Dyslipidémies et recommandations nutritionnelles

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Dyslipidémies et recommandations nutritionnelles Powered By Docstoc
					          Facteurs de risque
          cardio-vasculaires:
    Prévention primaire & secondaire

                Jean-Paul Humair
Département de médecine communautaire et 1er recours
                       HUG
                     7.1.2009
Objectifs
  Evaluer le risque cardio-vasculaire
   individuel basé sur les différents facteurs
   de risque
  Définir qui et comment traiter pour une
   dyslipidémie
  Déterminer à qui prescrire de l’Aspirine
   en prévention primaire
    Vignette clinique 1: M. Nicolas Sterol
   Homme de 40 ans, célibataire, électricien
   Consultation pour « check-up », prise d’Aspirine?
   Bonne santé, pas de plainte, pas de maladie
   Facteurs de risque cardio-vasculaire:
      Tabac:  ex-fumeur, arrêt depuis 8 ans
      AF: infarctus c/o père à 68 ans
      Sport: 3x/sem, natation, randonnée
      TA: 118/72 mmHg
      BMI: 23 kg/m2
      Cholestérol total: 7.1 mmol/l
      HDL-Cholestérol: 1.7 mmol/l
      Triglycérides: 2.0 mmol/l
Vignette clinique 2: M. Will Dolive
   Homme 55 ans, fondé de pouvoir dans banque
   1ère consultation pour suivi, récente arrivée à GE
   Pas de plainte, pas de maladie cardiovasculaire
   Facteurs de risque cardio-vasculaire:
     Tabac:  20 cig./j depuis l’âge de 19 ans
     AF: négative
     Sédentaire
     HTA: 158/98 sous traitement IEC + diurétique
     BMI: 29.5 kg/m2 après régime & perte de 5 kg
     Glycémie (à jeun): 6.5 mmol/l
     Cholestérol total: 6.4 mmol/l
     HDL-Cholestérol: 1.03 mmol/l
     Triglycérides: 2.9 mmol/l
    Vignette clinique 3: Mme Anne Spirine
   Femme de 65 ans, retraitée
   Infarctus myocarde à 61a, angioplastie & stent IVA
   Metoprolol 100 mg/j, Aspirine 100 mg/j, simvastatine 20 mg/j
   Facteurs de risque cardio-vasculaire:
      Tabac:  10 cig./j de 25 à 61 ans, arrêt après infarctus
      AF: négative
      Marche 3x/semaine 1 heure
      TA: 142/90 mmHg
      BMI: 24.3 kg/m2
      Glycémie (à jeun): 5.5 mmol/l
      Cholestérol total: 7.4 mmol/l
      HDL-Cholestérol: 1.1 mmol/l
      Triglycérides: 3.5 mmol/l
    Question 1
   Evaluez le risque cardio-vasculaire (en %) de ces 3
    patients à l ’aide des 2 « guidelines » annexées
                                   N. Sterol   W. Dolive    A. Spirine
    GSLA/IAS (CH):
    (Événement coronarien
      aigu à 10 ans)



    ESC (Europe): SCORE
    (Mortalité cardio-vasculaire
      à 10 ans)



GSLA Bull Med Suisses 2005               www.gsla.ch
4th European Task Force Eur Heart J 2007 www.escardio.org
GSLA (adaptation IAS)
                         Pour les hommes et les
                         femmes ménopausées
                         sans maladie
                         coronarienne /
                         athérosclérose ou sans
                         diabète (autrement
                         affectation directe à la
                         catégorie de risque
                         cardio-vasculaire élevé);
                         pour les femmes non
                         ménopausées, le risque
                         calculé est environ 4 fois
                         trop élevé, si bien qu’il
                         faut le corriger (le
                         diviser par 4).

                        GSLA Bull Med Suisses 2005
                        www.gsla.ch
  SCORE (ESC)




4th European Task Force Eur Heart J 2007 www.escardio.org
    Réponse 1
   Evaluez le risque cardio-vasculaire (en %) de ces 3 patients
    à l ’aide des 2 « guidelines » annexées
                                N. Sterol      W. Dolive    A. Spirine

    GSLA/IAS (CH):                23 pts         56 pts       NA
    (Événement coronarien         < 1%           10-20%       > 20%
      aigu à 10 ans)             (0.6%)          (16.9%)      (~ 40%)


    ESC (Europe): SCORE           < 1%           6-7%         >> 5%
    (Evénement coronarien
       fatal à 10 ans)




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4th European Task Force Eur Heart J 2007 www.escardio.org
    Pourquoi recommandation GSLA/IAS?
   Avantages:
       Evaluation individualisée du risque CV
       Basé sur 8 FRCV dont 3 lipides & ceux du sy métabolique
       Risque basé sur morbidité et mortalité
       Meilleure efficience pour indication à hypolipémiant
       Application en prévention 1° et 2°
       3 niveaux de risque avec 3 objectifs thérapeutiques
       Outil facilitant usage & décision du praticien
   Limites:
       Ne considère pas certains FRCV: obésité, sédentarité
       Ne mesure que le risque de maladie coronarienne
       Risque mesuré dans population d’hommes 35-65 ans
       Pas de recommandation pour >65 ans et < 35 ans

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 Risque CV: Prévention 1° et 2°
   Haut risque:
     Maladie coronarienne: prévention 2°
     Athérosclérose carotidienne, aortique,
      périphérique connue: prévention 2°
     Diabète: prévention 2°
     Risque événement CV à 10 ans > 20%
   Risque intermédiaire:
     Risque    événement CV à 10 ans 10-20%
   Risque faible:
     Risque    événement CV à 10 ans < 10%
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 Question 2
   Appliquez la « guideline » GSLA/IAS annexée
    pour ces 3 patients. Au(x)quel(s) prescrivez-vous
    un médicament hypolipémiant? Si oui, lequel?

     N.   Sterol

     W.   Dolive

     A.   Spirine


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 Traitement diététique: Efficacité

   Réduction cholestérol total: RRR                ARR
     Patientsambulatoires         -2-6%         -0.2-0.3 mM/l
     Médecine de 1er recours      -2-3%
     Unités spécialisées         -10-20%

   Efficacité clinique:                    RRR [IC 95%]
     événements    coronariens           -16% [-1 à -28%]
     mortalité coronarienne              -9% [-23 à +7%] NS
     mortalité totale                    -2% [-14 à +12%] NS

Tang BMJ 1998                     Hooper Cochrane Library 2005
USPSTF Am J Prev Med 2001
  Hypolipémiants: Efficacité sur lipides
                 TC      LDL        HDL       TG

Résines         20%    15-30%    3-5%    =/
Ac nicotinique 25%     15-25%   15-35% 20-50%

Fibrates        15%    10-20%   5-20%   20-50%

Statines        15-30% 20-60%  5-10% 10-30%

Ezétimibe       15%    15-20%    3-5%   10-30%

Huile poisson    =         =        =      25-35%
    Hypolipémiants: Sélection
   Hypercholestérolémie
        Statine
        Intolérance, interaction: Ezétimibe, résine, acide nicotinique
        Valeur cible non atteinte: statine + ezétimibe, statine + résine
   Hyperlipidémie mixte
        Statine
        Intolérance, interaction: fibrate, ac nicotinique
        Valeur cible non atteinte: statine + ezétimibe, fibrate + ezétimibe,
         (statine + fibrate cave myopathie!)
   Hypertriglycéridémie sévère: > 5 mM/l
        Fibrate
        Intolérance, interaction: Ac nicotinique, huile de poisson
        Valeur cible non atteinte: spécialiste lipides
GSLA Bull Med Suisses 2005
Statines en prévention 1°: Efficacité 1
   WOSCOPS:
     Hommes    45-64 ans Chol-tot>6.5 mM/l
      Haut risque = 0.9%/an
     Pravastatine 40mg/j, suivi moyen = 4.9 ans

   Réduction cholestérol total                  -20%

                                     5 ans        10 ans
   Efficacité clinique:           RRR NNT       RRR NNT
     événements    coronariens*   -31% 42*      -27% 27*
     mortalité coronarienne       -28% 200      -22% 83*
     mortalité totale             -22% 111      -12% 55*
*p<0.05
Shepherd NEJM 1995          Shepherd NEJM 2007
Statines en prévention 1°: Efficacité 2
   AFCAPS/TexCAPS:
     Hommes   & femmes 45-64 Chol-tot=4.6-6.8 mM/l
      Risque moyen = 0.6%/an
     Lovastatine 20-40mg/j, suivi moyen = 5.2 ans

   Réduction cholestérol total                    -18%
   Efficacité clinique (5 ans): RRR         ARR          NNT
     événements   coronariens*   -37%      -2.05%        49
     mortalité coronarienne      -33%      -0.15%        666
     PTCA/pontage*               -33%      -1.5%         67

Downs JAMA 1998                          *p<0.05
   Statines en prévention 2°: Efficacité
% reduction
               4S                 CARE                    LIPID
   0


  -10


  -20


  -30


  -40


  -50

        total mortality   coronary         coronary          stroke
                          mortality        morbidity

   4S Lancet 1994         CARE NEJM 1996        LIPID NEJM 1998
Statines: Efficacité & dosage

 Fluva        10     20      40 80    mg


 Prava        10            20 40 80   mg


 Simva        10                20 40 80     mg


 Atorva       10                            20      40 80   mg


Rosuva        10                                   20 40 80      mg


          0    10      20        30         40         50         60
                    Réduction LDL-chol (%)
                                                 Law BMJ 2003
Statines: Effets indésirables
   Effets secondaires:                    4%             idem
       CK asymptomatique                  0,7%
     myopathie symptômes + CK             0.1%         placebo
       tests hépatiques (>3xN)            0.6%
   Sécurité à long terme:
     risque cancers, suicide, accident                    idem
     mortalité non coronarienne & totale               placebo
   Arrêt du traitement à 5 ans:
     prévention I°                        30%             idem
     prévention II°                       10%          placebo

Shepherd NEJM 1995         4S Study Group Lancet 1994
  Statines: Prescription
               Fluvastatine   Pravastatine   Simvastatine   Atorvastatine   Rosuvastatine

Dosage          20 40 80      10 20 40 mg 10 20 40 80 10 20 40 80           5 10 20 mg
                   mg                         mg          mg

Prise           coucher        coucher         souper       Tout temps      Tout temps
optimale
Interactions   CYP 2C9                       CYP 3A4*       CYP 3A4*        (CYP 2C9)




*Interactions nombreuses: fibrates (myopathies), clopidogrel, anti-
calciques, anti-protéases HIV, clarithromycine, norfloxacine, cyclosporine,
jus grapefruit, etc
Rosenson UpToDate 2007
   Traitement hypolipémiant: Efficacité 1
Risk reduction coronary events (%)
    0                                        Primary prevention trials
                                             Secondary prevention trials
  - 10


  - 20
                                     LIPID
                 LRC
  - 30                                       CARE
                            LIPS

                           WOSCOPS                   4 S
  - 40                                                     GREACE
                                     AF/TEXCAPS
  - 50


  - 60
         0        -10        -20         -30          -40         -50
                    Net changes in LDL-chol levels (%)
Traitement hypolipémiant: Efficacité 2
   Réduction relative du cholestérol indépendante du
    taux de cholestérol & du risque coronarien
   Efficacité démontrée:
      Sicholestérol total  5 mM/l
      Modérée en prévention I° (WOSCOPS, AFCAPS)
      Importante en prévention II° (4S, CARE, LIPID)
   Bénéfice clinique plus important:
      si risque initial élevé:
       morbidité  20%/10 ans ou †  5%/10 ans
      si taux LDL-cholestérol atteint bas

USPSTF Am J Prev Med 2001
3rd European Task Force Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2003
    Traitement hypolipémiant:
    Qui traiter? Quel objectif?
   Recommandations IAS adaptées par GSLA:
    Adultes 35-65 ans
                              Taux LDL-Cholestérol pour
Risque                       TTT hypolipémiant objectif TTT

Haut > 20%                          2.6              <2.6
Intermédiaire 10-20%                3.4              <3.4
Faible <10%                         4.1              <4.1
 FRCV                              4.9              <4.9

GSLA Bull Med Suisses 2005         www.gsla.ch
 Réponse 2
   Appliquez la « guideline » GSLA/IAS annexée pour
    ces 3 patients. Au(x)quel(s) prescrivez-vous un
    médicament hypolipémiant? Si oui, lequel?

     N.   Sterol      risque faible       LDL-cholestérol= 4.49
                       conseils alimentaires

     W.   Dolive      risque intermédiaire LDL-cholestérol= 4.05
                       conseils alimentaires + statine

     A.   Spirine     haut risque         LDL-cholestérol=4.71
                       conseils alimentaires + statine

GSLA Bull Med Suisses 2005          www.gsla.ch
 Traitement hypolipémiant: Bénéfices
                                   N Sterol      W Dolive            A Spirine

Risque coronarien basal (%) 0.6                     16.9                40

Réduction relative risque (%) -31                    -31                -40

Réduction risque absolu (%) -0.19                   -5.2                -16

Risque MC sous ttt (%)                 0.41         11.7                24

NNT*                                   537          19.2                6.2
*Nombre de patients à traiter pour prévenir 1 événement coronarien
D'après: Shepherd NEJM 1995                 4S Lancet 1994
         GSLA Bull Med Suisses 2005
    Traitement hypolipémiant:
    Personnes âgées & jeunes adultes
   Personnes âgées  65 ans:
      Pas de preuves ni de recommandation solides
      Risque CV élevé, ttt hypolipémiant efficace stt en
       prévention 2°
      Décision individualisée
      Appliquer mêmes critères si espérance de vie suffisante
       pour bénéficier du traitement (>2 ans)
   Jeunes adultes: < 35 ans
      Pas de preuves ni de recommandation solides
      Risque CV très faible, bénéfice minime/nul hypolipémiant
      Attendre que risque CV soit plus élevé à cause de âge ou
       évolution FRCV avec bénéfice réel de hypolipémiant
ATP III JAMA 2001
Question 3
   A quel(s) patient(s) prescrivez-vous de l’Aspirine à
    but préventif?

     N.   Sterol

     W.   Dolive
    Aspirine en prévention primaire:
    Quelles preuves?
   5 essais cliniques randomisés
    >  50’000 patients
     3 études vs. placebo, 2 études vs. rien
     Durée 3-7 ans
     Dose: 75 mg/j (2), 100 mg/j, 325 mg/2j, 500 mg/j
     40-80 ans, 79% hommes, 21% femmes
     Qualité (USPSTF): 3 bonnes (PHS, TPT, HOT),
      2 acceptables (BMD, PPP)
BMD Peto BMJ 1988            PHS Study Group NEJM 1989
TPT MRC GP Research Framework Lancet 1998
HOT Study Group Lancet 1998  Collaborative Group of PPP Lancet 2001
Aspirine & Evénements cliniques
Evénements          Aspirine   Contrôle   Odds ratio     Evénements
                      (%)        (%)      (IC 95%)      évités/an/1000
Mortalité globale    3.46       3.39          0.93            -
                                          (0.84-1.02)
Maladie              1.91       2.43          0.72          -1.04
coronarienne                              (0.60-0.87)
AVC ischémique       1.42       1.30          1.02            -
& hémorragique                            (0.60-0.87)
AVC                  0.22       0.17          1.4             -
hémorragique                                (0.9-2)
Hémorragie            0.8        0.5       OR=1.7           +0.7
digestive                                  (1.4-2.1)



 USPSTF Ann Intern Med 2002
Aspirine: Analyse risques/bénéfices 1
Effet clinique           Risque CHD      Risque CHD     Risque CHD
                         1% à 5 ans      3% à 5 ans     5% à 5 ans

Mortalité globale            Inchangée   inchangée       inchangée


Evénement coronarien          -3 (1-4)    -8 (4-12)      -14 (6-20)
évité (‰ à 5 ans)
AVC ischémique évité             0            0              0
(‰ à 5 ans)
AVC hémorragique              +1 (0-2)    +1 (0-2)        +1 (0-2)
provoqué (‰ à 5 ans)
Hémorragie digestive          +3 (2-4)     +3 (2-4)       +3 (2-4)
provoquée (‰ à 5 ans)

CHD = Maladie coronarienne                 USPSTF Ann Intern Med 2002
    Aspirine: Recommandations
   Aspirine en prévention primaire:
      Efficacepour prévenir maladie coronarienne (preuve I)
      Augmente risques hémorragique (preuve I)
      Bénéfices > risques si risque CV >3% à 5 ans:
            hommes > 40 ans
            femmes post-ménopausées
            jeunes avec facteurs de risque cardio-vasculaire
      Evaluationpréalable du risque cardio-vasculaire global
       tenant compte des différents FRCV
      Discussion & prescription fortement recommandée
       chez les patients à risque cardio-vasculaire > 3% à 5
       ans ou > 6% à 10 ans (A)


    USPSTF Ann Intern Med 2002
Aspirine: Analyse risques/bénéfices 2
   N. Sterol 40 ans: effets à 5 ans
                     risque base   RRR/RRI   NNT/NNH
Maladie coronarienne      0.3%       -28%      1250
AVC hémorragique          0.17%      +40%      1471
Hémorragie digestive      0.5%       +70%       285

   W Dolive 55 ans: effets à 5 ans
                     risque base   RRR/RRI   NNT/NNH
Maladie coronarienne      16.9%      -28%      21.3
AVC hémorragique          0.17%      +40%      1471
Hémorragie digestive      0.5%       +70%      285
Réponse 3
   A quel(s) patient(s) prescrivez-vous de l’Aspirine à
    but préventif?

     N.   Sterol   Risques > Bénéfices
                    Pas de prescription d’Aspirine

     W.   Dolive   Bénéfices > Risques
                    Discussion et prescription d’Aspirine
Merci de votre attention…
…       Des questions?
Dépistage de dyslipidémie: Indications
Indications c/o personnes asymptomatiques:
 USPSTF (USA):
        Hommes  35 ans (A)
        Femmes  45 ans à haut risque (A)
        Hommes <35 ans & femmes <45 ans à haut risque (B)
    GSLA (CH):
        Tout le monde: à partir de 40 ans
        Personnes à risque particulier: évaluation précoce individuelle
    ESC (Europe):
        Pas de recommandation concernant l’âge, mais SCORE établi pour
         patients entre 40-65 ans
        Recherche FRCV multiples


Groupe de travail Lipides et Athérosclérose (GSLA)
3rd European Task Force Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2003
USPSTF Am J Prev Med 2001                www.ahrq.gov 2008
Dépistage de dyslipidémie: Méthodes
   GSLA (CH):
       Cholestérol total & HDL-cholestérol
       Triglycérides
   ESC (Europe):
       Cholestérol total
       HDL-cholestérol & triglycérides si risque CV  5%
   USPSTF (USA):
       Cholestérol total & HDL-cholestérol +/- jeûne (B)
       Moyenne de  2 mesures pour décision thérapeutique
       Tous les 5 ans (C)
Groupe de travail Lipides et Athérosclérose (GSLA)
3rd European Task Force Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2003
USPSTF Am J Prev Med 2001                    www.ahrq.gov 2008
 Statines en prévention 1°:
 Impact sur la population
                             % patients éligibles pour hypolipémiant
   Recommandations IAS/GSLA:                  VPP=32%
    Haut risque 20%                                  100%
    Risque modéré 10-20%                              86%
    Risque intermédiaire <10%                         21%
    Risque faible                                      4%
    Total                                             12%
   Recommandations ESC:                       VPP=19.8%
    <5%                                               1%
    5%                                               89%
    Total                                             2%
GSLA Bull Med Suisses 2005

				
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posted:8/29/2011
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