’s Therapy cont’d
• Meniett device – delivers positive pressure to 
  middle ear to improve fluid exchange
    – Requires placement of tympanostomy tube
    – 3x/day for 5 minutes
• Gentamicin injection – decreases balance 
  function of bad ear and opposite ear takes 
  over
    – Is also ototoxic, may lose hearing
• Dexamethasone injection – not as helpful as 
  gentamicin but significantly less side effects
    – Helpful for acute attacks when all else fails




         Meniere’s Therapy cont’d
• Surgery
     – Endolymphatic sac procedure
     – Vestibular nerve section‐ cuts the vestibular 
       section of the nerve, attempts to preserve hearing
     – Labyrinthectomy – removes a portion or all of the 
       inner ear, only done if near‐total or total hearing 
       loss in affected ear
        • Can consider cochlear implant
                   Case #4
• 51 yo female c/o ongoing dizziness for 
  “weeks”
• Pt states her eyes “feel like slot machines”
• Pt did not report any significant PMHx but 
  takes Tylenol sometimes for arthritis
• No other meds




               Case #4 Exam
• On initial observation pt had spontaneous 
  vertical nystagmus
• Otherwise HEENT exam was nl
• Head Thrust and Head Shake revealed some 
  multidirectional nystagmus
• Audiogram was normal

• What do you want to do?




              Case #4 cont’d
• MRI and neuro consult
• MRI with gadolinium revealed Chiari I 
  malformation along with evidence of mild 
  herniation possibly from cervical spine 
  degeneration
                   Take Aways
• History will give the diagnosis  in the majority of 
  cases
• Spontaneous nystagmus on tracking or vertical 
  nystagmus = MRI and neurology referral
• If suspect central cause by physical or objective 
  testing ‐ must image
• VNG for severe pts, refractory to tx, diagnosis 
  uncertain, when referred from neuro
• Audiogram for every dizzy patient
• Consider vestibular therapy for recurrent, severe or 
  prolonged vertigo




              THANK YOU

                   Rebecca Rosenberger
                 rebecca@rosenberger.net