osiguranje motornih vozila2 verz_1_str

Document Sample
osiguranje motornih vozila2 verz_1_str Powered By Docstoc
					                             UNIQA Osiguranje d.d. Sarajevo
                             Obala Kulina bana 19
                                                                                                                                                  Prijava
                             BIH 71 000 Sarajevo
                             Tel: (033) 289 000
                                                                                                                                                  štete
                             Fax: (033) 289 010                                       Kasko osiguranje

Polisa                               P32 - 00000
                                     Broj polise (obavezno navesti)                                  Trajanje osiguranja
Podaci o nezgodi
                                     Datum nezgode                  Vrijeme nezgode                  Mjesto nezgode (ulica i broj,mjesto, država)

Ošteæenik (osiguranik ili vlasnik polise) - vozilo             A                        Štetnik (osiguranik ili vlasnik polise)- vozilo   B


Prezime i ime / naziv firme / vlasnik vozila                                            Prezime i ime / naziv firme / vlasnik vozila


JMBG / MB firme                                                                         JMBG / MB firme


Adresa: ulica i broj                                                                    Adresa: ulica i broj


Poštanski broj i mjesto                      Broj telefona                              Poštanski broj i mjesto                 Broj telefona


Vozilo: marka, model, tip                    Registarski broj vozila                    Vozilo: marka, model, tip              Registarski broj vozila


Broj šasije                                  Broj preðenih km                           Osiguravajuæe društvo                   Broj polise

Vozaè                                                                                   Vozaè

Prezime i ime                                                                           Prezime i ime


Adresa: ulica i broj                                                                    Adresa: ulica i broj


Poštanski broj i mjesto                                     Broj telefona               Poštanski broj i mjesto                               Broj telefona

Da li je napravljen policijski zapisnik?                               da        ne     Policijska uprava

Da li je ispunjen Evropski izvještaj?                                  da        ne     Da li je vozilo korišteno sa voljom vlasnika?                    da   ne

Štete na vozilu                                                                        Skica ili opis toka nezgode
 Navedite 1.
 ošteæenja
 na vozilu: 2.
               3.
               4.
               5.
               6.
     ili
 Navesti            Prednji dio                       Zadnji dio
 ošteæenu           Desna strana                      Lijeva strana
 stranu
                    Ostalo


Uzrok štete:                       sudar               požar                provala                     prevrnuæe             na parkingu            kraða potpuna

Ostalo:

Da li je vozilo u voznom stanju?                       da                   ne

Adresa gdje se nalazi ošteæeno vozilo:

Korisnik odštete                                       Ošteæenik (vlasnik vozila)

(kako želite isplatu štete)                            Servis koji je izvršio popravku

                                                       Treæoj osobi
Naziv banke korisnika odštete:                                                        Lièni broj u banci:

                                                                            Transakcijski broj banke:




               Mjesto i datum prijave                                                                                         Podnosilac zahtjeva

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:15
posted:8/26/2011
language:Croatian
pages:1