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					  Head Trauma

Neurosurgical Department
Yoon Seung-Hwan, M.D.
   Classification

• closed or penetration
• focal or diffuse
• primary or secondary
Primary injury
Scalp injury


• contusion
• laceration
• hematoma
                        Skull fracture


•   simple or compound
•   depressed or linear or basal
•   closed or open
•   growing
             Focal brain injury

intracranial hemorrhage or hematoma
  1. outside on dura mater: EDH
 2. inner side on DM: Intracranial hemorrahge, SDH
 3. SAH: most common cause(c.f. aneurysmal SAH)
           Diffuse brain injury

1. concussion
  - 두부외상을 받고 반고체인 뇌가 단단한 두개강안에
    서 흔들려 일시적으로 뇌의 기능이 중되었다가
    완전히 회복되며 뇌실질에 기질적 변화를 일으키
    지않은 가역적인 경한 뇌손상.
  - post-traumatic amnesia
2.diffuse axonal injury
  - 장기간의 의식소실을 보이나 두개강내 종괴의 소견은
    보이지 않음
  - 1956년 Strich: duffuse degeneration of white matter
  - no lucid interval or IICP sign
  - histologic findings
     1st 6 hour: axonal enfolding
     12 – 24 hour: axonal swelling, retraction ball
     laters: clusters of microglia, gliosis
     yrs later: wallerian degeneration on distal site on
                injury
3. contusion
  - coup and countercoup contusion
  - frontal or temporal lobe : common site
Secondary injury
          Systemic causes

- hypotension: perfusion pressure 
  hypoxia: PO2 60mmHg 
- others
  hypercapnea, hyperthermia,
  electrolye imbalance
  glucose intolerance,
  sepsis, anemia
              Intracranial cause
1. brain swelling
  - edema:
     vasogenic: BBB permiability 
     cytotoxic: Na/K pump damage
     CT: hypodensity
  - hyperemia:
     vasomotor paralyis, vasodilatation,
     cerebral blood flow , IICP
     CT: compression of ventricle
2.herniation
definition?
뇌조직이 압력차이에 의하여
병변이 발생된 구획을 벗어
나는 것.
clinical menifestation related
wth : expansion rapidity, ICP,
      mass size
classification:
 - cingulate H.
 - tentorial H.
     tectal, central , uncal
3. increasment of ICP
 - Monro and Kellie thesis : CSF, brain, blood
 - norma ICP at supine
    adult: 7 -15 mmHg, child: 3 - 7 mmHg
 - etiology
   1) edema                      2) hematoma
   3) CSF obstruction            4) venous congestion
Pathophysiology on head trauma
            Early Management


emergency care
 - airway
 - breathing     for preventions of secondary injury
 - circulation
           Neurological examination
severe head injury: GCS score check
 a. vital sign
  - Cushing response: hypertension and bradycardia
  - hypertension: pressure center compression on 4th
                   ventricle floor
  - abnormal respiration
     Cheyne-Stroke resp.: diencephalon
     central neurogenic hyperventilation: prox. tegmentum
     ataxic resp. - pons and medulla
  - abnormal temperature
consciousness
 - center : ascending reticular activating system, ARAS
 - midbrain – hypothalamus -- thalamus
 - ARS -- cerebral cortex -- projection fiber : arousal response
 - alert, drowsy, stupor, semicoma, coma
 - GCS score
     3 - 8: severe
     9 -12: moderate
     13-15: mild
pupil change
 - normal size: 3- 5mm
 - 1 mm 이상 양안에서 차이나면 비정상
 - mydriasis
    unilateral M. and sluggish L/R:
       early sign of tentorial hernation
    mydriasis and loss of L/R: IICP
   c.f.) unilateral mydriasis:
         direct contusion, carotid-cavernous fistula
 - oculocephalic and oculovestibular reflex
motor response
- Unilateral mydriais and contralateral hemiparesis:
   mydriasis side에 혈종이 있다.
- Kernohan’s notch: cerebral peduncle 이 tentorial
    notch 에 손상되어 혈종이 있는곳이 반신마비를
    일으킨다.
- decorticate posture: damage of cerebral cortex
  decerebrate posture: midbrain damage
mild head injury
- posttraumatic amnesia
    retrograde or antegrade
- headache, nausea, vomiting, dizziness
- anosmia
- Bell’s palsy
- focal neurological deficit
           External examination
1. head
    battles’s sign
    raccon eye sign
    bank sign
2. chest and abdomen
3. spine and extremity
    combined with 5 – 10%
                    Skull x-rays
Vs vessel groove , suture line
  - no sclerotic border
  - more radiolucent
  - rare blanching
  - unilateral
       Computed tomography(CT)
indications
 - GCS 14 <= assoc. with loss of consciousness(LOC)
                         focal neurological deficit
                         memory loss
                         skull fracture
 - others
    1) GCS < 8 2) depressed skull Fx >1cm
    3) anisocoria >1mm 4) neurological deficit
    5) GCS 가 3 이상 감소 6) penetrating injury
    7) hemorrhagical disorders
                 Others study
MRI, Angiography, Neurophysiological study
ICP monitoring
 - indication
    1) GCS < 8
    2) CT 상 basal cistern compression or
              5mm midline shirting
 - 5 – 7 days monitoring
CBF study: Nitrous oxide or xenon, Xenon CT, SPECT
            PET, Laser doppler,TCD, AVDO2,
            Spectroscopy
                  Treatment

classifications
 - mild: GCS 13/14
         12 – 24 시간동안 안정
 - moderate : GCS 9-12
               입원 하여 6시간내에 CT
 - severe: GCS 3-8
           ICU admission
              ICP managment
1. head elevation - 30도 거상
2. ABR - anxiolytics, neuromuscular blockers
3. hyperventilation- PaCO2를 20-30 mmHg으로 유지
4. CSF drainage
5. hypertonic soluion – reflex autoreguation을 유지
                        ECF 감소
6. diuretics
7. barbiturates –
   loading dose : 10mg/kg 를 30분동안 점적하고 이후 3시간동안
    5mg/kg으로 유지하다가 그 이후 1-2mg/kg로 유지함
Prevention of secondary brain damage
superoxide dismutase
steroid – methyprednisolone, trilazad
hyperbaric oxygen therapy
hypothermia
  BBB stabilization, preservation of cell skeleton,
  inhibition of ional exchange,
  releasing nerotransmitters
others –
  CDP-choline, nimodipine, GM1 monosialogangiosides
                    Scalp injury
5 layers of scalp
 s: skin, c: cutanuous, a: aponeurotica
 l: loose areolar tissue, p: pericranium
종류
 1) laceration
 2) avulsion
 3) chemical injury
                 Skull fracture
Meaning:
 1) 충격이 크다 2) 두개강내 혈종이나 감염 가능성 시사
종류
 1) linear fracture 2) depressed fracture
 3) basal skull fracture
     CSF rhinorrhea or otorrhea
     ecchymosis, pneumocephalus
     hemotypanum, cranial nerve injury
 4) diastatic fracture
      - 2mm 이상 seperation
                Growing fracture
• 두개골 골절의 0.6%
• 6세이전 parietal region에 잘발생
• saucerization or eversion
• 3 세미만에서 fracture line이 2mm 이상 벌어지면
  주이 요망
• initial skull fracture --- progressing to seperation
         Epidural hematoma(EDH)
vessel: dural vessel, diploic vein, venous sinus
        middle meningeal artery – M/C site
temporal or temporoparietal side 가 많다

## lucid interval :
   외상후 처음 의식소실후 의식회복이 되었다가 다시
   의식을 잃는 경우
치료: 수술
소아나 노인에게 적은 이유
- skull fracture 빈도가 적다
- 골절면이 예리하지 못하다
- middle menigeal artery의 goove 가 얕거나 없다.
- dura mater 가 봉합선에 단단히 붙어있다
      Acute subdural hematoma(SDH)
• bridging vein, cortical
  vessel, sinus injury
• 증상이 심하고 손상이
  광범위하여 예후가 불
  량하다.
• 진단은 CT가 가장 정확
  하다.
• expiratory trephination
• 치료: 수술과 항경련제
  투여
                Chronic SDH
• head trauma 3 weeks later
   c.f) subacute: 3 days to 3 weeks
• 50 대이상 남성에서 많다.
• chronic alcoholism, seizure patients
• pathophysiology: osmotic pressure or
                    rebleeding theory
• 치료: 수술
             Subdural hygroma

• etiology:
   - 외상으로 arachnoid 손상
   - 뇌척수액이 subdural
     space 으로 유입
   - 파열된 지부막이 one-way
      valve 역할
• CT상 저음영으로 관찰됨
     Intracerebral hematoma(ICH)
- elderly men에게 많다
- 측두엽과 전두엽이 80내지 90% 차지함
- delayed traumatic intracerebral hematoma (DTICH)
    원인)
    감압수술후 출혈과 뇌부종에 의한 뇌압박 –
      국소빈혈 – 뇌조직 괴상과 이차적인 출혈
    뇌좌상부위의 동맥 연축
    혈종제거후 tamponade 효과 소실
    뇌손상후 유리되는 효소의 부산물로인해
    T-subarachnoid or intraventricular
        hemorrhage(SAH or IVH)

•   associated with hydrocepahlus
•   tentorial hemorrhge
•   SDH, interhemispheric
•   IVH
    Complications after head trauma
• pneumocephalus
• CSF fistula
   rhinorrhea – eustachian tube – otorrhea
   Dx:
    CSF test
      sugar, eosinophil,
     radioisotope & CT cisternography
Tx
 ABR,
 20도 head elevation
 수술: 1) 6 내지 8일동안 CSF 양이 감소하지 않음
     2) 초기에 양이 줄었으나 10일내지 12일 이상 지속
     3) pneumocephalus 가 동반된 경우
     4) meningitis
     5) sinus or compound fracture
- empyema
- osteomyelitis
- traumatic brain abscess
- vascular complications
    CCF: internal carotid artery 손상으로 ICA 혈액이
          직접 cavernosu sinus 로 흘러들어 cavernosus
          sinus 압력이 증가되는 경우
    aneurysm
     Postconcussional syndrome
• 외상후 발생한 비정신병적 정신증상등을 말한다.

• 두통, 현기증, 피로, 자극과민, 집중곤란, 정신적 업무
  수행의곤란, 기억장애, 불면증
            Posttraumatic epilepsy

by Jennet
 외상후 1 주일이내: 조기간질,
        1 주일이후: 만기간질
 penetrating injury: 42-60%
 ICH or SDH: 40%
 EDH: 10%
발생빈도
 - 외상후 기억 상실이 24시간 이상인 경우
 - 두개골 골절이 있을때
 - 조기 간질은 발생 연령이 어릴수록 높다
 - 조기 간질이 있었던 환자가 만기 간질을 일으켰을때
   16세 이상에서 간질이 빈번하다.
원인:
   gliosis or interneuronal relationship의 변화
   glial –neuronal relationship의 파괴
            Pediatric head injury
- birth injury
- subgaleal hematoma, subperiosteal hematoma
- skull fracture
   linear, depressed, growing
- EDH, SDH
- Sx: seizure, vomiting
- Tx: 수술과 anticonvulsant(phenobarbital)
- Px: 성인보다는 좋다.

				
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posted:8/28/2011
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