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Monografia-2009-Antitermicos pediatria

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									 Monografia apresentada ao Supervisor do Programa de Residência
Médica da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, como
requisito parcial para obtenção do título de especialista em Pediatria




     USO RACIONAL DE
ANTITÉRMICOS EM PEDIATRIA
           Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF



                 Mariana Calcagno Grillo
            Orientador: Fabrício Prado Monteiro
                www.paulomargotto.com.br
                         9/11/2009
INTRODUÇÃO

   A febre é uma das principais causas de atendimento nas
    emergências pediatricas

   Em muitos casos, é um sintoma benigno e auto-limitado

   Desde o século XVIII, a casca do salgueiro já era utilizada em
    infusões para tratar a febre

   Em 1897, a aspirina foi identificada e comercializada

Alves JGB. Dipyrone and acetaminophen: correct dosing by parents?. SP Med J. 2007 Jan; n° 1, 125(1):57-59
INTRODUÇÃO

   “Febre fobia”

   Tratar ou nao tratar?




Bricks LF. Analgésicos, antitérmicos e antiinflamatórios não-hormonais. Ped São Paulo. 1998 jul.-set; 20(3):230-46
INTRODUÇÃO

   Escolha do antitérmico
-   fatores culturais
-   a legislação que controla a comercialização de fármacos
-   o papel da indústria que estimula o consumo através da
    propaganda
-   dificuldades na atualização e reciclagem médica
-   a toxicidade dos medicamentos
INTRODUÇÃO

      O universo das drogas mais utilizadas no Brasil
-      Paracetamol
-      Dipirona
-      Ibuprofeno

      Uso racional de medicamentos




    Perspectivas políticas sobre medicamentos de la OMS. Promocíon Del uso racional de medicamentos:componentes
    centrales. 2002 Sept; Disponível em: www.whqlibdoc.who.int/hq/2002/WHO_EDM_2002.3_spa.pdf.
OBJETIVOS

   Realizar uma revisão da literatura comparando os principais
    antitérmicos utilizados na prática pediátrica do Brasil

   Promover o uso racional

   Comparar a eficácia e segurança do
-   paracetamol
-   dipirona
-   ibuprofeno.
MÉTODOS
   Revisão da literatura nacional e internacional nos últimos vinte
    seis anos incluindo artigos originais, artigos de revisão,
    editoriais, livros textos e diretrizes escritos nas línguas
    portuguesa, inglesa e espanhola

   Utilizadas palavras-chaves em várias combinações:
    antitérmicos, pediatria, paracetamol, dipirona, ibuprofeno,
    reações adversas, racional, febre
PARACETAMOL

   Antitérmico, n-acetil-p-aminofenol, derivado do alcatrão,
    comercializado desde 1890
   Principal antitérmico utilizado nos EUA
   Principal causa de insuficiência hepática na Grã-Bretanha e
    EUA
   Principal causa de morte por medicamentos relatada à
    Academia Americana de Pediatria




    Goodman & Gilman´s. As bases farmacológicas da terapêtica. 1996

    Katzung BG. Farmacologia básica e clínica. 2003.
PARACETAMOL

    Administração via oral

    Meia-vida de 2 a 4 h


    Atravessa placenta e está presente no leite materno




    Kalantzi CR. Biowaiver monographs for immediate release solid oral dosage forms: acetaminophen (paracetamol). Wiley
    Interscience , 2005 www.interscience.wiley.com.
PARACETAMOL

    Age na via das ciclooxigenases, aparentemente sob ação
     central.
    In vitro é um inibidor fraco da COX 1 e 2. Sugere-se uma
     ação sob a COX 3
    Como antitérmico, possui ação direta em centros
     hipotalâmicos
    Fraca ação antiinflamatória




    Anderson BJ. Paracetamol (acetaminophen): mechanisms of action. Paed Anaest. 2008
    Graham GG. Mechanism of action of paracetamol. Amer jour ther. 2005
PARACETAMOL

   Pouco efeito sobre o sistema CVC e digestivo
   Não age sobre as plaquetas, tempo de sangramento
   Elevação das enzimas hepática sem icterícia
   Hepatotoxicidade
   Poucas evidências de dano renal
   Raras reações de hipersensibilidade
PARACETAMOL

   Permitido o uso em hepatopatas por até 14 dias
   Não deve ser utilizado em crianças com hipersensibilidade a
    droga
   Dose para crianças: 10 a 20mg/kg/dose
   Dose máxima: 120 a 150mg/kg/dia
   1 gota por kg equivale a 10mg/kg




    Wannmacher L. Paracetamol versus dipirona: como mensurar o risco?. Uso racional de medicamentos. 2005.
DIPIRONA

    Derivado pirazolônico sintetizado na Alemanha em 1920

    Teve sua venda proibida em diversos países devido à relatos
     de agranulocitose

    Amplamente utilizado no Brasil como antitérmico




    Danieli P. Avaliação da segurança da dipirona: uma revisão. Rev Bras Farm. 2003.
DIPIRONA

       Administração por via oral, venosa, retal e intramuscular

       Efeito esperado em 20 a 30 min e meia-vida de 2 a 3 h

       Está presente no leite materno




    Almeida JLJ. Uso de antiinflamatórios não-hormonais durante a amamentação: quais podem ser utilizados?. Rev Pau
    Ped. 2006; 24(2): 171-179.
DIPIRONA

       Possível bloqueio a COX -2 ou 3 inibindo a síntese de
        prostaglandinas no sistema nervoso central e no hipotálamo




    Vale N. Desmistificando o uso da dipirona. In: Soc de Anest RJ. Med perioper. 2006.
    Hinz B. Dipyrone elicits substantial inhibition of peripheral cyclooxygenases in humans: new insighits into the pharmacology of
    an old analgesic. The FASEB Journal. 2007.
 DIPIRONA

         Extremamente imunogênica
         Dipirona x agranulocitose x aplasia de medula
         Sudorese profusa em crianças com febre alta e hipotermia
         Uso muito prolongado tem relação com dano renal
         Não foi comprovado efeito teratogênico e baixo peso ao
          nascer




Hamerschilak N. Incidence and risk for agranulocytosis in Latin American countries – the LATIN Study. Eur J Clin Phar. 2008.
Hamerschilak N. Incidence and risk factors of aplastic anemia in Latin American countries: the LATIN case-control study. Haemat. 2009.
DIPIRONA

   Deve ser evitado em crianças com hipersensibilidade a droga
    e história de doenças hematológicas

   Dose de 10 a 20 mg/kg

   1 gota/kg equivale a 25mg/kg
IBUPROFENO

   Ácido 4-isobutil-α-metilfenilacético antiinflamatório não-
    esteroidal, derivado do ácido propiônico com boa ação como
    antitérmico
   Uso pediátrico apenas em 1989
   Uso oral
   Pico plasmático em 30 min e meia-vida de 2h
   Atravessa facilmente a barreira placentária
IBUPROFENO

   Inibidor não-seletivo da COX-1 e COX-2

   Impede a formação de prostaglandinas, principalmente a tipo
    2 nas regiões periventriculares e perto do hipotálamo
IBUPROFENO

      Reações no trato gastrointestinal
      Não foi relacionado à Síndrome de Reye
      Efeitos hematológicos
      Fechamento do canal arterial em RNPT e BP
      IRA em pacientes críticos
      Lesão renal por uso abusivo e crônico




    Lesko SM. An assessment of the safety of pediatric ibuprofen. JAMA. 1995
IBUPROFENO

   Deve ser evitado:
-   em crianças com hipersensibilidade ao ácido acetilsalicílico
    ou outro AINE

-   em pacientes com lesão renal e desidratação

-   durante o terceiro trimestre de gestação

-   em < 6 meses o uso deve ser restrito
IBUPROFENO

   Dose de 5 a 10mg/kg, 3 a 4x/dia

   Dose antiinflamatória 30 a 40mg/kg/dia, sendo o máximo
    60mg/kg/dia

   1gota/kg equivale a 10mg/kg (100mg/ml)
ESTUDOS COMPARATIVOS

      Lomar comparou dipirona (12mg/kg) e paracetamol
       (15mg/kg) na 4oh os pacientes tiveram e mantinham uma
       queda de 1,5o C na temperatura em 78,1% do paracetamol e
       64,1% da dipirona.

      A mesma eficácia foi demonstrada em um estudo brasileiro
       comparando estas mesmas drogas




    Lomar AV. Estudo comparativo duplo-cego e randomizado entre acetaminofen e dipirona nas doenças febris em pediatria. Pediatr
         Mod. 1985.
    Chiara AMM. Uso de paracetamol e dipirona, em dose única, em crianças portadoras de quadro febril. Rev Paul Pediatria. 1996.
ESTUDOS COMPARATIVOS

       Paracetamol e dipirona foram semelhantes quando
        comparados seus efeitos teratogênicos




    Wannmacher L. Paracetamol versus dipirona: como mensurar o risco?. Uso racional de medicamentos. 2005.
ESTUDOS COMPARATIVOS

    Um estudo comparando ibuprofeno VO e dipirona VO e IM
     não mostrou diferenças entre a forma de aplicação, velocidade
     de se abaixar a febre e reações adversas




    Prado J. Antipyretic efficacy and tolerability of oral ibuprofen, oral dipyrone and intramuscular dipyrone in children. SP Med J.
         2006.
ESTUDOS COMPARATIVOS

    Outro estudo comparando o uso por 3 dias de ibuprofeno e
     paracetamol em menores que 24m mostrou que os riscos de
     reações adversas nos dois grupos são muito baixos




    Lesko SM, Mitchell AA. The safety of acetaminophen and ibuprofen among children younger than two year old. Pediatrics. 1999.
ESTUDOS COMPARATIVOS

    Aguado et al (2005) compararam ibuprofeno (7mg/kg) e
     paracetamol (15mg/kg) e mostrou eficácia em 90% dos
     pacientes em baixar a febre nas quatro horas após a
     administração da dose




    Aguado C. Eficaca de ibuprofeno y paracetamol como antitérmicos. An Pediatr (barc). 2005.
ESTUDOS COMPARATIVOS

    Outros dois estudos comparando paracetamol na dose de 10-
     15mg/kg e ibuprofeno na dose de 5-10mg/kg não mostou
     diferença em reduzir a temperatura e manter o efeito
     antipirético entre as drogas




    Perrot DA. Efficacy and safety of acetaminophen VS ibuprofen for treating children´s pain or fever. Arch Ped Adol Med. 2004.
    Wahba H. The antipyretic effect of ibuprofen and acetaminophen in children. Pharm. 2004.
CONSIDERAÇÕES FINAIS

   O paracetamol mostrou ser um medicamento eficaz, seguro e
    com poucas reações adversas

   A dipirona tem eficácia comprovada e poucas reações adversas

   O ibuprofeno é um antiinflamatório não-esteroidal e, portanto,
    apresenta reações adversas referentes à inibição das
    ciclooxigenases
CONSIDERAÇÕES FINAIS

   Os três antitérmico são seguros para uso durante a lactação

   O paracetamol é o antitérmico mais seguro para ser usado
    durante a gestação
CONSIDERAÇÕES FINAIS

   O paracetamol e a dipirona são os antitérmicos que mais
    atendem aos conceitos de uso racional, desde que seja evitado
    o uso de sobredoses e subdoses
Obrigada!

								
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